nieuwe behandeling
 acuut herseninfarct




            Frank-Erik de Leeuw
            neuroloog, epidemioloog
Take home message
herseninfarct

acute doorbloedings stoornis van de hersenen > 24 uur
hoe ontstaat een herseninfarct?
herseninfarct: epidemiologie

 •bijna 35.000 per jaar (10% < 45 jaar!)
 •belangrijkste oorzaak handicap
 •250.000 mensen m...
nieuwe ontwikkelingen


        thrombolyse
              intra-veneus
              intra-arterieel/endovasculair
       ...
patiënte A


    •jonge patiënte, 45 jaar
    •1986: dubbelzien, verlamming armen en benen
    •hersenstam infarct door st...
22 jaar later




                TIJD = HERSENEN
nieuwe ontwikkelingen


        thrombolyse
              intra-veneus
              intra-arterieel/endovasculair
       ...
intra-veneuze trombolyse


    •iv-trombolyse alleen < 4,5 uur
    •veel patiënten komen later
    •5% getrombolyseerd
   ...
effect van trombolyse
na trombolyse 3+4




geen trombolyse 4+3
intra-veneuze trombolyse

•slechter resultaat bij
•ernstige uitval
•veel stolsel in het bloedvat
•na intraveneuze tromboly...
nieuwe ontwikkelingen


        thrombolyse
              intra-veneus
              intra-arterieel/endovasculair
       ...
Endovasculaire behandeling
              van acute herseninfarct

• IA trombolyse met urokinase, streptokinase, rtPA
• Tro...
Intra-arteriële trombolyse
R/ Plavix 1dd75mg and ASA 1dd100mg
Trombectomie
Stolsel verwijderen uit bloedvat
endovasculaire behandeling herseninfarct
CBO richtlijn Beroerte 2008

•   Patiënten met ACM infarct die
    1) niet met iv trombolyse behandeld kunnen worden of
  ...
patiënt B

   •man, 55 jaar
   •8.00 wakker
   •8:30 dubbelzien
         • scheef gelaat
         • onhandigheid li arm
  ...
patiënt B


  doorbloedings stoornis hersenstam basilaris thrombose
basilaris thrombose - angiografie
na endovasculaire behandeling
patiënt B

    •basilaris thrombose
    •2 uur later: stolsel opgelost
    •volgende ochtend
          wakker
          ma...
patiënt B had heel veel geluk………..
patiënt B had heel veel geluk

    •juiste moment, juiste plaats
    •infrastructuur beschikbaar
    •expertise beschikbaa...
nieuwe ontwikkelingen


        thrombolyse
              intra-veneus
              intra-arterieel/endovasculair
       ...
behandeling acuut herseninfarct


•33 jarige vrouw
•acuut hemiparalyse links, hemianopsie
•NIHSS 20
behandeling acuut herseninfarct


•carotis top occlusie
•iv-trombolyse; door-to-needle time 35 minuten
•geen effect
behandeling acuut herseninfarct


•endovasculaire behandeling Nieuwegein
•geen effect, bewustzijn daalt
•geen neurochirurg...
behandeling acuut herseninfarct
behandeling acuut herseninfarct
behandeling acuut herseninfarct


•“maligne” herseninfarct
behandeling acuut herseninfarct - hemicraniectomie



     behandeling acuut – hemicraniëctomie
behandeling acuut herseninfarct

•twee weken later
•max GCS, praat
•paralyse links
behandeling acuut herseninfarct - hemicraniectomie


•< 48 uur betere uitkomst en overleving
•GCS < 13 (dominant GCS < 9)
...
nieuwe ontwikkelingen


        Thrombolyse - intra-veneus
             - zeer effectief < 4.5 uur
             - NNT 7
  ...
Endovasculaire behandeling: alternatief en additief


• NIHSS>10 en aangetoonde proximale occlusie
En
• Te laat voor IV rt...
nieuwe ontwikkelingen


    Thrombolyse – intra-arterieel/endovasculair
         - stolsel ter plekke oplossen/verwijderen...
nieuwe ontwikkelingen


        hemicraniectomie
             - als alle therapieen falen
             - snel: < 48 uur
vragen?




