Hjärtsvikt i primärvården: föreläsning och falldiskussion

2. Hjärtsvikt i primärvården
Wei Yu

3. Hjärtsvikt i primärvården
Prevalens:
2% av hela befolkningen
10% hjärtsvikt vid >70 år
Incidens:
5% insjuknar årligen vid >80 år
Mejhert M, et al..
Agvall B,

4. Prognos vid kronisk hjärtsvikt
Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham
Heart Study subjects. Circulations 1993;88.
1993
Obehandlad
Dödlighet hela gruppen:
20% per år

5. 2019: Fortfarande en allvarlig sjukdom
ESC-HF-pilot 2013: 2009-2010, 5000 patienter på observation, välbehandlade
1 år dödlighet 7-17%
1 år sjukhusinläggning 32-44%
PARADIGM-studien 2014: Extrem välbehandlade >8000, EF<40%,
Dödlighet på 27 mån 16,5%
På 1 år 7,3%
MAGGIC meta-analys 2012: Dödlighet på 3 år, 34% av NYHA I-II, 42% NYHA III-IV

6. Diagnos
viss.nu
<125
Utesluter
hjärtsvikt
Högt NPV
RAST
+Riskfaktorer
: IHD, HT

7. SE1801765765
Goldberg et al. Clin Cardiol 2010;33:e73–80
Tecken och symtom hos 4 537 personer i Worcester, Massachusetts, USA, som mellan
1995 och 2000 lades in på sjukhus på grund av akut hjärtsvikt100
80
60
40
20
0
Patienter(%)
Hur vanliga är tecken och symtom?
Kliniska manifestationer vid akut hjärtsvikt

8. SE1801765765
Tecken och symtom i en liten studie utförd på två öppenvårdskliniker för
hjärtsviktspatienter i USA
Patienter(%)
Hur vanliga är tecken och symtom?
Kliniska manifestationer vid kronisk hjärtsvikt
0
10
20
30
40
50
60
70
Bekelman D et al. J Card fail 2007;13:643-648

9. Fall: Kormaz -67
• Väs frisk, lätt överviktig
• Sedan flera månader lätt svullna fötter och andfåddhet
• Fick diagnos hjärtsvikt på akuten och Furix.
• Åb på VC
• BT 120/70, EKG ua. Inget blåsljud.
• Vad gör du?

10. Fall: Kormaz 51 år
Väs frisk, lätt överviktig
Sedan flera månader svullna fötter och andfåddhet
BT 120/70, EKG ua. Inget blåsljud.
Ta pro-BNP?
Pro-BNP 45
EKO?
Negativt prediktvärde
>95%

11. BNP och NT-proBNP
• Hjärtat ett endokrinorgan
• BNP utsätts vid ökad belastning:
väggspänning/fyllnadstryck
• BNP 32 aminosyror :
 Vidgar blodkärl
 Ökar utsöndring av natriumsalt
och diures
• NT-pro-BNP: stabilare, lättare att
mäta, men inte verksam

12. NT-proBNP vid diagnos
• Normalt värde utesluter hjärtsvikt
hos obehandlad patient
• <125-300
• Ett förhöjt värde är inte liktydigt med hjärtsvikt
• Nedsatt hjärtfunktion påvisad med ekokardiografi
krävs för diagnos hjärtsvikt

13. Vetenskap och riktlinje
• Varifrån kommer 125ng/l?
• Normalvärde från tillverkare. Två
studier på VC
• Analystillverkares (Roche) ref:
125-150ng/l. Dvs normal
population.
• Lugnt skede: Milt symptom, längre
tid, stabil.
När använder man 300 ng/l?
Beslutsgräns på mer symptomatiska
patienter. Två studier på akuten
Akuten Hjärtsvikt
osannolikt
Hjärtsvikt
sannolikt
<50 år <300 ng/l >400-450
>50 år <400 >900
>75 år <400 >1800

