SlideShare a Scribd company logo
1 of 10
PELACAKAN
KASUS COVID-19
OLEH TIM PELACAK KECAMATAN/
KELURAHAN
Tujuan : memutuskan rantai penularan covid-19 di
Kota Bogor melalui peningkatan penemuan kasus.
• Terlaksananya pelacakan kontak dari penderita COVID-19 secara cepat dan lengkap
• Terlaksananya assessment kemampuan isolasi mandiri
• Telaksananya rujukan penderita COVID yang tidak mampu melakukan isolasi mandiri di
rumah
• Terlaksananya fasilitas isolasi rumah isolasi bagi OTG/ODP yang tidak mampu
melakukan isolasi mandiri di rumah
• Terlaksananya pementauan penderita COVID/ODP/OTGyang melakukan isolasi
mandiri dirumah sesuai protocol kesehatan.
OUTPUT PELACAKAN
• Tersedia data riwayat kontak
• Tersedia data kontak erat
• Tersedia data penilaian social
• Terlaksananya isolasi bagi Konfirmasi/OTG/ODP
Tugas Tim Pelacak
• Melakukan pelacakan kasus konfirmasi positif
• Melakukan assesment kemampuan isolasi mandiri di
rumah penderita COVID/ODP/OTG
• Memfasilitasi rujukan penderita COVID
• Memfasilitasi rumah isolasi untuk ODP/OTG
Pelacakan dilakukan melalui penelusuran dengan wawancara secara
langsung/melalui telepon, pengamatan, sesuai dengan situasi dan kondisi.
Tim pelacak terdiri dari :
Kecamatan --- Koordinator : Korwil Puskesmas (Koordinator)
Anggota : Kasie kemas kecamatan
Unsur Koramil
Unsur Polsek
Unsur masyarakat
Kelurahan --- Koordinator : Binwil Puskesmas
Anggota : Kasie Kemas
Babinsa
Babinkamtimnas
Unsur masyarakat
ALUR PELACAKAN DAN PEMANTAUAN KASUS COVID
DINKES
Notifikasi Kasus Positif
COVID ke Kecamatan
KECAMATAN KELURAHAN RW
Notifikasi Kasus Positif
COVID ke Kelurahan
TIM PELACAK
KECAMATAN
Monitoring Pelacakan
TIM PELACAK
KELURAHAN
Pelacakan Kontak
Kasus dalam
2x24 jam
Daftar ODP
Notifikasi Kasus Positif
COVID ke RW Siaga
COVID
RW Siaga COVID
Pelacakan Kontak
Kasus Bersama Tim
Pelacak Kelurahan
TIM PELACAK
KELURAHAN
Penilaian kemampuan isolasi
mandiri
KADER PEMANTAU
Memantau Penderita
COVID sampai dinyatakan
sembuh
Memantau ODP 14 hari
Jika ada masalah, Tim
Pelacak membantu pelacakan
di wilayah
mampu
Positif COVID  Rawat RS
ODP  Rumah Isolasi Kelurahan
Tidak mampu
Laporan
Pemantauan
PUSKESMAS
Pelaporan:
• Setiap notifikasi kasus ditindaklanjuti dan dilaporkan maksimal 2x24 jam
• Menggunakan aplikasi Detektiv Covid
Indikator Keberhasilan
• Semua kasus konfirmasi positif dilakukan pelacakan kontak secara lengkap dalam waktu
2x24 jam
• Minimal 50% orang yang memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi terlacak
• Semua kasus konfirmasi positif yang melaksanakan isolasi di rumah dipantau hingga
dinyatakan sembuh, sesuai protokol Kesehatan
• Semua kasus konfirmasi positif yang tidak mampu melaksanakan isolasi mandiri di
rumah, atau tidak disiplin dirujuk ke RS
• Semua ODP/OTG yang melakukan isolasi di rumah dipantau hingga selesai, sesuai
protokol Kesehatan
• Semua ODP/OTG yang tidak mampu melaksanakan isolasi mandiri di rumah, atau tidak
disiplin, diisolasi di rumah isolasi.
