Повышение профессиональной подготовки специалистов путём формирования и совер...
Многоплодная беременность.
1. ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
«Центр повышения квалификации»
Многоплодная беременность.
Беременность при изосерологической
несовместимости матери и плода.
Преподаватель
Алексеева Е.Б.
Уфа 2017
2. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Kusanovic P., Romero R. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.– 2008. – N 4.– P. 382–395.
Актуальность проблемы многоплодной беременности
заключается в значительном числе осложнений во время
беременности и родов, повышении удельного веса
кесарева сечения, осложнений послеродового периода,
повышенном уровне антенатальных потерь в различные
гестационные сроки, высокой частоте неврологических
нарушений у выживших детей.
3. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Многоплодная беременность- результат
оплодотворения 2-х или более яйцеклеток
13. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
выкидышГибель второго
плода
Продолжение
развития второго
плода
Гибель одного
плода в
I триместре
14. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Преждевременные роды
Гибель одного
плода в
II-III триместре
15. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Сросшиеся близнецы
16. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 24 декабря 2012 г. № 1521н
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при многоплодной
беременности
Категория возрастная: совершеннолетние, несовершеннолетние
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 245
17. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Осложнения беременности
• Чрезмерная рвота
• Анемия
• Артериальная гипертензия
• Предлежание плаценты
• Многоводие
• Неправильные положения плода
• Преждевременные роды
• Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты.
• Обострение экстрагенитальных заболеваний матери
19. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Ведение беременности
• Посещение женской консультации чаще
• Сбалансированное питание
• Противоанемическая терапия
• Профилактика преждевременных родов
• Ранняя диагностика ЗВУР плода
20. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Прогноз преждевременных родов
(трансвагинальная цервикография)
Длина шейки матки в 22-24
недель
Риск преждевременных
родов
< 34 мм до 36 недель
< 27 мм 32-35 недель
< 19 мм до 32 недель
21. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Приказ Минздравсоцразвития РФ от № 572н «Об утверждении
Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»
• Направляются в консультативно-диагностические
отделения перинатальных центров
• На роды госпитализируются в акушерские стационары
второй или третьей группы
22. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Тактика ведения родов
• гестационный возраст плодов
• тип плацентации
• предлежание первого и второго плодов
• состояние матери и плодов при родоразрешении
24. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
• Поперечное положение
• второго плода
• Монохориальная двойня
• Крупные плоды(суммар
• ная масса 6 кг)
• Многоводие
Показания для кесарева сечения при
многоплодии
25. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Осложнения родов
Первый период
• большинство родов наступает преждевременно: масса
новорожденного не более 2500г.
• несвоевременное (преждевременное или раннее)
излитие околоплодных вод
• выпадением пуповины и мелких частей плода
• слабость родовой деятельности.
26. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Период изгнания
преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты второго плода
27. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Последовый и ранний послеродовый
периоды
Гипотоническое и атоническое кровотечение
28. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Ведение родов
• тщательно наблюдать за состоянием матери и плодов,
• динамикой родов,
• следить за функцией мочевого пузыря и кишечника,
• систематически производить туалет наружных половых
органов.
29. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
• При слабых схватках - стимуляции родовой деятельности.
• При многоводии - вскрытие плодного пузыря.
• Воды выпускают медленно (осложнения- выпадение
пуповины, ручки, преждевременная отслойка плаценты).
30. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
После рождения первого плода:
• перевязывают плодовый и материнский конец пуповины.
• производят наружное исследование.
• выясняют положение второго плода и характер его
сердцебиения.
31. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
• После вскрытия плодного пузыря головка (тазовый
конец) опускается в полость таза и рождается второй
плод.
• По данным W.Rayburn et al. (1984), при сроке
беременности 34 нед и более средний интервал времени
между рождением плодов равен 21 мин.
• По данным Американского общества акушеров-
гинекологов (1998), интервал между рождениями плодов
не влияет на перинатальный исход для второго плода
32. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Ранний послеродовый период
• Контроль за состоянием родильницы.
