Terdapat tiga faktor utama yang memengaruhi kematian akibat infeksi Covid-19, yaitu: 1. Kegagalan organ terminal seperti gagal napas atau syok kardiogenik 2. Proporsionalitas perawatan dalam proses kematian 3. Peran Covid-19 sebagai penyebab utama atau hanya sebagai faktor pendukung kematian

1. MANAJEMEN PELAYANAN
KOMPREHENSIF & AUDIT MORTALITAS
COVID-19 di PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO
PROVINSI JAWA TIMUR
2020
Edisi Pertama

2. Tujuan Mortality Audit oleh
Satgas Covid-19
Meningkatkan mutu pelayanan klinis (clinical care) yang diberikan
kepada pasien Covid-19 di Provinsi Jatim:
1. Memberikan gambaran karakteristik kematian pasien
2. Menilai mutu pelayanan klinis yang telah diberikan
3. Mengidentifikasi masalah mutu pelayanan klinis yang dapat
ditingkatkan
4. Mengusulkan rekomendasi upaya meningkatkan mutu pelayanan
klinis
5. Menjadi contoh pelaksanaan mortaliy audit di provinsi lain

3. Mortality Audit
di RSUD Dr Soetomo
• Pelaksanaan : 25-26 November 2020
• Tempat : RSUD Dr Soetomo
• Auditor : Tim Mortality Audit dari Satgas Covid-19
• Populasi : 718 rekam medis pasien Covid yang
meninggal dari awal pandemic sampai dengan 3
November 2020
• Sampel : 25 rekam medis (diambil dengan
metode acak sesuai dengan tata cara Satgas
Covid Nasional)  Terambil periode Mei-Juni
2020

4. Audit Mortalitas Covid-19
1. Audit ini bersifat rahasia, tidak ada identitas pasien, rumah sakit, klinisi yang
merawat, yang akan dicantumkan dalam formulir ini
2. Audit ini berusaha untuk mengidentifikasi berbagai upaya perbaikan yang
dapat dilakukan untuk mengurangi angka mortality akibat Covid-19
3. Audit ini bukan merupakan kegiatan studi epidemiologi, namun lebih
merupakan kegiatan mencari akar masalah dan mencari solusi
4. Hasil audit tidak dapat digunakan sebagai dasar untuk memberikan sanksi,
reward, santunan, dan sebagainya.
5. Formulir audit ini diisi oleh tim audit teknis audit mortalitas yang dibentuk
oleh Satgas Penanganan Covid-19 bersama dengan pimpinan manajerial dan
klinis dimasing-masing RS
6. Data audit diperoleh terutama dari rekam medis, namun juga dapat
dilengkapi dengan wawancara kepada manajemen rumah sakit dan klinisi
(dokter/perawat) yang merawat

5. 7. Formulir audit ini merupakan kertas kerja dari tim audit untuk membantu
melakukan analisa dan merumuskan upaya perbaikan, bukan sekedar
hanya formulir pengambilan data.
8. Formulir audit ini memiliki sistematika sebagai berikut:
• Bagian I. Informasi Umum
• Bagian II. Informasi Klinis
• Bagian III. Perjalanan Penyakit
• Bagian IV. Penyebab kematian
• Bagian V. Analisa penyebab kematian
• Bagian VI. Kesimpulan dan usulan perbaikan
• Bagian VII. Catatan Penting

6. Terdapat 7 Bagian dari Instrumen
Audit Mortalitas Covid-19

17. Exit Conference Mortality Audit
• Terdapat 25 sampel berkas rekam medis pasien covid-19.
pengambilan sampel dengan menggunakan tabel nomor
acak.
• Saat audit mortalitas berlangsung, ada 10 berkas rekam
medis yang masuk ke dalam kategori exclude, oleh karena
RSUD Dr Soetomo telah mampu memilah kematian oleh
karena Covid. Namun telah dilakukan penggantian terhadap
10 rekam medis exclude tersebut.

