前橋赤十字病院 集中治療科・救急科 朝勉強会 NEJMジャーナルウォッチ

1. Journal Watch
2021/10/23-11/5
2021/12/8 朝勉強会
担当：⼭⼝

3. Does a Higher Dose of Dexamethasone Improve
Clinical Outcomes in Patients with Severe COVID-19?
Back Ground：
n重症COVID-19に対して、デキサメタゾンは標準治療
⇛容量に関しては複数の選択肢がある
nRECOVERY trial：酸素を必要とするCOVID-19患者にデキサメタゾン投与
（6mgのデキサメタゾンを10⽇間or退院（早い⽅の期間）まで、毎⽇投与）
⇛死亡率低下 N Engl J Med 2021; 384:693
n重症COVID-19では、デキサメタゾン12mgが6mgよりも優れているかどうか？
The COVID STEROID 2 Trial Group. Effect of 12 mg vs 6 mg of dexamethasone on the
number of days alive without life support in adults with COVID-19 and severe hypoxemia:
The COVID STEROID 2 randomized trial. JAMA 2021 Oct 21; [e-pub].

4. Does a Higher Dose of Dexamethasone Improve
Clinical Outcomes in Patients with Severe COVID-19?
COVID STEROID 2 Trial
Design：多施設RCT
P：10L/min以上の酸素、または⼈⼯呼吸器が必要なCOVID-19患者 N=1000
I ：デキサメタゾン12mg/day 最⼤10⽇間 N=503
C：デキサメタゾン6mg/day 最⼤10⽇間 N=497
O：Primary：28⽇時点での⽣命維持（呼吸器、循環補助、RRT）不要⽣存⽇数
Secondary：90⽇時点での⽣命維持不要⽣存⽇数、死亡率、有害事象発⽣率
The COVID STEROID 2 Trial Group. Effect of 12 mg vs 6 mg of dexamethasone on the
number of days alive without life support in adults with COVID-19 and severe hypoxemia:
The COVID STEROID 2 randomized trial. JAMA 2021 Oct 21; [e-pub].

8. Does a Higher Dose of Dexamethasone Improve
Clinical Outcomes in Patients with Severe COVID-19?
Results：
nPrimary：28⽇時点での⽣命維持（呼吸器、循環補助、RRT）不要⽣存⽇数
12mg群：22.0⽇、6mg群：20.5⽇
（調整平均差1.3⽇［95%CI, 0-2.6⽇］、P=0.07）
nSecondary：
28⽇死亡率 12mg群：27.1％、6mg群：32.3％ （調整相対リスク0.86）
90⽇死亡率 12mg群：32.0％、6mg群：37.7％ （調整相対リスク0.87）
The COVID STEROID 2 Trial Group. Effect of 12 mg vs 6 mg of dexamethasone on the
number of days alive without life support in adults with COVID-19 and severe
hypoxemia: The COVID STEROID 2 randomized trial. JAMA 2021 Oct 21; [e-pub].

9. Does a Higher Dose of Dexamethasone Improve
Clinical Outcomes in Patients with Severe COVID-19?
Comments（NEJM）
nデキサメタゾン12mgの⽅が、6mgより数値的に良好
n検出⼒が不⾜していた可能性があり、より⼤規模な試験では⾼⽤量で優勢だった
（有意差が出せた）可能性が⾼い
n炎症マーカー上昇時、IL-6阻害薬(トシリズマブ)やJAK阻害薬(トシリズマブ）の
追加投与も有効だが、デキサメタゾンより⾼価
→資源の乏しい環境では広く使⽤できない
→⾼⽤量デキサメタゾンの有効性を証明する追加試験が必要
Comments（私⾒）
n当院protocolのデキサメタゾン「0.15mg/kg」も12mg寄りで良いだろう

10. Published: 10 November 2021
→ベイズ分析してみると、すべてのアウトカムでデキサメタゾン12mgが有益

11. Is Measuring D-Dimer Helpful in Hospitalized
COVID-19 Patients with Suspected PE?
Back Ground：
nPE除外に造影CTは確実的な検査
→臨床では極⼒侵襲的な検査を回避したい
→Dダイマー、WellsやGenevaなどの予測スコアで対応している
nCOVID-19患者では⾎栓症リスクが⾼い
COVID-19患者でもDダイマーが有効か調べてみた
D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism among hospitalized patients
with COVID-19. JAMA Netw Open 2021 Oct 8; 4:e2128802.

