health

1. 2012
КОНСЕРВАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФЕДЕМ
Москва
АНО «ЛИМФА»
Макарова В.С.
Макаров И.Г.
Спиридонов В.К.
Епанчинцева А.В.
2-е издание
Под редакцией академика Выренкова Ю.Е.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Российская медицинская академия последипломного образования
Отдел оперативной хирургии и клинической лимфологии

2. Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования
Отдел оперативной хирургии и клинической лимфологии
Ассоциация лимфологов России
Национальная пациентская организация помощи больным, страдающим
лимфедемой, АНО «ЛИМФА»
Макарова В.С., Макаров И.Г., Спиридонов В.К.,Епанчинцева А.В.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФЕДЕМ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
под редакцией академика Выренкова Ю.Е.
2-е издание
Москва
АНО «ЛИМФА»
2012

3. УДК 616.423-07/-08
ББК 54.15
М58
Макарова В.С., Макаров И.Г., Спиридонов В.К., Епанчинцева А.В.
Консервативное лечение лимфедем : пособие для врачей / Макарова В.С.,
Макаров И.Г., Спиридонов В.К., Епанчинцева А.В. – М.: ЛИМФА, 2012. –
90 с.
ISBN 978-5-9903059-1-5
Лимфедема как заболевание является медико-социальной
проблемой отечественного здравоохранения. Отсутствие лечения приводит к
прогрессированию заболевания, инвалидизации и социальной дезадаптации
больных.
В пособии для врачей «Консервативное лечение лимфедем» авторы
рассматривают современные взгляды на диагностику и лечение лимфедем. При
написании пособия был использован опыт работы клиники лимфологии Foeldi
(Германия), Ассоциации Лимфологов России, ФГУ РРЦ “Детство” МЗиСР РФ
и Национальной пациентской организации помощи больным, страдающим
лимфедемой, “ЛИМФА”.
УДК 616.423-07/-08
ББК 54.15
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой
бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
М58
В пособии для врачей использован опыт работы клиники
лимфологии Foeldi (Германия), Ассоциации лимфологов России, Научно-
практического центра реабилитации больных лимфедемой, «ЛИМФА»;
ФГУ РРЦ “Детство” МЗиСР РФ и Национальной пациентской организации
помощи больным, страдающим лимфедемой, “ЛИМФА”.
Под редакцией: Выренкова Юрия Евгеньевича - Президента Ассоциации
лимфологов России, академика Российской Академии Естественных Наук,
д.м.н., профессора, Заслуженного деятеля науки РСФСР
Авторы: к.м.н. Макарова Вера Сергеевна, Макаров Иван Геннадьевич,
Спиридонов Вячеслав Константинович, Епанчинцева Алена Викторовна
Рецензенты:
Вторенко Владимир Иванович - д.м.н., профессор, академик Российской
Академии Медико-Технических Наук, заместитель главного врача по
хирургии Городской клинической больницы № 52
Уртаев Бексолтан Махарбекович – зав. кафедрой производственной и
клинической трансфузиологии факультета последипломного образования
Московского государственного медико-стоматологического университета,
д.м.н., заслуженный деятель науки Северной Осетии
Быстров Александр Владимирович - к.м.н. руководитель центра
сосудистой микрохирургии Российской детской клинической больницы
(РДКБ).
Поляев Юрий Александрович - д.м.н., профессор, академик Российской
Академии Естественных Наук и Российской Академии Медико-Технических
Наук
Ваши пожелания и рекомендации по данному пособию мы ждем по адресу:
mig@limpha.ru
5
Авторы благодарят компанию Paul
Hartmann за помощь в издании данного
пособия.

4. Введение
Лимфедема (лимфостаз, слоновость (lat.: elephantiasis),
или хронический лимфатический отек) - это следствие хронического
заболевания лимфатической системы, приводящего к нарушению
оттока лимфы и увеличению размеров пораженного органа, вследствие
накопления межклеточной жидкости богатой белком.
По оценке всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
в мире более 300 млн. людей страдают от лимфатических отеков
различной этиологии. Опираясь на эту статистику можно предположить,
что в России количество больных лимфедемой составляет порядка 10
млн. человек.
У детей лимфедема возникает, как правило, в результате порока
развития лимфатических сосудов и узлов. Во взрослой практике
преобладают больные с лимфедемой, возникшей вследствие лечения
онкологического заболевания (по статистике после радикального
лечения и лучевой терапии лимфедема возникает в 40-80% случаев).
Особую проблему составляет своевременная диагностика
и назначение верного лечения пациентам с этим заболеванием.
Зачастую больным лимфедемой назначается лечение, которое либо не
дает значимого результата, либо повышает риск развития осложнений.
Заболевание хроническое, прогрессирующее,
инвалидизирующее, но при адекватной терапии пациент может
сохранить работоспособность и высокое качество жизни
Несмотря на актуальность, проблема лечения лимфедем в
нашей стране остается мало решенной.
Поставить диагноз и направить на верное лечение может любой
врач первичного звена и именно от верности его действий зависит
станет человек инвалидом или будет вести полноценную жизнь.
Целями данного пособия является познакомить читателя с
анатомо-физиологическими особенностями лимфатической системы,
диагностикой, лечением, реабилитацией больных лимфедемой и
профилактикой развития осложнений этого заболевания.
6
Введение
Анатомо-физиологические особенности
лимфатической системы
Лимфатическая система является неотъемлемой частью
единой сосудистой системы организма, участвующей в процессе
микроциркуляции, которая обеспечивает дренаж тканей и транспорт
лимфы от органов в венозную систему, защиту нашего организма от
инфекций и выполняет ряд других не менее важных функций.
В состав лимфатической системы входят пути транспорта
лимфы (лимфатические капилляры, посткапилляры, сосуды, крупные
протоки и стволы) и лимфоидные органы (селезенка, миндалины,
лимфатические узлы).
Функции лимфатической системы многообразны. Одной из
главных является дренажная функция, которая осуществляется
посредством транспорта из межклеточного пространства тканей
организма воды и растворенных в ней белков, продуктов метаболизма
и распада клеток, бактерий и т.д.
Благодаря лимфатической системе происходит возврат белков,
электролитов и воды из интерстициального пространства в кровь. За
сутки в составе лимфы в кровоток возвращается более 100 г белка,
профильтровавшегося из кровеносных капилляров в интерстициальное
пространство (в основном альбуминов).
Начальным звеном лимфатической системы является
лимфатический капилляр (инициальный лимфатический сосуд)[Рис.1].
Он слепо начинается в органах и располагается около кровеносных
капилляров. Лимфатические капилляры, соединяясь друг с другом,
образуют лимфокапиллярные сети в органах и тканях [Рис.2].
Из сети лимфатических капилляров органа лимфа через
посткапилляры поступает в лимфатический сосуд. В лимфатических
сосудах имеются многочисленные клапаны, что способствует току
лимфы в одном направлении – от периферии к центру. Чем меньше
диаметр лимфатического сосуда, тем ближе расположение клапанов.
Морфофункциональной единицей лимфатического сосуда считается
7
АФО лимфатической системы

