Föreläsning 2018-01-30 på inbjudan av ST-forum i Stockholm.

1. Hypertoni
i primärvården
Niko Genimakis, spec. allmänmedicin

2. En tyst epidemi
(*) 1. Sjukdomsbördan per riskfaktor, Global Burden of Disease 2010, 2. SBU 2007
27% eller mer av Sveriges befolkning har hypertoni

3. stroke
infarkt
hjärtsvikt
njursvikt
perifer
artärsjukdom
För varje ↑20/10 mmHg:
●
2× risk att dö i hjärt-kärlsjukdom
●
2× (eller större) risk att dö i
stroke

4. Resistent hypertoni
●
Ej nått behandlingsmålet
trots medicinering med minst 3
läkemedel av olika klasser i
optimala doser, därav ett bör
vara diuretikum.
●
Nått behandlingsmålet
men behöver minst 4
läkemedel av olika klasser.
Grupp Mål
Okomplicerad
hypertoni <140/90*
Diabetes <140/85*
Nefropati med
makroalbuminuri <130/80*
(*) Källa: Läkemedelsverket, anpassad efter 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

5. Högt blodtryck trots behandling
Resistent hypertoni
Underbehandling
Felaktig behandling
Bristande compliance
Mottagningshypertoni
Felmätning

6. NHANES: Resistant Hypertension
Prevalence US 1988-2008

7. NHANES III: Age and BP

8. Vuxna med BMI över 30
(*) Källa: OECD

9. Intensivare behandlingsmål?
<120 vs 140 mmHg
(*) A: Kombinerad incidens av hjärtinfarkt, akut kranskärlssjukdom, stroke, akut dekompenserad hjärtsvikt och kardiovaskulär död.
The SPRINT Research Group*, N Engl J Med. 2015; 373:2103-2116November
Årlig risk 1,65% vs. 2,19%
HR 0,75, 95% CI 0.64–0.89, p<0.001
Årlig risk 1,03% vs. 1,4%
HR 0,73, 95% CI 0,60–0,90, p=0.003

10. Intensivare behandlingsmål?
<120 vs 140 mmHg (forts.)
●
Flera läkemedel
– 2,8 vs 1,8
●
Komplicationer:
– Hypotoni
– Elektrolytrubbningar
– Akut njursvikt, njurskada
●
Ingen ökad fallrisk
●
Mindre ortostatism!
Sedan november 2017 betraktas blodtryck > 130/80 som hypertoni av AHA.

11. Hur börjar man?

12. Compliance = överenskommelse
●
Säkerställa diagnosen
●
Förklara syftet med behandlingen
●
Inventera levnadsvanor,
motivera till förändring
●
Gör patienten delaktig
●
Sätt mål
●
Planera uppföljning
●
Behandlingen är tillsvidare!
Färre piller = bättre compliance

13. Hur säkerställer man diagnosen?
●
Rätt utrustning
– Validerad
– Rätt storlek på manschetten
– Inga handledsmanschetter!
●
Rätt teknik
– Sitta bekvämt, armen i hjärthöjd,
ryggstöd, fötterna på golvet
– 5(-10) minuters vila
– Vid minst ett tillfälle:
Ta BT i båda armarna (högst gäller)
– Var observant:
Är patienten uppenbarligen stressad?
– Dokumentera rätt
●
Rätt tillfälle
– I lugnt skede (om möjligt)
– Ingen kofein eller nikotin
före mätningen
●
Bekräfta resultatet
– Minst två mätningar
(fera vid > 5 mmHg skillnad)
– Hem-BT med validerad utrustning
– Ambulatorisk (24h) mätning

14. Livsstil och blodtryck
Livstilsförändring Rekommendation Sänkning av SBP
Viktnedgång BMI mellan 18,5-25 5-20 mmHg / 10 kg
DASH-diet
+ frukt, grönt, fber,
lågfettmejerier
- mattad fett, total fett
8-14 mmHg
Mindre salt Högst 6 gram dagligen 2-8 mmHg
Fysisk aktivitet
Lätt-måttlig aerobisk aktivitet,
30 min/dag, 5 gånger/vecka
4-9 mmHg
Mindre alkohol
Kvinnor: 1 standardglas/dag
Men: 2 standardglas/dag
2-4 mmHg
(*) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report,
JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72.
Livsstil och blodtryck

