Современные подходы к лечению инфекционных диарей у детей. Пероральная регидратация и препараты цинка

1. НАЦІОНАЛЬНИЙ ТЕЛЕМІСТ-КОНФЕРЕНЦІЯ
Київ, Одеса, Запоріжжя, Херсон, Маріуполь
20/06/2019
за сприяння ТОВ ОМНІФАРМА КИЇВ та ТОВ АКТІФАРМ
ПРОБЛЕМА КИШКОВОЇ ІНФЕКЦІЇ В
УКРАЇНІ ТА ШЛЯХИ ЇЇ ВИРІШЕННЯ

2. СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО
ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНИХ
ДІАРЕЙ У ДІТЕЙ
професор С.О. Крамарьов
кафедра дитячих інфекційних хвороб
НМУ імені О.О. Богомольця
20.06.2019, Київ

3. 1. Implementing the New Recommendations on the Clinical
Management of Diarrhoea. Guidelines for Policy Makers and
Programme Managers. World Health Organization 2006
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43456/9241594217_eng.pdf;jsessionid=
9600C2BCA7928BBD9EDF47293F08352E?sequence=1
2. European Society for Pediatric Gastroenterology ,
Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric
Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the
Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe:
Update 2014.
A. Guarino, S. Ashkenazi, D. Gendrel, A.l. Vecchio, R. Shamir, H. Szajewska. JPGN, 2014, V.59, P.
132-152

4. СУЧАСНІ МЕТОДИ ТЕРАПІЇ
ІНФЕКЦІЙНИХ ДІАРЕЙ В ДІТЕЙ
Гайдлайни 2014
1. Регідратаційна терапія.
2. Активна терапія (пробіотикотерапія,
ентеросорбція, антисекреторні
препарати).
3. Антибактерійна терапія (за показаннями).
4. Дієтотерапія.
JPGN, 2014, V.59, P. 132-152

5. Пероральна
регідратаційна
терапія

6. ➢У 1978 році ВООЗ та ЮНІСЕФ прийняли рішення
про застосування розчинів для оральної регідратації
в якості основного метода боротьби із зневодненням.
Banwell J.G . Worldwide impact of oral rehydration therapy // Clin Ther. - 1990. - V.12, Suppl A. - Р.29-36

7. Еволюція складу розчинів
для оральної регідратації
Первинна формула ОРС
На початку для лікування діарей були рекомендовані розчини, що мали відносно
високий рівень осмолярності (331 мОсм/л), в порівнянні з плазмою крові (285–295
мОсм/л). Проте було показано, що гіперосмолярні ОРС в деякій мірі затримують
всмоктування розчину в кишечнику.
Нова низькоосмолярна формула
У травні 2004 року ВООЗ і Дитячий фонд ООН (ЮНІСЕФ) видали нові рекомендації
по контролю за діареєю у дітей, для яких було обґрунтоване застосування
гіпоосмолярних розчинів (до 245 мОсм/л) з низькою концентрацією хлориду
натрію (до 75 ммоль/л) та глюкози (до 75 ммоль/л)
WHO/UNICEF. WHO-UNICEF Joint statement on the clinical management of acute diarrhea. —
Geneva, Switzerland: World Health Assembly, 2004.

8. Склад розчинів для оральної регідратації
(ОРС), рекомендований ВООЗ
Склад розчину Гіпоосмолярний
розчин ВООЗ
Гіпоосмолярний
розчин ГІДРОСАН
Натрій 75 ммоль/л 75 ммоль/л (2,6 г/л)
Калій 20 ммоль/л 20 ммоль/л (1,5 г/л)
Цитрат 10 ммоль/л 10 ммоль/л (2,9 г/л)
Глюкоза 75 ммоль/л 75 ммоль/л (13,5 г/л)
Осмолярність 230-250 мОсм/л 245 мОсм/л
World Health Organization 2006
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43456/9241594217_eng.pdf;jsessionid
✓В УКРАЇНІ
з ТРАВНЯ 2019

9. Рекомендований об’єм ОРС
при оральній регідратації
Маса тіла Об’єм ковтків кожні 5 хвилин
< 10 кг 1 мл/кг
10 кг 10 мл
На кожні додаткові 5 кг
Збільшити об’єм на 5 мл до
максимального 50 мл
• Вводиться за допомогою шприца або чашки.
• Тривалість - 1 година. Якщо впродовж 1 години не було
блювоти, збільшити об’’єм на один ковток (1 мл/кг).
• Тривалість застосування ОРС - впродовж 4 годин.
JPGN 2016, V. 62, №3 March 2016