5. лимфангион [Рис.3] - сегмент лимфатического сосуда, ограниченный
клапанами, который способен к спонтанным автоматическим
сокращением, что способствует продвижению лимфы по сосудам.
Лимфатические сосуды разделяют на:
1. Поверхностные (suprafasciale) – по ним осуществляется дренаж
кожи и подкожной жировой клетчатки (ПЖК), проходят параллельно
венам кожи.
2. Глубокие (subfasciales) – осуществляют транспорт лимфы
от мускулатуры, суставов, сухожилий и нервов, проходят вместе с
глубокими венами и артериями.
3. Висцеральные (viscerales) – дренаж внутренних органов, идут
параллельно артериям.
4. Перфорантные (perforans) - соединяют поверхностные и
глубокие сосуды, обеспечивают движение лимфы от глубоких к
поверхностным сосудам.
Отводящие лимфатические сосуды от каждого органа
прерываются лимфатическими узлами. Прежде чем лимфа оттекающая
от какого либо органа попадет в главный лимфатический проток, она
8
АФО лимфатической системы
Лимфатические узлы располагаются около крупных
кровеносных сосудов, чаще венозных, обычно группами от 3-4 до 10
узлов. В организме человека выделяют около 150 групп лимфатических
узлов. Группы лимфатических узлов залегают поверхностно – под
кожным слоем (паховые, подмышечные, шейные узлы и др.) и во
внутренностных полостях организма – в брюшной, грудной, тазовой
полостях, около мышц.
В лимфатическом узле различают лимфатические сосуды,
вступающие в узел несут лимфу к лимфатическому узлу (приносящие
сосуды) и лимфатические сосуды, выходящие из лимфатического узла,
которые отводят лимфу от лимфатического узла (выносящие сосуды).
Лимфа поступает в узел по нескольким приносящим сосудам, омывает
лимфоидную ткань узла, освобождается здесь от инородных частиц
(бактерий, опухолевых клеток, вирусов) и обогатившись лимфоцитами,
оттекает от узла по одному выносящему сосуду.
Первыйлимфатическийузелвстречающийсянапутиотводящего
лимфатического сосуда является регионарным лимфатическим.
Лимфатические сосуды из различных регионов впадают в
основной лимфатический ствол (ductus thoracicus), который впадает в
левый венозный угол, образующийся в результате соединения левой
подключичной и левой внутренней яремной вен [Рис.4]. Этот главный
коллектор лимфы дополняется правым лимфатическим протоком,
который впадает в правый венозный угол. Таким образом, за день в
кровеносную систему поступает по разным данным от 2 до 4 литров
лимфы.
Функции лимфы и лимфатической системы
- Поддержание постоянства состава и объема интерстициальной
жидкости и микросреды клеток
- Возврат белка из тканевой среды в кровь
- Участие в перераспределении жидкости в организме
- Всасывание и транспорт продуктов гидролиза пищи, особенно
Рис.1 Инициальный лимфатический
сосуд. 1 – лимфатический капилляр, 2 –
венула, 3 – артериола, 4 – клетки кожи.
АФО лимфатической системы
9
Рис.2 Сеть лимфатических
капилляров (коррозионный
препарат) S. Kubik

6. 11
Понятие и классификация лимфедемАФО лимфатической системы
Понятие и классификация лимфедем
Под лимфедемой (Lymphoedema от лат. Lympha -
чистая вода, влага; oedema - отек) понимают хроническое
заболевание лимфатической системы, приводящее к стойкому
и прогрессивному увеличению размеров пораженного органа
вследствие лимфатического отека мягких тканей.
Существует несколько классификаций лимфедем. Нами
приводитсянаиболееполнаяклассификациялимфедем,предложенная
Е. Foeldi и М. Foeldi, 1991.
В соответствии с первой формой классификации различают
лимфедемы доброкачественные и злокачественные. Лимфедема
считается злокачественной в тех случаях, когда транспортная функция
лимфатических сосудов снижается в результате злокачественного
процесса. Все остальные лимфедемы считаются доброкачественными.
Во второй форме классификации различают первичные
и вторичные лимфедемы: первичной лимфедема называется в том
случае, когда неизвестна причина ее возникновения, а вторичные
формы возникают вследствие другого заболевания. У детей
преимущественно выявляется первичная лимфедема.
Среди первичных лимфедем различают лимфедемы,
обусловленные:
а) аплазией начальных отделов лимфатических путей;
б) аплазией клапанного аппарата лимфатических сосудов;
б) гипоплазией лимфатических коллекторов;
в) гиперплазией или лимфангиэктазией, сопровождающейся
варикозным расширением стенок лимфатических сосудов, при котором
возникает клапанная недостаточность и нормальный лимфоток
становится невозможным;
г) агенезией лимфатических узлов.
10
Рис.3 Лимфангион
(«лимфатическое сердце»)
1 - мышечный компонент
стенки 2- клапаны
липидов из ЖКТ в кровь
- Обеспечение механизмов иммунитета путем транспорта антигенов
и антител, переноса из лимфоидных органов плазматических клеток,
лимфоцитов, макрофагов
- Регуляция обмена веществ путем транспорта белков и ферментов,
минеральных веществ, воды и метаболитов
- Обеспечение гуморальной интеграции организма и регуляции
функций, поскольку лимфа транспортирует информационный
макромолекулы, биологически активные вещества и гормоны
- Является постоянным резервом плазмы, что позволяет при
необходимости восстановить качественный и количественный
Рис.4 Венозный угол (снизу)
1- дуга грудного протока .
2 - лимфатические узлы; 3 - левый
яремный ствол 4 - левый подключичный
ствол; 5 - левая подключичная вена;
6 - левая внутренняя яремная вена;
7 - грудной лимфатический проток.

7. 12
Понятие и классификация лимфедем
Рис.5 Первичная
врожденная лимфедема у
ребенка 3-х месяцев.
Рис.6 Первичная ранняя
лимфедема у девочки 5 лет.
Манифестация отека в возрасте
2 лет.
Рис.7 Первичная поздняя
лимфедема у мужчины 53-х лет.
Манифестация отека в возрасте
48 лет.
13
Понятие и классификация лимфедем
Рис.8 Вторичная лимфедема
после мастэктомии у женщины
45 лет (постмастэктомический
синдром).
Рис.9 Вторичная
лимфедема после
удаления лимфангиомы у
девочки 15 лет.
Первичная лимфедема бывает:
• врожденная (lymphedema congenitum),
• ранняя (lymphedema praecox, до 35 лет)
• поздняя (lymphedema tardum, после 35 лет)
Вторичная лимфедема является следствием:
• тяжелой травмы («посттравматическая вторичная лимфедема»).
• воспаления лимфатических сосудов и узлов (лимфангиитов
и лимфаденитов, обусловленные бактериальной, грибковой,
паразитарной, вирусной инфекцией).
• злокачественного процесса («злокачественная лимфедема»).
• обвития конечности плода пуповиной или амниотической перетяжкой
во внутриутробном периоде - врожденная кольцевая лента.
• врачебных вмешательств. Чаще встречается в онкологической
практике, например, вследствие радикальных операций с удалением
лимфатических узлов (в т.ч. постмастэктомический отек), фиброза
лимфатических сосудов и узлов, развивающегося после проведения
лучевой терапии («ятрогенная лимфедема»).
• самоувечья, вызванного пациентом («искусственная лимфедема»).

