Guidelines for Conducting Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) of Healthcare Processes

1. ‫آبادی‬ ‫عباس‬
‫کیفیت‬ ‫ارتقاء‬ ‫گروه‬ ‫رئیس‬
‫بهمن‬96
‫خدمات‬ ‫و‬ ‫پزشكي‬ ‫علوم‬ ‫دانشگاه‬
‫بهداشتي‬‫تهران‬ ‫،درماني‬
‫درمان‬ ‫معاونت‬
‫پزشکی‬ ‫خطاهای‬ ‫پیشگیرانه‬ ‫ارزیابی‬
Failure Modes & Effects Analysis (FMEA)

2. Failure Modes & Effects Analysis (FMEA)
‫آثار‬ ‫تحلیل‬ ‫و‬ ‫تجزیه‬ ‫و‬ ‫شکست‬ ‫حاالت‬‫آن‬
‫ها‬ ‫واژه‬ ‫تعاریف‬
•Failure
•Failure Modes
•Effects
•Effects Analysis

3. ‫روش‬FMEA‫دهه‬ ‫از‬1960‫شد‬ ‫متداول‬.‫است‬ ‫صنعت‬ ‫از‬ ‫منشأ‬.
‫دردهته‬ ‫درمتان‬ ‫بهداشتت‬ ‫سازمانهای‬ ‫برای‬1990‫ک‬‫ک‬‫ک‬ ‫کمیسیطسو‬ ‫توسط‬
‫مشترککاعتباربخشیک‬‫شد‬ ‫وارد‬.
‫یکیک‬‫ازکروشکهايکتجربهکشدهکوک‬‫بیسارکمفسدک‬‫برايکشناسایی،کط‬‫بقهکبندي،ک‬
‫تجزیهکوکتحلسلکخطاهاک‬‫وکارزیابیک‬‫ک‬‫ک‬‫مخاطراتکوکرییککهطايکااشطیکازک‬‫ک‬
‫هاست‬‫.ک‬‫بهک‬‫ک‬‫ک‬‫کخطاهاکراکریشهکیطابیکوکاز‬ ‫میککاینکروشکمستوا‬‫ک‬‫ا‬ ‫بطروزک‬‫ک‬‫ک‬‫هطا‬
‫جلوگسريکایود‬.
•FMEA‫یکک‬‫فرایندک‬‫سسیتیاتسک‬‫برايک‬‫شناسایی‬‫خطاهاي‬‫بالقوه‬‫درک‬
‫ک‬ ‫طراحیکوکاجرايکفرایندکقبلکازکرويکداد‬‫اها‬‫ک‬‫ک‬‫ک‬‫ک‬‫کوکیطا‬ ‫کحط‬ ‫،کباکهطد‬
‫اها‬ ‫کباک‬ ‫ماهشکخطرکمرتب‬.

4. ‫در‬‫این‬‫روش‬‫به‬‫مجموعه‬‫ای‬‫از‬‫سواالت‬‫پاسخ‬‫داده‬‫می‬‫شود‬:
.‫چه‬ 1‫جزء‬‫یا‬‫بخشی‬‫می‬‫تواند‬‫از‬‫کار‬‫بیفتد؟‬Fail
.‫آن‬ 2‫جزء‬‫یا‬‫بخش‬‫چگونه‬‫از‬‫کار‬‫می‬‫افتد؟‬
.‫فراوانی‬ 3‫و‬‫میزان‬‫تکرار‬‫خرابی‬‫و‬‫از‬‫کار‬‫افتادن‬‫چقدر‬‫است؟‬
.‫اثرات‬ 4‫شکست‬‫یا‬‫از‬‫کار‬‫افتادن‬‫سیستم‬‫چیست؟‬Effect
.‫پیامدهای‬ 5‫ناشی‬‫از‬‫شکست‬‫بر‬‫قابلیت‬‫اعتماد‬‫یا‬‫ایمنی‬‫سی‬‫ستم‬‫چیست؟‬
Effect Analysis

