1. NEDTIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D683 1
KLINISCHE
PR
AKTIJK
Patiënt A, een vitale 84-jarige vrouw, heeft sinds 3 jaar
pijn in haar linker schouder. De pijn is langzaam toege-
nomen en ze kan haar schouder nauwelijks meer bewe-
gen. Sinds enkele maanden heeft ze ook ’s nachts last van
de pijn. Eerder had de huisarts een echo laten maken die
een cuffruptuur liet zien. Fysiotherapie en glucocorticoïd
injecties hebben de klachten maar matig verminderd. Ze
heeft voor deze klacht nog niet eerder een orthopedisch
chirurg bezocht, maar de huisarts stuurt haar nu naar de
polikliniek Orthopedie.
Bij het lichamelijk onderzoek is er een forse bewegings-
beperking. Zowel de actieve als de passieve anteflexie en
de abductie zijn tot slechts 30 graden mogelijk. De actieve
en passieve exo- en endorotatie zijn respectievelijk tot 0
en 10 graden mogelijk. Differentiaaldiagnostisch denken
we aan artrose of een artritis van de schouder.
De röntgenfoto toont een glenohumerale artrose en een
hoogstand van de humeruskop ten opzichte van het glenoïd,
wat duidt op een massale rotatorcuffscheur (figuur 1a). Wij
stellen daarom de diagnose ‘rotatorcuff-artropathie’.
Patiënte wil vooral graag van haar pijn af en de schouder
weer beter kunnen bewegen. Zij vraagt of er voor haar
problemen een operatieve oplossing bestaat. In samen-
spraak met de patiënte en nadat zij is gewezen op de risi-
co’s en eventuele complicaties wordt er een omgekeerde
schouderprothese geplaatst (figuur 1b).
Direct na de operatie krijgt patiënte van de fysiothera-
peut oefeningen met abductie, anteflexie en rotatie; eerst
passief, maar later ook actief. Na 3 dagen kan patiënte het
ziekenhuis verlaten. Ze krijgt het advies om een week een
mitella te dragen voor het comfort en te bewegen naar
kunnen. De fysiotherapie wordt 6 weken voortgezet. Er
zijn geen bewegingsrestricties.
Een half jaar na de operatie is de pijn verdwenen en kan
ze met haar linker hand weer haar haren kammen en bij
haar mond en billen.
Dames en Heren,
Symptomatische artrose van het schoudergewricht komt voor bij 2,5% van de personen onder de 50 jaar en
stijgt tot 10% bij personen van 80 jaar. Bij ouderen is er vaak al langere tijd een scheur in de rotatorcuff
waardoor artrose kan ontstaan: rotatorcuff-artropathie.1
Samen met comminutieve (gefragmenteerde)
humeruskopfracturen, die vooral bij ouderen voorkomen, is dit steeds vaker een indicatie voor een omge-
keerde schouderprothese.2,3
Deze klinische les geeft aan de hand van 2 patiënten een beeld van de moge-
lijkheden en beperkingen van deze prothese.
Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), afd. Orthopedie, Tilburg.
Drs. J. van Rijn, (aios orthopedie);
dr. T. Gosens, orthopedisch chirurg.
Contactpersoon: dr. T. Gosens (t.gosens@elisabeth.nl).
Klinische les
De omgekeerde schouderprothese
Jordy van Rijn en Taco Gosens
2. NEDTIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D683
2
KLINISCHE
PR
AKTIJK
Patiënt B, een vitale 76-jarige man, komt na een val van
de fiets op de Spoedeisende Hulp met pijn in zijn rechter
schouder. Hij kan zijn fors gezwollen schouder nauwelijks
bewegen. Bij neurovasculair onderzoek vinden wij geen
afwijkingen in de arm. De röntgenfoto toont een com-
minutieve humeruskopfractuur met een incongruent
gewrichtsvlak (figuur 2a).