8. 14
Понятие и классификация лимфедем
15
Клиническая картина
Лимфедема может сопровождаться лимфатическим (или
хилезным [Рис.10]) рефлюксом, как в кожу с возникновениемлимфоцист
и лимфореи, так и в различные полости грудную (в т.ч. плевральную
полость - хилоторакс и сердечную сумку - хилоперикардиум), брюшную,
кишечник, матку, суставы.
Кроме того, лимфедемы разделяют на простые и
комбинированные, например, с хронической венозной
недостаточностью (ХВН), липодемой, ожирением, ишемической
болезнью сердца (ИБС) и другими заболеваниями. Другими словами,
комбинированной лимфедема считается тогда, когда помимо
лимфедемы у больного есть другое заболевание, сопровождающееся
повышением объема нагрузки на лимфатической систему.
Клиническая картина
Лимфедема проявляется отеком одной либо асимметричным
отеком обеих верхних или нижних конечностей. Нередко лимфедема
нижних конечностей сопровождается отеком наружных половых
органов. Нами наблюдались пациенты с одновременным поражением
всех конечностей, лица, гениталий, что в ряде случаев сопровождалось
рефлюксом лимфы, как в кожу с возникновением лимфоцист и
лимфореи, так и в различные полости (грудную в т.ч. сердечную сумку,
брюшную, кишечник, суставы). Отек может быть обнаружен при
рождении или в последующие месяцы и годы жизни пациента. Чаще
всего увеличение отека происходит постепенно: с дистальных отделов
распространяется на проксимальные участки и соседние органы.
В развитии лимфедемы (по M. Foeldi) различают четыре стадии:
0 стадия – латентная. Когда имеются морфологические изменения в
тканях, а отек еще отсутствует (см. рис. 11).
I стадия – самостоятельно обратимая, т.к. за ночь отек может
уменьшаться или исчезать вовсе. Отек мягкой консистенции, кожа
гладкая, бледная, холодная на ощупь, при пальцевом надавливании
на отечный участок образуются глубокие ямки. Появляется отек
в большинстве случаев спонтанно, без видимой причины, чаще в
дистальных отделах конечности с последующим распространением
в проксимальном направлении. Отек безболезненный, иногда
сопровождается чувством тяжести в конечности, особенно заметен
вечером, после физической нагрузки. Применение комплексной
физической противоотечной терапии, КФПТ (описание методики
смотрите далее) на этой стадии позволяет полностью устранить отеки.
I стадия заболевания постепенно переходит во II стадию.
Рис. 10 Схема развития рефлюк-
са лимфы и развития хилореи,
связанной с нарушение функции
млечной цистерны и сбросом
хилюса по расширенным лимфа-
тическим сосудам в дистальные
участки лимфатической системы
(слева). Фотография выделения
молочно-белого хилуса из лимфо-
цисты на уровне голени (справа).

9. 16
Клиническая картина
Рис.11 0 стадия лимфедемы (слева) и 2 стадия лимфедемы
(справа) у пациента Д. 17 лет. На РНЛГ справа: замедление
лимфотока за счет отсутствия фагоцитарной функции
подвздошных л/узлов, снижения накопительной функции
паховых л/узлов, наличия рефлюксов в передне-медиальный
коллектор в/3 бедра с депонированием лимфы, замедлением
транспорта лимфы по передне-медиальному коллектору голени с
рефлюксами в задне-латеральный коллектор; слева: замедление
транспорта лимфы по передне-медиальному коллектору голени
с рефлюксами в задне-латеральный коллектор. Гипертрофия
паховых л/узлов с повышением накопления РФП.
17
Клиническая картина
Рис.12 Пример III стадии
первичной лимфедемы
(слоновость) у пациентки
45 лет.
II стадия – самостоятельно необратимая, т.к. за ночь отеки не
уменьшаются. Отек плотный. При пальцевом надавливании ямка не
образуется. Кожа по своему виду напоминает корку апельсина, спаяна
с подкожной клетчаткой, трудно или совсем не берется в складку,
тестоватая консистенция тканей переходит в более плотную. Эта стадия
является истинно необратимой только в том случае, если больной не
получает лечения. II стадия может перейти в III стадию, провоцирующим
фактором к такому переходу может послужить рожистое воспаление.
III стадия - слоновость. Отек приобретает плотный, деревянистый
характер с наличием явлений гиперкератоза, лихенизации,
папилломатозных и бородавчатых образований. Асимметрия
окружностей на верхних и нижних конечностях может достигать 15-20
см и более. Возможно появление коричневато-серого оттенка кожи.
Появляются глубокие складки кожи с изрезанными краями.
Течение лимфедем медленно прогрессирующее, в начальных
стадияхбезвыраженныхфункциональныхрасстройств.Самоизлечения
практически не происходит. Больные предъявляют жалобы на
наличие отека, затем чувство тяжести в пораженном органе, быструю
утомляемость конечности. При вторичных изменениях возникают
жалобы на появление кожных разрастаний, трещин, истечение лимфы
через кожные свищи, повторные воспалительные процессы.
Клинически лимфедема может быть представлена в виде отека
лишь дистального отдела конечности, как непрогрессирующая форма
заболевания, и в виде прогрессирующего поражения всей конечности.
При благоприятном течении заболевания кожа больного имеет
обычную окраску. Она гладкая на ощупь, отмечается некоторое ее
уплотнение. Очень часто наблюдается гиперкератоз [Рис.13,14].
У большинства пациентов отмечается гипергидроз (повышенная
потливость) ладоней или стоп, возможна местная гипотермия.

10. 18
Клиническая картина
Рис.13 Трофические
изменения кожи у
девочеки 4-х лет с
первичной лимфедемой
III стадии.
Рис.14 Изменения кожи
у пациента 53 лет с
лимфедемой III стадии
(гиперкератоз).
19
Клиническая картина
При тяжелом течении заболевания на коже появляются
различные разрастания в виде бородавок, папиллом, везикул.
Размеры этих образований не превышают 2-3 мм в диаметре, иногда
они сливаются, образуя неровную, бугристую поверхность. Часто
из этих разрастаний выделяется мутная жидкость с неприятным
запахом - лимфорея. При длительной обильной лимфорее возникают
изменения кожи, иногда сопровождающиеся болевыми ощущениями,
не характерными для лимфедемы.
Названные признаки обычно наблюдаются при гипоплазии
или умеренной эктазии лимфатических сосудов. Если изменения
сосудов проявляются их чрезмерным расширением, то клиническая
картина меняется: увеличение объема конечности происходит не
за счет диффузного отека ткани, а вследствие скопления под кожей
значительного количества лимфы, отличающегося своей способностью
свободно перемещаться при перемене положения конечности. При
пальпации определяется флюктуация.
У больных, страдающих лимфедемой конечности III стадии,
может развиться контрактура суставов. Иногда отмечается повышенная
ломкость костей.
При первичной лимфедеме наружных половых органов у
мужчин наблюдается отек крайней плоти и мошонки, кроме того, отек
часто распространяется на переднюю стенку живота. Он локализуется
в подкожной клетчатке, в связи с чем головка полового члена,
кавернозные тела, яички не увеличиваются в размерах. Отмечена
более бледная окраска головки полового члена из-за нарушения
процесса кровообращения в органе.
При поражении женских половых органов отмечается умеренная
отечность мягких тканей вульвы, которая часто распространяется на
переднюю стенку живота.
У больных, страдающих пороком развития лимфатических
сосудов различной локализации понижена сопротивляемость
пораженных тканей к присоединению вторичной инфекции.
Воспалительные процессы (в том числе рожистые воспаления) часто
повторяются, протекают с высокими подъемами температуры тела и
картиной септикопиемии.
Кроме того, для этих больных характерны общие расстройства,
в частности, нарушения психики: у таких пациентов может наблюдаться
замкнутость, эмоциональная лабильность (раздражительность,
плаксивость), подавленость.
Рис.15 Трофические
изменения кожи с
лимфореей, мацерацией
и трофическими язвами
у пациента 59 лет с
лимфедемой III стадии.