Format Pelacakan
FORMULIR PELACAKAN KASUS
Rt/RW
Kelurahan
Kecamatan
Penginput data
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : …………….. Kriteria : - pasien dalam pengawasan
Nomor ID : ……………….. - Orang dalam pemantauan
NAma orang tua/KK : ……………… - Kasus Probable
TGL LAhir : - Kasus konfirmasi
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan
Alamat :
RT……. RW…………. Kel……………………..Kec……………………………
No. telepon :
B. INFORMASI KLINIS
TAnggal pertama kali timbul gejala (onset) :
Demam : …….o
C - riwayat demam Lemah (malaise) : -ya -tidak -tidak tahu
Batuk : - ya -tidak -tidak tahu Nyeri otot : -ya -tidak -tidak tahu
Pilek : - ya - tidak -tidak tahu Mual/muntah : - ya - tidak -tidak tahu
Sakit tenggorokan; - ya -tidak -tidak tahu Nyeri abdomen : - ya - tidak - tidak tahu
Sesak napas : - ya - tidak - tidak tahu Diare : -ya - tidak - tidak tahu
Sakit kepala : - ya - tidak - tidak tahu Lain-lain, sebutkan ………………………………….
Kondisi Penyerta :
Hamil : -ya -tidak Gangguan imunologi : -ya -tidak
Diabetes : -ya -tidak Gagal ginjal kronis : -ya -tidak
Penyakit jantung: -ya -tidak GAgal hati kronis : -ya - tidak
Hipertensi : -ya - tidak PPOK : -ya -tidak
Keganasan : -ya -tidak Lainnya (sebutkan) ; ……………………
Apakah dirawat di rumah sakit : -ya -tidak
Bila ya Nama RS terakhir :
Tgl masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan : - dirawat di ICU : -ya -tidak
-intubasi : -ya -tidak
- penggunaan EMCO : - ya - tidak
Jika ada NAma-nama RS sebelumnya : …………
Status pasien terakhir : - sembuh -masih sakit -meninggal, tgl……………………..
Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : -ya -tidak - tidak tahu
ARDS (acute Respiratory Distress Sindrom) ; -Ya -tidak -tidak tahu
Diagnosis lainnya, sebutkan …………………….
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Konfirmasi :
Nasophasingeal (NP)Swab : tgl pengambilan …….. Tempat pengambilan ……. hasil …
Oropharingeal (NP) swab : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil ….
Sputum : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil ….
Serum : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil ….
Pemeriksaan lainnya
Darah : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil ….
Serum : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil ….
LAinnya (sebutkan) : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil ….
A. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
a. Riwayat perjalanan
- 1 hari yang lalu
1. Kota yang dikunjungi: …………. sebutkan
2. Tujuan perjalanan : uraikan (bekerja, mengunjungi kawan, piknik, berobat dll)
…………………………………………………………………………………….
3. Pengikut : berapa orang, sebutkan :
1………..
2…………
3………..
4. Kendaraan yang digunakan:
Kendaraan pribadi ;
Kendaraan umum : - kereta/bus/pesawat/angkutan kota/angkutan
pedesaan/berganti-ganti transportasi/ (jika berganti transportasi sebutkan)
5. Orang yang ditemui ;
Berapa orang, sebutkan : 1. ……..
2. ……..
6. Lama bepergian : 1 hari, 1jam, dll sebutkan……………………….
