Behandeling van acnes

46,022 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
46,022
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
33,020
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Behandeling van acnes

  1. 1. Behandeling van ACNES Aandeel chirurg
  2. 2. Achtergrond•  Chronische Buik(wand)pijn•  Sterk gelocaliseerd•  Triggerpunt in het verloop vd musc. rectus•  Merendeel sensibiliteitsafwijkingen overliggende huid•  Goede reactie op lidocaine…
  3. 3. Differentiaal diagnose•  Rib-tip syndroom•  Thoracale HNP•  Iatrogene zenuwbeschadiging•  Radiculitis•  Herpes Zoster•  Endometriose, etc
  4. 4. Anatomie
  5. 5. Achtergrond•  Infiltratie met lidocaine:
  6. 6. Achtergrond•  Infiltratie met lidocaine (T1/2= 90-120 min): 20 % blijvend pijnvrij!!
  7. 7. Achtergrond•  Fenomeen beschreven in alle literatuur sinds 1926•  Visual Analogue Scale (VAS)
  8. 8. Achtergrond135 diagnostische infiltraties:•  VAS pre: mediaan 70 mm, post: mediaan 0 mm (p=0.001)•  81% pt VAS reductie > 50 %•  59% pt VAS post-infiltratie 0 mm
  9. 9. Achtergrond•  anesthetisch effect ?•  Hydrodissectie ?•  Acupuntuur, dry needling ?•  Sceptici: PLACEBO EFFECT!!!! –  ‘Zit tussen de oren’ –  ‘Die mensen zijn gek’
  10. 10. Diagnostiek-Trial•  Gerandomiseerde trial Lido vs NaCl•  Inclusie criteria –  18 jaar en ouder –  Gelocaliseerde pijn (opp. van vingertop) –  Enkelvoudig pijnpunt –  Niet afwijkende lab afwijkingen –  Positief teken van Carnett•  Exclusie criteria –  Eerdere injectie in triggerpunt –  Pijn in of in directe nabijheid van litteken –  Recente intra-abdominale pathologie –  Lidocaine allergie –  Co-morbiditeit –  Taal/communicatie
  11. 11. Trial–  > 50% daling op VAS–  2 punten daling VRS 0 Geen pijn 1 Zeer milde pijn 2 Milde pijn 3 Matige pijn 4 Ernstige pijn
  12. 12. TrialGemeten tijdens lichamelijk onderzoek •  Direct voor injectie •  15-20 minuten na
  13. 13. Trial•  13 in Lidocaine groep (54%) 25  •  4 in NaCL groep (17%) 20   15   Failure  •  * p= 0.007 10   Succes   5   0   Lidocain   NaCL  
  14. 14. Verklaring blijvend effectDurieux 2006:•  9 typen isomeren Na+ kanalen•  Chronische pijn gepaard met bepaald type Na+ kanalen met lagere depolarisatie drempel•  Gevoeliger voor een blijvende binding aan lido•  Nieuwe Na+ kanalen met nl depolarisatie drempel
  15. 15. Definitieve Behandeling•  Hoe kunnen we de groep blijvend pijn vrij na injecties zo groot mogelijk maken???