11. 20
Диагностика
Рис.16 Симптом ямки
у пациента с I стадией
лимфедемы.
21
Диагностика
Рис.17 Лимфоцисты у
пациента с лимфедемой.
Диагностика
Диагнозставитсянаоснованиитщательнособранногоанамнеза,
характера развития заболевания, клинической симптоматики. При
лимфедеме чаще поражается одна конечность. При поражении обеих
отмечается асимметрия. Болевой синдром не характерен, за исключением
злокачественной лимфедемы и лимфедемы в сочетании с постлучевым
плекситом. При неосложненной, доброкачественной лимфедеме язвы
не образуются (при лимфорее возможно местное раздражение кожи,
мацерация). Цвет кожи в области отека обычно не изменен (в III стадии
заболевания, а также в случае сочетанной патологии возможно изменение
цвета кожи).
Для I стадии лимфедемы характерно появление глубокой ямки
при пальцевом надавливании на кожу в области отека. При отеках II и
III стадии характерен симптом Стеммера.
Симптом Стеммера – один из важнейших признаков
лимфедемы. Он заключается в том, что при лимфедеме пальцы
утолщаются, кожа на тыльной поверхности фаланг уплотняется и ее
не удается захватить в складку. Симптом Стеммера никогда не бывает
ложноположительным, однако его отсутствие не исключает наличия
проксимальной формы лимфедемы.
Для дистальной формы лимфедемы характерно появление
отека тыльной поверхности стопы.
При осмотре больного следует обращать внимание на наличие
лимфоцист, что является признаком наличия рефлюкса лимфы в кожу.
Дополнительные исследования обычно не требуются, тем более,
что при расхождении данных дополнительных и физикального
исследованийспециалистыполагаютсянарезультатыпоследнего.
Дополнительные методы обследования
Термометрия - измерение кожной температуры симметрично
расположенных участков конечности с помощью электротермометра.
При лимфедеме кожная температура может быть несколько ниже, чем
на здоровых участках.
Проба Мак Клюра - Олдрича (волдырная проба): основана на
повышенной способности отечных тканей резорбировать жидкость, т.к.
при этом происходит нарушение равновесия между гидростатическим
и онкотическим давлением.
Проба проводится в горизонтальном положении больного.
Однограммовым шприцем с тонкой иглой в эпидермис здоровой
и пораженной конечности на симметричных участках вводят 0,2
мл физиологического раствора. Отмечают время и наблюдают
за исчезновением образовавшихся волдырей. При нормальном
состоянии тканей полное рассасывание наступает через 40-50 минут, а
при отеках на это уходит значительно меньше времени (5-15 минут).

12. 22
Диагностика
Рис.18
Радионуклидная
лимфография
(РНЛГ) пациента с
лимфедемой левой
нижней конечности
23
Диагностика
Рис.19 Ультразвуковая доплерография (УЗДГ).
а) стрелками указана толщина подкожной жировой
клетчатки (ПЖК) на стопе здоровой конечности 1,6 мм
б) при лимфедеме толщина ПЖК стопы 18,2 мм.
а
б
Рентгенография симметричных участков конечностей
используется для дифференциальной диагностики парциального
гигантизма или гипертрофии конечности у детей.
Радионуклидная лимфография (РНЛГ) позволяет
диагностировать латентную стадию лимфедемы. При ее проведении
используется подкожное введение радиофармпрепарата (РФП).
РНЛГ позволяет одновременно оценить транспортную и
резорбционную функции лимфатической системы пораженного
органа в так называемых ангиофазе и аденофазе. Основным
признаком лимфедемы в ангиофазе (визуализация лимфатических
сосудов конечности) является блок лимфатического сосуда на
любом уровне конечности в виде полного или частичного отсутствия
его контрастирования. В аденофазе (визуализация бедренных и
тазовых лимфатических узлов нижних конечностей и подмышечных
лимфоузлов верхних конечностей) отмечается уменьшение количества
и размеров лимфатических узлов, снижение контрастности и даже
полное отсутствие накопления РФП лимфоузлами.
С целью исключения сочетанности патологии лимфатической
системы с патологией артериовенозного русла всем больным с
лимфедемойжелательнопроводитьультразвуковуюдоплерографию
(УЗДГ) или ультразвуковое ангиосканирование для определения
состояния магистральных кровеносных сосудов и состоятельности
клапанного аппарата глубоких вен.
Непрямая лимфография – проводится с использованием
водорастворимого рентгеноконтрастного вещества и применяется для
выявления архитектоники лимфатических сосудов перед оперативным
вмешательством.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – используется
для дифференциальной диагностики с лимфангиомами.
Методики с использованием красителей, прямая
рентгенконтрастнаялимфография,биопсиялимфоузлов(заисключением
подозрения на злокачественные новообразования), микролимфография,
измерение давления в начальных отделах лимфатических путей в
настоящее время в клинической практике не применяются.

13. 24
Лечение лимфедем
25
Лечение лимфедем
Схема основных составляющих КФПТ
Лечение лимфедем
Существует два основных направления лечения лимфедем:
хирургическое и консервативное.
Хирургическое лечение
К хирургическим методам лечения относят паллиативные
операции, направленные на создание новых путей лимфооттока
и радикальные операции, направленные на полное иссечение
пораженных тканей (подкожной клетчатки, фасций) с последующей
реимплантацией кожи. Однако, в последнее время от оперативного
лечения данной группы больных все чаще отказываются ввиду его
малой эффективности и отдают предпочтение патогенетическим
методам консервативного лечения.
Консервативное лечение
Консервативное лечение лимфедем (комплексная физическая
противоотечная терапия (КФПТ)) должно быть комплексным,
состоящим из:
1. Мануального лимфодренажа (МЛ);
2. Наложения компрессионного бандажа (КБ);
3. Подбора и ношения специального компрессионного трикотажа (КТр);
4. Специальных комплексов ЛФК;
5. Специального ухода за кожей пораженной конечности.
Мануальный лимфодренаж (МЛ) в комплексном лечении
лимфедем имеет особое, и даже исключительное значение.
МЛ имеет целью прежде всего поддерживать и усиливать
дренажную функцию лимфатических сосудов, а также резорбтивную
и транспортную функции лимфатической системы. МЛ поддерживает
не только транспорт лимфы, но и отводит ее накопления из тканевых
депо в соответствующий коллектор. Кроме того, МЛ интенсифицирует
процесс лимфангиомоторики, которая остается повышенной и
некоторое время (около 6 месяцев) после применения МЛ в результате
так называемого автоматизма действия лимфатических сосудов.
МЛ можно разделить на «транспортный» и «абсорбционный».
«Транспортный» массаж преследует цель отвода лимфы. Начинается
он всегда в проксимальных, а не в дистальных частях лимфедемы,
как это часто ошибочно делают, потому что необходимо сначала
освободить проксимальную область лимфатического русла для
свободного пассажа лимфы из дистальных отделов конечности.
Массажные движения точно идут вдоль лимфатических сосудов.
«Абсорбционный» массаж характеризуется ритмическим сдавлением