7. Tempat2 yang dikunjungi : pasar/terminal/mall/kebun binatang/sekolah/rumahsakit/
restoran/hotel/dll. Sebutkan semua yang dikunjungi beserta namanya ………………..…
8. Melanjutkan perjalanan :
a. Menginap
b. Kembali/pulang
c. Melanjutkan perjalanan ke tempat lain sebutkan…..
- 2 hari yang lalu
1. Kota yang dikunjungi: …………. sebutkan
2. Tujuan perjalanan : uraikan (bekerja, mengunjungi kawan, piknik, berobat dll)
…………………………………………………………………………………….
3. Pengikut : berapa orang, sebutkan :
1………..
2…………
3………..
4. Kendaraan yang digunakan:
Kendaraan pribadi ;
Kendaraan umum : - kereta/bus/pesawat/angkutan kota/angkutan pedesaan/berganti-
ganti transportasi/ (jika berganti transportasi sebutkan)
5. Orang yang ditemui ;
Berapa orang, sebutkan : 1. ……..
2. ……..
6. Lama bepergian : 1 hari, 1jam, dll sebutkan……………………….
7. Tempat2 yang dikunjungi : pasar/terminal/mall/kebun
binatang/sekolah/rumahsakit/restoran/hotel/dll
Sebutkan semua yang dikunjungi beserta namanya ………………..…
8. Melanjutkan perjalanan :
a. Menginap
b. Kembali/pulang
c. Melanjutkan perjalanan ke tempat lain sebutkan…..
- 3 hari yang lalu
1. Kota yang dikunjungi: …………. sebutkan
2. Tujuan perjalanan : uraikan (bekerja, mengunjungi kawan, piknik, berobat dll)
…………………………………………………………………………………….
3. Pengikut : berapa orang, sebutkan :
1………..
2…………
FORMAT LAPORAN TIM PELACAK
Kecamatan :
Kelurahan :
Tanggal LAporan :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Identitas Kasus
a. Nama Kasus :
b. Nomor NIK : Lampirkan KTP dan KK
c. Alamat : ………………..
- RT………………. - Rw………………..
d. Umur :
e. Pekerjaan :
B. Informasi KLinis
a. Tgl pertama sakit :
b. Gejala :
c. Penyakit penyerta :
d. Dirawat dimana :
e. Status terakhir ;
C. Kontak/Paparan
a. Riwayat perjalanan
Tgl
Kota yg dikunjungi Keperluan
perjalanan
9bekerja,
piknik,
berobatdll)
Alat
transpotasi
yang digunakan
(mobil pribadi,
kereta, bis, dll)
Pengikut
(berapa
orang,
sebutkan)
Orang yang
ditemui
Berapa orang
(sebutkan)
Lama
bepergian
Tempat-tempat yang
dikunjungi/singgahi
(rumah sakit, pasar,
restoran, hotel dll)
Perjalanan
lanjutan
(Menginap,
pulang,
menginap dll)
14 hr yll
13 hr yll
dst
1hari yll
b. Riwayat Kunjungan
TGL Asal Tamu Jumlah Tamu
sebutkan
Keperluan Lama Kunjungan Tempat yang dikunjungi
sebelumnya
14 hr yll
13 hr yll
dst
1hari yll
c. Penderita Covid+ yang pernah ditemui
Nama Alamat Hubungan
saudara,
teman kerja,
dll)
Status
(Konfirmasi
/ODP/OTG)
Umur Jenis
kelamin
Tgl kontak Tempat bertemu
(tempat kerja, tempat
ibadah, RS dll)
d. Kontak Erat (orang berhubungan secara intensif Mis, tinggal serumah, teman sekantor, seperjalanan dll)
Nama Alamat Umur Jenis kelamin No telp yg bisa
dihubungi
Tgl terakhir
kontak
D. Kondisi Sosial
a. ada bayi/balita :
b. ada lanjut usia :
c. ada kamar untuk isolasi :
d. Jumlah anggota keluarga :
e. Luas rumah :
f. Protokol kesehatan :
g. Sanggup isolasi mandiri? :
h. KESIMPULAN:
- Perlu dirawat di Rumaha sakit
- Perlu isolasi Rumah sakit
- Bisa isolasi mandiri

