1. ‫מספר תיק‬
‫מספר פוליסה‬ ‫חותמת תאריך קבלה בחברה‬
‫הצעה לביטוח בריאות,‬
‫שם סוכן‬ ‫סיעוד ומחלות קשות‬
‫יש לענות על כל השאלות תשובות ברורות ומלאות. אין להשתמש בקווים או בסימנים במקום מלים.‬
‫הטופס מנוסח בלשון זכר, אך מיועד לנשים ולגברים כאחד. השימוש בלשון זכר הוא למען פשטות הדברים בלבד.‬
‫מספר סוכן‬ ‫במקרה של מכירה טלפונית עם הקלטה, נא מלא/י את הפרטים הבאים:‬
‫מס' טלפון של מקבל השיחה‬ ‫שלוחה‬ ‫מס' טלפון ממנו התקשרת‬ ‫שעה‬ ‫תאריך‬
‫אלמן ילדים‬ ‫רווק‬ ‫זכר‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫א‬
‫גרוש‬ ‫נשוי‬ ‫נקבה‬ ‫פרטי‬
‫מספר פקס‬ ‫מספר טלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫מס' בית יישוב‬ ‫המועמד רחוב‬
‫לבעלות על‬
‫הפוליסה‬
‫אלמן ילדים‬ ‫רווק‬ ‫זכר‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫ב‬
‫גרוש‬ ‫נשוי‬ ‫נקבה‬
‫מספר פקס‬ ‫מספר טלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫מס' בית יישוב‬ ‫רחוב‬ ‫פרטי‬
‫המועמד‬
‫הראשי‬
‫טלפון נייד‬ ‫עיסוק בפועל‬ ‫לביטוח מקצוע‬
‫)המבוגר‬
‫מבני הזוג(‬
‫חתימת המועמד‬ ‫כן, בחברה‬
‫הראשי לביטוח‬ ‫לא‬ ‫*האם אתה מבוטח בביטוח בריאות ו/או ביטוח חיים בחברה אחרת או במנורה מבטחים ביטוח בע"מ?‬
‫במידה והמועמד לביטוח מבקש לרכוש כיסוי איכות חיים ו/או שחרור במקרה א.כ.ע ו/או סיעוד יש לענות על השאלות הבאות:‬
‫כן, מלא שאלון מתאים‬ ‫לא‬ ‫1. האם יש סיכון מיוחד בעיסוקך או בתחביבך? )כגון: עבודה עם חומרים מסוכנים, טייס, צניחה, רחיפה, ספורט מוטורי, שייט, טיפוס לגובה, סנפלינג, צלילה(‬
‫כן, מלא שאלון מתאים‬ ‫לא‬ ‫2. האם אתה בעל רישיון טייס או איש צוות אויר?‬
‫* החל מ 40.1.1 יש לצרף שאלון החלפה/שינוי פוליסה לפי דרישות הפיקוח על הביטוח.‬
‫אלמן ילדים‬ ‫רווק‬ ‫מין זכר‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫ג‬
‫גרוש‬ ‫נשוי‬ ‫נקבה‬
‫מספר פקס‬ ‫מספר טלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫מס' בית יישוב‬ ‫רחוב‬ ‫פרטי‬
‫המועמד‬
‫השני‬
‫טלפון נייד‬ ‫עיסוק בפועל‬ ‫לביטוח מקצוע‬
‫חתימת המועמד‬
‫השני לביטוח‬ ‫כן, בחברה‬ ‫לא‬ ‫*האם אתה מבוטח בביטוח בריאות ו/או ביטוח חיים בחברה אחרת או במנורה מבטחים ביטוח בע"מ?‬
‫במידה והמועמד לביטוח מבקש לרכוש כיסוי איכות חיים ו/או שחרור במקרה א.כ.ע ו/או סיעוד יש לענות על השאלות הבאות:‬
‫כן, מלא שאלון מתאים‬ ‫לא‬ ‫1. האם יש סיכון מיוחד בעיסוקך או בתחביבך? )כגון: עבודה עם חומרים מסוכנים, טייס, צניחה, רחיפה, ספורט מוטורי, שייט, טיפוס לגובה, סנפלינג, צלילה(‬
‫כן, מלא שאלון מתאים‬ ‫לא‬ ‫2. האם אתה בעל רישיון טייס או איש צוות אויר?‬
‫* החל מ 40.1.1 יש לצרף שאלון החלפה/שינוי פוליסה לפי דרישות הפיקוח על הביטוח.‬
‫מין‬ ‫תאריך הלידה‬ ‫מספר הזהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫הקרבה‬ ‫ד‬
‫נקבה‬ ‫זכר‬ ‫ילד‬
‫ראשון‬ ‫פרטי‬
‫ילד‬ ‫הילדים‬
‫נקבה‬ ‫זכר‬ ‫המועמדים שני‬
‫ילד‬ ‫לביטוח‬
‫נקבה‬ ‫זכר‬ ‫שלישי‬
‫ילד‬
‫נקבה‬ ‫זכר‬ ‫רביעי‬
‫1100/90 90/60/30 "אפי"‬
‫כן, בחברה‬ ‫לא‬ ‫*האם הילדים מבוטחים בביטוח בריאות ו/או ביטוח חיים בחברה אחרת או במנורה מבטחים ביטוח בע"מ?‬
‫* החל מ 40.1.1 יש לצרף שאלון החלפה/שינוי פוליסה לפי דרישות הפיקוח על הביטוח.‬
‫ילדים‬ ‫מועמד שני‬ ‫מועמד ראשי‬ ‫האם אתה חבר בשב"ן‬ ‫ה‬
‫1 לא‬ ‫1 לא‬ ‫1 לא‬ ‫)שירותי בריאות נוספים( בקופת‬
‫1 כן, בקופת חולים‬ ‫1 כן, בקופת חולים‬ ‫1 כן, בקופת חולים‬ ‫החולים אליה אתה משתייך?‬
‫בתוכנית‬ ‫בתוכנית‬ ‫בתוכנית‬
‫01.90.1‬ ‫הצעה לביטוח‬ ‫1‬
‫01.90.1‬ ‫המשך הצעה לביטוח‬ ‫2‬
‫01.90.1‬ ‫המשך הצעה לביטוח‬ ‫3‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת בריאות מבוגרים‬ ‫4‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת בריאות ילדים‬ ‫5‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת המועמד לביטוח‬ ‫6‬
‫01.90.1‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫7‬

2. ‫מספר פוליסה‬
‫מספר זהות/דרכון‬
‫% חלוקה‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה/תאריך התאגדות‬ ‫יחס קרבה‬ ‫מספר זהות/דרכון/ח.פ.‬ ‫שם מלא‬ ‫ו‬
‫נ‬ ‫ז‬ ‫מועמד‬
‫ראשי‬ ‫*מינוי‬
