Teaching file for Medical student

1. Management
at the last days- hours
Patama Gomutbutra MD.
Dip., Thai Board of Family Medicine
Grad Cert.Palliative Care APHN,UCSF
Dip., Thai Board of Neurology
_____________________________
Patthama.g@cmu.ac.th

2. 1. Death and dying
2. Last days- hours management
Outline:

3. Death and dying
เสียชีวิต..เมื+อไหร่?
ก. หมดลมหายใจ
ข. หัวใจหยุดเต้น
ค. หมดสติรับรู้
ง. หมดการตอบสนองตามอัตโนมัติ

4. การเสียชีวิต ทางการแพทย์
ตามประกาศแพทยสภา
• มีการหยุดทํางานของระบบไหลเวียนโลหิตและระบบ
การหายใจอย่างไม่สามารถฟืEนคืนสภาพได ้
• มีภาวะสมองตาย à “ก้านสมอง – brain stem” ตาย
- ไม่อยู่ภายใต้ภาวะถูกกดประสาท ด้วยยา เกลือ
แร่ในร่างกาย หรือ สิBงแวดล้อม
- ไม่มีการตอบสนองอัตโนมัติทางประสาท (reflex)

5. เปลือก

6. • พูดน้อย คิดช ้า
• สับสน จิตหลอนเป็นช่วงๆ ( delirium)

7. • อ่อนแรง / “ความรู้สึก” ไม่มีแรง (fatigue)
• ไม่หิวอาหาร ไม่หิวนํEา (anorexia)
- ร่างกายสลายไขมันและโปรตีนเป็น สารคีโตน
สารยูเรีย

8. เมื+อเราอดอาหารและนํ8า
• ปกติสมองใช ้นํEาตาลเป็นพลังงาน
• หลัง 24 ชัMวโมง นํEาตาลทีMสะสมในตับจะหมดไป
• ร่างกายเริMมสลายไขมันมาเป็น “สารคีโตน” และ
“นํEา”
• ร่างกายสลายโปรตีนเป็นอันดับต่อมา เป็น “ยู
เรีย”

9. • กลืนไม่ได ้ มีเสียงครางจากนํEาลายทีMค ้างในปาก (death
rattle)
• กลไกการหายใจเรรวน ปากขยับคล ้ายหิวอากาศ (
Respiration with mandibular movement)
• หัวใจใกล ้หยุดเต ้น ชีพจรคลําไม่ได ้ มือเขียวเย็น
(cyanosis)

10. รูปแบบการหายใจตามการสูญเสียการทํางานของสมอง

11. Naturally,
Most of dying
have ‘smooth’
pathway

12. Last hours-days
management
L-A-S-T
• Last days signs recognition
• Advance care plan review &
Anticipatory communication
• Symptomatic comfort measurement
• Transfer to home or hospice facilities

13. Last days signs
recognition
Sings of imminent death
(within 24 hrs)
Median
(hrs)
Retained respiratory secretion
(Death rattle)
23
Respiratory with mandibular movement
(Air hunger)
3
Cyanosis /pulseless 1
Morita et al, 2009r

14. Sings of last days
(within 72 hrs)
Sensitivity Specificity
PPS <= 20% 64 % 81 %
Drooping of nasolabial fold 34% 96%
Decrese respons to visaul and verbal stimuli
(Decresase wakefulness)
32% 95^
Urine output < 100 ml/12 hrs 24% 96 %
Hui et al, 2015r

16. Advance care plan review &
Anticipatory communication
• Review goal of care
• Words to avoid
• ตอนนีEหมดทางรักษาแล ้ว
-> ตอนนีEเป้าหมายการรักษาคือทําให ้สุขสบาย
• อยากให ้เราทํา ‘ทุกอย่าง’ หรือเปล่า
-> อยากให ้เราช่วยคุณแม่เป็นพิเศษในเรืMองใด
• ท่อช่วยหายใจ, นวดหัวใจฟืEนคืนชีพ
-> ท่อหายใจ , นวดหัวใจฟืEนสัญญาณชีพ
• เสียในวันนีEแน่นอน
-> จากประสบการณ์และสถิติมีโอกาสสูงทีMผู ้ป่ วยจะเสียในวันนีE

17. Symptomatic comfort
measurement
• Terminal delirium
• Decrease intake and urine output
• Death rettle
Respiration with mandibular movement

18. Terminal delirium
• Multifactory, Less likely find reversible cause
• Hypoactive
- usually no problem
• Hyperactive
– Inevitable : Hope-ICU trial not support Haloperidol
prophylaxis
– Increasing severity (conversely with pain)
– Most common cause of terminal sedation