More Related Content

Similar to Pelacakan kasus covid 19

Instrumen Penelitian.docx
Instrumen Penelitian.docxInstrumen Penelitian.docx
Instrumen Penelitian.docxSalmonella2
 
Langkah 4 Membuat Dev Kasus menemukan kasus By. NOVIANI.pdf
Langkah 4 Membuat Dev Kasus menemukan kasus By. NOVIANI.pdfLangkah 4 Membuat Dev Kasus menemukan kasus By. NOVIANI.pdf
Langkah 4 Membuat Dev Kasus menemukan kasus By. NOVIANI.pdfHafisNayotama
 
Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020
Baru mi2  pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020Baru mi2  pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020
Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020BidangTFBBPKCiloto
 
Dokumentasi Asuhan Pada Ibu Nifas
Dokumentasi Asuhan Pada Ibu NifasDokumentasi Asuhan Pada Ibu Nifas
Dokumentasi Asuhan Pada Ibu Nifaspjj_kemenkes
 
Lap WH 16112022 dr ISN.pptx
Lap WH 16112022 dr ISN.pptxLap WH 16112022 dr ISN.pptx
Lap WH 16112022 dr ISN.pptxAdminneurousuid
 
Tracing testing treatment covid 19
Tracing testing treatment covid 19Tracing testing treatment covid 19
Tracing testing treatment covid 19Zakiah dr
 
Pemeriksaan Lab dan Diagnostik
Pemeriksaan Lab dan DiagnostikPemeriksaan Lab dan Diagnostik
Pemeriksaan Lab dan DiagnostikSulistia Rini
 
soal osca panduan penyusunan soal latihan
soal osca panduan penyusunan soal latihansoal osca panduan penyusunan soal latihan
soal osca panduan penyusunan soal latihanakademikstikessumber
 
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN -NOVI.pptx
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN  -NOVI.pptxLAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN  -NOVI.pptx
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN -NOVI.pptxBeiPrinting
 
02.-COVID19-ITS-Surveilans-dan-Respon-Terhadap-Pasien-COVID19-.pdf
02.-COVID19-ITS-Surveilans-dan-Respon-Terhadap-Pasien-COVID19-.pdf02.-COVID19-ITS-Surveilans-dan-Respon-Terhadap-Pasien-COVID19-.pdf
02.-COVID19-ITS-Surveilans-dan-Respon-Terhadap-Pasien-COVID19-.pdfAndiAwaliyahLatif
 
assesment bpjs.pdf
assesment bpjs.pdfassesment bpjs.pdf
assesment bpjs.pdfyanti943510
 
LAPORAN KASUS INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI minggu ke 2 (1).docx
LAPORAN KASUS INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI minggu ke 2 (1).docxLAPORAN KASUS INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI minggu ke 2 (1).docx
LAPORAN KASUS INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI minggu ke 2 (1).docxsalmanalfarisi637456
 
Pertolongan pertama pmi
Pertolongan pertama pmiPertolongan pertama pmi
Pertolongan pertama pmiAntoMinerg
 
(Lamp 1.12) standar pelayanan poli syaraf
(Lamp 1.12) standar pelayanan poli syaraf(Lamp 1.12) standar pelayanan poli syaraf
(Lamp 1.12) standar pelayanan poli syarafArmin Kobain
 
SPO_Ekokardiography.docx
SPO_Ekokardiography.docxSPO_Ekokardiography.docx
SPO_Ekokardiography.docxAlfa964736
 
Station 1 miop levior (visus & refraksi subyektif)
Station 1 miop levior (visus & refraksi subyektif)Station 1 miop levior (visus & refraksi subyektif)
Station 1 miop levior (visus & refraksi subyektif)Nurul Amaliah
 
362887293-Form-Tb-Prin.docx
362887293-Form-Tb-Prin.docx362887293-Form-Tb-Prin.docx
362887293-Form-Tb-Prin.docxSangidYahya3
 