‫נ‬ ‫ז‬ ‫לביטוח‬ ‫מוטבים‬
‫למקרה‬
‫% 001‬ ‫מוות‬
‫% חלוקה‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה/תאריך התאגדות‬ ‫יחס קרבה‬ ‫מספר זהות/דרכון/ח.פ.‬ ‫שם מלא‬
‫נ‬ ‫ז‬
‫מועמד‬
‫שני‬
‫נ‬ ‫ז‬ ‫לביטוח‬
‫% 001‬ ‫*למילוי עבור מוות כתוצאה מניתוח בתוכניות הבאות: בריאות מושלמת טופ לסוגיה, כמו גדולים טופ, עתיד בריא, ניתוחים בחו"ל או עבור כיסוי איכות חיים.‬
‫% חלוקה‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה/תאריך התאגדות‬ ‫יחס קרבה‬ ‫מספר זהות/דרכון/ח.פ.‬ ‫שם מלא‬ ‫ז‬
‫נ‬ ‫ז‬ ‫בחיי המבוטח‬‫מועמד‬
‫ראשי‬ ‫*מינוי‬
‫נ‬ ‫ז‬ ‫לביטוח במות המבוטח‬ ‫מוטבים‬
‫% 001‬
‫במצב‬
‫סיעודי‬
‫% חלוקה‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה/תאריך התאגדות‬ ‫יחס קרבה‬ ‫מספר זהות/דרכון/ח.פ.‬ ‫שם מלא‬
‫נ‬ ‫ז‬ ‫בחיי המבוטח‬ ‫מועמד‬
‫שני‬
‫נ‬ ‫ז‬ ‫לביטוח במות המבוטח‬
‫% 001‬ ‫*למילוי רק עבור תוכניות הסיעוד.‬
‫תאריך מוצע להתחלת הביטוח‬ ‫אופן התשלום‬ ‫ח‬
‫1 באמצעות "יהב" )יש למלא טופס "יהב"(‬ ‫1 הוראת קבע )יש למלא הוראת קבע(‬
‫1 באמצעות כרטיס אשראי )מלא פרטי כרטיס האשראי(‬ ‫1 באמצעות הוראת קבע הקיימת בפוליסה מס'‬ ‫פרטי‬
‫1 שנתית‬ ‫1 חודשית 1 חצי שנתית 1 רבע שנתית‬ ‫תדירות התשלום‬ ‫הפוליסה‬
‫ילד רביעי‬ ‫ילד שלישי‬ ‫ילד שני‬ ‫ילד ראשון‬ ‫מועמד שני‬ ‫מועמד ראשי‬ ‫ט‬
‫איכות חיים טופ‬
‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫תוכניות‬
‫ביטוח‬
‫קרן אור טופ‬ ‫מחלות‬
‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫קשות‬
‫1‬ ‫1‬ ‫שחרור מתשלום פרמיה במקרה אובדן כושר עבודה‬
‫ילד רביעי‬ ‫ילד שלישי‬ ‫ילד שני‬ ‫ילד ראשון‬ ‫מועמד שני‬ ‫מועמד ראשי‬ ‫י‬
‫סכום‬ ‫פרמיה‬ ‫הבטחה לעתיד‬ ‫פרטי‬
‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫קבועה‬ ‫3 פעולות ויותר או 2 פעולות כשאחת מהן אי שליטה‬ ‫הכיסוי‬
‫הפיצוי‬ ‫על הסוגרים )למבוטח ראשי יש לרכוש מינימום 0052‬
‫החודשי‬ ‫פרמיה‬ ‫ש"ח בפרמיה קבועה(‬ ‫הסיעודי‬
‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫משתנה‬
‫3 שנים‬ ‫1‬ ‫3 שנים‬ ‫1‬ ‫3 שנים‬ ‫1‬ ‫3 שנים‬ ‫1‬ ‫3 שנים‬ ‫1‬ ‫3 שנים‬ ‫1‬ ‫פרטי תקופת תשלום הפיצוי‬
‫5 שנים‬ ‫1‬ ‫5 שנים‬ ‫1‬ ‫5 שנים‬ ‫1‬ ‫5 שנים‬ ‫1‬ ‫5 שנים‬ ‫1‬ ‫5 שנים‬ ‫1‬
‫כל החיים‬ ‫1‬ ‫כל החיים‬ ‫1‬ ‫כל החיים‬ ‫1‬ ‫כל החיים‬ ‫1‬ ‫כל החיים‬ ‫1‬ ‫כל החיים‬ ‫1‬
‫חודשיים‬ ‫1‬ ‫חודש‬ ‫1‬ ‫פרטי תקופת המתנה‬
‫סכום‬ ‫1 פרמיה‬ ‫הבטחה לעתיד משלים‬
‫קבועה‬ ‫)למבוטח ראשי יש לרכוש מינימום 005,2 ש"ח(‬
‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫הפיצוי‬
‫* בכיסוי זה תקופת ההמתנה הינה 63 או 06 חודשים, 1 תקופת‬
‫החודשי‬ ‫תשלום‬ ‫כאשר בתקופה זו המבוטח לא זכאי לפיצוי‬
‫הפיצוי‬
‫לכל‬
‫החיים‬
‫06 חודשים‬ ‫1‬ ‫63 חודשים‬ ‫1‬ ‫פרטי תקופת המתנה‬
‫פוליסת "סיעודית הבטחה לעתיד משלים" משלימה את הכיסוי הביטוחי הניתן בפוליסת הסיעוד באמצעות קופת חולים ונותנת מענה לצורך של המבוטח בביטוח סיעודי לתקופה ארוכה‬
‫יותר מתקופת התשלום בפוליסות הסיעוד בצמידות לפוליסת הסיעוד באמצעות קופת חולים. הפוליסה מאפשרת למבוטח הנמצא במצב סיעודי להמשיך ולקבל את גמלת הסיעוד לאחר‬
‫תום תקופת הכיסוי בפוליסת הסיעוד באמצעות קופת חולים )בדרך כלל 3 או 5 שנים( וכל עוד הוא נמצא במצב סיעודי. על מנת למנוע ספק, תגמולי הביטוח שעל פי פוליסה זו ישולמו‬
‫למבוטח לאחר 3 או 5 שנים בהם היה בעל צורך סיעודי וכל עוד הוא במצב סיעודי.‬
‫ילד רביעי‬ ‫ילד שלישי‬ ‫ילד שני‬ ‫ילד ראשון‬ ‫מועמד שני‬ ‫מועמד ראשי‬ ‫הרחבת הכיסוי הסיעודי )נספחים לכיסוי הסיעודי(‬
‫פרמיה‬
‫1100/90 90/60/30 "אפי"‬
‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫קבועה‬ ‫תשלום הוצאות שיקום מ 000,01 עד 000,05 ש"ח‬
‫) לפי מדד 41101 נק'(‬
‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬
‫פרמיה‬
‫משתנה‬
‫חודש‬ ‫1‬ ‫חודש‬ ‫1‬ ‫חודש‬ ‫1‬ ‫חודש‬ ‫1‬ ‫חודש‬ ‫1‬ ‫חודש‬ ‫1‬ ‫פרטי תקופת המתנה‬
‫יש למלא רק במידה והמועמד מבקש לרכוש "הבטחה לעתיד משלים"‬
‫חודשיים‬ ‫1‬ ‫חודשיים‬ ‫1‬ ‫חודשיים‬ ‫1‬ ‫חודשיים‬ ‫1‬ ‫חודשיים‬ ‫1‬ ‫חודשיים‬ ‫1‬
‫1‬ ‫1‬ ‫שחרור במקרה א.כ.ע )3 חודשי המתנה בפרמיה קבועה(‬