15. Rökstopp
på hög prio!

16. När behöver man läkemedel?

17. Förslag till strategi för behandling av hypertoni
(*) Källa: Läkemedelsverket, modiferad efter 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
•
Andra riskfaktorer,
organpåverkan eller
sjukdomar
Blodtryck (mmHg)
Högt normalt
SBP 130−139
DBP 85−89
Mild HT
SBP 140−159
DBP 90−99
Måttlig HT
SBP 160−179
DBP 100−109
Svår HT
SBP ≥180
DBP ≥110
Inga andra riskfaktorer • Ingen behandling
• Livsstilsförändringar
i 3-6 månader
• Läkemedel om
ej <140/90 nås
• Livsstilsförändringar
i 3-6 veckor
• Läkemedel om
ej <140/90 nås
• Livsstilsförändringar
• Sätt snarast in 2 läkemedel
1−2 riskfaktorer
• Livsstilsförändringar
• Inga läkemedel
• Livsstilsförändringar
i 3-6 veckor
• Läkemedel om
ej <140/90 nås
• Livsstilsförändringar
i 3-6 veckor
• Läkemedel om ej
<140/90 nås
• Livsstilsförändringar
• Sätt snarast in 2 läkemedel
≥3 riskfaktorer
• Livsstilsförändringar
• Inga läkemedel
• Livsstilsförändringar
i 3-6 veckor
• Läkemedel om
ej <140/90 nås
• Livsstilsförändringar
• Sätt in 2 läkemedel
• Livsstilsförändringar
• Sätt snarast in 2 läkemedel
Organpåverkan, CKD 3
eller diabetes
• Livsstilsförändringar
• Inga läkemedel
• Livsstilsförändringar
• Sätt in läkemedel
• Livsstilsförändringar
• Sätt in 2 läkemedel
• Livsstilsförändringar
• Sätt snarast in 2 läkemedel
Manifest hjärtsjukdom,
CKD 4-5 eller diabetes
med mikroalbuminuri
• Livsstilsförändringar
• Inga läkemedel
• Livsstilsförändringar
• Sätt in läkemedel
• Livsstilsförändringar
• Sätt in 2 läkemedel
• Livsstilsförändringar
• Sätt snarast in 2 läkemedel
Risk för död i kardiovaskulär sjukdom inom 10 år: ■■ Låg < 1% ■■ Måttlig 1-4% ■■ Hög 5-9% ■■ Mycket hög > 10%

18. Riskstratifering
Riskfaktorer
●
Manligt kön
●
Ålder (män ≥55, kvinnor ≥65)
●
Rökning
●
Dyslipidemi (minst ett av de följande):
– Totalkolesterol > 4.9
– LDL > 3.0 mmol/L
– HDL < 1.0 hos män eller < 1.2 mmol/L hos kvinnor
– TG > 1.7
●
fP-Glukos 5.6–6.9 mmol/L
●
Patologisk glukosbelastning
●
BMI ≥ 30
●
Midjemått: men ≥ 102 cm, kvinnor ≥ 88 cm
●
Hereditet för hjärt-kärlsjukdom
(debut < 55 år hos män eller < 65 år hos kvinnor)
Asymptomatisk organpåverkan
●
Pulstryck ≥ 60 mmHg
●
Vänsterkammarhypertrof (EKG/eko)
●
Ankle/brachial BP index < 0.9
●
GFR 30–60 (CKD 3)
●
Mikroalbuminuri (30-300 mg/24h)
●
Intima-mediaförtjockning i carotis
●
carotid-femoral PWV >10 m/s
Manifest hjärt-kärl- eller njursjukdom
●
Stroke (hemorragisk eller ischemisk), TIA
●
Kranskärlssjukdom
●
Hjärtsvikt
●
Avancerad njursvikt (GFR < 30) eller makroalbuminuri
●
Avancerad retinopati eller papilloödem
(*) Källa: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

19. Vänsterkammarhypertrof
RaVL > 1,1 mV
Sokolow-Lyon index SV1
+ RV5
> 3,5 mV
Kraftigt ökad kardiovaskulär risk!

20. Vilket läkemedel?

21. Välja läkemedel
Förstahandsval
●
ACE-hämmare (enalapril, ramipril)
●
tiazid (HCTZ, bendro, klortalidon)
●
Ca-antagonist (amlodipin)
●
ARB (losartan, kandesartan)
Vid annan samtidig indikation
eller resistent hypertoni
●
aldosteron-antagonist (spironolakton)
●
beta-blockare (metoprolol)
●
alfa-blockare (doxazosin)
Helst något annat än...
●
centralverkande (moxonidin)
●
renin-antagonist (aliskiren)
●
hydralazin

22. ACE-I, ARB, CA eller tiazid?
●
Vilket bör vara ”första förstahandsvalet”?
●
Genetiska och förvärvade skillnader i hypertonins
patofysiologi förekommer bland olika personer!
●
Tyvärr fnns det inga tillförlitliga prover som kan
förutsäga hur man svarar på en viss behandling.
●
Äldre har i större utsträckning isolerad systoliskt HT.
●
Svarta och äldre har lägre plasma renin-aktivitet.

