Strahlentherapie des Prostata CA, Teil 2, Strahlentherapie der Prostata und der ableitenden Harnwege, immer Differentialdiagnose des Blasenkarzinoms, Weitergabeskript

1. yProstatakarzinom
Stand 17.12.2008
T. G. Wendt
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie

2. Prostatakarzinom
Inzidenz: 0,7 ‰ pro anno
Jena: jährlich ca. 35 Neuerkrankungen
aber: zunehmende Häufigkeit durch Bestimmung
von prostata-spezifischem Antigen (PSA) im Serum
bei hoher Prävalenz!
Über 70% der nur durch PSA entdeckten Tumoren
werden klinisch nie manifest!

3. Patho-histologische
Einteilung des Gradings
beim Prostatakarzinom
nach Klassifikation von
Gleason:
1, 2: gut differenziertes Adeno-Ca
3: mittelgradig differenziertes Ca
4, : wenig differenziertes Ca
5: anaplastische Ca
Gleason-Score: Summe aus Scores des
dominierenden und des
weniger dominierenden Tumoranteils
G1: Gleason score 2-4
G2: Gleason score 5-7
G3: Gleason score 8-10
Donald F. Gleason, * 1920

4. Inzidentelles Karzinom
Karzinom begrenzt auf Prostata
Karzinom überschreitet Prostata
T-Klassifikation
UICC

5. Prostatakarzinom und -hyperplasie am Grossflächenschnitt

6. N-Klassifikation UICC
yN 1 (bis 2 cm max. Ø) (CT, OP)
yN 2 (2-5 cm max. Ø)
yN 3 (> 5 cm max. Ø)
M-Klassifikation UICC
yKlinische Untersuchung
ySkelettszinitigraphie mit
99m Tc-Phosphatkomplex
(Skelett häufigster Metastasenort)

7. Klinische Stadienbestimmung
CT, MRT, Szintigrafie, PET mit 18 Fluor-Cholin

8. Indikationen zur primären (alleinigen)
Strahlentherapie mit kurativem Behandlungsziel
ycT 1, 2, 3
yN 0 -3
yM 0

9. Therapieoptionen bei T1- T2- und T3-Karzinomen
yradikale Prostata-vesikulektomie
ypostoperative Radiotherapie b. hohem Risiko (R1)
yprimäre = alleinige perkutane Radiotherapie
Therapieoptionen bei T4-Karzinomen (Infiltration
benachbarter Strukturen wie Blase oder Muskulatur)
yprimäre (palliative) perkutane Radiotherapie

10. Indikationen zur postoperativen Strahlentherapie
y pT3 (kapselüberschreitendes Wachstum)
y R 1, R 2-Resektionsstatus bei T0-T3 mit Risikofaktoren
EORTC-Studie: ohne biochem. Rezidiv: 75% 83% (5 J)
y hohes präoperatives PSA ( 10 ng/ml)
y hoher Gleason-Score (8-10)
y biochemisches Rezidiv postoperativ

11. Bestrahlungsplanung
Bestrahlungstechiken
mit kurativem Behandlungsziel
yStadieneinteilung muss korrkt sein
yArt des Rezidives muss geklärt sein
(makroskopisch lokal und /oder Fernmetastasen,
biochemisches Rezidiv)

12. regionale Lymphknotenmetastasen bei
Prostatakarzinom paraveskikal und iliacal
20040364
20040217

13. regionale Lymphknotenmetastasen bei Prostatakarzinom
Zentralklinik Bad Berka
Universität Jena 2005

14. Bestrahlungsplanung
Bestrahlungstechiken
mit kurativem Behandlungsziel
yProstataloge postoperativ
yProstata bei nicht operiertem Tumor
yBeckenlymphknoten
yFernmetastasen

15. Techniken
der Strahlentherapie beim
Prostatakarzinom
yperkutane Radiotherapie
konformal oder intensitätsmoduliert ( EBRT)
yBrachytherapie
yPermanentimplantation von
radioaktiven Seeds
yKombination aus EBRT und Brachytherapie