5. FMEA
‫هدف‬ ‫با‬ ‫فرآیند‬ ‫یک‬ ‫سیستماتیک‬ ‫تحلیل‬:
‫شناسایي‬
‫شویم‬ ‫خطا‬ ‫دچار‬ ‫فرایند‬ ‫یک‬ ‫در‬ ‫است‬ ‫ممکن‬ ‫که‬ ‫راههایی‬.
‫خطاها‬ ‫این‬ ‫بروز‬ ‫احتمالی‬ ‫نتایج‬ ‫یا‬ ‫اثرات‬
‫خطاها‬ ‫این‬ ‫بروز‬ ‫احتمالی‬ ‫علل‬
‫حاالت‬ ‫این‬ ‫وقوع‬ ‫احتمال‬ ‫کاهش‬ ‫برای‬ ‫تدابیری‬ ‫اتخاذ‬
‫وقوع‬ ‫احتمال‬ ‫کاهش‬ ‫یا‬ ‫جلوگیری‬
‫وقوع‬ ‫پیامدهای‬ ‫کاهش‬
‫بنابراین‬FMEA‫فرآیند‬
‫مستمر‬ ‫بهبود‬ ‫مداوم‬‫اس‬‫ت‬

6. •‫است‬ ‫خطرات‬ ‫از‬ ‫پيشگيری‬ ‫ابزار‬ ‫يک‬.
•‫ارزيابی‬ ‫برای‬ ‫کمی‬ ‫مناسب‬ ‫روش‬ ‫يک‬‫خطر‬‫است‬.
•‫موثرتري‬ ‫و‬ ‫مشکالت‬ ‫بينی‬ ‫پيش‬ ‫برای‬ ‫مطمئن‬ ‫روش‬ ‫يک‬‫و‬ ‫ن‬
‫است‬ ‫پيشگيری‬ ‫های‬ ‫حل‬ ‫راه‬ ‫ترين‬ ‫هزينه‬ ‫کم‬.
‫مزا‬‫ی‬‫ای‬FMEA

8. ‫های‬ ‫شباهت‬FMEA‫با‬RCA
•‫تیمی‬ ‫کار‬
•‫تحلیل‬
•‫افکار‬ ‫بارش‬ ‫از‬ ‫استفاده‬
•‫خطا‬ ‫از‬ ‫پرهیز‬ ‫بر‬ ‫تمرکز‬
•‫فلوچارت‬ ‫از‬ ‫استفاده‬
•‫سرزنش‬ ‫از‬ ‫پرهیز‬
•‫سیستم‬ ‫تغییر‬ ‫به‬ ‫منجر‬

9. ‫های‬ ‫تفاوت‬FMEA‫با‬RCA
•FMEA‫ولی‬ ‫کند‬ ‫می‬ ‫مطالعه‬ ‫را‬ ‫فرایند‬RCA‫می‬ ‫نگاه‬ ‫زمانی‬ ‫توالی‬ ‫به‬
‫کند‬.
•FMEA‫و‬ ‫نگر‬ ‫آینده‬RCA‫است‬ ‫نگر‬ ‫گذشته‬.
•FMEA‫ولی‬ ‫کند‬ ‫می‬ ‫انتخاب‬ ‫را‬ ‫موضوع‬ ‫یک‬RCA‫واقعی‬ ‫حادثه‬ ‫یک‬
‫کند‬ ‫می‬ ‫بررسی‬ ‫را‬.
•FMEA‫ولی‬ ‫شود؟‬ ‫می‬ ‫چه‬ ‫کند‬ ‫می‬ ‫سوال‬RCA‫چرا؟‬ ‫کند‬ ‫می‬ ‫سوال‬
•FMEA‫ک‬ ‫می‬ ‫تاکید‬ ‫پیشنهادی‬ ‫تغییر‬ ‫کردن‬ ‫امتحان‬ ‫بر‬‫ند‬.

10. ‫انواع‬FMEA
‫فرايند‬
‫طراحي‬
‫سيستم‬

13. •‫فرایند‬ ‫شناسایی‬
•‫تیم‬ ‫تشکیل‬
•‫فرایند‬ ‫سازی‬ ‫شفاف‬ ‫و‬ ‫تعریف‬
•‫مرحله‬ ‫هر‬ ‫در‬ ‫پیامد‬ ‫و‬ ‫خطرات‬ ‫تعیین‬
•‫محاسبه‬RPN‫بندی‬‫اولویت‬ ‫و‬
•‫اصالحی‬ ‫و‬ ‫کنترلی‬ ‫اقدامات‬ ‫تعیین‬