10. Активна терапія
гострих
гастроентеритів

11. Антисекреторні
засоби
(рацекадотрил)
Активна терапія гострих гастроентеритів
у дітей (2014)
➢ Активне лікування може скоротити тривалість і
тяжкість діареї у дітей.
➢ Під активним лікуванням ESPGHAN розуміє:
JPGN, 2014, V.59, P. 132-152
Ентеро-
сорбенти
(діосмектит)
Пробіотики
(Lactobacillus GG
або
Saccharomyces
boulardii)
Низько-
осмолярні
ОРС
Цинк
(у країнах з
низьким
економічним
розвитком)

12. Пробіотики з позитивною
рекомендацією
Рекоменд
ации
Дозы
Saccharomyces boulardii*
(Энтерол)
Сильные 250–750 мг/день
(обычно 5–7 дней)
Lactobacillus GG Сильные >1010 КОЕ /сутки;
(обычно 5–7 дней)
Lactobacillus reuteri DSM
17938
Слабые 108–4*108
(обычно 5–7 дней)
Lactobacillus acidophilus
LB (heat-killed)
Слабые Мин.5 доз 1010 КОЕ > 48 ч; макс.9 доз
1010 КОЕ 4–5 дней
Пробиотики с позитивной рекомендацией
Рекоменд
ации
Дозы
Saccharomyces boulardii*
(Энтерол)
Сильные 250–750 мг/день
(обычно 5–7 дней)
Lactobacillus GG Сильные >1010 КОЕ /сутки;
(обычно 5–7 дней)
Lactobacillus reuteri DSM
17938
Слабые 108–4*108
(обычно 5–7 дней)
Lactobacillus acidophilus
LB (heat-killed)
Слабые Мин.5 доз 1010 КОЕ > 48 ч; макс.9 доз
1010 КОЕ 4–5 дней
Пробиотики с позитивной рекомендацией
Рекомендація Дози
Saccharomyces boulardii* Сильна 250-750 мг/день
(звичайно 5-7 днів)
Lactobacillus GG Сильна >1010 КОЕ /добу;
(звичайно 5-7 днів)
Lactobacillus reuteri DSM 17938 Слабка 108 - 4*108
(звичайно 5-7 днів)
Lactobacillus acidophilus LB
(heat-killed)
Слабка Мін. 5 доз 1010 КОЕ > 48 год;
макс. 9 доз 1010 КОЕ 4-5 днів
JPGN Volume 58, Number 4, April 2014

13. JPGN Volume 58, Number 4, April 2014
Пробіотики з негативною
рекомендацією
Штам Рекомендація Причина відмови
Enterococcus faecium
(SF68 штам)
Сильна Проблеми безпеки
(можливий реципієнт
ванкоміцин-резистентніх генів)

14. Пробіотики з недостатньою доказовою базою
Недостатньо даних Bifidobacterium lactis Bb12
Методологічні питання Escherichia coli Nissle 1917
Немає спецификації штаму L.Acidophilus
L.acidophilus i B.bifidum
L.acidophilus i B.infantis
Тільки 1 РКД Bacillus clausii (штаммы О/С84, N/R84, T84, SIN84)
B.lactis Bb12 i S.termophilus TH4
L.acidophilus rhamnosus 573L/1, 573L/2, 573L/3
L.helveticus R0052 i L.rhamnosus R0011
L.paracasei штамм ST11
L.delbrueckii var bulgaricus,
L.acidophilus S.termophilus,
B.bifidum (штаммы LMG-P17550, LMG-P17549, LMG-P17503, LMG-
P17500)
Тільки 1 РКд,
немає спецификації штаму
Bacillus mesentericus i Clostridium butyricum i E.faecalis L.acidophilus,
L.paracasei, L., bulgaricus, L.plantarum, B.breve, B.infantis, B.longum,
S.termophilus L.acidophilus i L.rhamnosus and B.longum i S.boulardii
JPGN Volume 58, Number 4, April 2014

