Klinikinis Atvejis. Miokardo Infarktas

10,319 views

Published on

Klinikinis atvejis, kurį pristačiau per kardiologijos ciklą.

Published in: Health & Medicine, Business
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
10,319
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
215
Actions
Shares
0
Downloads
46
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Klinikinis Atvejis. Miokardo Infarktas

  1. 1. Klinikin is atvejis MIOKARDO INFARKTAS Rasa, MF IV k. KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS Kardiologijos klinika 2009-04-08
  2. 2. Dokumentinė dalis <ul><li>Ligonis A.G., vyras ; </li></ul><ul><li>52 metų amžiaus ; </li></ul><ul><li>Gyvenamoji vieta – miestas ( Kėdainiai ); </li></ul><ul><li>Profesija – ekskavatorininkas. </li></ul><ul><li>2009-03-07 6:10 s tacionarizuotas į KMUK Kardiologijos intensyvios terapijos skyrių. </li></ul>
  3. 3. Nusiskundimai <ul><li>Priepuolinis angininis skausmas </li></ul><ul><ul><li>Spaudžiančio pobūdžio, labai stiprus (10 balų iš 10); </li></ul></ul><ul><ul><li>Skauda krūtinės srityje; </li></ul></ul><ul><ul><li>Skausmas plinta į kaklą, kairę ranką; </li></ul></ul><ul><ul><li>Lydi alpimas, prakaito pylimas, galvos svaigimas; </li></ul></ul><ul><ul><li>Atsirado ramybėje naktį; </li></ul></ul><ul><ul><li>Truko apie 6 val. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nitroglicerinas – nevartojo; </li></ul></ul><ul><ul><li>Silpnesnio skausmo priepuoliai kartojosi keletą kartų per 48 val. didesnio fizinio krūvio metu (CCS – II klasė) </li></ul></ul>
  4. 4. Anamnesis morbi <ul><li>~5 metus stabili krūtinės angina, II funkcinė (CCS) klasė; </li></ul><ul><li>Paskutiniu metu skausmas atsiranda ir esant nedideliam fiziniam krūvui; </li></ul><ul><li>Ligonis nesigydė. </li></ul>
  5. 5. Rizikos veiksniai <ul><li>Vyriška lytis; </li></ul><ul><li>Antsvoris (KMI - 30 kg/m 2 ); </li></ul><ul><li>Dislipidemija; </li></ul><ul><li>Rūkymas; </li></ul><ul><li>Šeimyninė išeminės širdies ligos anamnezė. </li></ul>
  6. 6. Anamnesis vitae <ul><li>Alkoholį vartoja saikingai; </li></ul><ul><li>Sirgo gripu, peršalimo ligomis; </li></ul><ul><li>Buvo lūžęs dešinės rankos pirštas; </li></ul><ul><li>Alergijų neišsako; </li></ul>
  7. 7. Status praesens <ul><li>Bendra būklė patenkinama; </li></ul><ul><li>Ūgis 178 cm, svoris 89 kg, KMI - 30 kg/m 2 ; </li></ul><ul><li>Oda ir gleivinės blyškios; </li></ul><ul><li>Liežuvis su apnašu; </li></ul><ul><li>Kvėpavimo judesiai ritmiški, KD – 18 k/min; </li></ul><ul><li>Drėgni karkalai apatinėse plaučių dalyse; </li></ul><ul><li>Širdies veikla neritmiška, ŠSD 112 k/min, II širdies tonas duslus; AKS 109/88 mmHg; </li></ul><ul><li>Palpuojant pilvas neskausmingas, peristaltika normali, kepenys nepadidėjusios. </li></ul><ul><li>Kojose edemų nėra. </li></ul>
  8. 8. Diferencin ė diagnostika