14. •‫خطر‬ ‫پر‬ ‫فرایند‬(High Risk)‫با‬ ‫دارند‬ ‫وجود‬ ‫سازمان‬ ‫در‬ ‫که‬ ‫حوادثی‬ ‫یا‬
‫شوند‬ ‫می‬ ‫شناسایی‬ ‫زیر‬ ‫ابزار‬ ‫از‬ ‫استفاده‬:
•‫خطاها‬ ‫گزارش‬
•‫شده‬ ‫ثبت‬ ‫سوانح‬ ‫و‬ ‫حوادث‬ ،‫داخلی‬ ‫ممیزی‬ ،‫بازرسی‬
•‫شکایات‬ ، ‫ها‬ ‫نظرسنجی‬ ،‫ها‬ ‫مصاحبه‬
•‫های‬ ‫کمیته‬ ،‫آموزش‬ ،‫ها‬ ‫برنامه‬ ،‫اجرایی‬ ‫های‬ ‫روش‬ ،‫مدارک‬ ‫و‬ ‫اسناد‬
‫سازمانی‬
•‫مشابه‬ ‫بیمارستانهای‬ ‫مطالعات‬
•‫باالدستی‬ ‫سازمانهای‬ ‫گزارش‬
•‫و‬...

15. •FMEA‫يک‬‫کار‬‫تيمی‬‫است‬‫و‬‫به‬
‫هيچ‬‫وجه‬‫نمی‬‫تواند‬‫بصورت‬‫انفرا‬‫دی‬
‫انجام‬‫گيرد‬.
•‫تيم‬‫مناسب‬‫برای‬‫حل‬‫مسئله‬‫مورد‬
‫نظر‬‫بايستی‬‫تعريف‬‫گردد‬.‫هر‬‫چ‬‫ند‬
‫که‬‫نمی‬‫توان‬‫فقط‬‫يک‬‫تيم‬‫برای‬
‫اجرای‬‫تمامی‬FMEA‫های‬‫موجود‬‫در‬
‫بيمارستان‬‫تعريف‬‫نمود‬.

17. •‫کنید‬ ‫رسم‬ ‫را‬ ‫فرایند‬ ‫جریان‬ ‫نمودار‬(‫فلوچارت‬ ‫یا‬ ‫نمودارقالب‬)
•‫کنید‬ ‫گذاری‬ ‫شماره‬ ‫را‬ ‫فرایند‬ ‫اصل‬ ‫اجرای‬ ‫مراحل‬
•‫ک‬ ‫انتخاب‬ ‫را‬ ‫آن‬ ‫از‬ ‫بخش‬ ،‫هست‬ ‫پیچیده‬ ‫بسیار‬ ‫فرایند‬ ‫اگر‬‫نید‬.

19. ‫عنوان‬‫فرآیند‬:
‫فعالیت‬‫خطا‬ ‫حاالت‬‫بالقوه‬ ‫علل‬‫احتمالي‬ ‫اثرات‬
Occ
‫احتمال‬
‫رخداد‬
Det
‫احتمال‬
‫کشف‬
Sev
‫شدت‬
‫رخداد‬
RPN‫اصالحی‬ ‫اقدامات‬
‫اقدام‬ ‫فرد‬
‫کننده‬
‫زمان‬
‫اقدام‬
Re-
RPN
‫خد‬ ‫و‬ ‫پزشكي‬ ‫علوم‬ ‫دانشگاه‬‫مات‬
‫بهداشتي‬‫تهران‬ ‫،درماني‬
‫درمان‬ ‫معاونت‬
‫کاربرگ‬FMEA
‫بخش‬..... :‫تاریخ‬.....
‫تیم‬ ‫اعضاء‬...... :

20. ‫تهدیدکننده‬ ‫عوامل‬
‫در‬ ‫فرایندی‬ ‫و‬ ‫زیرساختی‬
‫قسمت‬(‫احتمالی‬ ‫علل‬)
‫شوند‬ ‫می‬ ‫ثبت‬ ‫جدول‬

21. •‫و‬ ‫انسانی‬ ، ‫تجهیزاتی‬ ، ‫محیطی‬ ‫خطرات‬ ‫تمام‬...‫ایمنی‬ ‫که‬‫ر‬‫تهدید‬ ‫ا‬
‫شود‬ ‫گرفته‬ ‫نظر‬ ‫در‬ ‫باید‬ ‫کند‬ ‫می‬.
•‫وهمچنین‬‫نیز‬ ‫خطر‬ ‫هر‬ ‫حاالت‬‫بایست‬ ‫می‬‫تحل‬ ‫و‬ ‫تجزیه‬ ‫مورد‬‫یل‬
•‫قرارگیرد‬.
‫بارش‬‫ابزار‬ ‫افکار‬‫ب‬ ‫می‬ ‫اطالعات‬ ‫آوری‬ ‫جمع‬ ‫برای‬ ‫مناسب‬‫اشد‬.

