1. Antwerpen

2. Dr. Eduard Fresenius
Kompanija 1971/1974m. įdiegė klinikinėje praktikoje HEK tirpalus

3. Studijos: 2008 – 2013m.
Studija Ligonių populiacija Studijos dizainas
VISEP: Intensive insulin therapy and
pentastarch resuscitation in severe sepsis
537
sepsis, sepsinis šokas
multicentrinė,
randomizuota
CRYSTMAS: Assessment of
hemodynamic efficacy and safety of 6%
hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl
fluid replacement in patients with severe
sepsis
196
sunkus sepsis
multicentrinė, dvigubai
akla
6S: Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus
Ringer's Acetate in Severe Sepsis
804
sunkus sepsis
multicentrinė,
randomizuota
CHEST: Hydroxyethyl Starch or Saline for
Fluid Resuscitation in Intensive Care
7000
RITS gydomi ligoniai
multicentrinė,
randomizuota
CRISTAL: Effects of Fluid Resuscitation
With Colloids vs Crystalloids on Mortality in
Critically ill Patients Presenting With
Hypovolemic Shock
3000
RITS gydomi ligoniai
multinacionalinė,
randomizuota
BaSES: Basel Starch Evaluation in Sepsis 241
sepsis, sepsinis šokas
vienas centras, dvigubai
akla, randomizuota

4. Studija Grupės Rezultatai
VISEP HEK 200/0.5 vs. Ringerio laktatas Studija nutraukta dėl ligonių
saugumo
CRYSTMAS HEK 130/0.42 vs. NaCl 0.9% Korekcijai koloidai < kristaloidai
HD stabilizacijos laikas 12 vs. 14h
IFN 25 vs 20%
6S HEK 130/0.42 vs Ringerio acetatas 90d. mirštamumas 51% vs. 43%
IPT 22% vs. 16%
Kraujavimas 10% vs. 6%
CHEST HEK 130/0.4 vs . NaCl 0.9% IPT 7% vs. 5.8%
Šalutinės r-jos 5.3 vs 2.8%
Korekcija koloidai < kristaloidai
RITS mirštamumas 17 vs. 18%
CRISTAL koloidai vs. kristalodai 90d. mirštamumas 30.7% vs.
34.2%
28d.mirštamumas nesiskyrė
IPK 13 vs. 11%
BaSES HEK 130/0.42 vs. NaCl
0.9%/Ringerio laktatas
RITS mirštamumas 29 vs. 28%
IFN 44 vs. 49%
Hospitalizacijos trukmė 28.5 vs. 20

5. HEK 140/0.42 tirpalas sepsio metu:
Didesnis inkstų pakaitinės
terapijos poreikis p 0.04
Didesnis 90d. mirštamumas p 0.03
Didesnis inkstų pakaitinės terapijos poreikis p 0.04
Didesnė kraujavimo rizika p 0.09
CHEST 7000 ligonių
6S 804 ligonių
50ml/kg
33ml/kg

6. CHEST....
...ligoniai randomizuoti 11val. nuo atvykimo į RITS
...nebuvo aiškių hipovolemijos požymių
...neobjektyvizuota hipovolemijos korekcija
...HEK dozė 50ml/kg?
6S....
...ligoniai randomizuoti 24val. nuo diagnozės nustatymo
...netaikytas hemodinamikos monitoringas

7. Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs
Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients
Presenting With Hypovolemic Shock: The
CRISTAL Randomized Trial
2857 ligoniai
Kristaloidai/koloidai
(želatinos, HEK, dekstranai, albuminas/Ringerio laktatas, NaCl 0.9%,
hipertoninis)
28d. mirštamumas nesiskyrė (25.4% vs.27%)
90d. mirštamumas mažesnis koloidų gr. (30.7% vs. 34.2%)
Koloidų gr. daugiau dienų be vazopresorių 7, 28d. bėgyje (5, 16.2 vs. 4.7, 15.2)
Koloidų gr. daugiau dienų be DPV 7, 28d. bėgyje (2.1, 14.6 vs. 1.8, 13.5)
Inkstų pakaitinės terapijos poreikis koloidų/kristaloidų gr. nesiskyrė ( 11% vs. 12.5%)
7d. kumuliacinis skysčių balansas mažesnis koloidų gr. (2000ml vs. 3000ml)