14. Tolkning?
SBU 2006
ESC 2017
Förhöjt NT-proBNP
Ålder
FF
Njursvikt
Sänkt NT-proBNP
Fetma

15. EKO: du får vad du frågar efter
1. Förstorat hjärta?
• Diameter och volym
• Vänster förmak storlek
2. Vilken sort hjärtsvikt?
3. Hinder/läckage?
• Vitier: AS, AI, MI, TI

16. 3 diagnoser: mer nyanserad
HFrEF HFmrEF HFpEF
Andel 50% 14% 36% (22-73%)
Namn Heart failure
reduced EF
Heart failure
mid-range EF
Heart failure
preserved EF
Innebörd Systolisk
dysfunktion
Lindrig systolisk
dysfunktion med
inslag av diastolisk
dysfunktion
Diastolisk
dysfunktion
EF <40% 40-49% >= 50%
Strukturella
förändringar
VK: dilatation,
hypokinesi,
aneurysm
VKH eller förstorat
vä förmak
VKH eller förstorat
vä förmak
Förändringar
Diastoliska
parametrar
e/é e/a kvoten
e/é
e/a kvoten
e/é

17. Diastoli: relaxation och fyllnad
Doppler: Hur snabbt flyter blodet?
Hur snabbt fylls det på?
E É
Vävnadsdoppler: Hur snabbt rör
myokardiet?
Hur starkt är motståndet?
Hur mycket motstånd: E/É korrelerar till fyllnadstryck i vänsterkammare
A: Flöde under förmakskontraktion
E/A: korrelerar till relaxationsförmåga
A

18. ”När hjärtat sviker”
Systolisk svikt Diastolisk svikt
Svaga, förtunnade hjärtväggar.
Liten ejektionsfraktion
Stela, förtjockade hjärtväggar.
Normal ejektionsfraktion
Minskad output
Tillgången < Behovet
Hjärtsvikt
Lika besvärande
symptom
Nästan lika dålig
prognos
Behandling: HT,
diuretika, låg evidens

19. Hjärtsvikt - Utredning
NT-pro-
BNP <125
RAST
Anamnes &
status
Diagnos
Utreder andra
orsaker
Misstanke om
hjärtsvikt
NT-pro-
BNP>125-
300
EKO
Utreder
etiologi
EKG
Bota från
grunden

20. Utredning av etiologi: Vad kan VC göra?
Kardiella
• Vanliga 70-75%
 Ischemisk
hjärtsjukdom
 Hypertoni
• Mindre vanliga
 Klaffvitium
 Kardiomyopati
 Arytmi
Icke kardiella
• Anemi
• Infektion
• Thyroidearubbningar
• DM
• Alkohol
• NSAID

21. Primärvården Södertälje
Egen kardiologkonsult
Södertälje + omnejd: 100 000 invånare
Besök på Hjärt o Kärlcentrum: 11000/år
Egen kardiologkonsult:
15 VC Södertälje o omnejd
Telefonkonsult
Frågeremiss
Teambesök
Utbildning Kardiologkonsult
0722- 123393

22. Hjärtsvikt Södertälje - Remittering
STS Akuten
Vidare
utredning
Behandling
Enl
Viss.nu
Hjärtsvikt
På VC
Övr hjärtmottning:
STS
Aleris
Ersta
SHC
Icke akut: Basutredning
EKG, pro-BNP
Akut
inkompensation
EKO
Södertälje Fyslab
Basbehandling
Gör det själv
/teambesök
(/SSk)
Karolinska Huddinge:
Hjärtdagvård
Särskilt om patienten är känd på
Huddinge
ring först 08-58586111
Försämring
behöver iv Furix
???
Ring
0722- 123393
Karolinska Huddinge
Hjärtsviktmottagning
SSK-mottagn
Invasiv utredning
Dagvården

23. Helges resa
Södertälje
Fyslab
EKO
EF sjunkit fr
55% till 20%
STS
SSK
sviktmottagn
Helge 77 år
Tidigare
Hjärtinfarkt,
HT
DM
Karolinska
Huddinge
Vidare
utredning
Behandling
Enl
Viss.nu
Hjärtsvikt-
mottagn
VC
Ökad andfåddhet
EKG visar
misstänkt tyst
AMI
NT-proBNP 1100
KS Solna
Utredning
MR