Ontwerpvoorstel Powerpoint A
voor UMC St Radboud 2004
Evidence: endovasculaire behandeling

IA trombolyse
•  PROACT (I&II):   RCT: IA pro-urokinase vs placebo
•  IMS (I&II)    ...
Evidence: endovasculaire behandeling

IA trombolyse
•  PROACT (I&II)           Historische vergelijk:
•  IMS (I&II):     I...
Evidence: endovasculaire behandeling

IA trombolyse
•  PROACT (I&II)             Historisch vergelijk:
•  IMS (I&II):     ...
Evidence: endovasculaire behandeling

IA trombolyse
•  PROACT (I&II)
•  IMS (I&II)
•  RECANALISE

Trombectomie          Pa...
Sessie 3: Behandeling van cerebrovasculaire ziekten
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Sessie 3: Behandeling van cerebrovasculaire ziekten

3,113 views

Published on

medium care symposium 2010

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,113
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
18
Actions
Shares
0
Downloads
21
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Sessie 3: Behandeling van cerebrovasculaire ziekten

  1. 1. nieuwe behandeling acuut herseninfarct Frank-Erik de Leeuw neuroloog, epidemioloog
  2. 2. Take home message
  3. 3. herseninfarct acute doorbloedings stoornis van de hersenen > 24 uur
  4. 4. hoe ontstaat een herseninfarct?
  5. 5. herseninfarct: epidemiologie •bijna 35.000 per jaar (10% < 45 jaar!) •belangrijkste oorzaak handicap •250.000 mensen met herseninfarct in Nederland •belangrijkste doodsoorzaak vrouwen •1,5 miljard euro/jaar •enkele miljoenen (secundaire) preventie •stormachtige ontwikkeling behandeling herseninfarct
  6. 6. nieuwe ontwikkelingen thrombolyse intra-veneus intra-arterieel/endovasculair hemicraniectomie
  7. 7. patiënte A •jonge patiënte, 45 jaar •1986: dubbelzien, verlamming armen en benen •hersenstam infarct door stolsel arteria basilaris •22 jaar in verpleeghuis •15.000 patiënten •≈ 1 miljard euro/jaar
  8. 8. 22 jaar later TIJD = HERSENEN
  9. 9. nieuwe ontwikkelingen thrombolyse intra-veneus intra-arterieel/endovasculair hemicraniectomie
  10. 10. intra-veneuze trombolyse •iv-trombolyse alleen < 4,5 uur •veel patiënten komen later •5% getrombolyseerd •RUNMC 15% •potentieel: 30%
  11. 11. effect van trombolyse na trombolyse 3+4 geen trombolyse 4+3
  12. 12. intra-veneuze trombolyse •slechter resultaat bij •ernstige uitval •veel stolsel in het bloedvat •na intraveneuze trombolyse: slechts 25% vaten weer open!!! •veel patiënten hebben dan ook ongunstige prognose •het bloedvat moet weer open!
  13. 13. nieuwe ontwikkelingen thrombolyse intra-veneus intra-arterieel/endovasculair hemicraniectomie
  14. 14. Endovasculaire behandeling van acute herseninfarct • IA trombolyse met urokinase, streptokinase, rtPA • Trombectomie met devices (MERCI en PENUMBRA)
  15. 15. Intra-arteriële trombolyse
  16. 16. R/ Plavix 1dd75mg and ASA 1dd100mg
  17. 17. Trombectomie
  18. 18. Stolsel verwijderen uit bloedvat
  19. 19. endovasculaire behandeling herseninfarct
  20. 20. CBO richtlijn Beroerte 2008 • Patiënten met ACM infarct die 1) niet met iv trombolyse behandeld kunnen worden of 2) niet opknappen na iv trombolyse kunnen behandeld worden met intra-arteriële toediening van rtPA tot 6 uur of mechanische trombectomie tot 8 uur • Mechanische trombectomie in studie verband • Tijdslimiet voor endovascualaire behandeling van basilaris trombose is 12 uur
  21. 21. patiënt B •man, 55 jaar •8.00 wakker •8:30 dubbelzien • scheef gelaat • onhandigheid li arm •9:30 verslechterend beeld • coma • verlamming beide armen en benen
  22. 22. patiënt B doorbloedings stoornis hersenstam basilaris thrombose
