Förmaksflimmer och NOAK på VC 11feb2020

Förmaksflimmer i primärvården
Fallbaserad diskussion
Från riktlinje och klinisk vardag
Från EKG till NOAK
Tisdagen 11 februari kl 13.30-16.00

Einthoven EKG, 1903Einthoven 1906

Normal Impuls lungvener
EKG - Elektricitet
2020-02-11
Kardiologiteamet/Dr. Wei Yu

HT, Sömnapné, ischemi, vitier, inflammation
Förmaken: Förstoring, fibros
Struktur
2020-02-11

Förmaksflimmer
Prevalens: 3%
10-15% vid ålder >75 år
Paroxysmal: <7dygn
Persisterande: >7 dygn
Kronisk: >1 år/accepterad
Stroke risk x5
Bidra till 1/3 av ischemisk stroke
Symptom?
QoL?
Dödlighet?
2020-02-11

Hur handlägger du Förmaksflimmer?
2020-02-11
Strategi? Verktyg? Färdigheter?

Handläggning av FF – DR. SAFT
2020-02-11
D: Diagnos __________: ________ ________ __________
R: Risk 1_______________5
S: Symptom och Status _____ _______ ________ _______ ________
A: Antikoagulantia _______ _______ _______
F: Fartkontroll _______ _______ ________
T: Terapi-
VC ________ ________
Hjärtmottagn ________
Sjukhus ________
Karolinska ________
Egenmakt ________

Hur får man
flow? Akuten
Kronisk
FF
VC:
Frekvenskontroll
Prevention
NOAK
Paroxysmal Frekventa anfall
Nydebuterad
Påverkad: yrsel, CBS, dyspné
Frekv>130 BT<80/
EKG
Kardiolog
EKO
El-konvertering
Antiarytmika
Ablation
Välkontrollerad
Glesa anfall, behöver
bara betablockad
Lätt- eller opåverkad,
oklar debut
2020-02-11

Utredning vid FF
 Ekokardiografi
Dimensioner? Förmaksstorlek. EF?
 LTER:
Oklar hjärtklappning
Frekvensreglering?
Korrelation mellan symtom - arytmi/kammarfrekvens
 Arbetsprov vid:
Misstanke om ischemisk hjärtsjukdom
Misstanke om dålig frekvensreglering
2020-02-11

Diagnos
2020-02-11

Förmaksfladder
 Elektrisk återkopplingskrets i
höger förmak.
 Negativ fladdervåg i inferiora
avledningar. ’Sågtänder’
 Frekvensen i förmaken är oftast
omkring 240-280 /min.
 Varierande grader av AV-
blockering (typiskt är 2:1 block
med kammarfrekvens 120-140
slag/min).
”Elen”
aVF
2020-02-11

2020-02-11
Ingemar 67år
Hypertoni och 5-10 öl i helger, Candemox, 1 vecka yrsel och hjärtklappning
På VC:
Ingen CBS, ingen bensvullnad, ingen synkope
BT 165/80, frekvens 133/min
D: Diagnos
R: Risk
S: Symptom och Status
A: Antikoagulantia
F: Fartkontroll
T: Terapi-
Behandla underliggande orsaker
El-konvertering
Antiarytmika
Ablation

Metoprolol 50mg 1 vecka senare
2020-02-11
mår bättre, i vila bra, men andfådd och får hjärtklappning
vid uppförsbackar
Frekvens? Ca 95/min
BT 145/70
Vad vill du veta mer?
D: Diagnos
R: Risk
A: Antikoagulantia
F: Fartkontroll
T: Terapi-
El-konvertering
Antiarytmika
Ablation

2020-02-11
Metoprolol 50x2 mg, Eliquis 5mgx2
1 vecka senare, mår bättre, BT 135/80, puls 95/min.
Andfådd vid uppförsbackar men ingen hjärtklappning,
kanske lite stickning i bröstet
What’s next?
D: Diagnos
R: Risk
A: Antikoagulantia
F: Fartkontroll
T: Terapi-
El-konvertering
Antiarytmika
Ablation

Ingmar 67 år
EKO visar EF 50%
Aprov ingen iscehmi
D: Diagnos
R: Riskbedömning
A: Antikoagulantia
F: Frekvensreglering/ fartkontroll
T: Terapi-
El-konvertering
Antiarytmika
Ablation

Får kontroll på farten: minska symptom,
öka ork och förhindra hjärtsvikt
 ESC/Viss: < 110/min i vila*. Viktigt med
frekvenskontroll vid ansträngning.
 Strikt hjärtfrekvensreglering inte förbättrar vare sig
morbiditet eller mortalitet vid EF>50%
 Vid hjärtsvikt <70/min.
* Consensus. Få studier. Rek nivå IIa
2020-02-11
Kommentar?