19. • Antipyschotic
– Haloperidol 0.5-1 mg SC/IV q 2-8 hrs (may rapid
titration if symptom severe)
average daily dose = 2-3 mg
– Quetiapine (Seroquel)
– Lorazepam not effective

20. Decrease intake and urine output
• Anuria or gross hematuria
• Depressed cardiac contractility -> low renal
flow ->renal shut down
• IV hydration may worsening pulmonary
congestion
• Consider off Foley's catheter if no concern
about..
– End of life urinary incontinence
– Cholinergic induce urinary retention

21. Should we give fluid to end of life patient?

22. Background: Parenteral hydration
Pro
• Symbol of basic care:
Bond of provider and patient
• May lessen
confusion,myoclonus(75%
of brain weight = water)
• Prevent adverse effect from
high dose narcotic
Con.
• Interfere the acceptance of
terminal condition
• Unconscious patient don’t
feel thirst, less pain
• Less secretion in
respiratory and GI tract,
urine, ascites, edema
• Ketone is natural
anesthesia

23. Method
• P : 129 advanced cancer prognosis about 1 week
with Hx and sign of dehydration
Exclude severe dehydration (eg. BP drop),CHF,
active bleeding
• I : SC 1000 cc per day
• C : SC 100 cc per day (placebo group)
• O : 0- 40 scale of dehydration symptoms
(fatigue, myoclonus,sedation and hallucinations)
Survival

24. Change from baseline
Outcomes Hydrated group
( n = 44)
Placebo
( n = 49)
p value
Dehydration symptom
day 4, day 7
- Fatigue
-Drowsiness
- Hallucination
- Myoclonus
-3.3
- 4.9
-2.8
-3.8
0.77
0.54
MIDS (severity of delirium)
day 4, day 7
1
2
3.5
2.5
0.06 *
0.44
BUN -2 2 0.02 *
Cr -0.1 -0.1 0.25
Sodium 1.9 0.7 0.36
Calcium - 0.1 2.7 0.33

25. Survival : the same

26. Apply to practice
• In the last week of life, body may
need fluid as less as 100 cc/day
• Meanwhile, not more harm
with 1000 cc/day
• Justify for who has risk for
- delirium
- Hypercalcemia

27. Death rattle
• Gurgling sound produced on inspiration and/or expiration
related to airway secretions
• Ineffective swallowing and cough reflex
• Thin secretion
– Reduce positive I/O
– Hyoscine hydrobromide =Buscopan 20 mg IV q 6-8 hrs
– Glycopylorate 0.2 mg IV q 8 hrs
• Thick secretion
– Saline nebulizure alternate with bronchodilator
– Acetylcystein
• Positioning

28. Respiration with mandibular
movement
• Jaw movement increases with breath
• Asynchronous respiration muscle movement
* not related to hypoxemia
• O2 mask with bag -> not helpful but no harm
relieve sense of helpless of team

29. Palliative sedation
• Respite sedation
-> temporary relieve severe distress
• Terminal sedation
-> last resort for refractory symptoms

30. Respite sedation regimen
• Morphine 10 mg in NSS 100 ml
IV drip start 1 mg/hr (10 ml/hr)
keep BP> 90/60, RR > 10/min
• If patient still awake
may add Lorazepam 0.5 – 3mg/day
(median dose 1 mg/day)

31. Should ‘low dose opioid plus BZD’ be a
standard regimen for advance dyspnea ?

34. Blurring between respite and terminal
Terminal sedation regimenexperience)
• During transition phase
Morphine 10 mg in NSS 100 ml IV drip 1 mg/hr
Midazolam 100 mg in NSS 100 ml IV drip 1 mg/hr
Keep BP> 90/60, RR > 10/min
• During active dying
Morphine 10 mg in NSS 100 ml IV drip 1-3 mg/hr
Midazolam 100 mg in NSS 100 ml IV drip 1-5mg/hr
keep comfort

35. Pain is the
physiologic
antidote of
Opioid side
effect

36. Transfer to home/hospice plan
• Respect wish of patients
most (but not all) wish to die at home
• Provide advise about transporting service
• ‘Hospice in hospital’ environment
- Family engagement
- Reconcile ritual (พิธีอโหสิกรรมข ้างเตียง)

37. • Most of natural pathway of dying is smooth
• Last hours-days management : L – A- S-T
• Last hours sign recognition
• Advance care plan review +
Anticipatory communication
• Symptoms management
• Transfer to home or hospice facilities
Take home massage