Strahlentherapie Gastro intestinaler Tumore Strahlentherapie, Weitergabeskript

1. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 1
Radio- und Radiochemotherapie
des Oesophagus-, Magen- und
Rektumkarzinoms
Frank Zimmermann
© Radiologische Onkologie, TUM
1. Ösophaguskarzinom:
Lokalisation der primären Progression
nach M0-Befund
Progression in %
Primäre
Lokalisation
Lokoreg.
Rezidiv
Lungen-
met.
Skelett-
met.
Leber-
met.
Fern-LK-
Met.
Sonst.
Met.
% Patienten
primär met.
(Extra-Grp.)
Ösophagus 19 31 29 19 12 28 18
Magen 22 11 12 33 11 48 22
Rektum 37 23 6 48 5 14 14
(Engel et al. In: Gastrointestinale Tumoren, Manual des Tu-Zentrum München 2001)
© Radiologische Onkologie, TUM

2. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 2
4-Felder Technik
-
© Radiologische Onkologie, TUM
Primäre Radiochemotherapie
Simultane Radiochemotherapie
Überleben: 1-JÜL 42 % vs 33 %
2-JÜL 22 % vs 14 %
(Verbesserung um 9 (2-17) bzw. 8 (1-17) %)
Lokale Kontrolle: 36 % vs 31%
(Verbesserung um 5 (4-26) %)
© Radiologische Onkologie, TUM

3. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 3
Schlußfolgerung 1
Simultane RCT mit Cisplatin bzw. 5-FU > RT
2-JÜL + 8 % Lokale Kontrolle + 5 %
Hohe Toxizität (Hämatotoxizität III/IV > 50 %)
Empfehlung: RCT bei KI > 70 ohne internist. KI
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Präoperative Radiochemotherapie
2 Studien: Überleben besser
(Walsh: simultan/sequentiell, Urba: simultane RCT)
1 Studie: Krankheitsspezifisches Überleben besser
(EORTC/Bosset: sequentiell/split-course)
3 Studien ohne Vorteile
Problem: Heterogenität der Studien
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4. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 4
Schlußfolgerung 2
Präoperative RCT noch experimentell
Bei pCR 5-JÜL > 50 %
Hohe Toxizität (Hämatotoxizität II-IV > 50 %
GI-Toxizität II-IV > 50 %)
Empfehlung: Größere randomisierte Studien
© Radiologische Onkologie, TUM
Literatur
Rebecca W, Richard M.
Cochrane Database Syst Rev 2001, 2.
Geh JI et al.
Br J Surg 2001, 88: 338-356.
Arnott SJ et al.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998, 41: 579-583.
© Radiologische Onkologie, TUM

5. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 5
2. Magenkarzinom:
Lokalisation der primären Progression
nach M0-Befund
Progression in %
Primäre
Lokalisation
Lokoreg.
Rezidiv
Lungen-
met.
Skelett-
met.
Leber-
met.
Fern-LK-
Met.
Sonst.
Met.
% Patienten
primär met.
(Extra-Grp.)
Ösophagus 19 31 29 19 12 28 18
Magen 22 11 12 33 11 48 22
Rektum 37 23 6 48 5 14 14
(Engel et al. In: Gastrointestinale Tumoren, Manual des Tu-Zentrum München 2001)
© Radiologische Onkologie, TUM
Adeno-Ca. des Magens / gastroösophagealen
Übergangs
3 Jahre Op Op + RT/ChT
Rezidivfreies Überleben 31 % 48 %
Lokales Rezidiv 29 % 19 %
J. S. Macdonald –
N Engl J Med 345, 2001
© Radiologische Onkologie, TUM

6. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 6
Adeno-Ca. des Magens /
gastroösophagealen Übergangs
Überlebensdaten nach 3 Jahren Op RT/OP/IORT
N + 77 % 41 %
T 3-4 71 % 40 %
RT/Op/IORT = Op für N0 und
T1/2
V. Y. Skoropad - Europ J Surg Onc 26, 2000
© Radiologische Onkologie, TUM
Zielvolumen bei der Radiotherapie des
Magenkarzinoms
© Radiologische Onkologie, TUM

7. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 7
Schlußfolgerung 1
Primäre RCT mit 5-FU > RT oder CT alleine
2-JÜL + 5-15 % Lokale Kontrolle + 10-30 %
Mässige GI-Toxizität (III/IV > 20 %)
Empfehlung: Primäre RCT inoperabler
Magenkarzinome bei KI > 60 und M0-Situation
© Radiologische Onkologie, TUM
Schlußfolgerung 2
Postoperative RCT mit 5-FU > Op alleine
3-JÜL + 5-15 % Lokale Kontrolle + 10-20 %
Bei inkompletter Resektion (R 1-2)
Bei T 2-3 ohne ausreichende Lymphknotendissektion
Bei T 3 mit positiven Lymphknoten
Empfehlung: Postoperative RCT bei KI > 70 und
erfüllten Einschlusskriterien ohne internist. KI
© Radiologische Onkologie, TUM

8. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 8
Literatur
Skoropad VY et al.
Europ J Surg Onc 26, 2000
Macdonald S et al.
N Engl J Med 345, 2001
© Radiologische Onkologie, TUM
3. Rektumkarzinom:
Lokalisation der primären Progression
nach M0-Befund
Primäre
Lokalisation
Lokoreg.
Rezidiv
Lungen-
met.
Skelett-
met.
Leber-
met.
Fern-
LK-Met.
Kolon 25 14 5 59 6
Rektum 5-27 5-23 6 15-48 5
Anus 43 20 7 23 20
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9. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 9
Standard: Adjuvante Therapie
p T3-4 p N0 M0
jedes p T p N1-2 M0
Adjuvante RCT: 6 Zyklen 5-FU und 50,4 Gy
(Konsensus USA 1990, BRD 1994 und 1998)
Wert im Rahmen der totalen mesorektalen
Resektion?
30-50 % der Pat. keine komplette RCT
© Radiologische Onkologie, TUM
Theoretische Vorteile präoperativer RT / RCT
Verkleinerung bzw. Sterilisation des Primärtumors
(und der regionalen Lymphknoten?)
Weniger pelvine und extrapelvine Rezidive
Höhere Strahlenempfindlichkeit normoxischer Tumorzellen
Geringere Wahrscheinlichkeit
der späten, radiogenen Enteritis (keine Darmfixation)
Kleineres Zielvolumen
© Radiologische Onkologie, TUM

10. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 10
Präoperative Radiotherapie
T 2-4 N x M 0
5 x 5 Gy/Woche, Operation innerhalb 1 Woche
Lokale Rezidivrate 11% vs 27% (p < 0.001)
5 J-Gesamtüberleben 58% vs 48% (p = 0.004)
9 J-Tumorspez.Überl. 74% vs 65% (p = 0.002)
Pahlman et al., 1997
© Radiologische Onkologie, TUM
Klassische Zielvolumina
© Radiologische Onkologie, TUM

11. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 11
Präoperative Radiotherapie
T 2-4 N x M 0
5 x 5 Gy/Woche, Operation innerhalb 1 Woche
Lokale Rezidivrate 2,4% vs 8,4% (p < 0.001)
2 J-Gesamtüberleben 82% vs 81,8% (p = n.s.)
2 J-Fernmetastasen 14,8% vs 16,8% (p = n.s.)
Kapitein et al., 2001
© Radiologische Onkologie, TUM
Präoperative RCT mit 5-FU (+/- andere)
Bosset et al, 2000 – 45 Gy + 2 Zyklen 5-FU/Leu
92 % 5-Jahres LR-freies Überleben
Valentini et al, 1999 – 50,4 Gy + 2 Zyklen 5-FU/CDDP
23 % patholog. kompl. Remission
Rödel et al, 2000 – 55,4 Gy + 2 Zyklen 5-FU
81 % 3-Jahres LR-freies Überleben
Nekarda et al, 2002 – 45 Gy + 5-FU kont.
14 % patholog. kompl. Remission
Zusammenfassend: Primärtumor T 3-4 mit 12-30% pCR
Lk bis > 60 % pCR (?)
© Radiologische Onkologie, TUM

12. Frank Zimmermann
Radiochemotherapie 12
Schlußfolgerung
Op + RCT > Op + RT Postoperativ
5-FU = 5-FU + Lev/Leu/CCNU Postoperativ
5-FU kont. > 5-FU Bolus Postoperativ
RT + Op > Op Präoperativ
Empfehlung:
Präoperative RCT inoperabler Rektumkarzinome
Präoperative RT – späte Ergebnisse der Studien
abwarten
Postoperative RCT bei T 3-4 oder N + Tumoren
© Radiologische Onkologie, TUM
Literatur
Hermanek PH et al.
Chirurg 65, 1994: 287-297
Rödel et al.
Sem Surg Oncol 20, 2001: 3-
12O´Connell MJ et al.
New Engl J Med 331, 1994: 502-507
Pâhlman L et al.
New Engl J Med 336, 1997: 980-987
Uzcudun AE et al
Dis Colon Rectum 45, 2002: 1349-1358
© Radiologische Onkologie, TUM