Similar to Pelacakan kasus covid 19 (20)

Instrumen Penelitian.docx
Instrumen Penelitian.docxInstrumen Penelitian.docx
Instrumen Penelitian.docx
 
Langkah 4 Membuat Dev Kasus menemukan kasus By. NOVIANI.pdf
Langkah 4 Membuat Dev Kasus menemukan kasus By. NOVIANI.pdfLangkah 4 Membuat Dev Kasus menemukan kasus By. NOVIANI.pdf
Langkah 4 Membuat Dev Kasus menemukan kasus By. NOVIANI.pdf
 
Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020
Baru mi2  pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020Baru mi2  pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020
Baru mi2 pengamatan epidemiologi - bbpk ciloto nov 2020
 
Soal simulasi 1
Soal simulasi 1Soal simulasi 1
Soal simulasi 1
 
Diagnostik mikrobiologi klinik
Diagnostik mikrobiologi klinikDiagnostik mikrobiologi klinik
Diagnostik mikrobiologi klinik
 
Dokumentasi Asuhan Pada Ibu Nifas
Dokumentasi Asuhan Pada Ibu NifasDokumentasi Asuhan Pada Ibu Nifas
Dokumentasi Asuhan Pada Ibu Nifas
 
Lap WH 16112022 dr ISN.pptx
Lap WH 16112022 dr ISN.pptxLap WH 16112022 dr ISN.pptx
Lap WH 16112022 dr ISN.pptx
 
Format anc
Format ancFormat anc
Format anc
 
Tracing testing treatment covid 19
Tracing testing treatment covid 19Tracing testing treatment covid 19
Tracing testing treatment covid 19
 
Pemeriksaan Lab dan Diagnostik
Pemeriksaan Lab dan DiagnostikPemeriksaan Lab dan Diagnostik
Pemeriksaan Lab dan Diagnostik
 
soal osca panduan penyusunan soal latihan
soal osca panduan penyusunan soal latihansoal osca panduan penyusunan soal latihan
soal osca panduan penyusunan soal latihan
 
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN -NOVI.pptx
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN  -NOVI.pptxLAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN  -NOVI.pptx
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN -NOVI.pptx
 
02.-COVID19-ITS-Surveilans-dan-Respon-Terhadap-Pasien-COVID19-.pdf
02.-COVID19-ITS-Surveilans-dan-Respon-Terhadap-Pasien-COVID19-.pdf02.-COVID19-ITS-Surveilans-dan-Respon-Terhadap-Pasien-COVID19-.pdf
02.-COVID19-ITS-Surveilans-dan-Respon-Terhadap-Pasien-COVID19-.pdf
 
assesment bpjs.pdf
assesment bpjs.pdfassesment bpjs.pdf
assesment bpjs.pdf
 
LAPORAN KASUS INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI minggu ke 2 (1).docx
LAPORAN KASUS INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI minggu ke 2 (1).docxLAPORAN KASUS INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI minggu ke 2 (1).docx
LAPORAN KASUS INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI minggu ke 2 (1).docx
 
Pertolongan pertama pmi
Pertolongan pertama pmiPertolongan pertama pmi
Pertolongan pertama pmi
 
(Lamp 1.12) standar pelayanan poli syaraf
(Lamp 1.12) standar pelayanan poli syaraf(Lamp 1.12) standar pelayanan poli syaraf
(Lamp 1.12) standar pelayanan poli syaraf
 
SPO_Ekokardiography.docx
SPO_Ekokardiography.docxSPO_Ekokardiography.docx
SPO_Ekokardiography.docx
 
Station 1 miop levior (visus & refraksi subyektif)
Station 1 miop levior (visus & refraksi subyektif)Station 1 miop levior (visus & refraksi subyektif)
Station 1 miop levior (visus & refraksi subyektif)
 