• Контроль за сокращением матки и количеством крови,
выделившейся из половых путей.
• Сокращающие средства.
33. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Послеродовый период
• Инволюция матки замедленная.
• Наблюдение:
- за характером лохии,
- сокращением матки,
- общим состоянием родильницы.
• Родильницам полезны гимнастические упражнения, укрепляющие
мышцы брюшной стенки и тазового дна
• Лактостаз
34. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода
– несовместимость крови матери и плода по системе резус
или АВ0
35. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Актуальность проблемы
Проблема резус-сенсибилизации в развитых странах
возникает редко и лишь у эмигрантов. В нашей стране
количество беременных с резус-сенсибилизацией из года в
год остается неизменным и не имеет тенденции к
снижению. Это обусловлено недостаточным уровнем
проведения профилактических мероприятий путем
введения антирезусного иммуноглобулина после
прерывания беременности (артифициальный и
самопроизвольный аборт, внематочная беременность,
роды резус-положительным плодом)
36. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
I — иммунизация организма резус-отрицательной матери резус-
положительными эритроцитами плода;
II — выработка резус-антител в организме матери;
III — агглютинация резус-положительных эритроцитов плода антителами
матери.
37. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Степень риска резус-иммунизации
• Самопроизвольный аборт 3-4%
• Искусственный аборт 2-5%
• Внематочная беременность <1%
• Роды при АВ0-несовместимости 2-3,5%
• Инвазивные процедуры 1-3%
• Переливание резус-положительной крови 90-95%
38. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Приказ МЗ Республики Башкортостан № 25-Д от 21.01.2005г.
«Об оказании медицинской помощи беременным
женщинам с резус-отрицательной кровью и
изосерологическим конфликтом»
39. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
• При первом посещении:
- группа крови и Rh-фактор
- антитела и титр.
• Далее 1 раз в месяц
• Выделение группы риска для обследования в РПЦ
40. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Факторы риска развития
гемолитической болезни плода
• Гемотрансфузия без учета Rh-принадлежности
• Самопроизвольное прерывание беременности
• Антенатальная гибель плода
• Рождение ребенка с гемолитической болезнью
• Прерывание беременности по медицинским и
социальным показаниям свыше 12 недель
41. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Факторы риска развития
гемолитической болезни плода
• Наличие титра антител
• Наличие ультразвуковых маркеров ГБ плода
42. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
• 10-14 недель
• 18-20 недель
• 24-26 недель
• 30-32 недель
• 34-36 недель
• перед родами
• по показаниям
УЗИ
43. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Оценка функционального
состояния плода с 30-32 недель
44. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Тактика ведения беременности
Нет антирезус-антитет
При наличии антирезус-
антител,УЗ-маркеров ГБП
В женской
консультации
Республиканский
перинатальный центр
47. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Показания для трансабдоминального
амниоцентеза
• Отягощенный анамнез
• Наличие детей, перенесших заменное переливание
крови
• УЗ-маркеры ГБП
• Титр антител 1:16 и выше
49. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Методы лечения
Внутрисосудистая
гемотрансфузия плоду
50. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Внутриутробное переливание крови
51. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Коноплянников д.м.н. Российский
государственный медуниверситет
52. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Профилактика
• Переливание крови с учетом резус-принадлежности
• Сохранение первой беременности
• Специфическая профилактика резус-сенсибилизации у
женщин с резус-отрицательной кровью без явлений
сенсибилизации
53. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Специфическая профилактика показания
После
- родов
- кесарева сечения
- медабортов
- ручного отделения плаценты
- отслойки плаценты
57. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Ситуационная задача
• Беременная 27 лет, поступила в ОПБ по направлению
врача женской консультации. Жалоб на момент
поступления нет. Группа крови В(III) Rh-отрицательная
(муж–Rh-пол.) Анамнез: менструации с 14 лет, по 4 дня
через 28 дней, болезненные. Половая жизнь с 20 лет.
• Б – 2-ая, м/а -1 в сроке 10 недель. Перенесенные
заболевания: корь, ОРВИ, пневмония.