18. 3 Catatan dari Auditor
1. Aspek Pencatatan dan Pelaporan
a. Terdapat miss pada pencatatan, contoh : ditemukan ada satu hari
perawatan tidak dilakukan pencatatan SOAP di berkas rekam medis
pasien
b. Terdapat miss pada penulisan, hal-hal yang telah dilaksanakan tidak
tercatat di berkas RM pasien. Contoh : pada catatan di berkas rekam
medis pasien terdapat tanda-tanda perburukan kondisi pasien,
namun tidak ditemukan catatan konsultasi ke DPJP
2. Tata Laksana Terapi
Terapi covid di RSUD Dr Soetomo harus menunggu hasil lab &
penunjang  kesesuai dengan PPK
3. Upaya Rujukan
Belum menemukan sistem rujukan di RSUD Dr. Soetomo, oleh karena
RSUD Dr Soetomo merupakan rujukan tersier

19. PANDUAN ASESMEN
KEMATIAN PASIEN COVID-19

20. Daftar Isi
Halaman
1. Pendahuluan
2. Patogenesis kematian akibat infeksi Covid-19
1
2
3. Faktor yang memengaruhi kematian akibat infeksi
Covid-19
6
4. Epidemiologi kematian penderita Covid-19 (pilot
project di RSUD Dr. Soetomo)
12
5. Asesmen kematian penderita Covid-19 17
6. Ilustrasi kasus 19

21. 1. PENDAHULUAN

22. • Pandemi oleh WHO : 11 Maret 2020  morbiditas & mortalitas yang diakibatkan
Covid-19  perubahan yang signifikan pada berbagai sendi kehidupan dunia
secara keseluruhan.
• Infeksi Covid-19 di Indonesia : 2 Maret 2020.
• Untuk mendapatkan angka kematian yang mendekati kebenaran, WHO
mengeluarkan panduan untuk menetapkan penyebab kematian terkait Covid-19.
Dashboard WHO, 22/11/20 Dunia Indonesia
Angka kasus terkonfirmasi
terinfeksi Covid-19
57.274.018 orang 488.310 orang
(1.785,26 kasus / 1 juta penduduk)
Kematian Covid-19 1.368.000 orang
(2,4%)
15.678 orang
(3,2%)
(57,32 kematian / 1 juta penduduk)

23. 2. PATOGENESIS KEMATIAN AKIBAT
INFEKSI COVID-19

24. Patogenesis Kematian Infeksi Covid-19
(Reff: Domingoa P, Mura I, Pomara V, Corominas H, Casademontc J, de Benito N. The
four horsemen of a viral Apocalypse: The pathogenesis of SARS-CoV-2 infection
(COVID-19). EBioMedicine 58 (2020) 102887)
GN = Gagal Napas;
SK= Syok Kardiogenik;
MODS = Multiple Organ Dysfunction Syndrome
Komorbiditas yang mungkin terkait
infeksi Covid-19 :
Overweight-obese, diabetes,
gangguan ginjal, penyakit jantung
koroner, penyakit hati kronis,
penyakit autoimmune, keganasan
Komorbiditas yang mungkin
terkait infeksi Covid-19 :
Hipertensi, penyakit
jantung,diabetes dll
Infeksi
Covid-19
 ACE2/Ang(1-7)
Replikasi
virus
bebas
 ACE/Ang II
 Sitokain
Kemokain
 PAMP
 DAMP
Apoptosis /
pyroptosis AEC
& EC
Limfopenia
sel T
Inflitrasi MØ, PMNs
Kebocoran
vaskuler
Penghindaran
respon IFN
Disfungsi
platelet
 NO
 PGI2
Disfungsi
EC
Tissue factor
Pembentukan
Thrombin
NET-osis
1. PROSES INFEKSI VIRUS
2. PROSES HIPERINFLAMASI
4. PROSES HIPERKOAGULASI
3. PROSES ACE2/ANG-(1-7)
MODS
GN
SK
Daftar Singkatan:
SARS-CoV-2 = Severe acute
respiratory syndrome Coronavirus 2
IFN = interferon;
PAMPs = Pathogen-associated molecular
pattern
DAMPs = Damage-associated molecular
pattern
ACE2 = Angiotensin-converting enzyme 2
Ang-(1-7) = Angiotensin 1-7
ACE = Angiotensin-converting enzyme;
Ang II = Angiotensin II
NO = Nitric oxide
PGI2 = Prostacyclin
AEC = Alveolar epithelial cells
EC = Endothelial cells
MØ = Macrophage
PMN = Polymorphonuclear neutrophil
NET = Neutrophil
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 2