22. RPN= Severity x Occurrence x Detection
Risk Priority Number (RPN)
RPN =SxOxD
‫وقوع‬ ‫احتمال‬ ‫تشخيص‬ ‫احتمال‬‫اثر‬ ‫شدت‬

23. ‫اثر‬ ‫شدت‬(Severity):‫بررسی‬‫قانونی‬ ‫وضعیت‬،‫خسارت‬ ‫شدت‬(‫مالی‬،‫ت‬ ‫و‬ ‫پرسنلی‬‫جهیزاتی‬)
‫خطر‬ ‫اثر‬ ‫دامنه‬ ‫و‬.
‫وقوع‬ ‫احتمال‬(Probability of Occurrence):‫تعداد‬‫تکرار‬ ‫دوره‬ ‫یا‬ ‫تکرار‬ ‫دفعات‬‫خطر‬
‫تشخیص‬ ‫احتمال‬/‫کشف‬(Detection):‫امکان‬‫از‬ ‫ناشی‬ ‫حادثه‬ ‫و‬ ‫خطر‬ ‫یک‬ ‫تشخیص‬‫آن‬
Risk Priority Number (RPN)

26. ‫انتخاب‬scale‫نظر‬ ‫براساس‬‫است‬ ‫بیمارستان‬‫روش‬ ‫هر‬ ‫از‬ ‫و‬‫می‬ ‫دلخواه‬ ‫به‬‫استف‬ ‫توان‬‫نمود‬ ‫اده‬

27. ‫جدول‬‫شدت‬
‫رتبه‬
10
9
8
4
5
6
7
1
2
3
‫اثر‬ ‫شدت‬
‫خطرناك‬-‫هشدار‬ ‫با‬
‫شرح‬
‫کم‬
‫کم‬ ‫خيلی‬
‫اثرات‬‫جزئی‬
‫جزئی‬ ‫خيلی‬
‫هيچ‬
‫زياد‬ ‫خيلی‬
‫زياد‬
‫متوسط‬
‫خطرناك‬-‫بدون‬‫هشدار‬
‫جبران‬ ‫وخامت‬‫ناپذير‬-‫عدم‬‫اصلی‬ ‫وظيفه‬ ‫انجام‬ ‫توانايی‬
‫است‬ ‫زياد‬ ‫وخامت‬‫تجهيزات‬ ‫گرفتن‬ ‫آتش‬ ‫مانند‬،‫بدن‬ ‫سوختگی‬
‫ديدگی‬ ‫ضرب‬ ‫مانند‬ ‫است‬ ‫کم‬ ‫وخامت‬،‫خفيف‬ ‫مسموميت‬‫غذايی‬
‫ديدگی‬ ‫ضرب‬ ‫مانند‬ ‫است‬ ‫کم‬ ‫خيلی‬ ‫وخامت‬،‫غذايی‬ ‫خفيف‬ ‫مسموميت‬
‫افراد‬ ‫بيشتر‬ ‫ولی‬ ‫است‬ ‫کم‬ ‫خيلی‬ ‫وخامت‬‫کنند‬‫می‬ ‫احساس‬ ‫آنرا‬
‫گاز‬ ‫جزئی‬ ‫نشت‬
‫مثل‬ ‫گذارد‬‫می‬ ‫جا‬ ‫بر‬ ‫جزئی‬ ‫اثر‬‫دست‬ ‫خراش‬‫تراشکاری‬ ‫بهنگام‬
‫دارد‬ ‫جزئی‬ ‫خيلی‬ ‫اثر‬
‫اثر‬ ‫بدون‬
‫کامل‬ ‫تخريب‬ ،‫مرگ‬ ‫خطر‬ ‫مثل‬ ‫است‬ ‫بار‬ ‫تاسف‬ ‫وخامت‬
‫است‬ ‫هشدار‬ ‫با‬ ‫همراه‬ ‫اما‬ ‫بار‬ ‫تاسف‬ ‫وخامت‬