14. 26
Лечение лимфедем
Рабочим называется давление,
которое оказывает компрессионная
повязка во время движения. Например,
при ходьбе, когда мышцы сокращаются,
увеличивается радиус конечности. При
этом компрессионный бинт сдерживает
мышцы в заданном при наложении бинта
объеме и таким образом оказывает свое
компрессионное действие.
Давление покоя – это воздействие
компрессии на конечность в состоянии
расслабления мышечной массы.
Растяжимость – удлинение
бинта в % от его исходной длины при
максимальном растяжении. Рис.20 Общий вид
компрессионного бандажа
27
Лечение лимфедем
конечности по окружности посредством несильных движений
пальцев и ладони массажиста. Массаж начинается в проксимальных
частях лимфедемы и продвигается дистально. При этом происходит
разрыхление фиброзно-измененной подкожной клетчатки. Сила и
давление массажных движений не должны вести к повреждению
хрупких лимфатических капилляров и сосудов, а также к их постоянной
компрессии, тем самым приводя к блокаде, нарушающей функцию
лимфатического насоса.
МЛ проводится только специально обученным
специалистом, ежедневно в течение 40-90 мин; курс 20 сеансов.
Компрессионноебандажированиеприменяетсякаксоставная
часть I фазы комплексной терапии лимфедем и производится после
сеанса МЛ. Наложение повязки приводит к повышению тканевого
давления на всех участках ткани (над- и подфасциальных). За счет
этого оказывается воздействие на соотношение ультрафильтрации и
реабсорбции в зоне микроциркуляторного русла, которым противостоит
повышенное тканевое давление. Исследования показывают, что при
правильном наложении повязки артериальные сосуды суживаются
лишь ненамного. Объем крови на венозном участке становится
меньше, просвет вен уменьшается, в результате чего увеличивается
скорость кровотока (профилактика тромбозов).
Еще одно позитивное воздействие компрессионного
бандажирования заключается в снижении проницаемости капиллярной
стенки для плазмопротеинов, в результате чего снижается белковая
нагрузка на лимфу. Кроме того, компрессионные повязки способствуют
улучшению транспортировки лимфы.
Противопоказанием к применению компрессионного
бандажирования является наличие признаков нарушения
артериального кровотока.
В терапии лимфедем используются бинты только низкой (до
70%) и средней растяжимости (70-140%). Бинт высокой растяжимости
из-за усиленного возврата резиновых нитей обеспечивает высокое
давление в состоянии покоя и относительно малое рабочее давление;
низкоэластичный бинт обеспечивает низкое давление в состоянии
покоя и высокое рабочее давление.
При наложении бандажа на конечность возникает проблема,
которая заключается в том, что на выступающие части конечности
оказывается избыточно высокое давление, вследствие чего
возникает необходимость применения различных прокладок. Таким
образом формируется цилиндрический профиль конечности для
предотвращения пережатия поверхностных лимфатических сосудов
краями эластичного бинта. Для того, чтобы предотвратить раздражение
кожных покровов, трение повязки о раневую поверхность и возможную
аллергическую реакцию, надевается специальный трубчатый бинт из
хлопчато-бумажной ткани. Такой бинт служит также и для впитывания
пота. При наложении повязки необходимо добиваться как можно более
равномерного натяжения эластичного бинта. Направление бинтования
само по себе не имеет значения, если бинт натянут равномерно, без
карманов и поперечных складок.

15. 28
Рис.21 Peha-crepp (фиксирующий бинт).
Бинт из мягкой эластичной крепированной
ткани с высоким содержанием натурального
волокна. Растяжимость 160%. Используется
для бинтования пальцев и фиксации
прокладок. Состав: 41% хлопок, 29%
вискоза, 30% полиамид.
Рис.22 Pütterbinde (компрессионный
хлопковый бинт средней растяжимости).
Растяжимость бинта 90%. Оказывает
высокое рабочее давление, низкое
давление покоя.Обладает хорошей
воздухопроницаемостью, не раздражает
кожу. Состав: 100% хлопок.
Рис.23 Roltа soft (ватный синтетический
бинт). Воздухо- и секретопроницаемый
бинт обеспечивает водно-температурный
баланс кожи, не образует складок. В
компрессионной терапии данный бинт
используется для моделирования
цилиндрического профиля бинтуемой
конечности с целью обеспечения
равномерной компрессии. Бинт защищает
кожу от травматизации при смещении
компрессионных бинтов в процессе
ношения бандажа.
Лечение лимфедем
29
Рис.24 Stülpa (трикотажный трубчатый
бинт). Бинт обладает высокой
степенью растяжения в продольном и
поперечном направлении, сорбционной
способностью, воздухопроницаемостью.
В компрессионной терапии
используется в качестве подкладочного
материала под компрессионные бинты.
Состав: 70% вискоза, 30% хлопок.
Рис.25 mediven Lymphpads (материал
для изготовления прокладок,
которые позволяют сформировать
цилиндрический профиль конечности и
оказать защитное действие на участках
конечности, имеющих малый диаметр).
Лечение лимфедем
Помимо приведеных в пособии материалов при наложении ком-
прессионного бандажа используются также прокладки, изготовленные из
пенорезины, поролона и фиксирующих пластырей Omnifix и Omniplast.
Эффективность компрессионной повязки потенцируется
адекватной двигательной нагрузкой.

16. 30
Лечение лимфедем
Рис.26 Пример
компрессионного
трикотажа плоской
вязки mediven.
Рис.27 Устройство для облегчения надевания
компрессионного трикотажа II-IV класса
компрессии - medi Arm Butler.
Изделия плоской вязки менее эластичные, чем изделия
круговой вязки, что препятствует образованию складок, которые
нарушают отток лимфы и создают дополнительную нагрузку на
венозную и лимфатичекую систему. Эти изделия создают высокое
рабочее давление, низкое давление покоя, обладают повышенной
прочностью и износоустойчивостью.
31
Лечение лимфедем
Рис.28 Занятия ЛФК с
использованием мячей
Боббата.
Во второй фазе КФПТ компрессионная терапия осуществляется
посредством ношения компрессионного трикотажа плоской вязки
имеющего II-IV класс компрессии, сшитого по индивидуальным
меркам. Мерки должны сниматься специалистом, имеющим большой
опыт работы с пациентами, страдающими лимфедемой, в противном
случае изделие может быть изготовлено неверно и привести к развитию
различных осложнений.
Комплекслечебно-физкультурныхупражнений, направленный
на преодоление симптомов отека, является составной частью
восстановительного лечения лимфедем. Эти упражнения должны
выполняться только с компрессионной повязкой (либо с индивидуально
подобраннымкомпрессионнымтрикотажем)напораженнойконечности.
При занятиях ЛФКзасериеймышечных сокращенийобязательно
должна следовать пауза расслабления той же продолжительности,
которую необходимо заполнить дыхательной гимнастикой.
Дыхательная гимнастика одна из важных составляющих
комплекса ЛФК. Известно, что во время форсированного вдоха
повышается давление в брюшной полости при одновременном
снижении давления в грудной клетке, вены которой расширяются,
и возникает «подсасывающий» эффект. Упомянутые изменения
давления способствуют однонаправленному транспорту лимфы по
лимфатическим сосудам в направлении от периферии к главным
лимфатическим коллекторам - ductus thoracicus и ductus lymphaticus
dextrer. К этому добавляется «эффект водоструйного насоса»:
улучшение венозного транспорта во время вдоха благоприятно
воздействует на подачу лимфы в оба венозных угла по ductus thoracicus
и ductus lymphaticus dexter.
В комплекс лечебной гимнастики целесообразно включить
упражнения с использованием мячей Боббата крупного и среднего
диаметра, в зависимости от роста пациента.