Får kontroll på farten: Vad ska blockeras?
2020-02-11
10-20x1
Isoptin och Cardizem
 Vid astma eller biverkning av
beteblockerare
 Negativ inotropi,
kontraindikation vid EF<40%
 Kan kombineras med
betablockerare med
försiktighet, SIC på receptet
 Isoptin 40mg x1-3 mot
hjärtklappning (alt. till
betablockad)
 Isoptin retard 120mg
1-2 x 1-2
• Digoxin - antikolinergisk
• Effekt i vila
• Biverkan: illamående, aptitlös,
synpåverka, tacky- eller
bradyarytmi.
 Krea<160, konc<2,6 mmol/l
 Kliniken avgör, titreras inte efter
konc
 Se upp digoxin hos äldre

Terapi
2020-02-11
Antiarytmika: PFF, svårt att reglera
frekvens. Remittera!
Fartkontroll eller rytmkontroll?
Tambocor
Multaq
Cordarone
Ablation: PFF, symtom, lyckas 80% efter 2ggr
PÅ VC
Behandla underliggande
sjukdomar
Egenmakt
EL: Återfall 50% efter 1-6 månader

Rytmkontroll eller frekvenskontroll?
 AFFIRM studie
 Sinusrytm till varje pris?
 Vid svåra symptom
– Elkonvertering
– Antiarytmika
– Ablation
– CHADS-vasc>2 forts med NOAK
2020-02-11

Ingmar: Vad kan jag göra själv?
ASAP livsstil
Alert: puls, hjärtklappning, yrsel, orklös…
Symtomkontroll: metoprolol i fickan
Antikoagulantia: sluta inte själv, fråga först
Plan: FF>24timmar sök till akuten. Vid
symptom sök tidigare.
Livsstil: stress, träning, kost……
2020-02-11
Flimmerskolan?
Person
Talande
Tänkande
Kännande
Lärande
Handlande

Konsten att tämja förmaksflimmer
2020-02-11
När FF väl ha kommit?
Handlingsplan:
Undvika FF?
Utlösande faktorer:
Långsiktigt förebyggande
Livsstil
-Träning: behöver inte undvika, efter
ork, lagom mycket

2020-02-11

Flow
Akuten
Kronisk
FF
VC:
Frekvenskontroll
Prevention
NOAK
Paroxysmal Frekventa anfall
Nydebuterad
Påverkad: yrsel, CBS, dyspné
Frekv>130 BT<80/
EKG
Kardiolog
EKO
El-konvertering
Antiarytmika
Ablation
Välkontrollerad
Glesa anfall, behöver
bara betablockad
Lätt- eller opåverkad,
oklar debut
2020-02-11

STROKE STOP
 Stroke 25000/år, 35% har FF, Risk för stroke x5
 FF 10-15% hos ålder >75år
 NOAK minskar risk för stroke minst 70%
 Screening:
– Efter stroke: 3% med 24T-HOLTER, 16% med 30 dagars
pulsregistrering
– Primär prevention: Vilo-EKG (riskfaktor som HT 1,4%)
– Primär: TumEKG (symptomatisk 3%)
2020-02-11

2020-02-11
0 poäng Ingen behandling
1 poäng (män)
2 poäng (kvinnor)
Överväg
antikoagulantia*
> 2 poäng (män)
> 3 poäng (kvinnor)
Antikoagulantia om
ej kontraindikation
Hur stor risk vågar man ta? CHA2DS2-VASC
Score 1 pga Ålder >65år  2%?
NOAK mer gärna.

CHADS2-VASC 1 poäng – NOAK?
 Farquad 68 år FF, ingen annan riskfaktor
 Ritva 56 år FF, ingen annan riskfaktor, orolig för stroke
 Staffan 56 år, hypertoni, ingen annan riskfaktor, jobbar som snickare,
ofta klättrar upp. Han vill inte ha Eliquis.
2020-02-11

Nils 88 år
 Njursvikt stadiet 4, GFR 18
 Urinblåstumör, ej operabel
 HT, FF och Waran 2017.
 2018 yrsel, dubbelseende och hygrom. Waran ut.
 Profylax och dos?
 Vad vill patienten?
2020-02-11
Vem fattar
beslut?