28. ‫وقوع‬ ‫احتمال‬ ‫جدول‬
‫احتمال‬‫رخداد‬
‫زياد‬ ‫بسيار‬–ً‫ا‬‫خطرتقريب‬
‫اجتناب‬‫ناپذيراست‬
‫احتمالی‬ ‫های‬ ‫نرخ‬‫رتبه‬
10
9
‫زياد‬‫تکراری‬ ‫خطرهای‬
8
7
‫متوسط‬-‫خطرهای‬‫مورد‬
6
5
4
‫کم‬:‫نادر‬ ‫نسبتا‬ ‫خطرهای‬
3
2
‫بعيد‬:‫است‬ ‫محتمل‬ ‫نا‬ ‫خطر‬
1‫در‬2‫آن‬ ‫از‬ ‫بيش‬ ‫يا‬
1‫در‬3
1‫در‬8
1‫در‬20
1‫در‬80
1‫در‬400
1‫در‬2000
1‫در‬15000
1‫در‬1500000
‫از‬ ‫کمتر‬1‫در‬150000001

29. ‫خطر‬ ‫كشف‬ ‫احتمال‬ ‫جدول‬
‫معیار‬:‫خطر‬ ‫کشف‬ ‫احتمال‬
‫يا‬ ‫و‬ ‫ندارد‬ ‫وجود‬ ‫کنترلی‬ ‫هيچ‬‫نيست‬ ‫بالقوه‬ ‫خطر‬ ‫کشف‬ ‫به‬ ‫قادر‬ ‫وجود‬ ‫درصورت‬
‫قابلیت‬‫کشف‬‫رتبه‬
10 ‫هيچ‬ ً‫ا‬‫مطلق‬
‫شود‬ ‫اشکار‬ ‫و‬ ‫رديابی‬ ‫خطر‬ ‫موجود‬ ‫کنترلهای‬ ‫با‬ ‫که‬ ‫دارد‬ ‫ناچيزی‬ ‫خيلی‬ ‫احتمال‬9 ‫خيلی‬‫ناچيز‬
‫شود‬ ‫آشکار‬ ‫و‬ ‫رديابی‬ ‫خطر‬ ‫موجود‬ ‫کنترلهای‬ ‫با‬ ‫که‬ ‫دارد‬ ‫ناچيزی‬ ‫احتمال‬8 ‫ناچيز‬
‫شود‬ ‫آشکار‬ ‫و‬ ‫رديابی‬ ‫خطر‬ ‫موجود‬ ‫کنترلهای‬ ‫با‬ ‫که‬ ‫دارد‬ ‫کمی‬ ‫خيلی‬ ‫احتمالی‬7 ‫کم‬ ‫خيلی‬
‫شود‬ ‫آشکار‬ ‫و‬ ‫رديابی‬ ‫خطر‬ ‫موجود‬ ‫کنترلهای‬ ‫با‬ ‫که‬ ‫دارد‬ ‫کمی‬ ‫احتمال‬6 ‫کم‬
‫و‬‫رديابی‬ ‫بالقوه‬ ‫خطر‬ ‫موجود‬ ‫کنترل‬ ‫با‬ ‫که‬ ‫است‬ ‫محتمل‬ ‫ازموارد‬ ‫نيمی‬ ‫در‬‫شود‬ ‫آشکار‬5 ‫متوسط‬
ً‫ا‬‫نسبت‬ ‫احتمال‬‫وجود‬‫زيادی‬‫و‬‫رديابی‬ ‫بالقوه‬ ‫خطر‬ ‫موجود‬ ‫کنترل‬ ‫با‬ ‫که‬ ‫دارد‬‫شود‬ ‫آشکار‬4 ‫زياد‬ ً‫ا‬‫نسبت‬
‫شود‬ ‫می‬ ‫آشکار‬ ‫و‬ ‫رديابی‬ ‫بالقوه‬ ‫خطر‬ ‫موجود‬ ‫کنترلهای‬ ‫با‬ ‫حتم‬ ‫بطور‬ ً‫ا‬‫تقريب‬.
3 ‫زياد‬
‫دارد‬ ‫وجود‬ ‫زياد‬ ‫خيلی‬ ‫احتمال‬2 ‫زياد‬ ‫خيلی‬
‫و‬‫رديابی‬ ‫بالقوه‬ ‫خطر‬ ‫موجود‬ ‫کنترل‬ ‫با‬ ‫که‬ ‫دارد‬ ‫وجود‬ ‫زيادی‬ ‫احتمال‬‫شود‬ ‫آشکار‬
1 ‫حتمی‬ ً‫ا‬‫تقريب‬