15. Schwartz JC. Int J Antimicrob Agents . 2000;14:75-79.
АНТИСЕКРЕТОРНІ ЗАСОБИ НОРМАЛІЗУЮТЬ СЕКРЕЦІЮ,
ЗАХИЩАЮЧИ ВІД РУЙНУВАННЯ ЕНКЕФАЛІНИ ТА
ПІДТРИМУЮЧИ ТИМ САМИМ ЇХНЮ АНТИСЕКРЕТОРНУ АКТИВНІСТЬ
Ентеротоксини
Білки вірусів
Енкефалін
Енкефаліназа
Молекула
препарату
Ц-АМФ
ATФ
Дельта
рецептори
χ

16. Ентеросорбенти
в лікуванні ГКІ

17. Обґрунтування застосування
ентеросорбентів
при інфекційних діареях
• Фіксація (сорбція) на своїй поверхні клітин-
збудників ГКІ та ентеротоксинів,
подальше виведення їх з організму.
• Гальмування адгезії мікроорганізмів на поверхні
слизової оболонки кишки.
• Зниження транслокації мікрофлори з кишечника
всередину організму і попередження генералізації
інфекційного процесу.

18. СИЛІКАТНІ СОРБЕНТИ
ЗАГАЛЬНІ ПЕРЕВАГИ
Відсутність сорбції біфідобактерій,
лактобактерій, які знаходяться всередині слизу
Лише діоксид кремнію забезпечує активну
сорбцію бактеріальних клітин-збудників ГКІ
Частинки
сорбенту
Формування обволікуючої дії відносно стінки
кишечника:
• взаємодія з глікопротеїдами слизу та підвищення
опірності бар'єра слиз-Ig A, покращення якості
слизу
• перешкоджання адгезії УПМ і їхній колонізації

19. Переваги ентеросорбентів діоксиду
кремнію при інфекційних діареях
• Фіксація (сорбція) на своїй
поверхні клітин-збудників
ГКІ та ентеротоксинів,
подальше виведення їх з
організму.
• Гальмування адгезії
мікроорганізмів на поверхні
слизової оболонки кишки.
• Зниження транслокації
мікрофлори з кишечника
всередину організму і
попередження генералізації
інфекційного процесу.
З широкого переліку
наявних в Україні сорбентів
тільки силікатні
сорбенти на основі
діоксиду кремнію
мають повну
відповідність
вимогам до
сорбенту при
інфекційних
діареях
✓
✓
✓

20. Ефективність сорбенту на основі діоксиду кремнію
(БІЛЕ ВУГІЛЛЯ) при ГКІ у дітей
(р < 0,05)
Досягнення нормалізації
випорожнень через 5 діб
терапії, % від кількості
пацієнтів у групі
Відкрите контрольоване дослідження
(n=100) на базі НМУ ім. О.Богомольця
«Ефективність сорбенту на основі
діоксиду кремнію (БІЛЕ ВУГІЛЛЯ) в
лікуванні інвазивних / секреторних
діарей у дітей до 12 років»
Застосування ентеросорбції відповідно
до протоколів зафіксувало:
на 5-й день лікування у 43 хворих
основної групи (n=50, застосований
сорбент Біле Вугілля) випорожнення
були оформлені,
тоді як тільки у 31 хворого контрольної
групи (n=50) консистенція
випорожнень нормалізувалась.
*Крамарьов С.О., Дмітрієва О.А., 2011

21. Діарея у дітей:
настанови ВООЗ

22. Існують 2 простих та ефективних
способи лікування гострої діареї у
дітей:
• Clinical management of acute diarrhoea. Geneva/New York, World Health Organization/UNICEF, 2004.
• Implementing the new recommendations of the clinical management of diarrhoea.Geneva, World Health Organization,
2006.
1. застосування розчинів для оральної регідратації з
низькою концентрацією
2. застосування добавок цинку
впродовж 10–14 днів в дозі
- 20 мг на день для дітей старше 6 місяців та
- 10 мг на день для дітей до 6 місяців.