‫01.90.1‬ ‫המשך הצעה לביטוח‬ ‫2‬
‫01.90.1‬ ‫המשך הצעה לביטוח‬ ‫3‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת בריאות מבוגרים‬ ‫4‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת בריאות ילדים‬ ‫5‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת המועמד לביטוח‬ ‫6‬
‫01.90.1‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫7‬

3. ‫מספר פוליסה‬
‫מספר זהות/דרכון‬
‫ילד רביעי‬ ‫ילד שלישי‬ ‫ילד שני‬ ‫ילד ראשון‬ ‫מבוטח שני‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫*ניתן לבחור באפשרות אחת בלבד:‬ ‫יא‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫בריאות מושלמת ‪) TOP‬אנא מלא פרטי מוטבים(‬
‫תכנית‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫בריאות מושלמת 0002‬ ‫ביטוח‬
‫בריאות‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫בריאות מושלמת ‪ TOP‬לבעלי שב"ן עם ברות ביטוח )אנא מלא פרטי מוטבים(‬ ‫יסודי‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫בריאות מושלמת ‪ TOP‬לבעלי שב"ן ללא ברות ביטוח )אנא מלא פרטי מוטבים(‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫בריאות מושלמת נטו סף פיצוי )לפי מדד 40401(‬
‫1 000,02‬ ‫1 000,51‬ ‫1 000,01‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫כמו גדולים ‪) TOP‬אנא מלא פרטי מוטבים(‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫כמו גדולים 0002‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫עתיד בריא )אנא מלא פרטי מוטבים(‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫אופק‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1 אופק רחב עולמי‬ ‫1 אופק רחב‬
‫)הכיסוי כולל אופק רחב וניתוחים בחו"ל(‬
‫)אנא מלא פרטי מוטבים(‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫תרופה מושלמת‬
‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫פיצוי לימי אשפוז**‬ ‫מחלקה ראשונה טופ‬
‫)לבחירתך סכום ביטוח מ 001 ש"ח ועד 000,1 ש"ח, בכפולות של 001 ש"ח(.‬
‫1 רפואה מונעת ‪** TOP‬‬ ‫1 רפואה מונעת**‬
‫** ניתן לרכוש גם ככיסוי נוסף בפוליסת הבריאות‬
‫ילד רביעי‬ ‫ילד שלישי‬ ‫ילד שני‬ ‫ילד ראשון‬ ‫מבוטח שני‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫יב‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫נספח "בריאות מושלמת פלוס"‬ ‫כיסויים‬
‫נספח "תרופה מושלמת" למצטרפים ל:‬ ‫נוספים‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫"בריאות מושלמת 0002"/"עתיד בריא"/"כמו גדולים 0002"‬
‫לביטוח‬
‫בריאות‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫הוספת נספח "תרופה מושלמת" לפוליסה מס' ________________.‬
‫ביטוח למקרה גילוי מחלת הסרטן‬ ‫קרן לחיים‬
‫)לבחירתך סכום ביטוח בין 000,05 ש"ח עד 000,004 ש"ח.‬
‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫לילדים עד 000,002 ש"ח(‬
‫1‬ ‫1‬ ‫שחרור מתשלום פרמיה במקרה של אבדן כושר עבודה‬
‫נספח "תוספת לביטוח עתיד בריא"‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫הרחבה לכיסוי לכל הניתוחים‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫נספח "ניתוחים בחו"ל"‬
‫לתוכניות אופק / אופק רחב / עתיד בריא )אנא מלא פרטי מוטבים(‬
‫פיצוי לימי אשפוז‬ ‫מחלקה ראשונה‬
‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫)לבחירתך סכום ביטוח מ 001 ש"ח ועד 000,1 ש"ח, בכפולות של 001 ש"ח(.‬
‫פיצוי לימי החלמה‬ ‫החלמה מושלמת‬
‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫)לבחירתך סכום ביטוח מ 001 ש"ח ועד 000,1 ש"ח, בכפולות של 001 ש"ח(.‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫בריאוטק )לתוכניות בריאות מושלמת טופ/0002, כמו גדולים טופ/0002(.‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫בריאוטק טופ )לתוכניות בריאות מושלמת טופ/0002, כמו גדולים טופ/0002(.‬
‫ביטול החרגת תאונת עבודה‬
‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫)לתוכניות בריאות מושלמת טופ/ 0002 וכמו גדולים טופ/0002(.‬
‫הכיסוי בגין ניתוחים על פי פוליסת בריאות מושלמת ‪ TOP‬לבעלי שב"ן מהווה ביטוח משלים, אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה, שהם‬ ‫1.‬ ‫יג‬