16. Konformale Radiotherapie
5-Felder-Bestrahlung mit Micromultileaf-Kollimator
yGute Schonung der Rektumhinterwand
(wichtig um rektale Blutungen zu vermeiden)

17. Konformale Radiotherapie
Dosisverteilung dynamische Rotationsbestrahlung
Legler
Dosis-Volumen-Histogramm erlaubt quantitative Analyse
der Dosisverteilung an Tumor und Normalgewebe

18. Feld 1:0°
Feld 2: 45°
Feld 3: 315°
Feld 4:93°
Feld 5: 267°
Konformale Radiotherapie
Universität Jena 2005
Homogene Dosisverteilung in
jedem Bestrahlungsfeld,
angepasst an die Form

19. Ling CC et al IJROBP 1996; 35: 721-30
intensitätsmodulierten Radiotherapie
Dosisprofile von 6 Feldern mit IMRT –
Höhe jedes Pixels entspricht der Strahlendosis je Pixel

20. IMRT beim lokal begrenzten,
nicht-operierten Prostatakarzinom
Alleinige Hormontherapie
nicht ausreichend!

21. 2003 radikale Prostatektomie
8/2005 biopt. gesichertes Rezidiv
10-11/05 Radiotherapie
03/03 MRT-Kontrolle
IMRT: bessere Schonung von Risikoorganen

22. dose painting beim Prostatakarzinom mit
paraaortaler LK-Metastase:
Selektive Erhöhung der Strahlendosis am manifestenTumor
Zentralklinik Bad Berka
Universität Jena 2005

23. Techniken der Strahlentherapie
des Prostatakarzinoms
yperkutane Radiotherapie
(external beam radiotherapy, EBRT)
yBrachytherapie
yPermanentimplantation von
radioaktiven Seeds
yKombination aus EBRT und Brachytherapie

24. 125- Iod-Seed
Aufbau: radioaktiver Kern und Titanhülle
wegen Abmessungen: mindestens in einer Dimension
mehr als 2 mm → per definitionem
umschlossener radioaktiver Strahler,
damit Teil der Strahlentherapie, nicht Nuklearmedizin

25. Technik der Implantatation von 125 Jod-Seeds:
CT nach Implantation
Interstitielle Brachytherapie bei Prostatakarzinom

26. Therapieergebnisse beim Prostatakarzinom

27. yT-Klassifikation
yPSA vor Therapie
yGleason score
yIm Verlauf:
Serum-PSA-
Abfall (Nadir)
Prognosefaktoren bei alleiniger RT des
Prostatakarzinoms

28. Wie wird der Therapieerfolg gemessen?
Besonderheiten beim Prostatakarzinom:
ytumorfreies Überleben
ylokale Tumorkontrolle
yPSA im Serum -Abfall bzw.
bNED (biochemisch no evidence of disease)

29. Operables Prostatakarzinom
Randomisierter Vergleich
zwischen
ysofortiger RT
yund wait-and-see mit
RT bei biochem. Rezidiv
postoperative Radiotherapie verbessert
ybiochemische und
yklinische Rezidivfreiheit
Radikale Prostatektomie
n= 964
ohne RT mit RT
Progressionsfreiheit
biochemisch (PSA) 51,8% 72,2% p0,0001
klinisch 74.8% 83,3% p0,004
EORTC 22911. M. Bolla, 2004 ASCO Annual Meeting
yKapselinvasion
yR1
yInfiltration Samenblasen

30. Ergebnisse der sofortigen Radiotherapie versus
RT bei biochemischem Rezidiv
PSA (Labor) klinisch

31. Prognosefaktoren für die Radiotherapie
yGesamt-Strahlendosis
yTumorgröße (T-Stadium)
yInitiales PSA vor RT
yPSA Nadir
yDifferenzierungsgrad (Gleason)
Zusammengefaßt: als low risk, intermediate und high risk