362887293-Form-Tb-Prin.docx
362887293-Form-Tb-Prin.docx362887293-Form-Tb-Prin.docx
362887293-Form-Tb-Prin.docx
 

Pelacakan kasus covid 19

  • 1. PELACAKAN KASUS COVID-19 OLEH TIM PELACAK KECAMATAN/ KELURAHAN
  • 2. Tujuan : memutuskan rantai penularan covid-19 di Kota Bogor melalui peningkatan penemuan kasus. • Terlaksananya pelacakan kontak dari penderita COVID-19 secara cepat dan lengkap • Terlaksananya assessment kemampuan isolasi mandiri • Telaksananya rujukan penderita COVID yang tidak mampu melakukan isolasi mandiri di rumah • Terlaksananya fasilitas isolasi rumah isolasi bagi OTG/ODP yang tidak mampu melakukan isolasi mandiri di rumah • Terlaksananya pementauan penderita COVID/ODP/OTGyang melakukan isolasi mandiri dirumah sesuai protocol kesehatan.
  • 3. OUTPUT PELACAKAN • Tersedia data riwayat kontak • Tersedia data kontak erat • Tersedia data penilaian social • Terlaksananya isolasi bagi Konfirmasi/OTG/ODP
  • 4. Tugas Tim Pelacak • Melakukan pelacakan kasus konfirmasi positif • Melakukan assesment kemampuan isolasi mandiri di rumah penderita COVID/ODP/OTG • Memfasilitasi rujukan penderita COVID • Memfasilitasi rumah isolasi untuk ODP/OTG
  • 5. Pelacakan dilakukan melalui penelusuran dengan wawancara secara langsung/melalui telepon, pengamatan, sesuai dengan situasi dan kondisi. Tim pelacak terdiri dari : Kecamatan --- Koordinator : Korwil Puskesmas (Koordinator) Anggota : Kasie kemas kecamatan Unsur Koramil Unsur Polsek Unsur masyarakat Kelurahan --- Koordinator : Binwil Puskesmas Anggota : Kasie Kemas Babinsa Babinkamtimnas Unsur masyarakat
  • 6. ALUR PELACAKAN DAN PEMANTAUAN KASUS COVID DINKES Notifikasi Kasus Positif COVID ke Kecamatan KECAMATAN KELURAHAN RW Notifikasi Kasus Positif COVID ke Kelurahan TIM PELACAK KECAMATAN Monitoring Pelacakan TIM PELACAK KELURAHAN Pelacakan Kontak Kasus dalam 2x24 jam Daftar ODP Notifikasi Kasus Positif COVID ke RW Siaga COVID RW Siaga COVID Pelacakan Kontak Kasus Bersama Tim Pelacak Kelurahan TIM PELACAK KELURAHAN Penilaian kemampuan isolasi mandiri KADER PEMANTAU Memantau Penderita COVID sampai dinyatakan sembuh Memantau ODP 14 hari Jika ada masalah, Tim Pelacak membantu pelacakan di wilayah mampu Positif COVID  Rawat RS ODP  Rumah Isolasi Kelurahan Tidak mampu Laporan Pemantauan PUSKESMAS
  • 7. Pelaporan: • Setiap notifikasi kasus ditindaklanjuti dan dilaporkan maksimal 2x24 jam • Menggunakan aplikasi Detektiv Covid
  • 8. Indikator Keberhasilan • Semua kasus konfirmasi positif dilakukan pelacakan kontak secara lengkap dalam waktu 2x24 jam • Minimal 50% orang yang memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi terlacak • Semua kasus konfirmasi positif yang melaksanakan isolasi di rumah dipantau hingga dinyatakan sembuh, sesuai protokol Kesehatan • Semua kasus konfirmasi positif yang tidak mampu melaksanakan isolasi mandiri di rumah, atau tidak disiplin dirujuk ke RS • Semua ODP/OTG yang melakukan isolasi di rumah dipantau hingga selesai, sesuai protokol Kesehatan • Semua ODP/OTG yang tidak mampu melaksanakan isolasi mandiri di rumah, atau tidak disiplin, diisolasi di rumah isolasi.