12. Is Measuring D-Dimer Helpful in Hospitalized
COVID-19 Patients with Suspected PE?
Design：retrospective、単⼀施設、横断研究
P：2020/1/1-2021/2/5までのCOVID-19患者 N=1541
I ：Dダイマー⾼値（0.5μg/ml以上、年齢調節した閾値以上）
かつPEが疑われ造影CT施⾏した患者 N=287
C：なし
O：PE診断率
D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism among hospitalized patients
with COVID-19. JAMA Netw Open 2021 Oct 8; 4:e2128802.

13. Is Measuring D-Dimer Helpful in Hospitalized
COVID-19 Patients with Suspected PE?
Results：
n287⼈がPE評価のためにDダイマー検査と造影CTを受けた
nうち、37⼈（13％）にPEが発⾒された
n造影CT陽性（PEあり）→Dダイマー上昇 0.5μg/ml以上
n造影CT陰性（PEなし）→Dダイマー上昇はあるが、陽性よりは低値
D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism among hospitalized patients
with COVID-19. JAMA Netw Open 2021 Oct 8; 4:e2128802.

14. Is Measuring D-Dimer Helpful in Hospitalized
COVID-19 Patients with Suspected PE?
Comments（NEJM）
n本研究には臨床予測スコアの報告がない
どのprediction ruleを使⽤？ Wells, Geneva, etc.？
nPE発⽣率からは通常の低〜中リスク群での研究
nDダイマーが正常範囲内（ 0.5μg/ml以下）なら陰性適中率は100％→⼼強い
nただ、COVID-19患者でDダイマーが正常範囲内であるのはごく⼀部
Comments（私⾒）
nactionは現在と変わらない
D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism among hospitalized patients
with COVID-19. JAMA Netw Open 2021 Oct 8; 4:e2128802.

15. Bacterial Superinfection Is Found in a Minority of
Patients Admitted with COVID-19 Respiratory Failure
Back Ground：
nICU⼊室のCOVID-19患者では、Guidelineでも細菌感染に対する経験的カバーが
推奨されている
nVAPが懸念される場合には広域抗菌薬が⼀般的に投与される
n臨床医のリスクを最⼩限にするために、しばしばBALや検体なしに抗菌薬投与さ
れているがどうか？
Bacterial superinfection pneumonia in patients mechanically ventilated for COVID-19
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2021 Oct 15; 204:921.

16. Bacterial Superinfection Is Found in a Minority of
Patients Admitted with COVID-19 Respiratory Failure
Design：retrospective、観察研究、アメリカ・イリノイ州シカゴ、単⼀病院
P：2020/3/1-6/30までの4ヶ⽉間、呼吸不全でICU⼊室のCOVID-19患者 N=179
（肺炎以外の理由で挿管された場合は除外）
I ：挿管後24-48時間以内にBAL施⾏、VAPが疑われる場合は追加
→培養、multiplex PCR
C：なし
O：Primary：挿管48時間以内の細菌感染の有病率、VAP発⽣率
Secondary：耐性菌の出現、臨床転帰、抗菌薬使⽤
Bacterial superinfection pneumonia in patients mechanically ventilated for COVID-19
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2021 Oct 15; 204:921.