23. Lågt renin Högt renin Kraftigt förhöjt renin
●
Svarta
●
Icke-svarta, över 60 år
●
Bättre svar på tiazider och CA
●
Bättre svar på saltrestriktion
●
Sämre på ACE-I/ARB
●
ACE-I/ARB potentieras av
- CA
- tiazider
- saltrestriktion
●
Icke-svarta, under 60 år
●
ACE-I/ARB bra förstahandsval
●
Stor nytta även av CA/tiazider
●
Grav hypertoni
●
Hjärtsvikt
●
Kraftig aorta-/mitralis-stenos
●
Renovaskulär hypertoni
(perifer artärsjukdom)
●
Renal hypertoni
●
(Loop-)diuretika
●
Levercirros, ascites
●
Dehydrering
●
Potent efekt av ACE-I/ARB
●
Börja med lägsta dos
●
Följ upp kalium och krea
●
Trappa upp långsamt
Reninets signifkans

24. ALLHAT (1994-2002)
●
Klortalidon vs lisinopril vs amlodipin.
●
33.357 högriskpatienter över 55 år
●
4,9 års uppföljning per patient i genomsnitt
●
Kombinerad incidens av dödlig kranskärlssjukdom och
icke-dödlig hjärtinfarkt samma i studiens 3 grupper
●
Signifkanta skillnader i studiens secondary end-points

25. ALLHAT – secondary end-points
Amlodipin vs klortalidon
End-point (*) amlodipin (%) klortalidon (%) RR (95% CI) p
Hjärtsvikt 10,2 7,7 1,38 (1,25–1,52) <0,001
Lisinopril vs klortalidon
End-point (*) lisinopril (%) klortalidon (%) RR (95% CI) p
Komb. hjärtsjd. 33,3 30,9 1,10 (1,05–1,16) <0,001
Stroke 6,3 5,6 1,15 (1,02–1,30) 0,02
Hjärtsvikt 8,7 7,7 1,19 (1,07–1,31) <0,001
(*) 6-års incidens. Källa: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker
vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), JAMA, 2002 Dec 18;288(23):2981-97.
●
ACE-hämmare och ARB är, som sagt, mindre efektiva hos svarta och äldre.
Dock ingen subgruppsanalys utförd.
●
Klortalidon gav mer hypokalemi, högre kolesterol och högre glukos än de andra läkemedel.
Även lätt ökad incidens av ny diabetes efter 4 års uppföljning. Dock ingen ökad kardiovaskulär risk!

26. Tiazider (och liknande)
●
Diuretiska och kärlvidgande egenskaper
●
Efektivare än ACE-I hos svarta, äldre, överviktiga
●
Calcium-sparande, efekt mot osteoporos?
●
Hypokalemi sällan ett problem i terapeutiska doser
men följ upp kaliumvärdet!
●
Hyponatremi, speciellt vid kombination med antidepressiva
●
Diabetes: Ingen absolut kontraindikation!
– Försiktighet vid svårkontrollerad diabetes
– Undvik kombinationen med betablockaren
●
Försiktighet vid gikt
●
Om GFR < 30, använd loop-diuretika istället!

27. Vilket diuretikum?
Klortalidon Hydroklortiazid
●
Halveringstid ~50 timmar
●
Bättre kontroll av BT dygnet runt
●
Väldokumenterad efekt på mortalitet
och kardiovaskulära end-points.
●
Mer hypokalemi än HCTZ?
Inte så vanlig vid FASS-doser!
●
Halveringstid 10 timmar
●
Finns i fera kombinationspreparat
med ACE-I eller ARB
Klortalidon 12,5 mg motsvarar ungefär HTCZ 25 mg.

28. Behandla hypertonin dygnet runt!
☀ 135/85 120/70☾ ⌚ 130/80
Maskerad hypertoni är lika vanlig som mottagningshypertoni.