  • 9. Format Pelacakan FORMULIR PELACAKAN KASUS Rt/RW Kelurahan Kecamatan Penginput data A. IDENTITAS PASIEN Nama pasien : …………….. Kriteria : - pasien dalam pengawasan Nomor ID : ……………….. - Orang dalam pemantauan NAma orang tua/KK : ……………… - Kasus Probable TGL LAhir : - Kasus konfirmasi Umur : Jenis kelamin : Pekerjaan Alamat : RT……. RW…………. Kel……………………..Kec…………………………… No. telepon : B. INFORMASI KLINIS TAnggal pertama kali timbul gejala (onset) : Demam : …….o C - riwayat demam Lemah (malaise) : -ya -tidak -tidak tahu Batuk : - ya -tidak -tidak tahu Nyeri otot : -ya -tidak -tidak tahu Pilek : - ya - tidak -tidak tahu Mual/muntah : - ya - tidak -tidak tahu Sakit tenggorokan; - ya -tidak -tidak tahu Nyeri abdomen : - ya - tidak - tidak tahu Sesak napas : - ya - tidak - tidak tahu Diare : -ya - tidak - tidak tahu Sakit kepala : - ya - tidak - tidak tahu Lain-lain, sebutkan …………………………………. Kondisi Penyerta : Hamil : -ya -tidak Gangguan imunologi : -ya -tidak Diabetes : -ya -tidak Gagal ginjal kronis : -ya -tidak Penyakit jantung: -ya -tidak GAgal hati kronis : -ya - tidak Hipertensi : -ya - tidak PPOK : -ya -tidak Keganasan : -ya -tidak Lainnya (sebutkan) ; …………………… Apakah dirawat di rumah sakit : -ya -tidak Bila ya Nama RS terakhir : Tgl masuk RS terakhir : Ruang rawat : Tindakan perawatan : - dirawat di ICU : -ya -tidak -intubasi : -ya -tidak - penggunaan EMCO : - ya - tidak Jika ada NAma-nama RS sebelumnya : ………… Status pasien terakhir : - sembuh -masih sakit -meninggal, tgl…………………….. Diagnosis Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : -ya -tidak - tidak tahu ARDS (acute Respiratory Distress Sindrom) ; -Ya -tidak -tidak tahu Diagnosis lainnya, sebutkan ……………………. C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Konfirmasi : Nasophasingeal (NP)Swab : tgl pengambilan …….. Tempat pengambilan ……. hasil … Oropharingeal (NP) swab : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil …. Sputum : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil …. Serum : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil …. Pemeriksaan lainnya Darah : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil …. Serum : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil …. LAinnya (sebutkan) : tgl pengambilan ……… Tempat pengambilan ……. hasil …. A. FAKTOR KONTAK/PAPARAN a. Riwayat perjalanan - 1 hari yang lalu 1. Kota yang dikunjungi: …………. sebutkan 2. Tujuan perjalanan : uraikan (bekerja, mengunjungi kawan, piknik, berobat dll) ……………………………………………………………………………………. 3. Pengikut : berapa orang, sebutkan : 1……….. 2………… 3……….. 4. Kendaraan yang digunakan: Kendaraan pribadi ; Kendaraan umum : - kereta/bus/pesawat/angkutan kota/angkutan pedesaan/berganti-ganti transportasi/ (jika berganti transportasi sebutkan) 5. Orang yang ditemui ; Berapa orang, sebutkan : 1. …….. 2. …….. 6. Lama bepergian : 1 hari, 1jam, dll sebutkan………………………. 