Surat pernyataan ini menyatakan bahwa WA MBUDI memiliki sebidang tanah seluas 204 meter persegi yang terletak di Jalan Madesabara RT/RW 01/01 dengan batas utara FITRI HAYANA, selatan LA ODE MASARA, timur RAMADHAN, SP, dan barat WA ODE ASNIAR. Tanah tersebut belum bersertifikat dan tidak dalam sengketa atau dijaminkan kepada pihak lain.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WA MBUDI
Tempat / Tanggal Lahir : Kafofo, 31 Desember 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Madesabara
RW / RT : 01 / 01
Bahwa saya memiliki sebidang tanah seluas 12X17 (204 M2) , yang terletak di Jalan
Madesabara Kelurahan Laiworu RT/RW : 01 / 01 dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : FITRI HAYANA
Selatan : LA ODE MASARA
Timur : RAMADHAN, SP
Barat : WA ODE ASNIAR
Perlu saya jelaskan juga bahwa tanah tersebut sudah / belum Bersertifikat HM / HGB
No…………………………..dan tidak dalam status sengketa atau di jaminkan dengan pihak lain,
dan apabila dalam membuat surat Pernyataan ini saya melakukan kebohongan / kekeliruan, saya
bersedia untuk mempertanggungjawabkan di depan hokum sesuai aturan yang berlaku tanpa
melibatkan pihak lain termaksud Pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada interfensi dari
manapun.
Pemilik Tanah / Penjual
WA MBUDI
Saksi – Saksi :
1. WA ODE ASNIAR ( )
2. LA ODE SUHAEDI ( )
3. LA ODE MASARA ( )