17. Противозастойные двигательные упражнения и дыхательная
терапия, как составляющая КФПТ.
Комплекс специальных противоотечных упражнений (ЛФК) в
условиях компрессии способствует улучшению лимфообразования
и оптимизации дренажного эффекта повязки или трикотажа за счет
активизации кожно-мышечно-суставного насоса.
Во время физической нагрузки за счет сокращений скелетной
мускулатуры происходит сжатие вен и лимфатических сосудов,
причем благодаря клапанам обеспечивается односторонний ток по
направлению к центру. Однако и чисто пассивные движения, например,
выполняемые парализованными пациентами, поддерживают
венозный и лимфатический ток. При сгибании кисти в лучезапястном
суставе, например, сосуды на тыльной стороне кисти сжимаются с
выдавливанием жидкости в сторону проксимальном направлении.
Важнейшую роль такие механизмы обеспечения обратного
тока играют на нижних конечностях; их действие изучалось самым
тщательным образом.
Незадолго до того, как находящаяся впереди нога будет
поставлена на пол, пальцы стопы выпрямляются, т.е. разгибающие
сухожилия, идущие от основных суставов пальцев стопы, сжимают
поверхностныесосудытыластопыидренируютсосуды,расположенные
ниже. В тот момент, когда нога поставлена на пол, происходит
опорожнение подошвенных сосудов в направлении к тылу стопы. (Уже
легкий нажим на подошву увеличивает скорость кровотока даже в
тазовой вене). За счет последующего сгибания стопы в голеностопном
суставевыдавливаетсяжидкостьизсосудовтыластопы.Одновременно
сосуды на участке лодыжки, соединенные с расположенными на этом
участке сухожилиями и связками, дренируются и втягивают жидкость,
перемещая ее дальше в проксимальном направлении. Затем, по
схеме последовательного включения, осуществляется дальнейшая
транспортировка жидкости насосом малоберцовой мышцы, насосом
подколенной мышцы и паховым насосом. Заболевания стопы (неважно
в результате чего - патологического процесса или неправильной обуви)
являются, таким образом, не только ортопедическими проблемами, но
всегда должны учитываться при лечении в рамках КФПТ.
Дыхательная терапия
Противозастойные двигательные упражнения являются
составной частью как фазы I, так и фазы II комплексной физической
противоотечной терапии (КФПТ). Эти упражнения должны выполняться
только с компрессионной повязкой на пораженной конечности. Очень
важно проводить компрессию таким образом, чтобы обеспечить
оптимальную подвижность суставов, так как только в этом случае может
быть гарантировано достижение целей, стоящих перед двигательной
терапией, а именно - ликвидация застойных явлений.
Упражнения, которые необходимо пациенту проводить дома,
должны быть разучены во время лечения у специалиста по КФПТ. После
того, как пациент надежно освоит упражнения, ему рекомендуется
ежедневно выполнять эти упражнения по много раз. Ввиду того, что
пациент должен выполнять такие упражнения в течение длительного
периода времени, физиотерапевт во время инструктирования и
обучения пациента, естественно, должен следить за тем, чтобы пациент
научился правильно выполнять рекомендуемые упражнения, так как
ошибки при их выполнении (например, гиперлордоз) могут нанести
ущерб здоровью пациента. Следует также постоянно напоминать
больному о необходимости ежедневного неоднократного выполнения
упражнений и заданной физиотерапевтом программы.
Оптимизация лечения обеспечивается только в том случае, когда
физиотерапевту удается встроить эффективные методы движений
в повседневную практику движений пациента. Большое значение
придается так называемой школе ходьбы для пациентов с лимфедемой
нижних конечностей.
Следует напомнить еще о том, что движения в воде, включая
плавание, представляют собой один из лучших вариантов
32 33

18. противоотечной гимнастики. Температура воды для пациентов,
страдающих заболеваниями лимфатических сосудов и вен, не должна
превышать 28 градусов Цельсия. После сеанса двигательной терапии
в воде пациенту должна быть предоставлена возможность отдыха с
укладкой пораженной конечности в приподнятом положении.
Примерные комплексы упражнений, приведенные в нижеследующих
подпунктах, должны выполняться ежедневно по три раза в течении
10 - 15 минут. За серией мышечных сокращений обязательно должна
следовать пауза приблизительно той же продолжительности. Паузу
между двигательными упражнениями можно заполнить дыхательными
упражнениями.
Кроме того, следует обращать внимание на следующие моменты:
- место, где пациент выполняет свои упражнения, должно быть
спокойным, с комфортной температурой воздуха;
- упражнения должны выполняться медленно и осознанно;
- нужно избегать неконтролируемых, например, ускоренных или
пружинящих движений;
- особую осторожность соблюдать при выполнении упражнений
пациентками, прошедшими послеоперационную лучевую терапию
(облученная ткань особо чувствительна);
- изменять упражнения в соответствии с изменениями состояния
здоровья пациента.
Противоотечные двигательные упражнения при лечении
вторичной лимфедемы руки.
Ввиду того, что движения суставов пальцев и лучезапястного
сустава играют важную роль в механизме мышечного насоса руки,
«главное упражнение» выглядит следующим образом:
Сжать пальцы в кулак, согнуть лучезапястный сустав и
поднести кулак к плечу - раскрыть ладонь, разогнуть руку и расслабить
в обратном порядке.
Это «главное упражнение» должно всегда включаться в общий
комплекс упражнений и соответственно варьироваться (например,
после раскрытия ладоней поднимать руки вверх или после раскрытия
ладоней вытягивать руки вперед и т.д.).
Одно упражнение выполняется в течение 10-15 минут,
многократно повторяясь с изменением темпа выполнения (не забывать
о паузах!). Упражнения можно выполнять как лежа, так и сидя, следя за
вертикальным положением туловища.
Примеры упражнений:
- одновременное вращение плечами в обоих направлениях и
попеременно;
- на вдохе оба плеча одновременно поднять к ушам, на короткое время
задержать и с выдохом медленно опустить;
- оба плеча одновременно отвести назад и при этом развернуть руки
наружу (лопатки вместе) - задержать на короткое время - с выдохом
расслабиться и руки снова повернуть внутрь;
- поочередно класть руку на противоположное плечо и отводить в
исходное положение;
- медленно и поочередно поднимать руки к потолку и возвращать в
исходное положение;
Если рука для этого слишком тяжела, соединить ладони и
поднять обе руки к потолку, после чего вернуть назад.
34 35