Patiënt wil graag van zijn pijn af en de schouder weer als
voorheen kunnen bewegen. Omdat het om een commi-
nutieve fractuur gaat en gezien de leeftijd van patiënt
kiezen we voor een omgekeerde schouderprothese (figuur
2b).
Ook deze patiënt begint direct na de operatie met fysio-
therapie en kan na 3 dagen het ziekenhuis verlaten. Het
verdere verloop is gelijk aan dat van patiënt A.
Beschouwing
Het primaire doel voor het plaatsen van een al dan niet
omgekeerde schouderprothese is pijnverlichting. Het
FIGUUR 1 Röntgenfoto van de linker schouder van patiënt A met rotatorcuff-artropathie (a) preoperatief is hoogstand van de humeruskop te zien en articulatie met
het acromion; (b) na plaatsing van een omgekeerde schouderprothese. (Afgedrukt met toestemming van belanghebbende.)
acromion humeruskop
hoogstand
b
a
FIGUUR 2 Röntgenfoto van de rechter schouder van patiënt B (a) met een comminutieve intra-articulaire humeruskopfractuur na een val met de fiets; (b) na
plaatsing van een omgekeerde schouderprothese. (Afgedrukt met toestemming van belanghebbende.)
b
a
acromion
comminutieve fractuur
glenoïd
3. NEDTIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D683 3
KLINISCHE
PR
AKTIJK
tweede doel is het opheffen van de bewegingsbeperking.
Voor het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten en om
tevreden te zijn met de ingreep, is het van belang dat
patiënten na de operatie met de geopereerde arm bij nek,
mond en billen kunnen.
Patiënte A is vitaal en heeft een invaliderend pijnlijke en
nauwelijks te bewegen linker schouder. Dit wordt een
pseudoparalyse genoemd. De röntgenfoto laat een rota-
torcuff-artropathie zien. De rotatorcuff is een manchet
rond het schoudergewricht die bestaat uit de M. subsca-
pularis, M. supraspinatus, M. infraspinatus en M. teres
minor en de bijbehorende pezen.4
Gewoonlijk bevindt de
rotatorcuff zich tussen de humeruskop en het acromion.
Vanwege een chronisch geruptureerde rotatorcuff is er
nu echter hoogstand van de humeruskop. Daarnaast is
het glenohumerale gewricht gedegenereerd; de
gewrichtsspleet is versmald en er is osteofytvorming.
Een totaalruptuur van alleen de M. supraspinatus is ove-
rigens vaak onvoldoende voor een rotatorcuff-artropa-
thie. Vaak is ook de M. infraspinatus in meer of mindere
mate aangedaan.
Patiënt B is een vitale patiënt met een complexe fractuur
van de rechter schouder. Gezien de intra-articulaire
component van de fractuur en de slechte functie zal een
conservatief beleid hoogstwaarschijnlijk leiden tot een
pijnlijke posttraumatische artrose. De operatieve behan-
deling zou kunnen bestaan uit osteosynthese of een
hemi-prothese. Deze ingrepen geven echter minder pijn-
verlichting en minder goede functionele uitkomsten dan
een omgekeerde schouderprothese. Dit komt onder meer
doordat de rotatorcuff-inserties niet meer gereconstru-
eerd kunnen worden.5
Indicaties
Patiënten met een rotatorcuff-artropathie worden in eer-
ste instantie conservatief behandeld als zij geen invalide-
rende klachten hebben of als ze een te groot perioperatief
risico lopen bij de anesthesie. Pijnstilling, fysiotherapie
en intra-articulaire glucocorticoïdinjecties zijn de
belangrijkste behandelmethoden.
Bij een rotatorcuff-artropathie kan fysiotherapie met
krachtoefeningen helpen om de pijn te verminderen. De
training richt zich op de spieren die de humeruskop naar
beneden trekken bij abductie van de arm (M. teres major
en M. latissimus dorsi), en op de M. serratus anterior en
het onderste deel van de M. trapezius voor de scapu-
lothoracale bewegingen.6
Hierbij moet wel in ogen-
schouw genomen worden dat er geen strak omschreven
fysiotherapeutische behandeling is waarvoor weten-
schappelijk onderzoek bewijs heeft geleverd. Patiënten
met vergevorderde artrose kunnen beter geen fysiothera-
pie volgen, omdat dit de klachten kan verergeren.