‫מעל ומעבר להשתתפות השב"ן )שירותי הבריאות נוספים בקופות החולים(. כלומר, "מנורה מבטחים ביטוח בע"מ" תשלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של‬
‫ניתוח המכוסה על פי הפוליסה, לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן, וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.‬ ‫אישור‬
‫להחזר תגמולים בגין ניתוח בישראל, על המבוטח לפנות לקופת החולים בה הוא חבר למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות ל"מנורה מבטחים ביטוח בע"מ"‬ ‫2.‬ ‫המועמד‬
‫למימוש זכויותיו על פי הפוליסה.‬ ‫המבקש‬
‫לרכוש‬
‫1100/90 90/60/30 "אפי"‬
‫דמי הביטוח בגין תוכנית זו נמוכים מדמי הביטוח בגין תוכנית בעלת כיסוי מלא לניתוחים )בריאות מושלמת ‪ ,(TOP‬תוכנית אשר תגמולי הביטוח משולמים בה ללא‬ ‫3.‬ ‫תכנית‬
‫תלות בזכויות המגיעות מהשב"ן.‬ ‫בריאות‬
‫מבוטחים שרכשו תוכנית בריאות מושלמת ‪ TOP‬לבעלי שב"ן עם ברות ביטוח יהיו זכאים, בעת ביטול החברות בשב"ן או מעבר לקופת חולים אחרת, לפנות‬ ‫4.‬ ‫מושלמת‬
‫ל"מנורה מבטחים ביטוח בע"מ" ולבקש להצטרף לפוליסת כיסוי מלא )בריאות מושלמת ‪ (TOP‬תוך 06 יום מהמועד המוקדם מבין השניים: מועד ביטול חברות‬ ‫‪ TOP‬לבעלי‬
‫המבוטח בשב"ן או מועד המעבר לקופת חולים אחרת.‬ ‫שב"ן עם‬
‫ברות או‬
‫חתימת המועמד‬ ‫חתימת המועמד‬ ‫ללא ברות‬
‫השני לביטוח‬ ‫הראשי לביטוח‬
‫יד‬
‫הנני מאשר כי הובא לידיעתי דבר קיומו של המדריך לקונה ביטוח סיעודי ונמסר לי כי אוכל לקבלו כחוברת מודפסת עפ"י דרישתי.‬
‫הצהרת‬
‫המועמד‬
‫חתימת המועמד‬ ‫המבקש‬
‫חתימת המועמד‬ ‫חתימת המועמד‬ ‫לרכוש‬
‫לבעלות על‬ ‫ביטוח‬
‫השני לביטוח‬ ‫הראשי לביטוח‬ ‫הפוליסה‬ ‫תאריך‬ ‫סיעודי‬
‫01.90.1‬ ‫המשך הצעה לביטוח‬ ‫3‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת בריאות מבוגרים‬ ‫4‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת בריאות ילדים‬ ‫5‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת המועמד לביטוח‬ ‫6‬
‫01.90.1‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫7‬

4. ‫מספר פוליסה‬
‫מספר זהות/דרכון‬
‫פרטי מועמד שני‬ ‫פרטי מועמד ראשי‬ ‫טו‬
‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬
‫פרטי‬
‫משקל‬ ‫גובה‬ ‫שם הרופא המטפל‬ ‫שם המוסד הרפואי המטפל‬ ‫משקל‬ ‫גובה‬ ‫שם הרופא המטפל‬ ‫שם המוסד הרפואי המטפל‬ ‫המועמד‬
‫לביטוח‬
‫מועמד שני‬ ‫מועמד ראשי‬ ‫הצהרת‬ ‫טז‬
‫אי–עישון/עישון‬
‫1 מעשן: 1 סיגריות 1 אחר_____ כמה ביום ______‬ ‫ידועלישאיהצהרתהאמת 1 מעשן: 1 סיגריות 1 אחר_____ כמה ביום ______‬
‫לא האם עישנת בעבר?‬ ‫לא האם עישנת בעבר?‬ ‫עלולהלפטוראתמנורה‬
‫מעשן: 1 לא 1 כן, התחלתי בשנת‬ ‫1‬ ‫1‬
‫מבטחים ביטוח בע"מ מעשן: 1 לא 1 כן, התחלתי בשנת‬
‫עישנתי: 1 סיגריות 1 אחר‬ ‫עישנתי: 1 סיגריות 1 אחר‬ ‫מתשלום סכום הביטוח‬
‫מתי/באיזו שנה הפסקת לעשן?‬ ‫מתי/באיזו שנה הפסקת לעשן?‬ ‫בהתאםלחוק.לסמן א‬
‫במשבצת המתאימה.‬
‫האם יעצו לך להפסיק מסיבת בריאות 1 לא, 1 כן פרט‬ ‫האם יעצו לך להפסיק מסיבת בריאות 1 לא, 1 כן פרט‬
‫מועמד שני‬ ‫שאלון כללי‬ ‫מועמד ראשון‬
‫מועמד ראשון, מועמד שני וילדים עד גיל 81, יש לציין שם כל ילד.‬
‫כן‬ ‫לא‬ ‫לכל שאלה סמן ב בעמודה "כן" "לא" ואם הממצא חיובי, צרף שאלון בהתאם‬ ‫כן‬ ‫לא‬
‫האם הינך סובל ממום מולד כלשהו ו/או האם יש לך נכות כל שהיא או הינך מובטל מסיבה בריאותית? )אם‬ ‫1.‬
‫שאלון בריאות‬
‫כן, פרט מהו % הנכות ומהי סיבת הנכות( או הינך נמצא בתהליך לקביעת אחוזי נכות ו/או מקבל קצבת נכות/אי‬
‫שאלון נכות‬ ‫כושר עבודה.‬
‫האם עברת או הומלץ לך לבצע בדיקות: צינטור, מיפוי, אקו לב, ‪ ,C.T ,MRI‬ביופסיה, בדיקות לגילוי גידול ממאיר‬ ‫2.‬
‫או בדיקה מיוחדת אחרת )אם כן, פרט את סוג הבדיקה ותוצאות(.‬
‫האם עברת או הומלץ לך לעבור ניתוח כלשהו ב 5 השנים האחרונות? )אם כן, פרט סוג הניתוח ומתי בוצע/יתבצע(‬ ‫3.‬
‫האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע או מצוי בבירור רפואי כלשהו?‬ ‫4.‬
‫אם כן פרט,‬
‫שאלון פציעה‬ ‫האם נפצעת פעם? )אם כן פרט מתי, חלק גוף, השלכות למצבך היום(.‬ ‫5.‬