9. Nefrotoksiškumas:

10. 1996m.
69 donorai
1gr. 33ml/kg HEK tirpalo
2gr. želatinos tirpalas
8d. po transplantacijos:
33% ligonių hemodializė 1gr.
5% ligonių hemodializė 2gr.
Kreatinino konc. mažesnė 2gr. (p=0009)
Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on renal function in kidney-transplant
recipients
Cittanova ML, Leblanc I, Legendre C, MoCiuttqanuoevatMCL,,RLeiobluancBI,, LCeogerniadrtePC, Mouquet C, Riou B, Coriat P. Effect of hydroxyethylstarch in
brain-dead kidney donors on renal function in kidney-transplant recipients

11. In vitro:
HEK slopina inkstų kanalėlių ląstelių gyvybingumą priklausomai nuo dozės

12. HEK tirpalai: osmozinė nefrozė
HEK molekulės sąlygoja onkotinį gradientą,
intraląsteliniame tarpe susikaupia vanduo,
vystosi ląstelės paburkimas, lizosomų vakuolizacija
ląstelės vientisumo pažeidimas
Christian J. Wiedermann, Michael Joannidis. Intensive Care Med 2014
Pasikeičia ląstelės biologinis fenotipas ( požymių,
sandaros, stuktūrų ir funkcijų visuma)
Christian J Wiedermann. The official daily newsletter of the 34th
ISICEM Tuesday 18 March 2014

13. HEK tirpalų akumuliacija žmogaus ir gyvūno audiniuose:
sisteminė metaanalizė
Christian J. Wiedermann, Michael Joannidis. Intensive Care Med (2014) 40:160–170
48 studijos
37 su ligoniais
11 su gyvūnais
Odoje: 17 studijų
Inkstai: 12 studijų
Kepenys: 8 studijos
Kaulų čiulpai: 5 studijos
Limfmazgiai, blužis, plaučiai, kasa, žarnynas
Didžiausia tirpalo koncentracija nustatyta inkstuose

14. Nevartoti ligoniams su sepsiu, po nudegimų ir kritinių būklių
ligoniams
Vartojimo trukmė ne ilgiau 24val.
Maksimali leistina dozė (<30ml/kg/d)
Esant lėtinei inkstų ligai nevartoti
Esant oligurijai - HEK/kristaloidų derinys
Jeigu diurezės nėra-nutraukti HEK skyrimą

15. 2013/06/27
Nevartoti kritinių būklių ligoniams su sepsiu
Nevartoti ligoniams su lėtinė inkstų liga
Nutraukti HEK esant IFN požymiams
Sekti inkstų f-ją 90d. bėgyje po HEK vartojimo
Nevartoti KJ operacijų metu, padidina kraujavimo riziką
Nutraukti HEK esant koagulopatijos požymiams

17. Indikacijos HEK tirpalams:
Ne sepsinės kilmės hipovolemija
Svarbu: dozė ir gydymo trukmė

18. • I
HEK dozė: 2000-1900ml
Išv: kiaurinės traumos gr. greitesnis laktato klirensas
mažesnis IF pakenkimas

19. Trauma: pasirinkimas
Hipertoninis NaCl – individualiai
Subalansuoti kristaloidai – Nr.1
Hiponkotiniai koloidai ( želatinos tirp. ) – Nr.2
Hiperonkotinai koloidai – individualiai
Sibylle Kozek-Langenecker
Department of Anaesthesiology and Intensive Care at the EvangelicalHospital
Vienna Hospital Vienna