• На диспансерном учете по беременности с 8 недель. С 31
недели титр антител 1:2, 33 – 1:16, 35 – 1:32. УЗИ в 22
недели.
58. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
• Объективно: матки увеличена до 35-36 недель беременности,
в нормотонусе. Положение продольное, предлежание
головное. Размеры таза 24-28-30-19. Сердцебиение плода 140
уд в мин., ясное, ритмичное. КТГ нормограмма.
• УЗИ: беременность 36 нед. Плацента по передней стенке,
отечна. ИАЖ – верхняя граница нормы. Печень плода
увеличена. Структура легких – зрелая
• Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1 см.,
ц/к проходим для пальца, плодный пузырь цел.
• ОАК, ОАМ, ЭКГ без патологии
59. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Вопросы
• Акушерский диагноз.
• Ошибки ведения?
• Имеются ли признаки ГБП?
• Тактика ведения?
60. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Ситуационная задача
• Беременная Р.,32лет, первобеременная.
В анамнезе – бесплодие. Проводилась стимуляция овуляции
кломифеном.
УЗИ – беременность 8 недель. Тройня.
УЗИ 13 недель: Трихориальная триамниотическая тройня.
Пороков не выявлено.
Вероятный осложнения?
Возможность оценки степени риска преждевременных родов?
Тактика ведения беременной.
61. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Выводы
Многоплодная беременность
• Увеличение числа многоплодной беременности.
• Перинатальная смертность выше чем при одноплодной
беременности.
• Осложнения зависят от типа плацентации.
• Повышенный риск осложнений со стороны матери.
62. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Выводы
Беременность при изосерологический несовместимости
матери и плода
• Решение проблемы резус-сенсибилизации заключается в
правильном и своевременном проведении
профилактических мероприятий.
63. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Ситуационная задача
• Беременная 27 лет, поступила в ОПБ по направлению врача
женской консультации. Жалоб на момент поступления нет.
Группа крови В(III) Rh-отрицательная (муж–Rh-пол.) Анамнез:
менструации с 14 лет, по 4 дня через 28 дней, болезненные.
Половая жизнь с 20 лет.
Б – 2-ая, м/а -1 в сроке 10 недель.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, пневмония.
На диспансерном учете по беременности с 8 недель.
С 31 недели титр антител 1:2, 33 – 1:16, 35 – 1:32. УЗИ в 22
недели.
64. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
• Объективно: матки увеличена до 35-36 недель беременности,
в нормотонусе. Положение продольное, предлежание
головное. Размеры таза 24-28-30-19. Сердцебиение плода 140
уд в мин., ясное, ритмичное. КТГ нормограмма.
• УЗИ: беременность 36 нед. Плацента по передней стенке,
отечна. ИАЖ – верхняя граница нормы. Печень плода
увеличена. Структура легких – зрелая.
• Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1 см.,
ц/к проходим для пальца, плодный пузырь цел.
• ОАК, ОАМ, ЭКГ без патологии
65. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Вопросы
• Акушерский диагноз.
• Ошибки ведения?
• Имеются ли признаки ГБП?
• Тактика ведения?
66. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Ситуационная задача
Беременная Р.,32лет, первобеременная.
В анамнезе – бесплодие. Проводилась стимуляция овуляции
кломифеном.
УЗИ – беременность 8 недель. Тройня.
УЗИ 13 недель Трихориальная триамниотическая тройня.
Пороков не выявлено.
Вероятный осложнения?
Возможность оценки степени риска преждевременных родов?
Тактика ведения беременной.
67. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан "Центр повышения квалификации"
Литература
• Акушерство:учебник/Под редакцией проф.Радзинского.
– 2-ое изд., перераб. и доп.- М.:ГЭОТАР-Медиа,2016.-
920с.:ил.
• Письмо Минздравсоцразвития РФ от 16.12.2011 N 15-
4/10/2-12699 "Гемолитическая болезнь плода у
беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика,
лечение, профилактика"