24. Konsten att komma fram
Frågeställning: Ytterligare utredningar och behandlingar? ARNI?
Koronarangio? Sviktpacemaker?
Anamnes o status:
Riskfaktorer, NYHA klass, NT-proBNP, EKG
”Enligt Viss.nu”
”I samråd med Kardiologkonsult”

25. Hjärtsviktmottagning på sjukhuset – Viss.nu
• Orsak ska klarläggas liksom om sviktpacemaker eller avancerad behandling kan bli aktuell.
• tilläggsbehandling (ARNI, sinusnodshämmare, intravenös järnbehandling) kan vara aktuell
• Klaffel där klaffoperation kan bli aktuell
• Yngre patient (<65 år) där hjärttransplantation eller behandling med hjärtpump (tex LVAD) kan bli
aktuell
• Ischemisk hjärtsjukdom där intervention i kranskärl kan bli aktuell
• Kraftigt nedsatt VK-funktion trots adekvat behandling (LVEF ≤35% och/eller pseudonormal till
restriktiv diastolisk dysfunktion)
• Svikt med komplicerande faktorer såsom co-morbiditeter (arytmier, svår angina, uttalad njursvikt,
anemi, lågt blodtryck, och oförmåga att tåla medicinsk basbehandling)
• Uttalade symtom trots adekvat basbehandling i primärvård (NYHA III-IV)

26. Fall: Lena 53 år
• För 15 år sen bröstcancer. Op och cytostatika. Friskförklarad.
• Sen ett år successivt nedsatt ork. Jobbar som lärare och känner sig
utbränd. Sjukskriven sen 3 mån pga det.
• Sista veckan svullna ben, andfåddhet på 500m planmark.
Första besök på VC:
• BT 120/70.Inget blåsljud. EKG ua.
Arbetshypotes?
Utredning?
Startar behandlingen?

27. Fall: Lena 53 år
• För 15 år sen bröstcancer. Op och cytostatika. Friskförklarad.
• Sen ett år successivt nedsatt ork. Jobbar som lärare och känner sig
utbränd. Sjukskriven sen 3 mån pga det.
• Sista veckan svullna fötter, andfåddhet på 500m planmark.
Andra besök på VC:
• BT 120/70.Inget blåsljud. EKG ua.
• NT-proBNP 5300. övrigt ua.
Diagnos?
Mer behandling?

28. Fall: Lena 53 år
• För 15 år sen bröstcancer. Op och cytostatika. Friskförklarad.
• Sen ett år successivt nedsatt ork. Jobbar som lärare och känner sig
utbränd. Sjukskriven sen 3 mån pga det.
• Sista veckan svullna fötter, andfåddhet på 500m planmark.
Tredje besök på VC:
• BT 120/70.Inget blåsljud. EKG ua.
• Pro-BNP 5300. övrigt ua.
• Fyslab: EKO EF 20%
• Aprov låg arbetsförmåga, ingen ischemi.
Bekräftad?
What’s now?

29. Behandling HFrEF
3 basmedicin: ABD
ACEI/ARB
BB
Diuretika

30. Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systemet (RAAS)
Stress, hypotoni, hypovolemi etc ACEI hämmar ACEs omvandling i lungorna
men frisätter bradykinin som ger hosta

31. Attackera RAAS-system:
bota från grunden
Bäst
dokumentation
Hosta 10%
Angioödem

32. Betablockad: den andra hörnstenen
Två-eggat svärd
Minska mortalitet och morbiditet.
För snabb titrering: tröttare. försämring. yrsel.
bradykardi.
Carvedilog/kredex: alternativ vid biverkning som perifer kyla

33. Optimala
doser!!!
Varför?
Evidens på dödlighet och sjuklighet
baserad på studier med optimala doser

34. Behandlingstrappan
Livräddande
Målet: puls<70
Livräddande
Minskar svikt
Livsräddande
Behandla ev ischemi först
Livräddande
När EF<35%, NYHAIII-IV