  16. 16. 826 Srinivasan and Greenbaum Conservatief AJG – Vol. 97, No. 4, 2002Table 2. Long Term Postinjection Treatment Follow-Up of Patients With CAWP No. of Authors Year Patients Duration Treatment Results and CommentsMehta and 1971 82 3.5 yr 5% phenol 58 (71%) “complete or partial relief” Ranger (21)Ashby (30) 1977 49 3 mo, “most” 1 yr 1% lignocaine 33 (67%) “complete relief,” 13 (27%) intercostally* “moderate relief”Tung et al. 1978 46 6 mo 0.25% bupivacaine 75% 50% pain reduction (29) and 40 mg of triamcinoloneBourne 1980 82 6 mo 2% xylocaine and 51 (62%) pain “disappeared” by 6 mo, 16 (24) triamcinolone (19%) better, but needed reinjection by 6 moShute (27) 1984 269 53 patients 1 yr, 2% xylocaine and 40 210 (78%) “cured” after single injection, 59 216 patients 1 to 6 yr mg of prednisolone (22%) “pain free” after 1 injectionsMcGrady and 1988 35 6 mo–4 yr 6% phenol 16 (46%) 1 yr, 17 (49%) 1 yr “complete” Marks (19) reliefGallegos and 1989 20 Median 29 mo 1% lignocaine and 25 16 (80%) “complete or partial” relief, 2 Hobsley mg of relapsed: 1 improved after removal of normal (28) hydrocortisone appendix, the other after excision of appendectomy scarGreenbaum 1994 72 Mean 13.8 mo, 0.25% bupivacaine and 56 (78%) 50% relief after single injection, 7 et al. 34 patients 1 yr 40 mg of reinjected, all 50% relief (6) triamcinolone* In all of the other studies injections were at the abdominal wall pain site.diagnosed with abdominal wall pain in five prospective and term chronic abdominal wall pain (CAWP) (3, 6). Othereight retrospective cohorts. lesions affecting the nerve, including herpes zoster, tumors, or traumatic radiculitis, might cause similar findings by different mechanisms. Myofascial trigger points seem to be
  17. 17. Conservatief•  Lidocaine alleen, Na+ kanaal effect: frequente poli bezoeken•  Alcohol, destructie: veel ‘periferal damage’•  Phenol, destructie: Phenol neuritis•  Lido met corticosteroid, membraan stabiliserend…
  18. 18. ConservatiefCombinatie van:•  40 mg methylprednisolon•  10 cc Lidocaine, of Bupivacaine
  19. 19. Conservatief
  20. 20. Conservatieffiguur 3. Verloop van een neurovasculaire bundel door de M. rectus abdominis: (a) normaal; (b) bij verhoogde inen herniatie van de omgevende vetstructuur, waardoor de neurovasculaire bundel gecomprimeerd wordt (tekeniH.Keijers).
  21. 21. Conservatiefeurovasculaire bundel door de M. rectus abdominis: (a) normaal; (b) bij verhoogde intra-abdominale drukde vetstructuur, waardoor de neurovasculaire bundel gecomprimeerd wordt (tekening naar een idee van
  22. 22. Conservatief•  Lokaliseren•  Aanprikken van de huid•  Opvoeren tot iets voorbij fascie•  Field-Block•  2-3 herhalingen –  Tussenposes van 2 weken
  23. 23. ConservatiefComplicaties:•  Pijn•  Hematoom•  Infectie•  Allergische reactie•  Atrofie van huid en subcutis
  24. 24. Pas op
  25. 25. Conservatief•  20% (28) blijvend pijnvrij na 1 injectie Lido•  12% (16) blijvend pijnvrij na 1 of meerdere injecties met Lido/Cortico’sDUS:•  1 op 3 blijvend pijnvrij met injecties alleen
  26. 26. OperatiefNeurectomie –  Algeheel anesthesie –  Kleine dwarse incisie –  Vrijleggen bundel van fascieranden foramen –  Ligeren en verstoppen in m. Rectus Abdominis –  Fascie sluiten –  Infiltreren van de wondranden
  27. 27. Anterieur
  28. 28. Anterieur
  29. 29. Anterieur
  30. 30. Anterieur
  31. 31. Anterieur
  32. 32. Anterieur
  33. 33. EffectRetrospectief n = 69•  73 % (49) zeer tevreden direct post operatief•  9% (6) wel verbeterd, maar niet weg•  20% (14) niet verbeterd: –  8 geen effect –  6 lateralisatie van pijn
  34. 34. Trial•  Dubbel-blind placebo gecontroleerd.•  Neurectomie vs Sham-operatie•  44 patiënten gerandomiseerd•  Streven: –  meer dan 50 % daling op VAS of… –  2 punten op de VRS
  35. 35. Effect•  Neurectomie 16 (73%) 25" 20"•  Sham 4 (18%) 15" Failure" Succes" 10"•  P=0.001 5" 0" Neurectomie" Sham"
  36. 36. Effect25% geen effect wat nu ?•  Substantieel deel persisterend triggerpunt•  Opnieuw pijnvrij op infiltratie…
  37. 37. Overweging:•  Niet volledig?•  Dorsaal/Lateraal van rectus?