20. Ekstraląstelinio skysčio deficitą kompensuoti izotoniniais kristaloidais (2C)
Hemodinamikos stabilizacijai- izoonkotiniai koloidai arba albuminas, sąlygoja
mažesnę audinių edemą (C)

21. 2136 ligoniai
2013
Nesikeičia kreatinino koncentracija, nedidina IPT poreikio
Nedidina kraujavimo rizikos
Nedidina mirštamumo OR 0.51 (0.24-1.05)

22. 2014.05

23. KĄ DARYTI ?

24. Pragmatizmas- „teisinga yra tai kas pateisinama
praktinėmis išvadomis“, o tiesos kriterijus yra jos
pateisinamumas praktikoje
https://en.wikipedia.org/

25. Algoritmas

26. Alternatyvos:
0.9% NaCl........hiperchloreminė metabolinė acidozė, inkstų kr.
vazokonstrikcija
Izotoniniai kristaloidai.......nėra patikimų rezultatų sepsio metu
Albuminas...................................................................................
Želatinos tirpalai..........neatlikta didelės imties palyginamųjų
studijų, trumpas voleminis efektas

27. Albuminas: ar feniksas pakilo?

28. 17 studijų
Albumino gr. mažesnis mirštamumas

29. ALBIOS studija
Volume Replacement With Albumin in Severe Sepsis

34. ALBIOS: rezultatai
Greitesnė hemodinamikos stabilizacija
Didesnis 90d. išgyvenamumas sepsinio šoko ligonių gr.
Mažesnis kumuliacinis skysčių balansas

35. Albuminas sunkaus sepsio ir sepsinio šoko
metu, kai hemodinamikos stabilizacijai būtinas
didelis kristaloidų kiekis (2C)
2013

36. Statistika apie 0.9% NaCl
35.000L kristaloidinių tirpalų suvartojama per metus: 55%
0.9% NaCl
McLusky. Anesth Analg 2013, 117: 412-21
Medical Center Rotterdam: 2012m. 11438L 0.9% NaCl ir
tik 1630L Ringerio laktato
Can Ince. Dept. of Intensive Care Medicine Erasmus Medical Center Erasmus University of
Rotterdam

37. NaCl: hiperchloreminė metabolinė acidozė
SID = (Na++K++Ca²++ Mg²+))-(Cl-+laktatas)
Bendri simptomai: galvos skausmai, pykinimas, vėmimas
! Ve padidėjimas
! Miokardo kontrakcijos sumažėjimas, skilvelių virpėjimo rizika
! Inkstų kraujagyslių vazokonstrikcija
...5l 0.9% NaCl infuzija sukelia metabolinę acidozę..
Na 154mmol/l
Cl 154mmol/l
HCO3 −
Scheingraber. Critical Care and Resususcitation. 2004

38. NaCl: kiti pašaliniai reiškiniai
Imuninės sistemos disfunkcija..in vitro
Inkstų kraujagyslių vazokonstrikcija
..2l 0.9%NaCl infuzija jau lemia inkstų žievinio
sluoksnio perfuzijos sumažėjimą....

39. 2l 0.9% NaCL infuzija sveikam žmogui

40. Subalansuotas kristaloidų tirpalas: Plasma-Lyte
Sodium 140 mmol/l
Potassium 5 mmol/l
Magnesium 1.5 mmol/l
Chloride 98 mmol/l
Acetate 27 mmol/l
Gluconate 23 mmol/l

41. NaCl: studijos
0.9 NaCl 30, 994lig.
Sol. Pasma-Lyte 926lig.
5.6% vs 2.9% P <0.001

42. 22.851 lig.
Cl> 110mmol/l 22% ligonių
30d.mirštamumas didesnis hiperchloreminių lig. gr 3% vs 1.9%
Ilgesnė hospitalizacijos trukmė 7d.vs. 6.3d.