‫האם אושפזת ב 5 שנים האחרונות או שידוע לך על צורך באשפוז או בבדיקה פולשנית?‬ ‫6.‬
‫אם כן פרט,‬
‫שאלון סמים ואלכוהול‬ ‫האם אתה צורך/צרכת סמים או שהינך שותה קבוע יותר מכוס אלכוהול אחת ביום?‬ ‫7.‬
‫האם בקרב אחד מקרוביך )אב/אם/אח/אחות( היו או יש מחלות לב, סוכרת, מקרי סרטן השד, מעי הגס, הפרעה‬ ‫8.‬
‫נפשית )סכיזופרניה, נסיון התאבדות( או מחלה תורשתית אחרת )אם כן פרט אצל מי, סוג המחלה וגיל גילוי המחלה(.‬
‫שאלות על מחלות‬
‫האם אי פעם חלית או היו לך סימני המחלות המפורטות להלן, במידה והתשובה "כן" יש למלא שאלון מחלות רלוונטי‬
‫שאלון מחלות עצבים‬ ‫1. מחלות במערכת העצבים, מחלות נפש, הפרעות שינה, אפילפסיה ארוע מוחי.‬
‫שאלון מחלות דרכי נשימה‬ ‫2. ריאות ו/או דרכי נשימה.‬
‫שאלון מחלות דם ומחלות זיהומיות‬ ‫3. הפרעות בספירה או קרישת דם, טחול, מערכת חיסון, מחלות זיהומיות, מין, איידס.‬
‫שאלון מחלות לב וכלי דם‬ ‫4. לב ו/או כלי דם, יתר לחץ דם.‬
‫שאלון מחלות דרכי עיכול‬ ‫5. מערכת העיכול וושט, קיבה, מעיים, כבד, לבלב, פי הטבעת‬
‫שאלון מחלות כליות ודרכי שתן‬ ‫6. כליות ו/או דרכי השתן.‬
‫7. סוכרת, בלוטת התריס , שומנים בדם, ‪ ,FMF‬הפרעות מטבוליות‬
‫שאלון מחלות מטבוליות‬ ‫והורמונאליות אחרות.‬
‫8. סרטן, מחלה ממארת ו/או גידול כלשהו. האם טופלת בעבר בכימותרפיה או הקרנות )אם כן פרט(?.‬
‫שאלון מחלות נשים‬ ‫9. בעיות גניקולוגיות )לנשים(‬
‫שאלון מחלות פרוסטטה ואשכים‬ ‫01. הפרעות בערמונית, אשכים )לגברים(.‬
‫שאלון מחלות עור‬ ‫11. בעיות עור‬
‫שאלון מחלות עיניים אוזניים אף‬ ‫21. עיניים, אוזניים, אף, גרון, לוע, סינוסים‬
‫1100/90 90/60/30 "אפי"‬
‫שאלון בעיות גב,‬ ‫31. גב ועמוד השדרה, מפרקים, עצמות, אוסטאופורוזיס, מחלות‬
‫שאלון מחלות פרקים‬ ‫רקמת החיבור‬
‫41. האם ידוע לך על הפרעה בריאותית ו/או מחלה עליה לא הצהרת )אם כן פרט(?‬
‫שאלות סיעוד‬
‫האם אתה מוגבל בביצוע אחת מהפעולות האלו: לקום ולשכב, ללכת, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות,‬
‫לשלוט על סוגרים, או הינך משתמש במכשירים רפואיים כלשהם כגון: קטטר, מקל הליכה, כסא גלגלים, חגורות רפואיות מכל‬
‫סוג שהוא?‬
‫אם אחת מן התשובות הינה "כן", פרט:‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת בריאות מבוגרים‬ ‫4‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת בריאות ילדים‬ ‫5‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת המועמד לביטוח‬ ‫6‬
‫01.90.1‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫7‬

5. ‫מספר פוליסה‬
‫מספר זהות/דרכון‬
‫פרטים מזהים‬ ‫ילד רביעי‬ ‫ילד שלישי‬ ‫ילד שני‬ ‫ילד ראשון‬ ‫יז‬
‫השם הפרטי + שם השפחה )אם שונה משל בעל הפו‬ ‫שאלון‬
‫בריאות‬
‫מספר הזהות‬
‫לילד ולנוער‬
‫מין‬ ‫מין‬ ‫מין‬ ‫מין‬
‫תאריך לידה ומין‬
‫שאלון כללי‬ ‫ילד רביעי‬ ‫ילד שלישי‬ ‫ילד שני‬ ‫ילד ראשון‬ ‫יח‬
‫מועמד ראשון, מועמד שני וילדים עד גיל 81, יש לציין שם כל ילד.‬
‫שם הילד‬
‫לכל שאלה סמן ב בעמודה "כן" "לא" ואם הממצא חיובי, צרף שאלון בהתאם‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬
‫האם הינך סובל ממום מולד כלשהו ו/או האם יש לך נכות כל שהיא )אם כן, פרט‬ ‫1.‬
‫מהו % הנכות ומהי סיבת הנכות( או הינך נמצא בתהליך לקביעת אחוזי נכות ו/או‬
‫שאלון נכות‬ ‫מקבל קצבת נכות.‬
‫האם עברת או הומלץ לך לבצע בדיקות: צינטור, מיפוי, אקו לב, ‪ ,C.T ,MRI‬ביופסיה,‬ ‫2.‬
‫בדיקות לגילוי גידול ממאיר או בדיקה מיוחדת אחרת )אם כן, פרט את סוג הבדיקה‬
‫ותוצאות(.‬
‫האם עברת או הומלץ לך לעבור ניתוח כלשהו? )אם כן, פרט סוג הניתוח ומתי‬ ‫3.‬
‫בוצע/יתבצע(‬
‫האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע או מצוי בבירור רפואי כלשהו?‬ ‫4.‬
‫אם כן פרט,‬
‫שאלון פציעה‬ ‫האם נפצעת פעם? )אם כן פרט מתי, חלק גוף, השלכות למצבך היום(.‬ ‫5.‬
‫האם אושפזת ב 5 שנים האחרונות או שידוע לך על צורך באשפוז או בבדיקה פולשנית?‬ ‫6.‬
‫אם כן פרט,‬
‫שאלון סמים‬ ‫האם אתה צורך/צרכת סמים או שהינך שותה קבוע יותר מכוס אלכוהול אחת ביום?‬ ‫7.‬
‫שאלון בריאות‬
‫האם בקרב אחד מקרוביך )אב/אם/אח/אחות( היו או יש מחלות לב, סוכרת, מקרי סרטן‬ ‫8.‬
‫השד, מעי הגס, הפרעה נפשית )סכיזופרניה, נסיון התאבדות( או מחלה תורשתית אחרת‬