  38. 38. Pitfall•  Takje vergeten?
  39. 39. Voorste fascie Achterste fascie
  40. 40. Dorsale benadering
  41. 41. Dorsale benaderingPijn bijzenuw
  42. 42. Dorsale Benadering•  50 % alsnog duidelijk verbeterd of pijnvrij.
  43. 43. Complicaties•  Wondinfectie, hematoom….•  Eerste uren/dagen postop. veel meer pijn•  Pijn op lange termijn verergerd, zeldzaam
  44. 44. Failures•  Medicamenteus?•  Paravertebraal, intercostaal?•  Manueel therapie.
  45. 45. Alleen bij volwassenen? Zie ook: Scheltinga et al, Journal of Pediatric Surgery, 2011, 46: 699
  46. 46. ACNES bij kinderen•  8 kinderen met ACNES geïdentificeerd•  2 kinderen conservatief behandeld•  6 kinderen ondergingen een neurectomie
  47. 47. Resultaten•  Allen pijnvrij, vrijwel direct post operatief•  Allen dagelijkse activiteiten hervat –  school –  sport
  48. 48. Resultaten•  Enquête: –  Follow-up: mediaan 6 maanden –  Scores genormaliseerd na operatie
  49. 49. Take home•  1 op 3 conservatief te behandelen met injecties alleen•  75% van geopereerde patiënten tevreden na totale behandelingstraject
  50. 50. Behandeling van ACNES Aandeel pijnspecialist
  51. 51. Máxima Medisch Centrum voor Pijngeneeskunde •  Locatie Eindhoven •  4 pijngeneeskundigen •  Multidisciplinair •  Zelfstandige vakgroep
  52. 52. ACNES zonder paravertebrale component•  Medicamenteus•  (proef) lokaal infiltratie•  (pulsed) radio frequente laesie (RF)
  53. 53. Medicamenteus•  Neuropathische pijn•  Dubieuze rol opiaten•  GABA-agonisten (gabapentine, pregabaline), tricyclische antidepressiva (amitriptyline)
  54. 54. Behandelen dmv RF laesie Bij positief proefblok
  55. 55. Pulsed RF Sensorisch + Motorisch•  Grotere zenuwstructuren (n. ilio-inguinalis, n. genitofemoralis, lumbale/ thoracale zenuwwortel, intercostaal zenuw)•  Gepulseerde stroom, 5PPS•  Max 42 graden, 8 minuten
  56. 56. RF laesie•  Radiofrequente stroom•  1 cm tip•  80 graden, 90 seconden per laesie, 4 laesies•  Post behandeling pijn
  57. 57. Resultaten PRF•  Wisselend, diverse zenuwen•  12% heeft pijnreductie 80%•  34% heeft pijnreductie 50%•  24% heeft pijnreductie, maar < 50%•  30% geen effect
  58. 58. Resultaten RF•  Kleine populatie (n=5)•  Post behandeling veel pijn•  Lange termijn is nu nog 3 maanden•  4 (80%) pijnreductie > 50%
  59. 59. Paravertebraal drukpijn
  60. 60. Mogelijkheden•  Wortel thoracaal•  Facetgewricht - posterieure cutane tak•  Intercostaal blok
  61. 61. Intercostaal blok
  62. 62. Resultaten•  N=34 (31♀/3♂)•  5 patiënten volledig pijnvrij na eerste behandeling (14%)•  8 patiënten pijnreductie >50%•  9 patiënten verplaatsing van pijnpunt (links/ rechts, hoger/lager, in zelfde dermatoom•  12 patiënten geen effect (35%)
  63. 63. Samenvatting•  Complexe pijn•  Diversiteit•  Houdingsprobleem? Oorzaken?•  Multidisciplinaire benadering
  64. 64. Samenvatting•  Rol van opiaten lijkt dubieus•  (proef) lokaal infiltratie heeft slechts kort effect•  PRF: 46% pijnreductie >50%•  RF: Nog te weinig data•  Intercostaalblok: 38% pijnreductie >50% (selectie)

×