35. MRA Aldosteronantagonister:
tillägg efter optimal behandling
Indikation
• Nedsatt hjärtfunktion
EF<35%
• Måttliga till allvarliga
symtom NYHA III–IV
• Optimal dosering av
betablockerare och ACE-
hämmare eller ARB
Effekt
• Minskar fibros
• Minskar sympatikusaktivering
• Sänker BT
• Förhindrar utsöndring kalium-
och magnesium
I studier:
• Minskar akutbesök
• Minskar mortalitet

36. Aldosteronantagonister
Insättning och uppföljning
• Krea<150, K<4,5
• Låg dos spironolakton 12,5–25 mg per
dygn.
• Kontroll av kreatinin och kalium efter 1
v.
• Kontrollera kreatinin, ökning <30% och
<220 µmol/L.
• Om kalium är >5 mmol/L bör dosen
halveras och om kalium är >5,5 mmol/L
avslutas behandlingen.
Biverkning
• Hyperkalemi
• Nedsatt njurfunktion
• Hypotension
• Gynekomasti (spironolakton)
Byt till
Eplerenon
(Inspra)

37. Maktab 71år
• Hypertoni, EF<35%, andfådd och trött.
• Candesartan 32mg, bisoprolol 10mg. Furix
40mg. K4,5, krea 100
• Byte från furix till spironolacton 12,5mg
• En vecka efter K 4,6, Krea 130
• Språkförbristning
• Patienten kommer inte på provtagning,
semester i Turkiet, 35 grader varmt och härligt.
• 3 mån senare K 5,8, Krea 220

38. Ge inte upp
Inga 72 år, kronisk hjärtsvikt pga
hypertoni, sedan 5 mån försämrad,
andfådd efter gång på 100m.
Optimal medicinering. BT 110/. EF
35%
EKG

39. Ge inte upp
Sjukhusvård %↓ Dödlighet % ↓
• Sviktpacemaker 36 20

40. Hjärtsvikt: en resa i historia
• 1628 William Harvey - Cirkulation
• 1785 William Withering - Digitalis
• 1819 René Laennec - Stetoskop
• 1895 Wilhelm Röntgen – Röntgen
• 1920 Diuretika
• 1954 Inge Edler och Hellmuth Hertz – Ultraljud Hjärta
• 1958 Tiaziddiuretika
• 1967 Christiaan Barnard – Hjärttransplantation
• 1987 CONSENSUS I – Enalapril i svår hjärtsvikt (IV)

41. Framgång på 30 år: Relativ Riskreduktion
Sjukhusvård %↓ Dödlighet % ↓ Huvudstudier
• ACE-hämmare 29 (23-35) 14 (9-19) CONSENSUS, SOLVD
• Betablockerare 26 (16-35) 21(15-26) MERIT, COPERNICUS
• Aldosteronblockad 22 (7-34) 18(12-24) RALES, EPHESUS
• ARB 31 (21-41) 16 (3-18) CHARM-alt
• CRT 30 (24-43) 16 (7-25) COMPANION, CARE-HF
• ICD - 18 (3-31) SCD-HeFT, MADIT
• Är det bra så?

42. 2019: Fortfarande en allvarlig sjukdom
ESC-HF-pilot 2013: 2009-2010, 5000 patienter på observation
1 år dödlighet 7-17%
1 år sjukhusinläggning 32-44%
PARADIGM-studien 2014: Välbehandlade patienter >8000, EF<40%,
Dödlighet på 27 mån 16,5%
På 1 år 7,3%
MAGGIC meta-analys 2012: Dödlighet på 3 år, 34% av NYHA I-II, 42% NYHA III-IV

43. Fall: Lena 53 år
• För 15 år sen bröstcancer. Op och cytostatika. Friskförklarad.
• Sen ett år successivt nedsatt ork. Jobbar som lärare och känner sig
utbränd. Sjukskriven sen 3 mån pga det.
• Sista veckan svullna fötter, andfåddhet på 500m planmark.
På Hjärtmottagningen:
• MR hjärta EF 20%, inga tecken på ischemi, inlagring eller myokardit
• Pro-BNP 3500. övrigt ua.
• Fortfarande andfådd efter 200m.
• Efter 6 mån: Candesartan 8mgx2, bisoprolol 2,5mgx2, puls 60/min.
Illamående av spinorolakton.
• BT 120/70.
Vad mer kan man göra?

