Recommended
Recommended
More Related Content
Viewers also liked
Viewers also liked (19)
Unlocked Trial
- 1. Complicaties na colorectale chirurgie: Laparoscopische versus open reinterventies S Vennix, DJ Lips, OJ Bakker, PB van den Boezem, WJA Brokelman, C Sietses, HA Prins Chirurgendagen 11 mei 2012 Sandra Vennix, ANIOS Chiurgie Jeroen Bosch Ziekenhuis ‘s-Hertogenbosch s.vennix@jbz.nl
- 2. INTRODUCTIE • Laparoscopie is de techniek van voorkeur voor colorectale chirurgie1 • Laparoscopie leidt tot sneller herstel en minder complicaties bij gelijke oncologische resultaten • Maar geldt dit ook voor reinterventies? 1DSCA jaarrapportage 2010 s.vennix@jbz.nl
- 3. INTRODUCTIE - laparotomie Voordelen laparotomie: • Eenvoudigere toegang • Meer overzicht Maar ook: • Lastig te sluiten open buik en open wonden • Hoog risico op fasciedehiscentie s.vennix@jbz.nl
- 4. INTRODUCTIE - laparoscopie Voordelen relaparoscopie • Buikwand sparend • Minder “surgical stress” • minder orgaanfalen? • Sneller herstel Onveilig? • Ileus onvoldoende overzicht? • Ileus kwetsbare darmen, risico letsels s.vennix@jbz.nl
- 5. Retrospectieve analyse, 10 versus 15 patienten (lap-lap en open-open) Conclusie: Kortere IC- en ziekenhuis-opname, sneller hervatten dieet en minder littekenbreuken Wind, Br J Surg 2007 s.vennix@jbz.nl
- 6. INTRODUCTIE DSCA rapportage 2011 s.vennix@jbz.nl
- 7. HYPOTHESE Een laparoscopische reinterventie vanwege verdenking naadlekkage na colorectale chirurgie vermindert de postoperatieve morbiditeit ten opzichte van een open reinterventie s.vennix@jbz.nl
- 8. METHODEN Retrospectieve cohort studie Januari 2008 – december 2011 s.vennix@jbz.nl
- 9. Patienten met een reinterventie na colorectale chirurgie (n=118) METHODEN 2008-2011 Acuut(n=28) Dukes D (n=5) Opheffen stoma (n=7) Interventie Patienten in analyse (n=78) Open chirurgie (n=31) Laparoscopische chirurgie (n=47) Platzbauch (n=6) Ileus (n=3) Nabloeding (n=1) Nabloeding(n=1) Reinterventie Open geanalyseerd (n=24) Laparoscopie geanalyseerd (n=43) Open-Open (n= 24) Open-Lap (n=0) Lap-Open (n=19) Lap-Lap (n=24) s.vennix@jbz.nl
- 10. METHODEN Uitkomsten: - Aantal additionele reinterventies - Opnameduur - IC opname en ligdagen - Orgaanfalen - Mortaliteit s.vennix@jbz.nl
- 11. RESULTATEN – Patiënt karakteristieken DSCA 70.5 | | 80% s.vennix@jbz.nl
- 15. DISCUSSIE • Kleine studie • Selectiebias • Opheffen anastomose vs devierend stoma s.vennix@jbz.nl
- 16. CONCLUSIE • Relaparoscopie lijkt goed uitvoerbaar bij de verdenking naadlekkage • Relaparoscopie geeft minder fasciedehiscenties • Relaparoscopie geeft mogelijk minder morbiditeit en mortaliteit • Prospectief onderzoek is nodig s.vennix@jbz.nl
- 17. Vragen? Een prospectieve studie wordt binnenkort gestart UNLOCKED studie Laparoscopische reinterventie voor de behandeling van naadlekkage Dr DJ. Lips d.lips@jbz.nl Dr HA Prins h.prins@jbz.nl Drs S. Vennix s.vennix@jbz.nl s.vennix@jbz.nl
Editor's Notes
- Dankuwel voorzitter, ik wil u allen graag wat vertellen over onze ervaring met laparoscopische reinterventies voor de behandeling van complicaties na colorectale chirurgie in het Jeroen Bosch Ziekenhuis.Eerst zal ik een korte introductie geven over de toepassing van laparoscopie en de consequenties in het geval van een reinterventie. Vervolgens zal ik een beeld schetsen van de huidige praktijk in Nederland om vervolgens tot onze hypothese en onderzoeksopzet te komen.Vervolgens zal ik onze resultaten presenteren met daarbij de valkuilen om tot de conclusie te komen.