7. Tempat2 yang dikunjungi : pasar/terminal/mall/kebun binatang/sekolah/rumahsakit/ restoran/hotel/dll. Sebutkan semua yang dikunjungi beserta namanya ………………..… 8. Melanjutkan perjalanan : a. Menginap b. Kembali/pulang c. Melanjutkan perjalanan ke tempat lain sebutkan….. - 2 hari yang lalu 1. Kota yang dikunjungi: …………. sebutkan 2. Tujuan perjalanan : uraikan (bekerja, mengunjungi kawan, piknik, berobat dll) ……………………………………………………………………………………. 3. Pengikut : berapa orang, sebutkan : 1……….. 2………… 3……….. 4. Kendaraan yang digunakan: Kendaraan pribadi ; Kendaraan umum : - kereta/bus/pesawat/angkutan kota/angkutan pedesaan/berganti- ganti transportasi/ (jika berganti transportasi sebutkan) 5. Orang yang ditemui ; Berapa orang, sebutkan : 1. …….. 2. …….. 6. Lama bepergian : 1 hari, 1jam, dll sebutkan………………………. 7. Tempat2 yang dikunjungi : pasar/terminal/mall/kebun binatang/sekolah/rumahsakit/restoran/hotel/dll Sebutkan semua yang dikunjungi beserta namanya ………………..… 8. Melanjutkan perjalanan : a. Menginap b. Kembali/pulang c. Melanjutkan perjalanan ke tempat lain sebutkan….. - 3 hari yang lalu 1. Kota yang dikunjungi: …………. sebutkan 2. Tujuan perjalanan : uraikan (bekerja, mengunjungi kawan, piknik, berobat dll) ……………………………………………………………………………………. 3. Pengikut : berapa orang, sebutkan : 1……….. 2…………
  • 10. FORMAT LAPORAN TIM PELACAK Kecamatan : Kelurahan : Tanggal LAporan : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ A. Identitas Kasus a. Nama Kasus : b. Nomor NIK : Lampirkan KTP dan KK c. Alamat : ……………….. - RT………………. - Rw……………….. d. Umur : e. Pekerjaan : B. Informasi KLinis a. Tgl pertama sakit : b. Gejala : c. Penyakit penyerta : d. Dirawat dimana : e. Status terakhir ; C. Kontak/Paparan a. Riwayat perjalanan Tgl Kota yg dikunjungi Keperluan perjalanan 9bekerja, piknik, berobatdll) Alat transpotasi yang digunakan (mobil pribadi, kereta, bis, dll) Pengikut (berapa orang, sebutkan) Orang yang ditemui Berapa orang (sebutkan) Lama bepergian Tempat-tempat yang dikunjungi/singgahi (rumah sakit, pasar, restoran, hotel dll) Perjalanan lanjutan (Menginap, pulang, menginap dll) 14 hr yll 13 hr yll dst 1hari yll b. Riwayat Kunjungan TGL Asal Tamu Jumlah Tamu sebutkan Keperluan Lama Kunjungan Tempat yang dikunjungi sebelumnya 14 hr yll 13 hr yll dst 1hari yll c. Penderita Covid+ yang pernah ditemui Nama Alamat Hubungan saudara, teman kerja, dll) Status (Konfirmasi /ODP/OTG) Umur Jenis kelamin Tgl kontak Tempat bertemu (tempat kerja, tempat ibadah, RS dll) d. Kontak Erat (orang berhubungan secara intensif Mis, tinggal serumah, teman sekantor, seperjalanan dll) Nama Alamat Umur Jenis kelamin No telp yg bisa dihubungi Tgl terakhir kontak D. Kondisi Sosial a. ada bayi/balita : b. ada lanjut usia : c. ada kamar untuk isolasi : d. Jumlah anggota keluarga : e. Luas rumah : f. Protokol kesehatan : g. Sanggup isolasi mandiri? : h. KESIMPULAN: - Perlu dirawat di Rumaha sakit - Perlu isolasi Rumah sakit - Bisa isolasi mandiri