19. Общие рекомендации к выполнению упражнений:
Все упражнения комплекса должны выполняться в указанном
порядке, только с компрессионной повязкой (либо с индивидуально
подобранным компрессионным трикотажем) на пораженной конечности.
Если вам сложно сразу выполнить весь комплекс упражнений, не
расстраивайтесь, продолжайте ежедневно и постепенно наращивать
нагрузку и у вас все получится. Все упражнения, если не указано иного,
выполняются 15-20 раз.
В большинстве упражнений используются гимнастические мячи.
Важно правильно подобрать мяч соответственно своему росту, т.к. от этого
зависитправильностьвыполненияупражнений.Сидянамяче,нужнослегка
прыгать в такт музыке и в ритме этих движений выполнять упражнения.
Мячи, показанные в данном пособии, бывают разных размеров.
Чтобы выбрать для себя мяч, нужно иметь ввиду следующее: сидя на мяче,
вы должны легко доставать ногами до пола, при этом колени согнуты под
прямым углом.
Список, основанный на вашем росте, поможет подобрать вам
правильный размер мяча:
● если вы ниже 150 см, диаметр мяча - 55 см
● если ваш рост от 150 см до 170 см - 65 см
● если ваш рост от 170 см до 190 см - 75 см
● если вы выше 190 см - 85 см.
Противоотечные упражнения для пациентов с первичной или
вторичной лимфедемой ноги, а также с
флебо-лимфостатическим отеком
Главным упражнением для ног является так называемый велосипед
одной ногой в положении лежа со второй неподвижной ногой. Во время
выполнения этого упражнения необходимо следить за тем, чтобы
двигался голеностопный сустав. При сгибе ноги в бедре и колене
голеностопный сустав удлиняется, а при выпрямлении ноги происходит
сгибание подошвенной части стопы.
Последующие упражнения:
- согнуть и выпрямить (раздвинуть) пальцы стопы;
- вращение стоп - вращать стопы попеременно в обоих направлениях;
- описывать стопой «восьмерку»;
- подтягивать пятки до максимального сгиба в коленях и снова разгибать
ноги;
- согнуть ноги в коленях, прижать друг к другу и снова разогнуть;
- поднять ногу, осуществить ее вращение и снова опустить;
- согнуть здоровую ногу, после чего приподнять больную ногу и
выполнить круговое вращение или вращение «восьмеркой», после
чего опустить ногу.
разгибать ноги;
- согнуть ноги в коленях, прижать друг к другу и снова разогнуть;
- поднять ногу, осуществить ее вращение и снова опустить;
- согнуть здоровую ногу, после чего приподнять больную ногу и
выполнить круговое вращение или вращение «восьмеркой», после
чего опустить ногу.
36 37

20. 3
4
2
1
“Змейка”
Выпрямить больную руку. Поставить локоть
на ладонь противоположной руки, делать
вращательные движения кистью. Повторять
в одну и другую стороны.
“К себе”
И.П.: руки вытянуты вперед. Делать
сгибательные движения руками (руки
от себя – ладони вверх, руки к себе –
кончиками пальцев к плечам). Можно
поочерёдно для каждой руки.
“Ритм”
И.П.: то же. Развести пальцы в стороны
и соединять их поочередно с большим
пальцем.
“Разминка пальцев”
И.П.: Вытянуть руки перед собой, кисть
открыта, пальцы напряжены:
a. Пальцы развести и свести вместе
b. Отводить и сводить пальцы по одному
c. Сгибать и разгибать пальцы
d. Сжимать кисть в кулак
Исходное положение (далее И.П.).
............................................................
...................
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
С ЛИМФЕДЕМОЙ
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(СИДЯ НА МЯЧЕ)
a
b
c
d
Это условное обозначение введено для вашего
комфорта и безопасности. Упражнения,
отмеченные этим знаком, следует выполнять
с осторожностью тем, у кого есть
послеоперационные рубцы.
Если вы чувствуете дискомфорт - уменьшите
амплитуду движения в упражнении.
9
10
8
6
7
5
“Повороты головы”
Делать упражнение следует медленно
(считая до десяти). Повернуть голову направо,
вернуться в исходное положение, затем -
налево. Повторить 3 раза.
“Движения плечами”
- вперед-назад
- вверх-вниз
- круговые движения поочередно
вперед-назад
“Кивание”
Делать упражнение следует медленно (считая
до десяти). Подбородок опустить на грудь
(выдох), затем голову медленно запрокинуть
назад (вдох). Повторить 3 раза.
“Весы”
Делать поочерёдно каждой рукой
сгибательные движения руками (одна
рука касается пальцами плеча,
другая в этот момент ложится на мяч).
“Тик-так”
Упражнение делается медленно (считая
до десяти). Голову наклонить набок, затем
перевести медленно на другую сторону.
Повторить 3 раза.
“Нижние фонарики”
Отдыхать, сидя на мяче, руки встряхнуть.
1 мин.
38 39

21. 14
15
13
12
11
“Полукрест”
Дотянуться кистью до плечевого сустава
противоположной руки. Вернуться в
исходное положение. Повторить второй
рукой.
“Культурист”
Одну руку согнуть в локтевом суставе
(при этом кисть сомкнута и кулак касается
плеча), другая рука внизу (выпрямлена,
кисть раскрыта). Повторить для другой
руки.
“Робот”
И.П.: Руки согнуть в локтевом суставе под
углом 90 градусов. кисти напрячь.
Делать движения руками вверх - вниз.
И.П.: Руки согнуть в локтевом суставе под
углом 90 градусов. кисти напрячь, руки
развести в стороны.
Делать движения руками вверх - вниз.
“Дыхательная гимнастика”
1.Грудное дыхание: плечи развести в стороны
(глубокий вдох носом, живот втянуть), плечи
вперед (выдох ртом с сопротивлением
губами). Повторить 5 раз.
2. Абдоминальное дыхание. И.П.: руки на
животе. Вдох носом - надуваем живот, при
этом руки оказывают сопротивление, выдох
ртом. Повторить 5 раз.
“Зеркальце”
Вытянуть руку перед собой по диагонали в
противоположную сторону и посмотреть на
ладонь («смотримся в зеркальце»).
20
19
17
18
16
“Балерина”
И.П.: руки на коленях. Одну руку
поднять вертикально вверх, другую
положить на противоположное колено
ладонью вверх. Вернуться в исходное
положение. Повторить упражнение
поменяв руки.
“S.O.S”
Делать движения прямыми руками (на
45 градусов выше, чем в предыдущем
упражнении) в стороны и вперёд.
“Прогулка”
Отдых. Ходить на месте. 1 мин.
“Брас”
И.П.: Руки развести в стороны
параллельно полу. Делать движения
прямыми руками в стороны и вперёд.
“Сфинкс”
Руки опустить вниз так, чтобы ладони
смотрели назад, и делать движения обеими
руками вверх до уровня груди, при этом
ладони смотрят вверх. Далее усложнить и
делать упражнение попеременно каждой
рукой.
40 41

22. 24
25
23
22
21
“Доброе утро”
Руки вытянуть вперед, ладонями вниз, затем
развести руки в стороны ладонями вверх,
затем согнуть руки в локте (ладони прямые)
и свести руки перед собой, ладонями к себе,
как будто смотритесь в зеркало. Опустить
руки на колени.
“Горизонтальные и вертикальны
ножницы”
Руки вытянуть перед собой, начать их
скрещивать в горизонтальной плоскости,
затем в вертикальной попеременно руки
вверх и вниз.
“Слалом”
Прямые руки перед собой, отвести обе руки
в правую, а затем левую стороны.
“Горсть”
Сжимать кисть в кулак и раскрывать кисть из
следующих положений рук:
- вытянуты перед собой,
- подняты вверх,
- разведены в стороны.
“Дыхательная гимнастика”
1.Грудное дыхание: плечи развести в стороны (глубокий вдох носом, живот
втянуть), плечи вперед (выдох ртом с сопротивлением губами). Повторить 5
раз.
2. Абдоминальное дыхание. И.П.: руки на животе. Вдох носом - надуваем
живот, при этом руки оказывают сопротивление, выдох ртом. Повторить 5 раз.
29
27
28
26
“Полёт мячика”
Представьте, что у Вас в руках мячик.
Начните подкидывать его сначала в одну, а
затем в другую сторону.
“Мельница”
Вращать руки в плечевых суставах
вперед, а затем назад.
“Дотянись до стопы”
Наклониться вперёд, коснуться ладонями
тыльной поверхности стопы - выдох,
вернуться в исходное положение, при
этом согнуть руки в локтях и коснуться
кончиками пальцев плеч - вдох.
“Баланс”
Руки на животе. Упражнение делать
вращаясь по кругу на мяче, при движении
вперёд - вдох носом, надувая живот, при
движении назад – выдох ртом.
Повторить 5 раз.
Лечение лимфедем
42 43

