nnnn

1. FORMULIR PENDAFTARAN
LKTI - SAFETY COMPETITION
HIMATEKK3 - PPNS
JUDUL KARYA
ASAL UNIVERSITAS1
DATA PESERTA
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar adanya
Ketua TIM
(Radipta Ady Candra)
SSG (SMART SAFETY GLOVES) = Sarung Tangan Pintar
untuk Mendeteksi Keselamatan Pendaki
Politeknik Elektronika Negeri Surabaya
NAMA KETUA TIM : Radipta Ady Candra
FAK/JURUSAN/PRODI :Teknik Informatika dan Komputer/Teknik Komputer/Teknik Komputer
No.Hp/ EMAIL : 087855169226/ radiptaady28@gmail.com
ALAMAT LENGKAP : Jl Kejawan Putih Tambak Gg XIV/No 2B , Kecamatan Mulyorejo ,60112
Surabaya
NAMA ANGGOTA 1 : Ricky Setiawan
FAK/JURUSAN/PRODI : Teknik Informatika dan Komputer/Teknik Komputer/Teknik Komputer
No.Hp/ EMAIL : 085733254788/
ALAMAT LENGKAP : Jl Kejawan Putih Tambak Gg XIV/No 2B , Kecamatan Mulyorejo ,60112
Surabaya
NAMA ANGGOTA 2 : Moch Syaifuddin
FAK/JURUSAN/PRODI : Teknik Informatika dan Komputer/Teknik Komputer/Teknik Komputer
No.Hp/ EMAIL : 089601916854/mochsyaifuddin19@gmail.com
ALAMAT LENGKAP : Jl Kejawan Putih Tambak Gg XIV/No 2B , Kecamatan Mulyorejo ,60112
Surabaya

2. LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Ketua Tim :Radipta Ady Candra
Asal Universitas/ Sekolah :Politeknik Elektronika Negeri Surabaya
NIM :2210141017
Alamat : Jl Kejawan Putih Tambak Gg XIV/No 2B , Kecamatan
Mulyorejo ,60112 Surabaya
dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul
SSG (SMART SAFETY GLOVES) = Sarung Tangan Pintar untuk Mendeteksi Keselamatan
Pendaki Yang diikutsertakan dalam lomba LKTI – Safety Competition 2017 adalah benar
merupakan karya kami dan karya tulis tersebut belum pernah menjadi finalis atau
memenangkan perlombaan sejenis di tempat yang lain.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya. Jika kemudian menyalahi aturan,
karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut.
Dibuat di:Surabaya
Pada tanggal:14 Desember 2016
Yang membuat pernyataan
Ketua TIM
(Radipta Ady Candra)