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Solicitud taller infantil
1. PROGRAMA DE ATENCIÓN EXTRAESCOLAR
PARA HIJOS DE EMPLEADOS DE LA SECRETARÍA DE PLANEACION
DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANO
FECHA:___________________________
I. DATOS GENERALES DEL MENOR
NOMBRE: ____________________________________________________
SEXO: _______________________
EDAD: _______________________
TIPO DE SANGRE:_____________________________
ALERGIAS A MEDICAMENTOS O ALIMENTOS____________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________________________________
ESCOLARIDAD: ________________________________________________________________________
DOMICILIO:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
TELEFONO DE
PADRES:_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
II. DATOS FAMILIARES
NOMBRE: _____________________________________________________________________________
TELEFONO: ___________________________________________________________________________
DOMICILIO:____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
FIRMA
___________________________
PADRE O TUTOR