23. 7
6
5
“Дыхательная гимнастика”
Руки на животе. Упражнение делать
вращаясь по кругу на мяче, при
движении вперёд - вдох носом,
надувая живот, при движении назад –
выдох ртом.
Повторить 5 раз.
“Ножки”
Сидя на мяче, попеременно выставляем
ногу вперед на носок и возвращаем в
исходное положение.
“Присядочка”
Сидя на мяче, попеременно выставляем
ногу вперед на пятку и возвращаем в
исходное положение.
Исходное положение (далее И.П.).
Сидя на мяче.........................................
.......................................
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
С ЛИМФЕДЕМОЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(СИДЯ НА МЯЧЕ)
11
12
10
9
“Экскаватор”
Сделать поочередно выпад ногой
вперед, затем поднять её вверх и
вернуть в исходное положение.
“Удар по мячу”
Поочередно каждой ногой дотронуться
пяткой до мяча и вернуться в
исходное положение.
“Выпады ногами”
Поочередно каждой ногой сделать шаг
в сторону и вернуть ногу в исходное
положение.
“Прогулка”
Отдых. Шагать сидя на мяче. 1 мин.
8“Пропеллер”
Перекатывать стопу по кругу (наружная
сторона стопы, затем носок, затем
внутренняя сторона, затем пятка). Обе
ноги перекатывать сначала по часовой,
а затем против часовой стрелки.
Лечение лимфедем
44 45

24. 15
16
14
13
“Велосипед”
Лёжа на спине и равномерно дыша,
представьте, что вы крутите педали
велосипеда. При движении ноги к себе
носок тянем от себя, а при движении
ноги от себя носок тянем к себе.
“Пресс”
И.П.: Лёжа на спине, согните ноги в
коленях, не отрывая стоп от пола.
Затем положите руки на бёдра. Медленно
вдыхая, приподнимите голову и туловище.
Руки при этом скользят к коленям.
Медленно выдыхая, вернитесь в исходное
положение.
“Журавль”
Упражнение состоит из нескольких
частей, выполняется медленно и плавно.
Лёжа на спине с вытянутыми ногами,
сделайте глубокий вдох. Выдыхая,
согните правую ногу, подтянув колено к
груди. Вдыхая, вытяните ногу вертикально
вверх. Выдыхая, опустите её. Поочерёдно
выполняйте это упражнение для каждой
ноги.
”Дыхательная гимнастика”
Лёжа на спине, руки вдоль туловища. Согнуть
ноги в коленях, не отрывая стоп от пола.
Медленно выдыхая, втяните живот. Медленно
вдыхая, надуйте живот.
Исходное положение (далее И.П.).
.........
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
С ЛИМФЕДЕМОЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(ЛЁЖА НА ПОЛУ)
20
19
18
17
“Вращение стоп”
Лёжа на спине, расположив руки вдоль
туловища, положите ноги на мяч. Покрутите
одновременно обеими стопами внутрь,
затем наружу.
“Сон”
Глубоко и равномерно дыша, полежите, расслабившись, с закрытыми глазами.
При этом положите ноги на мяч. 5 минут.
“Сгибание пальцев”
И.П.: ноги на мяче. Лёжа на спине,
расположив руки вдоль туловища,
поочерёдно сгибайте и разгибайте пальцы
стоп.
“Ножницы”
Лёжа на спине, расположив руки вдоль
туловища, равномерно дыша, попеременно
скрещивайте ноги, подняв их на 25-35
градусов над уровнем пола, чередуя их.
21“Пинг-понг”
Лёжа на спине, расположите руки вдоль
туловища, ноги на мяче. Поочерёдно
сгибайте и разгибайте стопы в
голеностопном суставе «вперёд» и «назад».
Лечение лимфедем
47

25. 24
22
23
“Полушпагат”
И.П.: как в упр. 23. Одну ногу выпрямите
вертикально вверх, отведите в сторону,
снова поднимите вверх и опустите на мяч.
Затем повторите для другой ноги.
“Горка”
Лёжа на спине, руки вдоль туловища, ноги
на мяче. Медленно вдыхая, прогнитесь
в пояснице, оторвав ягодицы от пола.
Медленно выдыхая, вернитесь в исходное
положение.
“Катание мяча”
Ноги на гимнастическом мяче.
Подтяните мяч стопами к себе, медленно
прокатитесь по нему стопами от пятки к
носку и вернитесь в исходное положение.
49
Рис.29 Занятия в
«сухом» бассейне.
Лечение лимфедем
Особым образом хотелось бы отметить роль «сухого» бассейна
в построении реабилитационного процесса у больных с лимфедемой.
«Сухой» бассейн представляет из себя резервуар, заполненный
специальными шариками из экологически чистого пластика, что
заменяет собой водную среду. В «сухом» бассейне возможны
выполнения любых произвольных движений, включая имитацию
плавания. Однако, при этом, в отличие от условий водного бассейна
больному нет необходимости снимать компрессионный бандаж,
который, как мы уже убедились выше, несет на себе одну из основных
нагрузок патогенетического лечения.
Занятия в «сухом» бассейне проводятся в течение 30 минут,
ежедневно. Продолжительность курса 3-4 недели.
Рис.30 Занятия
на батуте так же
используются в
реабилитации больных
лимфедемой.
Лечение лимфедем
48

26. 50
Иллюстрация важности своевременного
использования компрессинного трикотажа
Пациент Ч., 48 лет
Лечился в частной клинике с 07.09.2011 по 28.09.2011 со следующими
результатами для правой нижней конечности: на уровне стопы (до 29
см после 25 см) -4 см, на уровне голени (до 40/77,5 см после 31,5/61,5
см) -8,5 см/-16 см, на уровне бедра (до 124 см после 93 см) -31 см. Вес
более 180 кг [Рис. 31].
Выписан с рекомендациями о ношении компрессионного трикотажа
связанного по индивидуальным меркам III класса компрессии. Трикотаж
заказан после выписки в компании medi и получен через 2 месяца.
Одеть компрессионный трикотаж пациент уже не смог из-за возврата
отека.
В нашу клинику пациент обратился в декабре 2011 года [Рис. 32, фото
1], где ему было проведен курс КФПТ со следующими результатами: вес
пациента снизился до 167,5 кг, отек на уровне стопы (до 31,3 см, после
24,4 см) -6,9 см, на уровне голени (до 41,2/72,9 см, после 29,2/44,8
см) -12 см/-28,1 см, на уровне бедра (до 118,6 см, после 77,5 см) -41,5
см [Рис. 32, фото 2]. К заключительной процедуре был изготовлен
компрессионный трикотаж плоской вязки по индивидуальным меркам
IV класса компрессии в компании Juzo (Германия) [Рис. 32, фото 3].
Благодаря ношению компрессионного трикотажа пациенту удалось
удержать достигнутый за время лечения результат.
Вывод: компрессионный трикотаж, изготавливаемый к окончанию
первойфазыКФПТ,этонеобходимоеусловиеподдержаниядостигнутого
за время лечения результата. Это единственное возможное решение,
учитывая тот факт, что по статистике, обученные бинтоваться пациенты,
только в 5 % случаев могут наложить бинты правильно распределив
давление.
Рис.31: Результат лечения в частной клинике
Рис.32:РезультатлечениявНаучно-практическомцентререабилитации
больных лимфедемой, «ЛИМФА» (продолжение на следующей
странице)
51
Лечение лимфедем Лечение лимфедем
1 2 3