23. Метааналіз 14 досліджень з участю 6165 дітей
Висновки.
• При гострій діареї цинк призводить до більш
короткої тривалості гострої діареї
(MD – на 12,27 год, 9 досліджень)
• Цинк зменшує тривалість персистуючої діареї
(MD – на 15,84 год, 5 досліджень).
• Добавки цинку скорочують середню тривалість:
- гострої діареї - на 20%,
- персистуючої діареї - на 15-30%.
Indian J Pharmacol. 2011 May-Jun; 43(3): 232–235.
Роль цинку в лікуванні діареї у дітей
Chaitali Bajait and Vijay Thawani

24. Як діє цинк при ГКІ?
✓ В тонкому кишечнику інгібує
цАМФ-індуковану хлорзалежну
гіперсекрецію рідини;
✓ Пригнічує ріст ентеропатогенних
бактерій;
✓ Знижує адгезію патогенів до
епітелію кишечника;
✓ Стимулює регенерацію ворсинок
ентероцитів;
✓ Стимулює ферментативну
активність ентероцитів.
Indian J Pharmacol. 2011 May-Jun; 43(3): 232–235.

25. Перші в Україні розчинні
таблетки цинку
В УКРАЇНІ
з ТРАВНЯ 2019

26. ЯК ПРИЙМАТИ?
Таблетку слід розчинити у ложці, наповненою
питною або кип'яченою, охолодженою до
кімнатної температури водою.
Вживати після їжі протягом 10-14 днів:
• дітям віком до 6 місяців −
по 1/2 таблетки (10 мг) 1 раз на добу,
• дітям з 6 місяців та старше −
по 1 таблетці (20 мг) 1 раз на добу.
Таблетка має лінію поділу, що полегшує
дотримання схеми дозування.

27. ДОСВІД ЗАСТОСУВАННЯ
У ДІТЕЙ З ДІАРЕЄЮ
(Київ, n=23, середній вік 4 роки)
Вплив цинку на
скорочення тривалості
діареї підтверджений

28. ЧИ ПОТРІБНА
АНТИБАКТЕРІАЛЬНА
ТЕРАПІЯ
ДИТИНІ-ПАЦІЄНТУ
З ГГЕ?

29. АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ
У ДІТЕЙ ПРИ ГГЕ
Застосування антибіотиків при
гострій діареї рекомендовано в
наступних випадках:
• Септицемія
• Кров’яниста діарея
• Діти до 6 міс. з верифікованою
сальмонельозною інфекцією
• Холера з тяжкою дегідратацією
• Позакишкові інфекції
• Мальнутриція/імуносупресія
• Clostridium difficile-
псевдомембранозний
ентероколіт
1. World gastroenterology organisation practice guideline: Acute diarrhoea. WGO Web site.
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/01_acute_diarrhoea.pdf. Accessed March 3, 2012.
2. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis assessment and management in children younger than 5 years. NICE Web site.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf. Accessed March 20, 2012.
3. Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 (2):S81-122.
“Більшість дітей з ГГЕ
не потребують призначення
антимікробних препаратів»
В рекомендаціях Infectious Diseases Society of
America (IDSA, 2017) емпірічна антибактеріальна
терапія також рекомендується пацієнтам, які
нещодавно подорожували на міжнародному рівні
і мають температуру тіла ≥38,5°C та/або ознаки
сепсису, гемоколіт

30. Рекомендації до антибіотикотерапії найбільш
розповсюджених інфекційних діарей в дітей
при визначеному збуднику
Патоген Препарат вибору Альтернативний препарат
Shigella ▪ Азитроміцин (10-12 мг/кг 1-й
день, 2-5 день – 6-5 мг/кг)
▪ Цефтріаксон 50 мг/кг 2-5 днів
▪ Цефіксим 8 мг/кг
▪ Ципрофлоксацин 20-30 мг/кг
5 днів
▪ ТМР/SMX 8 мг/кг по ТМР
▪ Ампіцилін 100 мг/кг
▪ Налідіксова кислота 55 мг/кг
5 днів
Salmonella ▪ Цефтріаксон 50-100 мг/кг 2-5
днів
▪ Азитроміцин 10 мг/кг 3 дні
▪ Ципрофлоксацин 20-30 мг/кг
5 днів
▪ ТМР/SMX 8 мг/кг по ТМР
5 днів
Esherichia coli ▪ Азитроміцин 10 мг/кг 3 дні ▪ Цефіксим 8 мг/кг
▪ Ципрофлоксацин 20-30 мг/кг
5 днів
▪ ТМР/SMX 8 мг/кг по ТМР
5 днів
JPGN, 2014, V.59, P. 132-152