  23. 23. basilaris thrombose - angiografie
  24. 24. na endovasculaire behandeling
  25. 25. patiënt B •basilaris thrombose •2 uur later: stolsel opgelost •volgende ochtend wakker maximale kracht armen en benen. •volledig hersteld na 9 dagen naar huis. •geluk?
  26. 26. patiënt B had heel veel geluk………..
  27. 27. patiënt B had heel veel geluk •juiste moment, juiste plaats •infrastructuur beschikbaar •expertise beschikbaar •realiteit 2010: het is niet altijd 24/7 beschikbaar •(inter)nationale beroepsverenigingen • - als infrastructuur aanwezig: doen
  28. 28. nieuwe ontwikkelingen thrombolyse intra-veneus intra-arterieel/endovasculair hemicraniectomie
  29. 29. behandeling acuut herseninfarct •33 jarige vrouw •acuut hemiparalyse links, hemianopsie •NIHSS 20
  30. 30. behandeling acuut herseninfarct •carotis top occlusie •iv-trombolyse; door-to-needle time 35 minuten •geen effect
  31. 31. behandeling acuut herseninfarct •endovasculaire behandeling Nieuwegein •geen effect, bewustzijn daalt •geen neurochirurg, UMC Radboud
  32. 32. behandeling acuut herseninfarct
  33. 33. behandeling acuut herseninfarct
  34. 34. behandeling acuut herseninfarct •“maligne” herseninfarct
  35. 35. behandeling acuut herseninfarct - hemicraniectomie behandeling acuut – hemicraniëctomie
  36. 36. behandeling acuut herseninfarct •twee weken later •max GCS, praat •paralyse links
  37. 37. behandeling acuut herseninfarct - hemicraniectomie •< 48 uur betere uitkomst en overleving •GCS < 13 (dominant GCS < 9) •18-60 jaar
  38. 38. nieuwe ontwikkelingen Thrombolyse - intra-veneus - zeer effectief < 4.5 uur - NNT 7 - nogal wat contra indicaties - nogal wat “failures”
  39. 39. Endovasculaire behandeling: alternatief en additief • NIHSS>10 en aangetoonde proximale occlusie En • Te laat voor IV rtPA  IA rtPA (tussen 4.5-6 uur) • Onvoldoende effect IV rtPA  trombectomie (tot 8 uur) • INR>1.5  trombectomie (tot 8 uur) • Basilaris trombose  primair of secundair IA rtPA + trombectomie (tot 12 uur)
  40. 40. nieuwe ontwikkelingen Thrombolyse – intra-arterieel/endovasculair - stolsel ter plekke oplossen/verwijderen - als je het kunt: doen! - meer bewijs nodig
  41. 41. nieuwe ontwikkelingen hemicraniectomie - als alle therapieen falen - snel: < 48 uur
  42. 42. vragen? Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
  43. 43. Evidence: endovasculaire behandeling IA trombolyse • PROACT (I&II): RCT: IA pro-urokinase vs placebo • IMS (I&II) voor M1 of M2 occlusie <6 uur • RECANALISE Rekanalisatie: 66 vs 18%* Sympt ICH: 10 vs 2% Trombectomie mRank<3 (3mnd): 40 vs 25%* • Merci Mortaliteit: 25 vs 27%
  44. 44. Evidence: endovasculaire behandeling IA trombolyse • PROACT (I&II) Historische vergelijk: • IMS (I&II): IV rtPA (0.6mg/kg) + IA rtPA versus • RECANALISE IV rtPA (0.9mg/kg, uit NINDS trial) voor M1 of M2 occlusie <5 uur Trombectomie Geen verschil in uitkomst • Merci
  45. 45. Evidence: endovasculaire behandeling IA trombolyse • PROACT (I&II) Historisch vergelijk: • IMS (I&II): IV rtPA (0.9mg/kg) vs • RECANALISE IV + IA rtPA (0.6 + 0.3mg/kg) ± mech. NIHSS>22, M1/M2 occlusie Trombectomie Rekanalisatie: 52 vs 87%* • Merci Sympt ICH: 11 vs 9% mRank<3 (3mnd): 44 vs 57%
  46. 46. Evidence: endovasculaire behandeling IA trombolyse • PROACT (I&II) • IMS (I&II) • RECANALISE Trombectomie Patiënten die niet in aanmerking • Merci: kwamen voor IV rtPA of die niet verbeterden na IV rtPA Geen vergelijking met iv rtPA Indien goede reperfusie (in 50%): 46% mRS<3 na 3 mnd vs 10% zonder

×