- In veel klinieken worden heroperaties na laparoscopie altijd middels laparotomie uitgevoerd. Voor veel chirurgen is dit nog altijd de meest vertrouwde methode, met eenvoudigere toegang, meer overzicht en een lager risico op iatrogeen letsel van de kwetsbare uitgezette darm.Daartegenover staat dat de opgezette buik vol met uitgezette darmlissen moeilijk te sluiten is met veelal secundaire wondgenezing en een hoog risico op fasciedehiscentie.
- Het grote voordeel van laparoscopie is het sparen van de buikwand en het daarmee vrijwel uitsluiten van het risico op fascie dehiscentie. Bovendien levert het minder surgical stress op, en verwachtten wij daarom minder orgaanfalen postoperatief wanneer na relaparotomie vaak een piek in de sepsis wordt gezien. Net als bij primair laparoscopische ingrepen verwacht je een sneller herstel.Tegenstanders maken zich met name zorgen over het zicht in de buik, het risico op onvoldoende inspectie en de kwetsbaarheid van de darmen bij de introductie van trocars en het manipuleren met de laparoscopische instrumenten.
- Wind en collegae hebben in 2007 al een kleine serie van 10 laparoscopische reinterventies gepresenteerd in het BJS. Zij zagen een kortere opnameduur, sneller herstel en minder littenbreuken. Deze serie bevatte echter relatief jonge patienten met weinig comorbiditeit en een laag BMI, veelal met resecties vanwege IBD.
- Afgelopen jaar zijn er in de DSCA slechts 55 laparoscopische reinterventies geregistreerd, wat 4% is van het aantal reinterventies na colorectale chirurgie. Dit ondanks dat inmiddels 42% van de electieve resecties laparoscopisch wordt uitgevoerd met slechts 15% conversie. De sterfte na een gecompliceerd beloop bedroeg 16%DSCA 2011:42% laparoscopisch15% conversie85% anastomose11% reoperatie (waarvan 7% relaparoscopie)Sterfte na naadlekkage 16%
- Alle patienten van de afgelopen 3 jaar na een colorectale resectie werden geincludeerd. Exclusief patienten na een vasculaire, gynaecologische of urologische ingreep.Van deze 118 patienten werden die een lokale procedure ondergingen, in acute setting werden geopereerd en die met een Dukes D carcinoom geexcludeerd om de groepen zo homogeniteit te bevorderen.
- Om te beginnen de patientkenmerken, waar opvalt dat de LapLap group gemiddeld iets jonger is en minder vaak ASA3 geclassificeerd zijn. Wanneer we dit vergelijken met de landelijke DSCA data is dat voor de laparoscopische groepen jonger dan gemiddeld (68.7) en voor de LAPLAP meer ASA1-2.Er is geen duidelijk verschil in overall comorbiditeit maar er is wel een verschuiving zichtbaar tussen met name cardiale morbiditeit in de open groep en meer pulmonale comorbiditeit in de laparoscopische groep.
- Gemiddeld 80% van de patienten had een maligniteit, met meer resecties voor benigne aandoeningen in de lap-lap groep. Er waren geen verschillen in het type resectie, maar wanneer dit verder wordt uitgesplitst zijn er meer patienten met een hemicolectomie rechts in de open groep en meer met een sigmoidrectie in de laparoscopische groep. (Hemi re 9-3-4 Sigmoid 7-8-14)Het interval was niet verschillend met een trend voor snellere reinterventie in de laplap groep. Wellicht is er sprake van een lagere drempel
- Ook hier geen significante verschillen in peroperatieve bevindingen. Vaker een kleine lekkage en minder fecale verontreiniging. Er is een duidelijk verschil in de uitgevoerde procedure, in de open groep wordt 20/24 anastmoses opgeheven tegen 11 van de 24 in de laplap groep. Er was geen verschil in de “negatieve” reinterventies waar geen lek werd gezien. Vaker minor leakage & minder vaak fecale verontreiniging onvolledige inspectie???Minder vaak opheffen anastomose, vaker devierend stoma
- Voor de uitkomsten is er enkel een significant lager aantal patienten met postoperatieve fasciedehiscentie, voor de laplap groep is dit enige patiënt bij wie het aanleggen van een dubbelloops stoma onvoldoende bleek en waar later via laparotomie alsnog de anastomose werd opgeheven. Als complicatie daarvan ontwikkelde deze patiënt vervolgens een platzbauch. Bij de andere laplap met een additionele reinterventie werd het ileostoma tijdens dezelfde opname opgeheven wegens dehydratie bij een high output stoma.
- Kleine studieOndanks geen significante baselineverschillen wel selectie aanwezig.Minder betrouwbare resultaten door retrospectieve karakterGroot verschil in methode van behandeling vaker enkel stoma of spoelen en anastomose in situ gelatenGeen siginifcante verschillen in herstel, morbiteit en mortaliteit (behoudens de platzbauchen) maar wellicht toch klinisch relevante verschillen. (0% mortaliteit, minder orgaanfalen)