25. • Definisi kasus Covid-19 sangat bervariasi antar negara, sehingga
numerator dan denominator dari rumus yang digunakan untuk
menghitung fatality rate bervariasi tergantung definisinya.
• WHO merekomendasikan untuk menggunakan definisi kasus surveilans
dalam WHO interim guidance on Global surveillance for COVID-19
• Untuk tujuan surveilans, kematian COVID-19 didefinisikan sebagai
kematian akibat penyakit yang kompatibel secara klinis sebagai kasus
probabel atau konfirm COVID-19. Jika tidak memenuhi hal tsb, maka ini
merupakan alternatif penyebab kematian yang jelas tidak terkait COVID-
19 (misalnya trauma). Harus tidak ada periode complete recovery antara
kondisi sakit dan meninggal.
Definisi Kasus & Kematian Covid-19
(Reff : WHO, 2020. Estimating mortality from Covid-19 – Scientific brief,
4 August 2020)
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 3

26. • Infection Fatality Ratio (IFR %) :
Jumlah kematian karena penyakit
Jumlah individu yang terinfeksi
• Case Fatality Ratio (CFR %) :
Jumlah kematian karena penyakit
Jumlah kasus terkonfirmasi
– CFR dalam Pandemi (%) :
Jumlah kematian karena penyakit
Jumlah kematian karena penyakit + jumlah pasien sembuh dari penyakit
X 100
X 100
X 100
Definisi Kasus & Kematian Covid-19
(Reff : WHO, 2020. Estimating mortality from Covid-19 – Scientific brief,
4 August 2020)
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 4

27. • Bias potensial dalam mendeteksi kasus dan kematian sangat bervariasi
dalam situasi wabah, kemungkinan disebabkan oleh:
1. Pada awal wabah, kasus terdeteksi dalam kondisi lebih berat/fatal.
2. Terjadi delay (keterlambatan) pelaporan kematian, sehingga terjadi
underestimasi (apakah ada padanan Bahasa Indonesia) CFR
3. Kasus dan kematian Covid-19 yang terjadi di komunitas tidak
terdeteksi atau terlambat dilaporkan sehingga terjadi
ketidaktepatan dalam penentuan penyebab kematiannya
4. CFR dapat overestimate atau underestimate bila pelaporan kejadian
kematian dan kesembuhan tidak tepat
Definisi Kasus & Kematian Covid-19
(Reff : WHO, 2020. Estimating mortality from Covid-19 – Scientific brief,
4 August 2020)
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 5

28. 3. FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEMATIAN
AKIBAT INFEKSI COVID-19
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 6