17. Bacterial Superinfection Is Found in a Minority of
Patients Admitted with COVID-19 Respiratory Failure
Results：
n初回BAL：21％で細菌検出
n耐性菌（MRSA、S.maltophilia、など）は3名のみ（全員抗菌薬使⽤歴あり）
n死亡率：早期に感染合併と晩期に感染合併で有意差なし
nVAP評価⽬的にBALを受けた半数でVAPは明らかにならなかった
nPCRのみで診断されたVAP（培養陰性）は7例、耐性菌が原因：1/3以下
Bacterial superinfection pneumonia in patients mechanically ventilated for COVID-19
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2021 Oct 15; 204:921.

18. Bacterial Superinfection Is Found in a Minority of
Patients Admitted with COVID-19 Respiratory Failure
Comments（NEJM）
n呼吸不全でICU⼊室となったCOVID-19患者のほとんどは、細菌カバー不要
→どの患者が細菌カバー必要か、判断するのは難しい
nすべての患者にルーチンでBALを⾏うことは標準的ではないし、
そうすべきと思わないが、この結果から、積極的な下気道サンプリングは有益で、
不必要な抗菌薬使⽤を避けれることを⽰唆する
nBALを頻回に⾏うことでCOVID-19患者に対する経験的広域抗菌薬の使⽤を
最⼩限に抑えることができるかもしれない
Comments（私⾒）
nBALが⾏える状況なら⾏いたいのは⼭々。。

20. Effectiveness of therapeutic heparin versus prophylactic heparin on
death, mechanical ventilation, or intensive care unit admission in
moderately ill patients with covid-19 admitted to hospital:
RAPID randomised clinical trial.
Back Ground：
nCOVID-19患者の臨床的悪化の最も⼀般的な原因 →低酸素性呼吸不全
→肺内⽪障害、微⼩⾎管⾎栓症、covid-19 coagulopathy（凝固障害）が⼀因
nヘパリンには、抗凝固作⽤以外に、抗炎症作⽤、抗ウイルス作⽤がある
→ヘパリンを早期に始めることで、⾎栓炎症プロセスを抑制できる
n過去RCTで治療量ヘパリンは「中等症には有効、重症には有効ではない」とされた
n治療量が予防量より優れているか？
BMJ 2021;375:n2400

21. Effectiveness of therapeutic heparin versus prophylactic heparin on
death, mechanical ventilation, or intensive care unit admission in
moderately ill patients with covid-19 admitted to hospital:
RAPID randomised clinical trial.
RAPID study
Design：多国籍RCT （6カ国、28病院）
P：中等症のCOVID-19患者、⾮ICU N=465
I： 治療量ヘパリン群 N=228
C：予防量ヘパリン群 N=237
O：Primary：28⽇以内の複合アウトカム（死亡、⼈⼯呼吸、ICU⼊室）
Secondary：すべての死因、⼈⼯呼吸、VTEなど
BMJ 2021;375:n2400

22. Effectiveness of therapeutic heparin versus prophylactic heparin on
death, mechanical ventilation, or intensive care unit admission in
moderately ill patients with covid-19 admitted to hospital:
RAPID randomised clinical trial.
Results：
nPrimary：28⽇以内の複合アウトカム（死亡、⼈⼯呼吸、ICU⼊室）
治療量群 16.2％
予防量群 21.9％
オッズ⽐ 0.69（95%CI 0.43-1.10）→有意差なし
nSecondary：28⽇以内の死亡
治療群1.8％
予防量群7.6％
オッズ⽐0.22（95%CI 0.07-0.65）
出⾎イベントに有意差なし
BMJ 2021;375:n2400

25. Effectiveness of therapeutic heparin versus prophylactic heparin on
death, mechanical ventilation, or intensive care unit admission in
moderately ill patients with covid-19 admitted to hospital:
RAPID randomised clinical trial.
Comments：
中等症COVID-19患者に対する本研究では、
・治療量ヘパリンと予防量ヘパリンで主要な複合転帰に有意差なし
・治療量ヘパリンで死亡率低下、出⾎リスク低下
→中等症には治療量ヘパリンが有益