Vad väljer du (eller patienten)?
2020-02-11

Eliquis på kloka listan
 Största studiepopulation: >18000pt
 Data finns jfm ASA
 Mindre GI-blödning, särskilt vid eGFR<50
 Större marginal vid njursvikt:
– 1/4 utsöndras via njurar, normaldos tills eGFR<30, 14000 patienter med
förmaksflimmer (AF) och måttlig kronisk njurfunktionsnedsättning
 Gynnsammare interaktionsprofil.
2020-02-11

Birger 69 år
 Hjärtsvikt och kronisk förmaksflimmer
 Waran
 Vikt 137kg, längd 178cm
 Vill inte ha Waran, upplever biverkningar
 Byta till NOAK?
2020-02-11

Viss.nu
 Kontraindikationer
– Mekanisk klaffprotes
– Signifikant mitralisstenos
 Riskfaktorer för otillräcklig läkemedelseffekt
– Dålig följsamhet
– Läkemedelsinteraktion
– Ändrad biotillgänglighet (mag-tarmbesvär)
– Hög kroppsvikt (BMI >35 kg/m2)
2020-02-11

Kontroll under behandling
 Innan: Blodstatus, Kreatinin/eGFR, ALAT, PK och APTT
 Efter 1 mån: Hb, ALAT, och kreatinin/eGFR efter 1 månad
 Därefter: Hb, krea/eGFR 1-2 gånger per år.
 För patienter med något av följande: >80 år, känd anemi, eGFR
<50 ml/min, multisjukdom, rekommenderas första kontroll en
månad efter insättning och sedan initialt var tredje månad
 Läkarbesök/NOAK-mottagning minst årligen, följsamhet efterfrågas
och betonas.
2020-02-11

Lillian 81 år NOAK uppföljning
 81 år
 75kg
 Xarelto 15mg
2020-02-11

Beräkna absolut GFR
2020-02-11

Börje 83 år
 HT, prostata, FF
 Det blöder från urinvägar, först som hallonsaft, nu är det mörkröd
 Eliquis?
 Behandling?
 Utredning?
2020-02-11

Behandling av enstaka, icke allvarlig blödning samt rikliga
menstruationer
 Uppehåll med NOAK under 1 dygn.
 Lokalbehandling
 Cyklokapron
 OBS! CAVE Cyklokapron vid blödning från urinvägarna.
2020-02-11

Amir 70 år
 HT, kronisk FF, mår bra, BT 130/80, frekv runt 80/min
 Bisoprolol, candesartan och Xarelto 20mgx1
 Lab: eGFR 53.
 Ska operera axel pga tidigare falltrauma.
 Ortopeden vill att patienten ska sluta med Xarelto en vecka innan
operationen.
2020-02-11

Inför kirurgi Dabigatran Apixaban/rivaroxaban/edoxab
an
eGFR
Låg
blödningsris
k
Hög
blödningsris
k
Låg
blödningsris
k
Hög
blödningsrisk
>80
≥ 24 timmar ≥ 48 timmar ≥ 24 timmar ≥ 48 timmar
50-80 ≥ 36 timmar ≥ 72 timmar ≥ 24 timmar ≥ 48 timmar
30-49 ≥ 48 timmar ≥ 96 timmar ≥ 24 timmar ≥ 48 timmar
15-29
Kontraindicera
t
Kontraindicera
t
≥ 36 timmar ≥ 48 timmar
<15
Kontraindicera
t
Kontraindicera
t
Rekommender
as ej*
Rekommenderas
ej*
CHADSVASC <=3: ok max 4 dagar utan NOAK
• Minimal risk: hoppa över morgondosen
• Låg risk: sätt ut 1 dag innan op-dagen
• Hög risk: sätt ut 2 dagar innan op-dagen
2020-02-11

Pirio 75 år
 HT, nyupptäckt PFF och normal njurfunktion
 Lab innan Xarelto: Hb145, krea 65
 En månad efter: Hb110, krea 76
 Ingen buksmärta, möjligen svar avföring men patienten har inte tittat
särskilt
 What to do?
2020-02-11

GI-blödning och NOAK
 Utredning!!!
 GI-malignitet bland patienter som lätt blöder på NOAK
Lakartidningen.se 2016-11-07
2020-02-11

Byte från Waran till NOAK. Hur gör du?
2020-02-11

Handläggning av FF – DR. SAFT
2020-02-11
D: Diagnos
R: Risk
A: Antikoagulantia
F: Fartkontroll
T: Terapi-
Egenmakt
El-konvertering
Antiarytmika
Ablation

Egenmakt: Konsten att tämja förmaksflimmer
2020-02-11
ASAP livsstil
Alert: puls, hjärtklappning, yrsel, orklös…
Symtomkontroll: metoprolol i fickan
Antikoagulantia: sluta inte själv, fråga först
Plan: FF>24timmar sök till akuten. Vid
symptom sök tidigare.
Livsstil: stress, träning, alkohol, kost……

Förmaksflimmer och NOAK på VC 11feb2020

Recommended

Recommended

More Related Content

Featured

Featured (20)

Förmaksflimmer och NOAK på VC 11feb2020