  9. 9. Tyrimų planas <ul><li>Bendras kraujo tyrimas - anemija? leukocitozė? trombocitai? </li></ul><ul><li>K + , Na + , urea, kreatininas – elektrolitų balansas? </li></ul><ul><li>CRB </li></ul><ul><li>Gliukozė </li></ul><ul><li>DATL, INR, SPA – krešumas? </li></ul><ul><li>Lipidograma – dislipidemijos įvertinimas </li></ul><ul><li>Troponinas I – miokardo pažeidimas? </li></ul><ul><li>EKG – kokia širdies patologija? </li></ul><ul><li>Krūtinės ląstos rentgenograma – diferencijuoti plaučių ir širdies patologija s ? </li></ul><ul><li>Širdies echokardiografinis tyrimas – nusta ty ti ir diferencijuoti širdies patologijas, įvertinti, ar nėra aortos atsisluoksniavimo; </li></ul><ul><li>Koranografija – vainikinių arterijų būklė? </li></ul>
  10. 10. Tyrimų rezultatai (1) <ul><li>Bendras kraujo tyrimas : </li></ul><ul><ul><li>Leukocitozė 15,1 x 10 9 /l, neutrofilai 13,62 x 10 9 /l (90,2 % ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Eritrocitai 4,87 x 10 12 /l </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemoglobinas 142 g/l </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombocitai 331 x 10 9 /l </li></ul></ul><ul><li>Biocheminiai rodikliai: </li></ul><ul><ul><li>Gliukozė – 8,26 mmol/ l ( ↑); </li></ul></ul><ul><ul><li>Elektrolitų balansas nesutrikęs; </li></ul></ul><ul><li>Krešumo rodikliai: </li></ul><ul><ul><li>SPA - 130 % </li></ul></ul><ul><ul><li>INR – 0,9 </li></ul></ul><ul><ul><li>DATL – 142 s. </li></ul></ul><ul><li>CRB – norma. </li></ul>
  11. 11. Tyrimų rezultatai (2) <ul><li>Lipidograma </li></ul><ul><ul><li>Cholesterolis - 4,9 mmol/l </li></ul></ul><ul><ul><li>MTL-C - 4 mmol/l (padidėjęs) </li></ul></ul><ul><ul><li>DTL-C – 0,4 mmol/l (sumažėjęs) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trigliceridai – 1,33 mmol/l </li></ul></ul>IŠVADA – dislipidemija
  12. 12. <ul><li>Troponinas I – 12,55 μ g/l </li></ul>IŠVADA – miokardo nekrozė
  13. 13. EKG atvykus
  14. 14. IŠVADOS: 1) Prieširdžių virpėjimo tachisistolija 2) QS su ST elevacija aVL, V1-V5 3) T inversija V2-V6
  15. 15. Krūtinės ląstos rentgenograma <ul><li>Pleuros sinusai laisvi, dešinėje diafragmos kupolas aukščiau už kairį; </li></ul><ul><li>Plaučiuose intersticiniai peribronchiniai pakitimai; </li></ul><ul><li>Piešinys pagausėjęs dėl I-II ° veninės stazės; </li></ul><ul><li>Infiltracininių pakitimų nematyti; </li></ul><ul><li>Šaknys nežymiai praplėstos; </li></ul><ul><li>Širdis ir aorta be pakitimų. </li></ul>
  16. 16. 2D Echokardioskopija (1) <ul><li>KSGDD 46 mm; </li></ul><ul><li>TSP 12 mm; </li></ul><ul><li>KSUS 12 mm; </li></ul><ul><li>MMI 94,91 g/m 2; </li></ul><ul><li>IF 22 % ; </li></ul><ul><li>DS dydis diastolėje 32 mm; </li></ul><ul><li>KP dydis 45 mm; </li></ul><ul><li>DP dydis 44 mm; </li></ul><ul><li>Aortos žiedas 23 mm; </li></ul><ul><li>Aorta ties sinusais 36,5 mm </li></ul><ul><li>Mitralinis vožtuvas – regurgitacija I-II ° </li></ul><ul><li>Triburis vožtuvas – regurgitacija I ° , V max 2,4 m/s, G max 23,04 mmHg </li></ul>