Van glucocorticoïdinjecties is aangetoond dat ze op korte
termijn tijdelijke pijnverlichting geven. Bij diabetici ver-
hogen ze echter het risico op ontregelde bloedglucose-
waarden.7
Als conservatieve therapie bij rotatorcuff-artropathie
faalt en bij een comminutieve humeruskopfractuur, zoals
bij respectievelijk patiënt A en B, bestaat er een indicatie
voor een omgekeerde schouderprothese. De omgekeerde
schouderprothese kan ook geïndiceerd zijn bij een
inflammatoire artritis (reumatoïde artritis) of een tumor.
De overeenkomst is dat bij al deze indicaties de rotator-
cuff door degeneratie, inflammatie of door een tumor
onherstelbaar beschadigd is geraakt.8
De belangrijkste contra-indicaties voor de omgekeerde
schouderprothese zijn: infectie, neurologische aandoe-
ningen, insufficiënte functie van de M. deltoideus, te
weinig glenoïdbot voor de glenoïdcomponent of een niet-
coöperatieve patiënt.8
Figuur 3 geeft een stroomdiagram
weer van de besluitvorming.
FIGUUR 3 Stroomschema om het type schouderprothese te bepalen bij
glenohumorale artrose. Als de rotatorcuff intact is, is de keuze voor een totale
schouderprothese of een hemi-schouderprothese onder andere afhankelijk van
de hoeveelheid glenoïdbot. Is dit door de artrose gering, dan is er minder
verankering voor een glenoïdcomponent (kommetje).
Bij rotatorcuff-artropathie is de hoeveelheid glenoïdbot van belang voor het al
dan niet kunnen plaatsen van een omgekeerde schouderprothese. Bij te weinig
glenoïdbot bestaan de operatieve opties uit of een artrodese (bij een jonge
patiënt die veel lichamelijke arbeid verricht) of een hemi-schouderprothese (bij
een patiënt met minder hoge eisen).
conservatieve therapie bij
rotatorcuff-artropathie
gefaald
fit voor operatie
voldoende
glenoïd-bot
voldoende
glenoïd-bot
onvoldoende
glenoïd-bot
onvoldoende
glenoïd-bot
omgekeerde
schouder-
prothese
totale
schouder-
prothese
artrodese
hemi-
schouder-
prothese
fit voor operatie
niet fit
voor operatie
conservatief
continueren
conservatieve therapie bij
artrose met
intacte rotatorcuff gefaald
4. NEDTIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D683
4
KLINISCHE
PR
AKTIJK
Techniek en biomechanica
Bij de omgekeerde schouderprothese wordt op het gle-
noïd een bolvormige component geplaatst. De glenoïd-
component is meestal van metaal en wordt verankerd
met schroeven. De natieve humeruskop wordt vervangen
door een metalen prothese met steel en een polyethyleen
kom. De steel kan zowel met als zonder cement veran-
kerd worden. Een voorbeeld van een omgekeerde schou-
derprothese is te zien in figuur 4.
Als de rotatorcuff niet meer functioneert, verandert de
biomechanica van het schoudergewricht door verstoring
van de verschillende vectoren. De mediaal gerichte vec-
tor van de M. supraspinatus en de vaak ook in enige mate
licht caudaal werkende M. infraspinatus vallen weg, en
de craniaal gerichte vector van de M. deltoideus gaat
overheersen. De overige spieren van de rotatorcuff
(M. subscapularis, M. teres minor) en de M. latissimus
dorsi kunnen bij een chronische ruptuur het centrum
van rotatie niet op het niveau van het glenoïd houden.
Onder invloed van de trekkracht van de M. deltoideus
gaat de humeruskop craniaal en mediaal opschuiven.