44. ARNI – en paradigmskifte?
• Enalapril 30 år sen CONSENSUS studie (1987)
• Hjärtsvikt fortfarande hög dödlighet 7-17%/år
och sjuklighet med inläggning 30-40%/år
• Finns det mer vi kan göra?
• ARNI: Angiotensin receptor och Neprilysin
inhibitor

45. Neprilysin

46. Neprilysin
Entresto® - Sakubitril/Valsartan
Sakubitril
(prodrug)
Valsartan
N
NHN
N
N
O
OH
O
Entresto®
Sakubitrilat
(NEP-hämmare)
OH
O
HN
O
HO
O
BNP nedbrytning
minskar och effekt
ökar
AT1-receptor
Angiotensin effekt
minskar
ANP, BNP, CNP, övriga
vasoaktiva peptider*
RAAS-system
Angiotensin II
Vasorelaxation
 Blodtryck
 Sympatisk tonus
 Aldosteronnivåer
 Fibros
 Hypertrofi
 Natriures/diures
Vasokonstriktion
 Blodtryck
 Sympatisk tonus
 Aldosteron
 Fibros
Hypertrofi
Salt- och vattenretention

47. LCZ696:Sakubitril/Valsartan
Exklusion: Systoliskt blodtryck <100 mm Hg,
[eGFR] <30 m/min/1,73 m2 och Kalium >5,2 mmol/l).
Inklusion
EF<40% (35%)
NYHA II-IV
proBNP>400

48. PARADIGM STUDIEN: Välbehandlade patienter
Inklusion: EF <40%, proBNP>400, alla har ACEI eller ARB
8442 patienter

49. Median
27 månader
RR: 20%

50. PARADIGM – 20% minskad dödlighet och
sjukhusinläggning
NNT
21
31

51. Framgång på 30 år: Relativ Riskreduktion
Sjukhusvård %↓ Dödlighet % ↓ Huvudstudier
• ACE-hämmare 29 (23-35) 14 (9-19) CONSENSUS, SOLVD
• Betablockerare 26 (16-35) 21(15-26) MERIT, COPERNICUS
• Aldosteronblockad 22 (7-34) 18(12-24) RALES, EPHESUS
• ARB 31 (21-41) 16 (3-18) CHARM-alt
• CRT 30 (24-43) 16 (7-25) COMPANION, CARE-HF
• ICD - 18 (3-31) SCD-HeFT, MADIT
• Sakubitril/Valsartan 21 (11-29) 16 (7-24) PARADIGM

53. Entresto sakubitril-valsartan
Nationellt ordnat införande
Janus:
Indikation: symptomatisk, NYHA-klass II-IV och LVEF≤35%, optimal behandling och ev
CRT
Kontraindikation: K>5,4, syst BT<100mmHg, eGFR<30
Uppföljning: BT, el-status, (NT-proBNP istället för BNP)

54. Sakubitril/Valsartan: Byte och uppföljning
Kontraindikation
BT<100
K>5,4
GFR<15
Indikation
Symptomatisk
EF<35%
Optimal behandling
Lägre startdos om:
(24/26mg)
BT<110
GFR<30
Uppföljning
BT, elstatus
Fördubbla dosen
efter 4v
Forts uppföljning
BT, elstatus
Efter 1-2mån
Sen 1-2ggr/år
Biverkningar
Hyperkalemi
Hypotoni
Nedsatt njurfunktion
Liknar insättning
ACEI/ARB

55. Konsten att remittera och komma fram
Frågeställning: Ytterligare utredningar och behandlingar? ARNI?
Koronarangio?
Anamnes o status:
Riskfaktorer, NYHA klass, NT-proBNP, EKG
”Enligt Viss.nu”
”I samråd med Kardiologkonsult”
Rätt patient
på rätt plats

