Surat pernyataan ini berisi deklarasi bahwa data pribadi yang dilampirkan (nama, NIM, tempat/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, alamat, jurusan/semester, perguruan tinggi, alamat perguruan tinggi, dan nomor HP) adalah benar dan dapat diverifikasi. Penandatangan bersedia dituntut sesuai hukum jika pernyataannya tidak benar.