Hierdoor gaat de humeruskop articuleren met het acro-
mion.
Met de omgekeerde schouderprothese wordt het cen-
trum van rotatie naar distaal en ook licht naar mediaal
verplaatst. De M. deltoideus kan dan zijn oude functie,
met een grotere momentarm, weer uitoefenen. Peropera-
tief wordt de spanning van de M. deltoideus beoordeeld
en hersteld. Hierdoor heeft de M. deltoideus postopera-
tief ook een belangrijke stabiliserende functie; hij neemt
hiermee als het ware de functie van de rotatorcuff over.
Figuur 5 geeft dit schematisch weer.
Resultaten
De postoperatieve bewegingsuitslagen zijn bij schouder-
protheses sterk afhankelijk van de preoperatieve bewe-
gingsuitslagen. Omdat de omgekeerde schouderprothese
niet anatomisch is gevormd, is een anteflexie en abductie
van meer dan 120 graden vaak niet haalbaar.9
Bij patiën-
ten met comminutieve humeruskopfracturen levert de
omgekeerde schouderprothese een betere beweeglijkheid
op dan de hemi-prothese.10
Volgens het Noorse orthopedische implantatenregister
was 10% van de omgekeerde schouderprotheses na 5 jaar
aan vervanging toe en 22% na 10 jaar. Deze percentages
waren overigens lager bij patiënten ouder dan 70 jaar: na
5 jaar was dit bij deze groep 8 en na 10 jaar 12. Bovendien
waren de protheses in dit onderzoek vaak geplaatst in
ziekenhuizen die de ingreep minder vaak uitvoerden.11
Er wordt aangeraden de omgekeerde schouderprothese
niet te plaatsen bij patiënten jonger dan 70 jaar. Zij heb-
ben vaak een te hoog activiteitenniveau waardoor de
prothese los kan laten. De revisiemogelijkheden zijn
beperkt. Bovendien zijn deze patiënten minder tevreden
over de pijnverlichting en de bewegingsuitslagen. In uit-
zonderingssituaties, bijvoorbeeld bij een jonge patiënt
met een beperkte levensverwachting of een laag activitei-
tenniveau, zou het wel een optie kunnen zijn.8
De omgekeerde schouderprothese kent hoge complica-
tiepercentages: deze variëren van 19 tot 68.8,11
Dit komt
omdat de techniek relatief moeilijk is en omdat de
ingreep vaker wordt uitgevoerd bij oudere patiënten
met een zwakkere gezondheid, waarbij de indicatie is
verruimd.
De eerder genoemde Noorse studie spreekt over 22%
revisieoperaties bij een primair geplaatste omgekeerde
schouderprothese. Aangezien er ook patiënten zijn die
wel klachten hebben, maar nog geen revisie en sommige
patiënten geen revisie kunnen krijgen vanwege de risico’s,
zou het percentage patiënten dat eigenlijk een revisie
nodig heeft hoger uit kunnen pakken.11
Naast zenuwschade, infectie en loslating is instabiliteit
de meest voorkomende complicatie op de korte termijn;
dit wordt veroorzaakt door een suboptimale spanning
tussen de prothesedelen. Hierin spelen vorige schouder-
operaties, de spanning van de M. deltoideus, de hoeveel-
heid humerus- en glenoïdbot, de positie en grootte van
de prothesedelen, obesitas en het type chirurgische
benadering een rol.8
Specifieke complicaties zijn ‘notching’ van de scapula en
FIGUUR 4 Foto van de componenten van een omgekeerde schouderprothese.
5. NEDTIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D683 5
KLINISCHE
PR
AKTIJK
acromiale stressfracturen, die bij 10-42% van de patiën-
ten voorkomen. Bij notching is er wrijving (‘impinge-
ment’) tussen het humerale deel van de prothese en het
inferieure deel van de scapula, wat een osteolytische
reactie tot gevolg heeft en mogelijk op de lange termijn
leidt tot aseptische loslating van de glenoïdcomponent.