26. REMAP-CAP試験, ACTIV-4a試験, ATTACC試験
･･･⾮盲検適応的マルチプラットフォーム無作為化試験
nTherapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill Patients with Covid-19
N Engl J Med 2021; 385:777-789
nTherapeutic Anticoagulation with Heparin in Noncritically Ill Patients with Covid-19
N Engl J Med 2021; 385:790-802
重症患者 →治療量は無効な可能性あり
中等症までの患者→治療量が有効な可能性あり、organ support-free daysの増加
→外的妥当性に問題あり
・アジア⼈の割合が低い
・P/F 120程度でも⼈⼯呼吸器患者が30％程度と少数
・Dダイマーの中央値が低値
・低分⼦ヘパリン（エノキサパリン、ダルテパリン）の使⽤率が⾼く、
⽇本で使⽤率の⾼い未分画ヘパリン（ヘパリンNa、ヘパリンCa）の使⽤率が低い

27. A four probiotic preparation for ventilator-associated pneumonia in
multi-trauma patients: results of a randomized clinical trial.
Back Ground：
nVAP予防にプロバイオティクスが有効か不明。
n多発外傷で挿管・⼈⼯呼吸器患者において、
プロバイオティクスの有効性を調べてみた。
International Journal of Antimicrobial Agents 2021;
epublished October 29th
IF 5.283

28. A four probiotic preparation for ventilator-associated pneumonia in
multi-trauma patients: results of a randomized clinical trial.
ProVAP trial
Design：多施設RCT
P：18-80歳、頭部＋その他1つ以上の臓器損傷、受傷直後の挿管、
10⽇以上の呼吸器管理、15⽇以上の余命、の患者 N=115
I：プロバイオティクス 4種類（Lactobacillus acidophilus LA-5, Lactobacillus
plantarum, Bifidobacterium lactis BB-12, Saccharomyces boulardii）
1⽇2回2packs・・・①経⿐胃管に投与、②中咽頭に投与 を30⽇間 N=59
C：プラセボ N=53
O：30⽇以内のVAP発⽣率
International Journal of Antimicrobial Agents 2021;
epublished October 29th

29. A four probiotic preparation for ventilator-associated pneumonia in
multi-trauma patients: results of a randomized clinical trial.
Results：
nVAP発⽣率 11.9％ vs. 28.3％ OR 0.34, 95%CI 0.13-0.92, P=0.034
n敗⾎症 6.8％ vs. 24.5％ OR 0.22, 95%CI 0.07-0.74, P=0.016
nICU滞在期間・⼊院期間も短縮された
n安全上の問題はなかった
Comments：
nプロバイオティクス摂取でVAP予防の可能性あり
n胃管投与だけでなく、中咽頭投与も良いかも

30. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk.
Back Ground & Methods：
n出⾎リスクが⾼い患者では、薬剤溶出性冠動脈ステント(DES)留置後のDAPTの
適切な期間は不明
n調べてみた
N Engl J Med 2021;385:1643-1655

31. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk.
Design：RCT
P：DES留置後1ヶ⽉時点で、出⾎リスクが⾼い患者 N=4434
I：抗⾎⼩板薬2剤を直ちに中⽌する群（短縮療法群）
C：さらに2ヶ⽉以上継続する群（通常治療群）
O：純臨床有害事象（全死因死亡、⼼筋梗塞、脳卒中、⼤出⾎の複合）
主要有害脳イベント（全死因死亡、⼼筋梗塞、脳卒中の複合）
⼤出⾎または⼤出⾎ではないが臨床的に重要な出⾎
N Engl J Med 2021;385:1643-1655

32. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk.
Results：
n純臨床有害事象 7.5% vs. 7.7% （-0.23%, 95%CI -1.80〜1.33, P<0.001）
n主要有害脳イベント 6.1% vs. 5.9% （0.11%, 95%CI -1.29〜1.51, P=0.001）
n⼤出⾎または⼤出⾎ではないが臨床的に重要な出⾎
6.5% vs. 9.4% （-2.82%, 95%CI -4.40〜-1.24, P<0.001）
Comments：
n短縮療法群は標準治療群に⾮劣性、出⾎イベントも短縮療法で少ない
n今後はDAPT期間は短縮の流れになりそう
N Engl J Med 2021;385:1643-1655

