6°Amici delle moto d'epoca - S.A.Li Battiati (CT)

1. Sede legale: Via Bellini,154 - 95030 Sant’Agata Li Battiati (CT)
Registro generale Regione Sicilia n. 1004 decreto del 21/12/2007
Sedi operative:
Via Vincenzo Bellini, 54 - 95030 Sant’Agata Li Battiati (CT)
Via Del Mare, 106 - 00040 Pavona Castel Gandolfo (Roma)
Piazza Santa Maria della Stella 95043 Militello Val di Catania
www.mettiamocingioco.net
Domanda d’iscrizione e regolamento al 6^ raduno degli Amici delle Moto d’Epoca 2012
Trattamento dei dati personali – Regole e note informative
“PER LA PARTECIPAZIONE È OBBLIGATORIO L’USO DEL CASCO”
Nominativo _________________________________________________________
luogo nascita ___________________________________ e data ______________
Gruppo di appartenenza
residente in _________________________________________________________ __________________________
via ______________________________________________________nr. _______
Località provenienza del gruppo
Recapiti: tel. ________________________________________________________
e-mail _____________________________________________________________
_____________________________
Nominativo del passeggero ____________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla 6° “Amici delle Moto d’Epoca” che si terrà giorno 16 settembre 2012 a Sant’Agata Li Battiati.
Dati relativi alla moto:
Marca ________________________ cilindrata ______ modello __________ Targa _________ anno imm._____
Ricordiamo a tutti i partecipanti che le quote di partecipazione al raduno degli amici delle moto d’epoca, saranno
interamente utilizzate a sostegno del progetto la “CASA DEGLI ORIGINALI TALENTI”. (in apposita area del nostro
portale web, che la manifestazione fa parte del progetto “30000 vite da salvare” del Dipartimento Trasporti e Ambiente
della Comunità Europea cui Mettiamoci in Gioco è firmataria.
Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che si atterrà alle disposizioni dell’Organizzazione e che
osserverà le norme contenute nel C.d.S.. Dichiara altresì, che solleva sin d’ora l’organizzazione da qualsiasi
responsabilità per danni arrecati a terzi o subiti dallo stesso e dall’eventuale passeggero.
Il sottoscritto prende atto che:
 il programma potrà subire variazioni e/o modifiche;
 la quota di iscrizione di €. 10,00 comprende: colazione, gadget ricordo e la partecipazione
all’estrazione dei caschi messi a disposizione dalla Polizia Municipale di Sant’Agata Li Battiati;
 la quota di iscrizione al pranzo di €. 16,00 presso il ristorante “DECO’ di Nicolosi.
Il sottoscritto acconsente non acconsente:
 a far utilizzare le immagini proprie e della moto ai fini promozionali e per la pubblicazione nel
sito istituzionale dell’Organizzazione;
 l’iscrizione nel sito web dell’Organizzazione per ricevere le newsletter;
 al trattamento dei dati per essere informato sulle attività dell’Organizzazione
 a far utilizzare i dati personali ad eventuali sostenitori della manifestazione per attività
promozionali.
Sant’Agata Li Battiati 16/09/2012 Firma
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I dati personali saranno trattati nel rispetto delle vigenti leggi e come indicato nel D.P.S. dell’Organizzazione. Lo scrivente potrà leggere l’informativa
presso le postazioni di accoglienza.