43. Nefiziologija: NaCL
...inkstai geriau adaptuoti vandens ir Na sulaikymui ir ryšys tarp sulašintų skysčių
ir natriurezės yra silpnas.

44. NaCl indikacijos:
Einamųjų nuostolių kompensacija (vėmimas,
viduriavimas)
Galvos trauma

45. Kristaloidų perteklius:
Esant 2-3L skysčių pertekliui jau vystosi periferinės edemos
Pooperacinis ligonio svorio padidėjimas 2.5-3kg. sąlygoja
blogesnes išeitis
Anastomozių edema, IAH, mezenterinės kraujotakos
pablogėjimas, inkstų edema
D.N Lobo. Ann Surg 2009
D.N Lobo. Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Therapy 2013

46. Periferinė edema – ne tik kosmetika
Pablogėja 02 difuzija iš kapiliaro į ląstelę

47. Faktai apie pooperacinį skysčių skyrimą
Dažniausiai paliekama jauniausiems komandos nariams
Apie 26% paskiria 2l 0.9% NaCl parai
<50% paskiria K
Lobo et all, Clin Nutr 2001
17% ligonių pooperacinį mirštamumą sąlygoja neteisinga infuzinė terapija
Walsh et all, Ann R Coll Surg Engl 2005

48. Pvz:
..operacijos metu sulašinus 9.5L Ringerio laktato
ligonio svoris po operacijos padidėja 14%. Na
perteklius iš organizmo pašalinamas esant 3.5L
diurezei. Svoris pradeda mažėti 3-4 parą po
operacijos...
R.Zander Fluid Management 2006

49. Pvz:
..dažna ligonių su sepsiu intensyvaus gydymo
pasekmė: 12.5L vandens perteklius organizme..
..reikia maždaug 3 savaičių, kad organzimas
pašalintų šį perteklių....
Plank et al, Ann Surg 1998

50. Ekspertai: British Consensus Guidelines on
Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients
GIFTASUPhttp://www.bapen.org.uk/

51. Želatinos tirpalai:

52. ....pirmas sintetinis koloidas pradėtas vartoti šoko gydyme žmonėms..
Hogan JJ (1915) The intravenous use of colloidal (gelatin) solutions in
shock. JAMA 64:721–726

53. 1976-2010m.
40 RKT (tik 3 studijos su kritinių būklių ligoniais)
Želatinos gr. 15 ligonių
Vidutinė dozė 17ml/kg

54. Mirštamumas: vienodas želatinos ir kontrolinėje gr.

55. Transfuzijų poreikis: vienodas želatinos ir kontrolinėje gr.

56. Inkstų nepakankamumas: nedidina rizikos
..tik 2 atvejai želatinos tirpalo sukeltos inkstų nefrozės...
...ir tik 1 atvejis ūmus IFN po angiochirurginės
operacijos..

57. Skysčių balanso paradigma: laikas sulašinti,
laikas palaikyti, laikas pašalinti......

58. SOSD strategija
Salvage Optimisation Stabilisation De-escalation
Gelbstinti
terapija
JL Vincent
Optimizavimas Stabilizacija De-eskalavimas
Strategija Gyvybės
gelbėjimas
Organų
gelbėjimas
Organų f-jos
palaikymas
Organų f-jos
atstatymas
Tikslai Šoko korekcija Audinių
perfuzijos
palaikymas
0 arba
neigiamas SB
Skysčių
pertekliaus
pašąlinimas
Laikas Minutės Valandos Dienos Dienos, savaitės
Būklė Šokas Nestabili Stabili Sveikimas
Skysčių terapija Skubus boliusas Skysčių
titravimas
Minimalus
skyčių kiekis
Skysčiai per os

59. Tirpalų pasirinkimas pagal tikslus: pradinė deficito
korekcija, einamųjų nuostolių kompensacija ar
palaikomoji terapija
Pirmenybė subalansuotos sudėties kristaloidams
Koloidai tik remiantis griežtomis indikacijomis