Een revisieoperatie met een nieuwe glenoïdcomponent
maakt een glenoïdreconstructie met een allogeen bot-
transplantaat noodzakelijk. Een andere optie is een
hemi-prothese met een grote kop die articuleert met de
rest van het glenoïd en het acromion.11,12
Acromiale
stressfracturen ontstaan door een verhoogde trekkracht
en een vergroot moment van de M. deltoideus.12
Vanwege het hoge risico op complicaties dient men uiter-
aard de patiënt voor de operatie goed in te lichten over de
mogelijke gevolgen en de operatie pas te doen als zowel
patiënt als de orthopedisch chirurg van mening zijn dat
er geen andere wenselijke opties zijn.
Protheses in Nederlands register
Sinds 2014 worden patiënten met een schouderprothese
geregistreerd in de Landelijke Registratie Orthopedische
Implantaten (LROI). Sindsdien is inzichtelijk geworden
hoeveel en bij welke patiënten welk type schouderpro-
these geplaatst is.
In 2014 werden er in Nederland 2077 primaire schouder-
protheses geplaatst: 59% omgekeerde schouderprotheses,
20% totale schouderprotheses en 21% hemi-schouderpro-
theses. Patiënten met een hemi-prothese of een totale
schouderprothese waren jonger dan de patiënten met een
omgekeerde schouderprothese. Dit komt onder meer
doordat rotatorcuff-artropathie een indicatie is voor
deze prothese.2
De cijfers voor 2015 vanuit het LROI zijn
nog niet bekend.
In de Verenigde Staten wordt een duidelijk stijgende
trend gezien in het aantal geplaatste omgekeerde schou-
derprotheses.3
De keuze voor en de toename van het
aantal omgekeerde schouderprotheses ondanks het
hoge complicatierisico en de moeilijke techniek, is een
gevolg van de populatie die deze prothese ontvangt. Bij
FIGUUR 5 (A) De fysiologische situatie: het evenwicht van de vectoren van de M. deltoideus (a) de M. supraspinatus (b), de M. infraspinatus, M. teres minor,
M. latissimus dorsi en het caudale deel van de M. trapezius (c) en de M. subscapularis (d). De resultante van de vectoren geeft een mediaal gerichte kracht. De centra
van rotatie zijn weergegeven met de zwarte stippen en staan op één lijn. (B) Rotatorcuff-artropathie: de M. supraspinatus is gedegenereerd, teruggetrokken en
atrofisch. Het evenwicht van de vectoren raakt uit balans en de humeruskop en het centrum van rotatie van de humeruskop migreert naar craniaal en mediaal. (C) De
situatie na plaatsing van een omgekeerde schouderprothese: de M. deltoideus kan zijn oude functie weer uitoefenen en zal zelfs door het naar caudaal en mediaal
verplaatste centrum van rotatie zijn abductie en anteflexie makkelijker kunnen uitoefenen. De resultante is weergegeven met de rode pijl. (Figuur: J. van Rijn).
▼ Leerpunten ▼
• Degeneratie van de rotatorcuff kan leiden tot
rotatorcuff-artropathie.
• Een omgekeerde schouderprothese is geschikt voor
patiënten ouder dan 70 jaar met rotatorcuff-artropathie
of een comminutieve humeruskopfractuur, mits de functie
van de M. deltoideus goed is.
• De omgekeerde schouderprothese geeft verlichting van
pijn en verbetert de functie; na 10 jaar is 78% van de
protheses nog goed.
• Bij 19-68% van de patiënten geeft de omgekeerde
schouderprothese complicaties; op de lange termijn gaat
dit meestal om loslating van de glenoïdcomponent.
6. NEDTIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D683
6
KLINISCHE
PR
AKTIJK
deze ouderen zijn de alternatieven (niet opereren, osteo-
synthese, ander type prothese) vaak minder aantrekke-
lijk.5,10
Wat had er anders gekund?