29. ACE-hämmare
●
Förstahandsval vid:
– diabetes
– post-infarkt
– hjärtsvikt
– nefropati
●
Renal metabolism
●
Hosta, angioödem ARB→
●
Mer efektiva hos
icke-svarta, yngre
●
Mycket potenta vid
starkt aktiverat RAAS
– hjärtsvikt
– renal/renovaskulär HT
– dehydrering
– diuretika

30. Vilken ACE-hämmare?
Enalapril Ramipril
Hypertoni + +
Hjärtsvikt + +
Amning (ej prematura) + -
Post-infarkt - +
Etablerad CV-sjukdom - +
(Diabetes-)nefropati - +
CV-prevention vid diabetes - +
ACE-afnitet serum vävnad
Halveringstid (h) 11 13–17
Trough:peak ratio (DBP) 0.4–0.64 0.5–0.63
Ramipril 5 mg motsvarar ungefär enalapril 10 mg.

31. Angiotensinogen
⊖ aliskiren (1)
⊖ ACE-I (2)
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
AT1
Aldosteron
Renin
ACE ”ACE-escape”
⊖ ARB (3)
⊖ spironolakton (4)
Bradykinin
inaktiva peptider
⊖ beta-blockare
(0)

32. Vilken ΑRB?
Losartan Kandesartan
Hypertoni + +
Hjärtsvikt + +
Diabetesnefropati + (+)
Stroke-prevention vid LVH + (+)
Sänker urat + -
Maxdos 100(-150) mg ×1 32 mg ×1
Metabolism hepatisk hepatisk + renal
Trough:peak ratio (DBP) 0.7 ≥0.9
Losartan 25 mg motsvarar ungefär kandesartan 4 mg
men kandesartan är efektivare än losartan i större doser.

33. (Sänk/sätt ut
loop-diuretika)
Kontrollera
kalium och krea
Starta med låg dos
ramipril (1,25-)2,5 mg
Kontrollera om
kalium, krea och BT
hög risk: 4-5 dagar
övriga: 1-2 veckor
krea-stegring > 30%
åtgärd
CAVE hyperkalemi
krea-stegring ≤ 30%
följ upp kalium och krea
Stationär eller sjunker
Titrera upp till mål
med fortsatta kontroller
(Sänk/sätt ut diuretika)
Sänk/sätt ut ACE-I/ARB
Kontrollera igen
Misstänk sekundär hypertoni
Konsultera njurmedicin
Insättning av ACE-I/ARB
Hyperkalemi
• Upp till 5,5: Acceptabelt
• 5,5-6,0: Sänk dosen
• > 6: Sätt ut
• >7 ± EKG-förändringar: AKUT

34. Amlodipin
●
Jämn sänkning av BT (halveringstid 33-50 h)
●
Etablerad säkerhet vid allvarlig hjärtsvikt
●
Påverkar inte hjärtrytmen
●
Förstahandsval vid samtidigt Raynauds
●
3:e-handsval vid stabil angina (efter BB, nitrater)
●
Sänker urat, bra val vid gikt
●
Ger benödem (f a som monoterapi), ansiktsfush

35. Kombinera gärna!
beta-blockare
tiazider
ACE-hämmare
Ca-antagonister
ARB
övriga läkemedel
(*) Källa: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

36. Bra Mindre bra Olämpliga
●
ACE-I/ARB + tiazid
●
ACE-I/ARB + CA
●
beta-blockare + CA (-dipin)
●
ACE-I/ARB + BB (1,2)
●
ACE-I/ARB + spironolakton (1)
●
BB + tiazid
●
ACE-I/ARB + amilorid
●
centralverkande + BB
(1) Rek vid resistent hypertoni och hjärtsvikt
(2) Rek post-AMI
●
ACE-I + ARB
●
BB + verapamil/diltiazem
●
ACE-I/ARB + aliskiren
Kombinationer

37. Tre läkemedel utan uppnått mål...
Vad göra?

38. Lämplig
kombination?
Adekvata doser?
Compliance?
Mottagnings-
hypertoni?
Livsstils-
förändringar
Läkemedel eller
substanser BT?↑
Sekundär HT?
Ev övriga
optimeringar
Sekundär HT?
4:e läkemedel
NSAID
komb. p-piller
stimulantia
bantningspiller
(lakrits)
primär aldosteronism
renal hypertoni
njurartärstenos
aortakoarktation
feokromocytom
sömnapné
Mb Cushing
hyperthyreoidism
hyperparathyreoidism
akromegali
HCTZ klortalidon→
losartan kandesartan→
alfuzosin doxazosin→
spironolakton
doxazosin
metoprolol
Primärvård Primär- och specialistvård
Okontrollerad HT
med 3 läkemedel