33. The small (14 Fr) percutaneous catheter (P-CAT) versus large (28‒32 Fr) open chest tube
for traumatic hemothorax: A multicenter randomized clinical trial.
Back Ground ：
n従来、外傷性⾎胸に⼤⼝径の36-40Frの胸腔チューブを挿⼊していた
n14Frのpigtailカテーテルが注⽬されており、単⼀施設RCTでは
「14FrのP-CATが胸腔チューブ(28-32Fr)と同等の効果である」と⽰された
World J Surg (2021) 45:880–886
n多施設RCTで証明できるか？
J Trauma Acute Care Surg 2021;91(5):809-813

35. The small (14 Fr) percutaneous catheter (P-CAT) versus large (28‒32 Fr) open chest tube
for traumatic hemothorax: A multicenter randomized clinical trial.
Design：多施設前向きRCT
P：2015/7-2020/9までの外傷性⾎胸患者 N=119
I：14Fr P-CAT挿⼊群 N=56
C：28-32Fr chest tube挿⼊群 N=63
O：Primary：失敗率（追加介⼊を必要とする残存⾎胸）
Secondary：1⽇の排液量、留置⽇数、ICU・⼊院の期間、挿⼊知覚経験スコア
J Trauma Acute Care Surg 2021;91(5):809-813

36. The small (14 Fr) percutaneous catheter (P-CAT) versus large (28‒32 Fr) open chest tube
for traumatic hemothorax: A multicenter randomized clinical trial.
Results：
nPrimary：失敗率：11% vs. 13%, p=0.74 →両群で同等
nSecondary：すべて同等
挿⼊知覚経験スコアはP-CATで低値
Comments：
n排液能⼒は同等。意外と詰まらない。合併症に有意差なく、疼痛も少なく、低侵襲。
nただ、14Frは⽇本のアスピレーションカテーテル（max 12Fr）より太いため注意。
J Trauma Acute Care Surg 2021;91(5):809-813

37. •Separation from mechanical ventilation and survival after spinal cord injury: a systematic review and meta-
analysis. Ann Intensive Care 2021;11:149
•Safety of mechanical and manual chest compressions in cardiac arrest patients: A systematic review and meta-
analysis. Resuscitation 2021;epublished October 23rd
•Burns. Non-invasive ventilation versus invasive weaning in critically ill adults: a systematic review and meta-
analysis. Thorax 2021;epublished October 29th
•Moullaali. Early lowering of blood pressure after acute intracerebral haemorrhage: a systematic review and
meta-analysis of individual patient data. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021;epublished November 3rd
•Downing. How effective is extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) for out-of-hospital cardiac
arrest? A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 2021;51:127-138
•Murao. Effect of tranexamic acid on thrombotic events and seizures in bleeding patients: a systematic review and
meta-analysis. Crit Care 2021;25:380
•Belletti. Efficacy and safety of IL-6 inhibitors in patients with COVID-19 pneumonia: a systematic review and
meta-analysis of multicentre, randomized trials. Ann Intensive Care 2021;11(1):152
SR＆MA

38. •The effect of the head-up position on cardiopulmonary resuscitation: a systematic review and meta-analysis. Crit
Care 2021;25:376
•Memar Montazerin. Evaluation of Cardiac Troponin and Adverse Outcomes After Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurocrit Care 2021;epublished October 22nd
•Dionne. Tranexamic Acid in Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med
2021;epublished October 27th
•Sedhai. Effect of thiamine supplementation in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. J Crit
Care 2021;65:104-115
•Zhao. Classification and effectiveness of different oxygenation goals in mechanically ventilated critically ill
patients: network meta-analysis of randomised controlled trials. Eur Respir J 2021;58(3):2002928
SR＆MA