Voordat patiënte A naar de orthopedisch chirurg werd
gestuurd, had zij jaren pijn met toenemende bewegings-
beperking. Zij heeft in die jaren met wisselend succes
fysiotherapie en glucocorticoïdinjecties gehad omdat als
waarschijnlijkheidsdiagnose een ‘subacromiaal pijnsyn-
droom’ en later ‘frozen shoulder’ werd gehanteerd. Al die
tijd is alleen een echo gemaakt. Hoewel dit volgens de
huidige NHG-richtlijn de eerste stap is in het aanvul-
lende onderzoek, was de diagnose mogelijk sneller gesteld
als er eerder een röntgenfoto was gemaakt.13
Dames en Heren, de omgekeerde schouderprothese is
vooral geïndiceerd bij patiënten ouder dan 70 jaar met
een niet-functionele rotatorcuff. Deze prothese geeft
pijnverlichting en verbetert de bewegingsuitslagen. Wel
is er veel kans op complicaties bij de omgekeerde schou-
derprothese. Elke patiënt zal in overleg met de orthope-
disch chirurg moeten beslissen of de voordelen opwegen
tegen de nadelen.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 24 november 2016
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D683
●
> Kijk ook op www.ntvg.nl/D683
1 Nelissen RGHH, Rozing PM. Aandoeningen van de schouder. In: Verhaar
JAN, van Mourik JBA, red. Orthopedie. 2e dr. Hfdst 26. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum; 2008. p. 349.
2 Landelijke registratie orthopedische implantaten LROI. LROI jaarrapport.
’s Hertogenbosch: 2014. p. 1-116.
3 Khatib O, Onyekwelu I, Yu S, Zuckerman JD. Shoulder arthroplasty in
New York State, 1991 to 2010: changing patterns of utilization. J Shoulder
Elbow Surg. 2015;24:e286-e291.
4 Van der Zwaal P, Pekelharing JF, Thomassen BJW, Swen JWA, Van Arkel
ERA. Rupturen in de rotatorcuff: diagnose en behandeling. Ned Tijdschr
Geneeskd. 2011;155:A3163.
5 Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding A, Martin BC et al.
Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the
proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA.
2015;10;313:1037-47.
6 De Witte PB, van der Zwaal P, Visch W, Schut J, Nagels J et al. Arm
adductor with arm abduction in rotator cuff tear patients vs. healthy --
design of a new measuring instrument. Hum Mov Sci. 2012;31:461-71.
7 Singh JA, Sperling J, Buchbinder R, McMaken K. Surgery for shoulder
osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;6(10):CD008089.
8 Boileau P. Complications and revision of reverse total shoulder
arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2016;102(Suppl):S33-S43.
9 Boileau P, Watkinson DJ, Hatzidakis AM, Balg F. Grammont reverse
prosthesis: design, rationale, and biomechanics. J Shoulder Elbow Surg.
2005;14(Suppl S):S147-61.
10 Bonnevialle N, Tournier C, Clavert P, Ohl X, Sirveaux F, Saragaglia D; la
Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique.
Hemiarthroplasty versus reverse shoulder arthroplasty in 4-part
displaced fractures of the proximal humerus: Multicenter retrospective
study. Orthop Traumatol Surg Res. 2016;102:569-73.
11 Fevang BT, Lie SA, Havelin LI, Skredderstuen A, Furnes O. Risk factors
for revision after shoulder arthroplasty: 1,825 shoulder arthroplasties
from the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2009;80:83-91.
12 Throckmorton TW. Shoulder and Elbow Arthroplasty. In: Canale ST,
Beaty JH, red. Campbell’s Operative Orthopaedics. Vol 1. 12th ed. Ch 12.
Elsevier: 2013. p.532-57.
13 Winters JC, Van der Windt DAWM, Spinnewijn WEM, De Jongh AC,
Van der Heijden GJMG, Buis PAJ et al. NHG-standaard
Schouderklachten. Huisarts Wet. 2008;51:555-65.
Literatuur