29. • Kegagalan organ terminal utama
– Gagal napas terminal : sudah diberikan ventilasi mekanik dan ECMO
– Gagal napas terminal : sudah diberikan ventilasi mekanik, namun tidak dilakukan ECMO walaupun tersedia (tidak memenuhi indikasi
penggunaan ECMO dan/atau karena tidak ada SDM dan/atau ketidaktersediaan bahan habis pakai)
– Gagal napas terminal : sudah diberikan ventilasi mekanik, namun tidak tersedia ECMO walaupun ada indikasi (SDM dan bahan habis pakai
tersedia)
– Gagal napas namun tidak menggunakan ventilasi mekanik walaupun alat tersedia
– Gagal napas namun tidak tersedia ventilasi mekanik
– Syok septik, kegagalan multi organ
– Syok kardiogenik (acute myocardial injury atau myocarditis)
– Lain2
• Proporsionalitas perawatan dalam proses kematian
– Tidak diberikan bantuan kehidupan dalam keadaan fasilitas tersedia namun tidak memadai atau terbatas
– Menghentikan pemberian bantuan kehidupan
– Memberikan perawatan penuh namun tidak memberikan resusitasi kardiopulmonal saat terjadi henti jantung
– Memberikan perawatan penuh termasuk memberikan resusitasi kardiopulmonal saat terjadi henti jantung
• Keterlibatan Covid-19 dalam proses kematian
– Penyebab kematian akibat infeksi Covid-19 (kondisi sebelumnya sehat, usia harapan hidup panjang)
– Penyebab kematian terutama disebabkan karena usia tua, frailty atau kondisi penyakit yang sudah lanjut (Covid-19 sebagai epifenomena,
di mana kehadiran Covid-19 tidak memiliki pengaruh kausalitas dalam suatu proses kematian)
– Kematian akibat Covid-19 pada individu yang memiliki usia harapan hidup terbatas
Faktor yang Memengaruhi Kematian akibat
Infeksi Covid-19
(Reff: Vincent J-L, Taccone FS, 2020. Understanding pathways to death in patients with COVID-
19). www.thelancet.com/respiratory Vol 8 May 2020
3 Karakteristik yang mungkin terjadi dalam proses kematian infeksi Covid-19
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 7

30. Kegagalan
Organ Terminal
Perawatan proporsional dalam proses kematian
Peran Covid-19
Gagal Napas
Terminal
Syok
Kardiogenik
(acute
myocardial
injury /
myocarditis)
Syok Septik,
kegagalan multi
organ
Lain-lain
Faktor yang Memengaruhi Kematian akibat
Infeksi Covid-19
(Reff: Vincent J-L, Taccone FS, 2020. Understanding pathways to death in patients with COVID-19).
www.thelancet.com/respiratory Vol 8 May 2020
• Tidak diberikan bantuan kehidupan karena
keterbatasan atau ketidaktersediaan fasilitas
• Pemberian bantuan hidup dihentikan
• Memberikan perawatan penuh, namun tidak dilakukan
resusitasi kardiopulmonal saat terjadi henti jantung
• Memberikan perawatan penuh, termasuk resusitasi
kardiopulmonal saat henti jantung
Pasien yang
sebelumnya
sehat usia,
harapan
hidup
panjang
Pasien
dengan usia
tua, frailty
(lemah) atau
kondisi
penyakit
yang sudah
lanjut
Pasien
dengan usia
harapan
hidup
terbatas
Mapping 3 Karakteristik yang mungkin terjadi dalam proses kematian infeksi Covid-19
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 8

31. Faktor yang Memengaruhi Kematian akibat
Infeksi Covid-19
(Reff: Vincent J-L, Taccone FS, 2020. Understanding pathways to death in patients with COVID-19).
ww.thelancet.com/respiratory Vol 8 May 2020
Matriks 3 Karakteristik yang mungkin terjadi dalam proses kematian infeksi Covid-19
Kegagalan organ terminal utama Proporsionalitas perawatan
dalam proses kematian
Keterlibatan Covid-19 dalam
proses kematian
 Gagal napas terminal sudah
menggunakan ventilasi mekanik dan
ECMO
 Bantuan hidup tersedia namun
dianggap tidak proporsional (tidak
optimal), atau tidak mendapatkan
bantuan kehidupan yang
memadai akibat keterbatasan
atau ketidaktersediaan fasilitas
 Penyebab kematian diakibatkan
karena infeksi Covid-19 (kondisi
sebelumnya sehat, usia harapan
hidup panjang)
 Gagal napas terminal sudah
menggunakan ventilasi mekanik, namun
tidak menggunakan ECMO walaupun
tersedia
 Gagal napas terminal sudah
menggunakan ventilasi mekanik, namun
tidak tersedia ECMO walaupun ada
indikasi dan tersedia fasilitas/SDM
 Bantuan hidup dihentikan  Penyebab kematian terutama
disebabkan karena usia tua, frailty
atau kondisi penyakit yang sudah
lanjut (Covid-19 sebagai
epifenomena, di mana kehadiran
Covid-19 tidak memiliki pengaruh
kausalitas dalam suatu proses
kematian)
 Gagal napas, tidak menggunakan
ventilasi mekanik walaupun tersedia
 Gagal napas, tidak tersedia ventilasi
mekanik
 Memberikan perawatan penuh
namun tidak dilakukan resusitasi
kardiopulmonal saat terjadi henti
jantung
 Syok septik, kegagalan multi organ  Kematian akibat Covid-19 pada
individu yang memiliki usia
harapan hidup terbatas
 Syok kardiogenik (acute myocardial
injury atau myocarditis)
 Memberikan perawatan penuh
termasuk melakukan resusitasi
kardiopulmonal saat henti jantung
 Lain-lain
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 9

32. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients
with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study
Fei Zhou*, Ting Yu*, Ronghui Du*, Guohui Fan*, Ying Liu*, Zhibo Liu*, Jie Xiang*, Yeming Wang, Bin Song,
Xiaoying Gu, Lulu Guan, Yuan Wei, Hui Li, Xudong Wu, Jiuyang Xu, Shengjin Tu, Yi Zhang, Hua Chen, Bin Cao
Dari data tersebut tidak didapatkan perbedaan gambaran klinis pasien Covid-19 yang survive
maupun yang meninggal, kecuali pada penggunaan ventilator yang merupakan indikator
gangguan pernapasan yang lebih berat pada pasien Covid-19 yang meninggal
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 10

33. 4. EPIDEMIOLOGI KEMATIAN
PENDERITA COVID-19
(pilot project di RSUD Dr. Soetomo)
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 11

34. Pasien Covid-19
di RSUD Dr. Soetomo Maret-Juli 2020
0
100
200
300
400
500
600
Maret 2020 April 2020 Mei 2020 Juni 2020 Juli 2020
3 11
33
93
33
4
11
44
232
110
1
12
60
120
77
8
5
68
150
122
Konfirm Covid Hidup
Konfirm Covid Meninggal
Probable Covid Hidup
Probable Covid Meninggal
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 12

35. Data Mortalitas Pasien Covid-19
di RSUD Dr. Soetomo Maret-Juli 2020
•Jumlah total status pasien meninggal yang teraudid : 365 RM
•Rerata usia pasien meninggal : 53,6 + 15,9 (0-92) tahun
•Rerata LOS : 5,3 + 5,1 (0-34) hari
Konfirm Covid Probable Covid p
Usia (th) 55,0 + 14,3 (1-92) 50,9 + 18,2 (0-92) 0,041
LOS (hr) 6,2 + 5,4 (0-34) 3,7 + 4,2 (0-27) 0,000
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 13

36. Data Mortalitas Pasien Covid-19
di RSUD Dr. Soetomo Maret-Juli 2020
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Jenis
Kelamin
DM HT Lansia Anemia CKD Peny. Jtg Obesitas TBC Keganasan Peny. Hati
Kronis
HIV
219
146
97 81 76 65 29 26 19 13 12 7
146
219
268 284 289 300 336 339 346 352 353 358
227
2
1
53
3
1 65
3 7 12
Penyebab Kematian Gagal Napas
Pulmonary Contusion
Aspirasi
Syok Kardiogenik
Cardiac Arrest
Myocarditis
Syok Septik
Sepsis
MODS
Herniasi Cerebri
Syok Hipovolemik
Komorbid
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Status Covid
233
132
Probable
Konfirm
62%
15%
18%
L
P
Tidak
Ya
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 14

37. Data Mortalitas Pasien Covid-19
di RSUD Dr. Soetomo Maret-Juli 2020
per Ruang Rawat berdasar DPJP Utama
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Anestesi Interna Paru Obgyn Pediatri Lain-lain
70 81 77
3 1 1
16
64
42
2 4 4
Konfirm Covid-19
Probable Covid-19
0
10
20
30
40
50
60
Anestesi Interna Paru Obgyn Pediatri Lain-lain
50.8
57.4 58.2
25.7
5
45
48.7
53.7 54.8
51
2.3
29.8
0
2
4
6
8
10
12
Anestesi Interna Paru Obgyn Pediatri Lain-lain
9.1
5.7
4
8
8.7
5
4.8
3.2 3.3
4.8
2
11
Jumlah Pasien (orang)
Length of Stay (hari)
Umur (tahun)
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 16