‫)אם כן פרט אצל מי, סוג המחלה וגיל גילוי המחלה(.‬
‫שאלות על מחלות‬
‫האם אי פעם חלית או היו לך סימני המחלות המפורטות להלן, במידה והתשובה "כן" יש למלא שאלון מחלות רלוונטי‬
‫שאלון מחלות עצבים‬ ‫1. מחלות במערכת העצבים, מחלות נפש, הפרעות שינה, אפילפסיה ארוע מוחי.‬
‫שאלון מחלות דרכי נשימה‬ ‫2. ריאות ו/או דרכי נשימה.‬
‫3. הפרעות בספירה או קרישת דם, טחול, מערכת חיסון, מחלות זיהומיות, מין, איידס. שאלון מחלות דם ומחלות זיהומיות‬
‫שאלון מחלות לב וכלי דם‬ ‫4. לב ו/או כלי דם, יתר לחץ דם.‬
‫שאלון מחלות דרכי עיכול‬ ‫5. מערכת העיכול וושט, קיבה, מעיים, כבד, לבלב, פי הטבעת‬
‫שאלון מחלות כליות ודרכי שתן‬ ‫6. כליות ו/או דרכי השתן.‬
‫7. סוכרת, בלוטת התריס , שומנים בדם, ‪ ,FMF‬הפרעות מטבוליות‬
‫שאלון מחלות מטבוליות‬ ‫והורמונאליות אחרות.‬
‫8. סרטן, מחלה ממארת ו/או גידול כלשהו. האם טופלת בעבר בכימותרפיה או הקרנות?.‬
‫שאלון מחלות נשים‬ ‫9. בעיות גניקולוגיות )לנשים(‬
‫שאלון מחלות פרוסטטה ואשכים‬ ‫01. הפרעות בערמונית, אשכים )לגברים(.‬
‫1100/90 90/60/30 "אפי"‬
‫שאלון מחלות עור‬ ‫11. בעיות עור‬
‫שאלון מחלות עיניים אוזניים אף‬ ‫21. עיניים, אוזניים, אף, גרון, לוע, סינוסים‬
‫שאלון בעיות גב,‬ ‫31. גב ועמוד השדרה, מפרקים, עצמות, אוסטאופורוזיס, מחלות‬
‫שאלון מחלות פרקים‬ ‫רקמת החיבור‬
‫41. האם ידוע לך על הפרעה בריאותית ו/או מחלה עליה לא הצהרת )אם כן פרט(?‬
‫51. האם יש בעיות התפתחות ו/או ליקויי למידה )אם כן פרט(?‬
‫אם אחת מן התשובות הינה "כן", פרט:‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת בריאות ילדים‬ ‫5‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת המועמד לביטוח‬ ‫6‬
‫01.90.1‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫7‬

6. ‫מספר פוליסה‬
‫מספר זהות/דרכון‬
‫הנני מצהיר כי תשובותיי לכל השאלות הכלולות בהצהרה, הן אמיתיות ולא החסרתי או העלמתי מאומה. הנני יודע/ת כי תשובות כוזבות או לא מלאות ביודעין או בכוונה מקנות ל"חברה" את הזכות לבטל‬ ‫יט‬
‫את הביטוח וגם לא לשלם את סכום הביטוח.‬
‫הריני מצהיר/ה בזה כי המידע הכלול בהצהרה זו ניתן מרצוני ובהסכמתי. ידוע לי שמטרת מסירת המידע הינה להפקת פוליסות הביטוח וטיפול בכל העניינים הנובעים מהפוליסות, הקשורים אליהן. הריני‬
‫מסכים/ה כי המידע יימסר לצורך עיונו, עיבודו ואחסונו לכל אדם או גוף שהחברה תמצא לנכון וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1891.‬ ‫ויתור‬
‫לכבוד‬
‫א.ג.נ.,‬
‫על סודיות‬
‫אני הח"מ מוותר בזאת על סודיות רפואית/שיקומית/סוציאלית/פסיכיאטרית/ כלפי המבקשים ונותן בזה רשות לקופ”ח, בתי חולים, מכון מור, למוסד לביטוח לאומי לגבי כל מידע הקיים מכל המחלקות במל"ל‬
‫רפואית‬
‫)לרבות פרוט תשלומי מהמל"ל( ו/או משהב"ט/צה"ל ו/או כל רופא או מוסד בתחום ברה"נ ו/או בתי אבות ו/או כל קרנות הפנסיה והגמל ו/או משרד הבריאות ו/או מוסדות שיקומיים ו/או מוסדות גמילה ו/או עיריות/רשויות‬
‫רווחה ולכל עובד או רופא או מוסד רפואי, מכון בדיקות רפואי וכל רופא ו/או עובד אחר שטיפל בי או טיפל בחומר הנוגע למצבי הבריאותי/סוצאלי/נפשי ותשלומים שקיבלתי עקב מצבי וכן למסור ל: מנורה מבטחים‬
‫ביטוח בע"מ ו/או מי מטעמם )להלן:”המבקשים”( כל מידע על מצבי הבריאותי /שיקומי/סוציאלי/סיעודי ונפשי.‬
‫אני מתיר לכל חברת ביטוח אחרת )לרבות אבנר והפול( למסור למבקשים כל מידע מנהלתי, רפואי או אחר על כל פוליסה ו/או תביעה ו/או כל מידע אחר המצוי ברשותם לרבות תיעוד ומידע מצד ג' ותשלומים.‬
‫אני מתיר למשטרת ישראל למסור כל מידע על כל תיק תאונה/לת"ן בו הייתי מעורב הן לרבות צילום תיק לת"ן מלא.‬
‫בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981, והיא חלה על כל ידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות/פרטים/אירגונים המצוינים להלן .‬
‫הבקשה לקבלת מידע תיעשה ככל שהדבר נוגע לבירור זכויות וחובות על פי הפוליסה.‬
‫ויתור זה מחייב אותי, את עזבוני את באי כוחי החוקיים ואת כל מי שיבוא במקומי. כתב ויתור זה יחול גם על ילדיי, ששמותיהם צויינו, אם צויינו, בהצעה.‬
‫חתימת המועמד‬ ‫מספר‬ ‫שם המועמד‬ ‫תאריך‬
‫הראשי לביטוח‬ ‫זהות‬ ‫הראשי לביטוח‬ ‫החתימה‬