  17. 17. 2D Echokardioskopija (2) <ul><li>Sienelių judesio indeksas 2,13 </li></ul><ul><li>Širdies ertmės nedilatuotos. Koncentrinis KS geometrijos persitvarkymas. Bloga sistolinė KS funkcija, viršūnėje sienelė išplonėjusi iki 7 mm, viršūninis pertvarinis segmentas diskinetiškas. KS diastolinė funkcija nevertinama. Maksimalus spaudimas DS nepadidėjęs. </li></ul>
  18. 18. Koranografija <ul><li>Vainikinės kraujotakos tipas dešinysis, kolateralės nėra; </li></ul><ul><li>Vainikinių arterijų anomalijų nėra; </li></ul><ul><li>S 5 – 95 % stenozė; </li></ul><ul><li>IŠVADA – kamieno pakenkimas </li></ul>
  19. 19. Diferencinė diagnostika. Išvados <ul><li>Krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje – nėra plaučių patologijos (pleurito, pneumatorokso, ūmus plaučių uždegimo); </li></ul><ul><li>Echokardiografinis tyrimas – aortos disekacijos nėra; </li></ul><ul><li>Nestabili krūtinės angina – atmetama, nes padidėjęs troponinas I >0,04 μ g/l ; </li></ul><ul><li>Perikarditas atmetamas, nes nėra tipiškos auskultacijos, EKG pakitimų. </li></ul>
  20. 20. Klinikinė diagnozė (1) <ul><li>Įvertinus ligonio nusiskundimus: </li></ul><ul><ul><li>stiprus angininis skausmas už krūtinkaulio); </li></ul></ul><ul><li>ligos anamnezę: </li></ul><ul><ul><li>stabili krūtinės angina (funkcinė klasė (CSS) II) ~5 metus; </li></ul></ul><ul><li>rizikos veiksnius </li></ul><ul><ul><li>vyriška lytis, </li></ul></ul><ul><ul><li>antsvoris, </li></ul></ul><ul><ul><li>dislipidemija, </li></ul></ul><ul><ul><li>rūkymas, </li></ul></ul><ul><ul><li>teigiama IŠL šeimyninė anamnezė, </li></ul></ul>
  21. 21. Klinikinė diagnozė (2) <ul><li>objektyvaus tyrimo duomenis: </li></ul><ul><ul><li>oda ir gleivinės blyškios, liežuvis su apnašu, drėgni karkalai apatinėse plaučių dalyse; širdies veikla neritmiška, ŠSD 112 k/min, II širdies tonas duslus; AKS 109/88 mmHg </li></ul></ul><ul><li>biocheminių tyrimų duomenis : </li></ul><ul><ul><li>MTL-C - 4 mmol/l, DTL-C – 0,4 mmol/l (dislipidemija), </li></ul></ul><ul><ul><li>Troponinas I – 12,55 μ g/l , </li></ul></ul>
  22. 22. Klinikinė diagnozė (3) <ul><li>instrumentinių tyrimų duomenis: </li></ul><ul><ul><li>EKG - Prieširdžių virpėjimo tachisistolija, QS su ST elevacija aVL, V1-V5, T inversija V2-V6; </li></ul></ul><ul><ul><li>krūtinės ląstos rentgenograma – I-II ° veninė stazė, </li></ul></ul><ul><ul><li>2D echokardiografija – IF 22 % , TSP 12 mm, KSUS 12 mm; KP dydis 45 mm, Mitralinis vožtuvas – regurgitacija I-II ° , Triburis vožtuvas – regurgitacija I ° mm; Sienelių judesio indeksas 2,13. Koncentrinis KS geometrijos persitvarkymas. Bloga sistolinė KS funkcija, viršūnėje sienelė išplonėjusi iki 7 mm, viršūninis pertvarinis segmentas diskinetiškas; </li></ul></ul><ul><ul><li>koranografija - S 5 – 95 % stenozė, kamieno pakenkimas, </li></ul></ul>