31. ‫خطا‬ ‫وقوع‬ ‫احتمال‬ ‫بندی‬ ‫رتبه‬ ‫جدول‬(occurrence)
‫امتیاز‬‫احتمال‬‫خطا‬ ‫وقوع‬
5‫باال‬ ‫خیلی‬-‫دهد‬ ‫می‬ ‫رخ‬ ‫معمول‬ ‫طور‬ ‫به‬ ‫که‬ ‫حالتی‬-‫هر‬ ‫از‬20‫یک‬ ‫مورد‬
‫دهد‬ ‫می‬ ‫رخ‬ ‫حالت‬ ‫این‬ ‫بار‬.
4‫باال‬–‫شونده‬ ‫تکرار‬ ‫حالت‬–‫هر‬ ‫از‬100‫می‬ ‫رخ‬ ‫حالت‬ ‫این‬ ‫بار‬ ‫یک‬ ‫مورد‬
‫دهد‬.
3‫متوسط‬–‫دهد‬ ‫می‬ ‫رخ‬ ‫بار‬ ‫یک‬ ‫وقت‬ ‫چند‬ ‫هر‬ ‫که‬ ‫حالتی‬–‫هر‬ ‫از‬200
‫دهد‬ ‫می‬ ‫رخ‬ ‫حالت‬ ‫این‬ ‫بار‬ ‫یک‬ ‫مورد‬.
2‫کم‬–‫دهد‬ ‫می‬ ‫رخ‬ ‫کم‬ ‫نسبتا‬ ‫که‬ ‫حالتی‬–‫هر‬ ‫از‬1000‫این‬ ‫بار‬ ‫یک‬ ‫مورد‬
‫دهد‬ ‫می‬ ‫رخ‬ ‫حالت‬.
1‫کم‬ ‫بسیار‬–‫است‬ ‫محتمل‬ ‫غیر‬ ‫حالت‬ ‫این‬ ‫وقوع‬-‫هر‬ ‫از‬10،000‫مورد‬
‫دهد‬ ‫می‬ ‫رخ‬ ‫حالت‬ ‫این‬ ‫بار‬ ‫یک‬.

32. ‫کشف‬ ‫قابلیت‬ ‫بندی‬ ‫رتبه‬ ‫جدول‬(Detection)

33. ‫عدد‬ ‫براساس‬ ‫خطرات‬ ‫بندی‬ ‫اولویت‬RPN
‫دارند‬ ‫اصالح‬ ‫به‬ ‫نیاز‬ ‫که‬ ‫خطراتی‬ ‫تعیین‬

34. ‫این‬‫زیر‬ ‫اهداف‬ ‫جهت‬ ‫در‬ ‫باید‬ ‫اقدامات‬‫تعیین‬‫و‬‫گردند‬ ‫اجرایی‬:
‫حذف‬‫خطر‬ ‫ای‬ ‫ریشه‬ ‫علل‬
‫کاهش‬‫اثر‬ ‫شدت‬‫خطا‬
‫در‬ ‫خطر‬ ‫کشف‬ ‫احتمال‬ ‫افزایش‬‫فرایند‬
‫فراموش‬‫که‬ ‫نکنیم‬:
•‫در‬‫در‬ ‫را‬ ‫اقداماتی‬ ‫میتوان‬ ‫اصالحی‬ ‫اقدامات‬ ‫تعیین‬‫گرف‬ ‫نظر‬‫ت‬‫که‬
‫شود‬ ‫جاری‬ ‫های‬ ‫کنترل‬ ‫تقویت‬ ‫یا‬ ‫افزایش‬ ‫منجر‬.

35. ‫فرم‬ ‫تهیه‬FMEA‫اثر‬ ‫بی‬ ‫و‬ ‫معنی‬ ‫بی‬ ‫اصالحی‬ ‫اقدام‬ ‫بدون‬‫است‬
‫علت‬ ‫روی‬ ‫کنترل‬ ‫اگر‬‫خ‬‫طاها‬‫کاهش‬ ‫باعث‬‫خ‬‫طا‬
‫نشود‬‫است‬ ‫نشده‬ ‫انجام‬ ‫درست‬ ‫یعنی‬.

36. ‫ا‬‫م‬‫ش‬‫وهج‬‫ت‬‫از‬‫ر‬‫ک‬‫ش‬‫ت‬‫ا‬‫ب‬
Tums.patientsafety@gmail.com