‫חתימת המועמד‬ ‫מספר‬ ‫שם המועמד‬ ‫תאריך‬
‫השני לביטוח‬ ‫זהות‬ ‫השני לביטוח‬ ‫החתימה‬
‫הנני מצהיר/ה כי התשובות לשאלות בטופס זה הן כפי שנמסרו אישית ע"י המועמד לביטוח‬
‫חתימת העד‬ ‫מספר זהות העד‬ ‫שם העד‬ ‫תאריך‬
‫אני מצהיר, מסכים ומתחייב בזה כי:‬ ‫כ‬
‫א. כל התשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות.‬
‫ב. כל התשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שימסר למנורה מבטחים ביטוח בע"מ )להלן מנורה מבטחים ביטוח( בכתב וכן התנאים המקובלים אצל מנורה מבטחים ביטוח‬
‫לעניין זה ישמשו בסיס לחוזה הביטוח ביני/ביננו לבין מנורה מבטחים ביטוח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו.‬ ‫הצהרת‬
‫ג. אני/ו מאשר/ים ומסכים/ים בזה כי קיבולה או דחייתה של הצעתי/נו זו נתון לשיקול דעתה של מנורה מבטחים ביטוח, בכפוף להוראות הדין.‬ ‫המועמד‬
‫ד. ידוע לי/נו שחוזה הביטוח ייכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תאשר בכתב את קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה מהווה תנאי מפורש לכניסת הפוליסה לתוקף שולמה במלואה,‬ ‫לבעלותעל‬
‫ובתנאי שלא השתנה מצב הבריאות של המבוטח, ממועד חתימתו על הצהרת הבריאות או בדיקה רפואית שעבר ועד למועד האישור בכתב על קבלתו לביטוח.‬
‫ה. הריני מצהיר/ה בזה כי המידע הכלול בהצהרה זו ניתן מרצוני ובהסכמתי. ידוע לי שמטרת מסירת המידע היא להפקת פוליסת הביטוח. וטיפול בכל העיניינים הנובעים מהפוליסה והקשורים אליה.ּ‬ ‫הפוליסה‬
‫אני/נו מסכים/מה כי המידע יימסר לצורך עיונו, עיבודו ואחסונו לכל אדם או גוף שהחברה תמצא לנכון וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1891.‬ ‫ומועמד/ים‬
‫ו. בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח )הוראות לעניין מצב רפואי קודם(, התשמ"ד 4002, הביטוח אינו מכסה תביעות הנובעות במישרין או בעקיפין ממקרה ביטוח, אשר גורם ממשי לו היה מהלכו‬ ‫לביטוח‬
‫הרגיל של מצב רפואי קודם )דהיינו: מערכת נסיבות רפואיות, לרבות בשל מחלה או תאונה(, שאובחנו במועמד לביטוח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, ואשר אירע למועמד לביטוח בתקופה שבה חל הסייג.‬
‫ז. הביטוח אינו מכסה תביעות הנובעות במישרין או בעקיפין ממקרה הביטוח, שאירע במשך תקופת אכשרה של 09 יום ממועד תחילת הביטוח ו/או במשך תקופת אכשרה ארוכה יותר בהתאם לתנאי הפוליסה.‬
‫ח. הריני מצהיר כי עיינתי במדריך המוצרים מסדרת "עולם של בריאות" בפרק הרלוונטי.‬
‫ט. כל ההצהרות הנוגעות לילדי/נו הקטנים נמסרות על ידי/נו כאפוטרופוס/ים טבעיים שלהם.‬
‫י. אני מצהיר בזה כי הובא לידיעתי, ואני מסכים לכך, שהפרטים שמסרתי למנורה מבטחים ביטוח וכל מידע נוסף הנוגע לי שיגיע לידיעתה של מנורה מבטחים ביטוח, יוחזק במאגר מידע ממוחשב בו נוהגת‬
‫מנורה מבטחים ביטוח לרכז נתונים בדבר לקוחותיה, בין אם הוא מופעל על ידי מנורה מבטחים ביטוח עצמה ובין בידי מי מטעמה, וכי פרטים אלה עשויים להימסר למאגרי מידע נוספים של חברות שבשליטת‬
‫"מנורה מבטחים החזקות בע"מ" )"קבוצת מנורה מבטחים"( או לגורמים הפועלים מטעמן של אותן חברות, לצורך מתן שירותים נוספים, לצורך ניהול נכסי הלקוחות, לצורך הפעילות השוטפת וכן לצורך‬
‫קיום חובותיה על פי דין.‬
‫אני מסכים כי הנתונים אשר יישמרו במאגרי המידע ישמשו לצורך יצירת קשר עימי על ידי מנורה מבטחים ביטוח או על ידי חברה אחרת מ"קבוצת מנורה מבטחים", לרבות לצורך דיוור ישיר לרכישת‬
‫מוצרי "קבוצת מנורה מבטחים" ולצורך כל פעילות שיווקית אחרת.‬
‫יא. אני מבקש כי מנורה מבטחים ביטוח תעניק לי שירותי מתן מידע באמצעות האינטרנט או באמצעות אמצעי תקשורת אחרים, תוך שאני מודע לכך כי חרף העובדה שמנורה מבטחים ביטוח מפעילה אמצעי‬
‫אבטחת מידע במתן שירותי המידע כאמור, עשוי המידע האמור, הכולל פרטים אישיים שלי, להחשף לאחרים.‬
‫אני מבקש כי מנורה מבטחים ביטוח תשלח לכתובתי את קוד הגישה וסיסמת הגישה למידע באמצעות האינטרנט, ידוע לי כי מתן המידע כאמור נועד לצורך בירור ראשוני בלבד ולשם הנוחות, וכי בכל‬
‫סתירה בין המידע שימסר כאמור לבין המידע המלא שברשות מנורה מבטחים ביטוח יגבר המידע שברשות מנורה מבטחים ביטוח.‬
‫חותמת וחתימת‬
‫חתימת המועמד‬ ‫חתימת המועמד‬ ‫המועמד לבעלות‬