  23. 23. Nustatoma klinikinė diagnozė <ul><li>Morbus ischaemicus cordis. Infarctus myocardii Q undae anterior v.sin.cordis. Stenosis S 5 -95 % ( 2009-03-06). Fibrilatio atriorum recens (TE-1). Tachycardia ventricularis paroxysmalis. Insufficientia cardiovascularis cl. f. II (Killip). Dyslipidaemia. </li></ul>
  24. 24. Gydymo planas (1) <ul><li>R – I -> III </li></ul><ul><li>D – Na, R ↓ </li></ul><ul><li>Gyvybinių funkcijų monitoravimas; </li></ul><ul><li>O 2 4 l/min. per nosinį kateterį; </li></ul><ul><li>Sol. Amiodaroni 450 mg AŠP į/v. </li></ul><ul><li>Sol. Glyceroli trinitratis 0,5 mg/val AŠP į/v; </li></ul><ul><li>Sol. Heparini 1000 VV/ val. AŠP į/v. </li></ul>
  25. 25. Gydymo planas (2) <ul><li>Aspirinas 100 mg x 1 k. </li></ul><ul><li>Klopidogrelis 75 mg x 1 k. </li></ul><ul><li>Metaprololis 50 mg x 2 k. </li></ul><ul><li>Zofenoprilis 7,5 mg x 2 k. </li></ul><ul><li>Atorvastatinas 20 mg x 1 k. </li></ul><ul><li>Perkutanin ė transliuminalinė </li></ul><ul><li>vainikinių arterijų angioplastika. </li></ul>
  26. 26. Ligos eiga <ul><li>2009-03-07 14:00 </li></ul><ul><li>Būklė patenkinama, atstatytas sistolinis ritmas. AKS 116/72 mmHg, ŠSD 82 k/min </li></ul><ul><li>Troponinas dinamikoje >120 μ g/l </li></ul>
  27. 27. <ul><li>2009-03-07 Ligonis perkeltas į Kardiologijos I skyrių. </li></ul><ul><li>2009-03-08 </li></ul><ul><li>Nuspręsta atlikti perkutaninę transliuminalinę kairės vainikinės arterijos S 5 segmento angioplastiką ir stentavimą. </li></ul><ul><li>Operacija atlikta per a.radialis. Naudotas “Taxus Liberte Monorail” 4 mm balioninis kateteris su stentu. Eiga be komplikacijų. </li></ul>
  28. 28. Prognozė ir rekomendacijos <ul><li>Prognozė – patenkinama: galima stento restenozė, okliuzija; dalinis darbingumo atsistaymas; </li></ul><ul><li>Rekomendacijos : </li></ul><ul><ul><li>Reabilitacija sanatorijoje; </li></ul></ul><ul><ul><li>Mesti rūkyti; </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipolipidinė, Na ↓ dieta, antsvorio korekcija; </li></ul></ul><ul><ul><li>Reguliarus fizinis krūvis bent 30 min per dieną; </li></ul></ul><ul><ul><li>Šeimos gydytojo, kardiologo priežiūra; </li></ul></ul><ul><ul><li>Tęsti medikamentinį gydymą ( Aspirinas 100 mg x 1 k., Klopidogrelis 75 mg x 1 k., Metaprololis 50 mg x 2 k., Zofenoprilis 7,5 mg x 2 k., Atorvastatinas 20 mg x 1 k.) </li></ul></ul>
  29. 29. Litertūros šaltiniai <ul><li>Širdies ligos. Universiteto vadovėlis. Kaunas 2009; </li></ul><ul><li>Širdies ligų diagnostikos ir gydymo algoritmai. Kaunas 2001; </li></ul><ul><li>Magement of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (ESC guidlines, 2008); </li></ul><ul><li>Klinikinė pulmonologija. Vaistų žinios 2008; </li></ul><ul><li>http:// www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id =12790&nbr=6592&ss=6&xl=999 ; </li></ul><ul><li>http://www.vaistai.lt/ </li></ul>

×