56. Najah, kvinna, 79 år
• S: Trötthet, andfåddhet och orkar bara gå 50m.
• B: Hjärtsvikt, FF och njursvikt. EF 35%. NYHA klass III-IV (sedan många år), Krea
upp till 216. Ferritin 78. Efter konsultation Huddinge är spironolakton utsatt.
• A: senaste tiden NYHA III, fortfarande en del benödem. ingen CBS, ingen
andfåddhet i vila. Forts högt urat. Hb stabil 110-120.
• I status: BT120/, puls 60-70. Pulm ingen rassel. Alert.
• Övr lab: Krea 127, Ferritin 78, järn 18%, järnmättnad 11%, pro-BNP 1580

57. Hur kan vi optimera?
• Göra det bästa vi kan när det är möjligt.
• Utesluta GI-blödning
• Hjärtsvikten: Ge järnet?

59. Evidens

60. Ska vi ge järnet: Riktlinje och evidens
Evidens: 2 RCT studier, FAIR och
CONFIRM
700 patienter, NYHA II-III, EF<40-45%,
pro-BNP>400
Effekt: QoL, gångsträcka, NYHA klass
Sjukhusinläggning
Mortalitet: Ej studerad
Biverkan: ett fåtal
hypersensibilitetsreaktion
Indikation:
Ferritin<100 eller ferritin100-300
och transferrinmätnad<20%
Vid symtomgivande kronisk
hjärtsvikt, EF<45%
Kontraindikation: signifikant lever
och njursvikt

61. Hur?
• Utred anemi och uteslut GI-blödning först
• Checklistan och rutin:
http://www.ucr.uu.se/rikssvikt/component/edocman/che
cklista-jaern
• 2 doser per år, första 1000mg, andra 500mg

62. Egenmakt - första info: VVS
Vätskekoll: 1,5L vid inkompensation
Viktkoll: Om vikten ökar mer än 2 kg på 3 dagar,
ta extra Furix.
Symtomkontroll: Sök akuten vid ökad
andfåddhet

63. www.fyss.se
Hjärt-Lung fonden
Egenmakt

64. Omvårdnad: SSK, Fysioterapeut, Kurator
SSK: Info, utbildning, samtal, kontroll, upptitrering
Fysioterapeut: träning i grupp
Kurator: oro och existentiella frågor
35% depression
Närstående mår också dåligt
Dietist: för både undernärd och övervikt
Arbetsterapeut:
Sviktskolan

65. Vad kan vi göra åt hjärtsvikt?
• 3 basutredningar: EKG, Lab (inkl NT-proBNP), EKO
• 3 diagnoser: HFrEF, HFmrEF, HFpEF
• 3 basbehandl: ACEI/ARB, BB, Diuretika vb
• 3 omvårdnad: SSK, Fysioterapeut, Kurator
• 3 Egenvård: Kunskap, Kropp, Knopp
• 3 vidare rem: Hjärtmott, Sviktmott, Dagvården
• 3 mellanbehandl: MRA, Järn, ARNI
Mycket

66. Hjärtsvikt Södertälje - Remittering
STS Akuten
Vidare
utredning
Behandling
Enl
Viss.nu
Hjärtsvikt
På VC
Övr hjärtmottning:
STS
Aleris
Ersta
SHC
Icke akut: Basutredning
EKG, pro-BNP
Akut
inkompensation
EKO
Södertälje Fyslab
Basbehandling
Gör det själv
/teambesök
(/SSk)
Karolinska Huddinge:
Hjärtdagvård
Särskilt om patienten är känd på
Huddinge
ring först 08-58586111
Försämring
behöver iv Furix
Hjärtkonsult
0722- 123393
Karolinska Huddinge
Hjärtsviktmottagning
SSK-mottagn
Invasiv utredning
Dagvården

67. Konsten att remittera och komma fram
Frågeställning: Ytterligare utredningar och behandlingar? ARNI?
Koronarangio?
Anamnes o status:
Riskfaktorer, NYHA klass, NT-proBNP, EKG
”Enligt Viss.nu”
”I samråd med Kardiologkonsult”
Rätt patient
på rätt plats