39. Misstänk sekundär HT
●
Grad 3-hypertoni
●
Resistent hypertoni
●
Yngre (<35) patient
●
Plötslig BT↑
●
Ingen nattlig dipping
●
K (spontan eller efter↓
diuretika) (ej obligat fynd)
●
Krea , proteinuri,↑
hematuri
●
Kraftig krea /akut↑
njursvikt av ACE-I/ARB
●
Perifer artärsjukdom
(blåsljud över njurloge)
●
Cushingoid habitus
●
Anfall av fush/takykardi

40. Beta-blockare (metoprolol)
●
Vid angina, infarkt, hjärtsvikt, migrän, supraventrikulära arrytmier
●
”Gummisnod i ryggen” – försämrad kondition
●
Erektil dysfunktion
●
Diabetogena efekter, viktuppgång
●
Vasospasm (kalla extremiteter, Raynauds fenomen)
●
Risk för bradykardi
●
Kontraindikationer:
– AV-block II-III (utan pacemaker)
– Feokromocytom (utan alfa-blockad)
– Astma/KOL (ej selektiv över 100 mg)
– Claudicatio intermittens
●
Risk vid abrupt utsättning

42. Doxazosin
●
↑HDL, LDL, men...↓
●
ALLHATs misslyckade arm
●
Ortostatism, förstadoshypotoni
– börja alltid med lägsta dos, 4 mg (depottabl.)
●
Kan dock vara förstahandsval vid samtidig BPH

43. Spironolakton
●
Efektiv BT-sänkare
vid resistent hypertoni
●
Skyddar målorganen
– Hjärtsvikt
– Proteinuri
●
Hormonella biverkningar
●
CAVE hyperkalemi!
●
Ej vid GFR < 30
(*) Källa: Resistant hypertension and aldosterone: an update, Clark D. et al., Can J Cardiol, 2012 May; 28(3):318-25.

44. ⊕ uppregleras av aldosteron
⊖ nedregleras (dvs färre kanaler bildas) av spironolakton
⊖ blockeras direkt av amilorid
⊕ kärl- och målorganskada,
remodeling, infammation↑
av aldosteron
⊖ hämmas av spironolakton

45. Hur ”resistent” är resistent HT?
(*) Källa: Age-specifc relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies,
Lewington et al, Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13.
↓10/5 mmHg ger
●
↓40% risk att dö i stroke
●
↓30% risk för CHD/kardiovaskulär död

46. Utsättning
●
Tiazider
– Lågdosbehandling vid okomplicerad hypertoni kan sättas ut direkt.
– Högre doser som används vid ödem/hjärtsvikt trappas ut långsamt,
minska dosen med 50% varje vecka, följ upp!
●
ACE-I och ARB:
– Kan sättas ut direkt vid okomplicerad hypertoni.
– Vid hjärtsvikt, minska dosen med 50% varje vecka, följ upp!
●
Spironolakton:
– Halvera dosen var 4:e vecka.
– Försiktighet vid hjärtsjukdom!
●
Beta-blockare, kalciumantagonister:
– Minska dosen med 25-50% varje vecka.
– Försiktighet vid hjärtsjukdom!
●
Moxonidin (centralverkande):
– Kan trappas ut långsamt över några dagar.
– Större risk för rebound hypertoni vid samtidig behandling med BB.
(*) Källor: 1. Lundgren, Claes. FAS UT: Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling. 3:e uppl., In Question AB; 2010. 2. FASS.

47. Kvinnor och hypertoni
●
Rökning ökar bland
unga kvinnor i Sverige
●
Graviditet:
”Kardiometabolt stresstest”
●
Kombinerade p-piller
kan öka blodtrycket
●
Kvinnor i fertil ålder:
Undvik RAAS-blockad?
●
Hypertoni hos gravida:
Specialistangelägenhet

48. Amning och hypertoni
●
Diuretika kan hämma amning
●
Bra val:
– enalapril
– metoprolol
– labetalol (Trandate®)
– nifedipin (Adalat® OROS)
●
Stor försiktighet
om barnet är prematurt

49. Tillägg till behandlingen
●
Rökstopp!
●
Statinbehandling
– LDL < 3,0 vid måttlig CV-risk
– LDL < 2,5 vid hög risk/diabetes
– LDL < 1,8 vid kranskärlssjukdom
●
Lågdos ASA
– NEJ vid okomplicerad hypertoni
– JA vid etablerad CV-sjukdom
– Kan övervägas
vid njursjukdom eller hög CV-risk
Den kardiovaskulära risken kan beräknas med
SCORE för icke-diabetiker och NDR:s riskmotor för diabetiker
(*) Källa: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

50. Tack för Er uppmärksamhet!