‫השני לביטוח‬ ‫הראשי לביטוח‬ ‫על הפוליסה‬ ‫תאריך‬
‫על–פי חוק חוזה הביטוח התשמ"א 1891, נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח. אם אתה מעוניין במינוי סוכן הביטוח שלך כשלוחך, חתום על הנוסח שלהלן:‬ ‫כא‬
‫נוסח המינוי לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א 1891, אני ממנה בזה את סוכן הביטוח ששמו רשום מטה להיות שלוחי לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם‬
‫חברתכם.‬ ‫מינוי הסוכן‬
‫חותמת וחתימת‬ ‫כשולחו של‬
‫חתימת המועמד‬ ‫חתימת המועמד‬ ‫המועמד לבעלות‬ ‫המועמד‬
‫השני לביטוח‬ ‫הראשי לביטוח‬ ‫על הפוליסה‬ ‫תאריך‬ ‫לביטוח‬
‫אני מאשר כי שאלתי את המועמד/ים לביטוח את כל השאלות המופיעות לעיל והתשובות הן כפי שנמסר לי אישית ע"י המועמד/ים לביטוח.‬
‫4‬
‫כב‬
‫אני מצהיר בזה כי המבוטח 1 לא הצטרף באמצעות הטלפון 1 הצטרף באמצעות הטלפון, אני מצהיר בזה כי הבאתי לידיעת המבוטח את ההצהרות הרשומות לעיל.‬
‫5‬
‫הצהרת‬
‫הסוכן‬
‫חתימת הסוכן‬ ‫מספר הסוכן‬ ‫שם הסוכן‬ ‫תאריך‬
‫6‬
‫הצהרה עליה יחתום כל סוכן בעת מילוי הצעת הביטוח‬ ‫כג‬
‫א. אני הסוכן, _____________________________________________ מספר זהות__________________________________________‬ ‫הצהרת‬
‫הסוכן בעת‬
‫מצהיר בזה כי דיברתי עם המועמד/ים לביטוח ששמו/ם __________________________________________________________________‬ ‫מילוי הצעה‬
‫מספר זהותו/ם ______________________________________________________________________________________‬ ‫למכירה‬
‫מילאתי בעבורו/ם ובשמו/ם את ההצעה לביטוח וכי כל הפרטים המפורטים בהצעה לביטוח ניתנו לי ישירות על ידו ובהסכמתו המלאה.‬ ‫טלפונית‬
‫אני מצהיר כי פרטתי בפני המועמד/ים לביטוח את סוג הביטוח, הכיסויים הביטוחיים הכלולים בו לרבות החריגים והסייגים המהותיים הכלולים בו, וכן אמרתי לו/להם )במקרה של ביטוח בריאות( את‬ ‫ב.‬
‫כללי הגילוי הנאות שנקבעו על ידי המפקח על הביטוח.‬
‫אני מצהיר כי המועמד/ים לביטוח הצהיר/ו בפניי שכל התשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות.‬ ‫ג.‬
‫אני מצהיר כי המועמד/ים לביטוח הסכים/ו לכך שכל התשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שימסר למנורה מבטחים ביטוח בע"מ )להלן מנורה מבטחים ביטוח(‬ ‫ד.‬
‫בכתב וכן התנאים המקובלים אצל מנורה מבטחים ביטוח לעניין זה ישמשו בסיס לחוזה הביטוח ביני/ביננו לבין מנורה מבטחים ביטוח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו.‬
‫אני מצהיר כי המועמד/ים לביטוח מאשר/ים בזה כי קיבולה או דחייתה של הצעתו/תם זו נתון לשיקול דעתה של מנורה מבטחים ביטוח, בכפוף להוראות הדין.‬ ‫ה.‬
‫אני מצהיר כי הודעתי למועמד/ים לביטוח שחוזה הביטוח ייכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תאשר בכתב את קבלת המועמד/ים לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה מהווה תנאי מפורש לכניסת‬ ‫ו.‬
‫1100/90 90/60/30 "אפי"‬
‫הפוליסה לתוקף שולמה במלואה, ובתנאי שלא השתנה מצב הבריאות של המועמד/ים לביטוח, ממועד חתימתו/ם על הצהרת הבריאות או בדיקה רפואית שעבר/ו ועד למועד האישור בכתב על‬
‫קבלתו/ם לביטוח.‬
‫אני מצהיר כי המידע הכלול בהצהרה זו ניתן מרצונו/ם ובהסכמתו/ם של המועמד/ים לביטוח. הודעתי למועמד/ים לביטוח כי מטרת מסירת המידע היא להפקת פוליסת הביטוח, וטיפול בכל העיניינים‬ ‫ז.‬
‫הנובעים מהפוליסה והקשורים אליה, אני מצהיר כי המועמד/ים לביטוח הסכים/ו לכך שהמידע יימסר לצורך עיונו, עיבודו ואחסונו לכל אדם או גוף שהחברה תמצא לנכון וזאת בכפוף להוראות חוק‬
‫הגנת הפרטיות התשמ"א 1891.‬
‫אני מצהיר כי הודעתי למועמד/ים לביטוח כי בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח )הוראות לענין מצב רפואי קודם(, התשמ"ד 4002, הביטוח אינו מכסה תביעות הנובעות במישרין או בעקיפין‬ ‫ח.‬
‫ממקרה הביטוח, אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם )דהיינו: מערכת נסיבות רפואיות, לרבות בשל מחלה או תאונה(, שאובחנו במועמד/ים לביטוח לפני מועד הצטרפותו/ם‬
‫לביטוח, ואשר אירע למועמד/ים לביטוח בתקופה שבה חל הסייג.‬
‫01.90.1‬ ‫הצהרת המועמד לביטוח‬ ‫6‬
‫01.90.1‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫7‬