38. 4. ASESMEN KEMATIAN PENDERITA
COVID-19
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 18

39. STATUS COVID KOMORBID RANTAI KEJADIAN
PENYEBAB KEMATIAN
LANGSUNG
PENYEBAB
KEMATIAN
LANGSUNG
OUTCOME
 Konfirmasi
terinfeksi
Covid-19
 Probable
terinfeksi
Covid-19
 Suspect
terinfeksi
Covid-19
 Bukan infeksi
Covid-19
 Jenis Kelamin
 DM Tipe 2
 Hipertensi
 Usia Lanjut
 Anemia
 CKD
 Penyakit Jantung
 Obesitas
 TBC
 Keganasan
 Penyakit Hati Kronis
 HIV
 Asma bronchiale
 Penyakit Autoimun
 Pre Eklamsia Berat
 Pneumonia
 AKI
 Emboli Paru
 ARDS
 Cardiac arrest
 Aritmia
 IMA
 Gagal Jantung
 MODS
 Sepsis
 GAGAL NAPAS
 SYOK
KARDIOGENIK
 SYOK SEPTIK
 LAIN-LAIN
 MENINGGAL
DISEBABKAN
COVID-19
 MENINGGAL
DENGAN
COVID-19
Analisis Mekanisme Kematian
terkait infeksi Covid-19
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 19

40. …/…
1. Keluhan
pertama
timbul
2. …
3. …
…/…
• Keluhan utama
• Kondisi klinis yang
signifikan
Perburukan
Klinis +/-
Kondisi
Kritis +/-
Komorbid :
• …. (… thn)
• …. (… thn)
…/…
MENINGGAL
Penyebab Kematian :
• …
• …
• …
Diagnosis utama :
• …..
• ….
Kondisi lain yang
signifikan memberikan
andil pada kematian:
• ….
• ….
• ….
…/… …/…
PCR / Rapid (+/-) …/…
Bagian A : Data Medis : Bagian 1 dan 2
1
• Penyakit atau kondisi yang secara langsung
menyebabkan kematian pada baris a
• Rantai kejadian sebagai penyebab kematian
• Penyebab kematian yang mendasari
Penyebab Kematian /
Kode ICD
Interval waktu dari onset
hingga kematian
a * hari
b ** hari
c *** hari
d
2
Kondisi bermakna yang lain yang berkontribusi pada kematian (interval waktu &
kode ICD dapat dimasukkan dalam tanda kurung)
Kejadian kematian
 Penyakit  Penyerangan  Tidak dapat ditentukan
 Kecelakaan  Intervensi legal  Investigasi tertunda
 Bunuh diri  Perang  Tidak diketahui
*
**
**
1
2
3
4
5
6
7
7
Flow Chart
Pengisian catatan
penyebab kematian
terkait infeksi COVID-19
21

41. Pencatatan Penyebab Kematian
Bagian A : Data Medis : Bagian 1 dan 2
1
• Penyakit atau kondisi yang secara
langsung menyebabkan kematian pada
baris a
• Rantai kejadian sebagai penyebab
kematian
• Penyebab kematian yang mendasari
Penyebab Kematian /
Kode ICD
Interval waktu dari onset
hingga kematian
a hari
b hari
c hari
d
2
Kondisi bermakna yang lain yang berkontribusi pada
kematian (interval waktu dan kode ICD dapat
dimasukkan dalam tanda kurung)
Kejadian kematian
 Penyakit  Penyerangan  Tidak dapat ditentukan
 Kecelakaan  Intervensi legal  Investigasi tertunda
 Bunuh diri  Perang  Tidak diketahui
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 20