32. Ergebnisse der Radiotherapie mit konventionellen
Dosen von 65 Gy
lokale Kontrolle nach 5 Jahren
T 1B - 2 65%
T 3 - 4 24%
Je ungünstiger die Prognose (Risikofaktoren:
hohes T, Gleason hoch, PSA hoch)
umso schlechter die Tumorkontrolle mit
konventioneller Dosis 65 - 70 Gy

33. Kupelian P et al. IJROBP 2004; 58, 25-33
Radiotherapie 72 Gy
ProstataSeeds alleine
Seeds + Radiotherapie
radikale
Prostatektomie
RT 72 Gy
(Medizinisch inoperables) Prostatakarzinom T1 und 2
Radiotherapie mit = 72 Gy: gleiche Tumorheilung wie
radikale OP und 125-Jod-Seed-Implantation

34. Zelefski M. et al IJROBP 1999; 41: 491-500
Geringes Risiko:
höhere Dosis kein Vorteil
Definition Rezidiv:
3 x PSA Anstieg nach
post RT-Nadir
mittleres und hohes Risiko:
höhere Dosis von Vorteil
Prognosefaktor: Strahlendosis der RT in Korrelation zum Risiko

35. Pollack A. et al IJROBP 2002; 53:1097-1105
Höhere Dosis steigende Tumorkontrolle (bNED)
bei Patienten mit mittlerem Rezidivrisiko
Multivariate Analyse: Dosis unabhängiger Prognosefaktor!
Prospektiv randomisierte Studie (MD Anderson) n = 305
Prognosefaktor: initiales PSA vor RT

36. PSA vor Therapie PSA Nadir nach RT
Prognosefaktor: Abfall des PSA nach RT

37. Nach Risiko stratifizierter Vergleich der Ergebnisse
von Operation und Radiotherapie

38. Wann werden die Lymphknoten des Beckens mitbestrahlt?
ybei hohem Risiko
ywenn sie befallen sind (CT, MRT,
Cholin-PET, Glucose-PET)

40. Bestrahlung der Beckenlymphknoten verbessert das
krankheitsfreie Überleben bei hohem Risiko
*:Seaward SA et al. IJROBP 1998; 42: 1055-62
**: Roach M et al IJROBP 1994; 28:33-37
Häufigkeit (%) LN+ = ([GS-6] x 10) + (2/3) PSA **
*

41. Cholin-PET zur Diagnostik von Lymphknotenmetastasen

42. Cholin-PET zur Diagnostik von Lymphknotenmetastasen
Anpassung der Bestrahlung an die Tumorausdehnung

43. Strahlenfolgen der radikalen
d. h. hochdoiserten
kurativ intendierten
Radiotherpie des
Prostatakarzinoms
Kritische Normalgewebe
(Toleranzdosis 5/5)
yHarnblase (65 Gy)
yRektum (60 Gy)

45. Pollack A. et al IJROBP 2002; 53:1097-1105
Höhere Dosis mit 3DCRT höhere
Rate an chronischen Strahlenreaktionen am Rektum!
Wenn hohe Dosen erforderlich: IMRT einsetzten!
Überleben ohne °2 -4 chronische Strahlenfolgen nach
3D konformaler RT des Prostata CA n = 305 (MD Anderson)
Ohne Proctitis Ohne Cystitis

46. Techniken der Strahlentherapie
des Prostatakarzinoms
yperkutane Radiotherapie
(external beam radiotherapy, EBRT)
yBrachytherapie
yPermanentimplantation von
radioaktiven Seeds
yKombination aus EBRT und Brachytherapie

47. Ergebnisse nach Implantat mit 125 Jod -Seeds:
Interstitielle Brachytherapie bei Prostatakarzinom
Gute Langzeikontrolle des Tumors nur bei low-grade-Tumoren

48. ProstataCA: Diagnostik von Fernmetastasen
Osteoblastische Knochenmetastase

49. ProstataCA:
Strahlentherapie von osteoblastischen Skelettmetastasen

50. Danke.