Документ содержит обзор научных данных по реабилитации после инсульта, с акцентом на постинсультную боль в плече и методы ее лечения. Рассматриваются как хирургические, так и нехирургические подходы, включая тейпирование, позиционирование, функциональную электростимуляцию и ароматерапию. Выводы указывают на недостаток предпочтительных методов вмешательства и необходимость осторожного подхода в реабилитации больных с постинсультной болью в плече.

1. • Юрий Жидченко
• Реабилитолог, физический терапевт
• Специалист по физической реабилитации на дому
после инсульта
• Врач семейной медицины, невролог, врач ЛФК
• ИП Жидченко Ю.А., Санкт-Петербург

2. • Обзор научно-доказательных данных
по реабилитации инсульта
• http://www.ebrsr.com/

3. «Правильный компас и точная карта»
в «джунглях» практической работы.

4. Уровни научной доказательности
 Уровень 1
1а – метаанализ рандомизированных контролируемых
исследований (РКИ),
1b - хотя бы одно РКИ.
 Уровень 2
2а – хотя бы одно хорошо выполненное
контролируемое исследование без рандомизации,
2b – хотя бы одно хорошо выполненное
квазиэкспериментальное исследование,
 Уровень 3 – хорошо выполненные
неэкспериментальные исследования: сравнительные,
корреляционные или «случай-контроль»,
 Уровень 4 – экспертное консенсусное мнение либо
клинический опыт признанного эксперта.

5. Постинсультная боль в плече
 Спастичность + подвывих в плечевом суставе
(ранние сроки после инсульта).
 Состояние подлопаточной и большой грудной
мышц.
 ↑ тонической активности на пораженной стороне
→ мышечный дисбаланс в области плеча.
Связь! Боль в плече:
 1) тяжелые инсульты
 2) плохие функциональные результаты
восстановления!

6. Немного о хирургических и
лекарственных методах

7. Хирургическое лечение
мышечного дисбаланса
 Одна работа (Braun и соавт., 1971, USA).
 Резекция сухожилий большой грудной и
подлопаточной мышц у 13 пациентов.
 10 из 13 пациентов достигли 90 градусов пассивного
отведения плеча и 20 градусов наружной ротации в
течение 2-х месяцев после операции.
 Была интенсивная (!) программа физической терапии
(пассивные упражнения на объем движений,
позиционирование плеча, упражнения с блоками).
 Но (!) через 6 месяцев после операции все пациенты
жаловались на боль и дискомфорт.

8. Доказательства эффективности лекарственных способов
лечения постинсультной боли в плече (инъекций
ботулинического токсина в подлопаточную мышцу, перорального
приема нестероидных противовоспалительных средств,
внутрисуставных инъекций стероидов) противоречивы
(уровень 4).

9. Противоречивые доказательства (уровень 4),
что длительное позиционирование предупреждает
уменьшение объема активных и пассивных движений
или снижает боль.
 Мета-анализ (Borisova & Bohannon, 2009) 5 РКИ (126 пациентов)
– «программы позиционирования плеча и программы
растяжки были неэффективны в предотвращении или
уменьшении потери наружной ротации плеча».
 Авторы предположили, что
1) длительность позиционирования была недостаточной (?).
В двух исследованиях она составляла 2 часа в день!
2) позиционирование начали слишком поздно (!) после
инсульта → его неэффективность.

10. Слинги для плеча после инсульта
«Простые» «Сложные»

11. Ограниченные доказательства (уровень 2),
что слинги для плеча предупреждают подвывих,
связанный с постинсультной болью в плече.
 Систематический обзор (Cochrane review) (Ada и соавт., 2005)
– «недостаточно доказательств того, что слинги уменьшают
или предотвращают подвывих плеча после инсульта».
 Обзор включал 6 исследований, из них 4 – РКИ.
 Что с болью? В 1 научной работе не найдено различий между
слингом и его отсутствием (Hanger и соавт., 2000), 2
исследования (Ancliffe и соавт., 1992; Griffin и соавт., 2003) – в
пользу слинга, 1 исследование (Hurd и соавт., 1974) – против.
 Вывод: «Лучший метод поддержки плеча пока еще
неизвестен».

12. Тейпирование плеча
Вот так можно наклеить… А ещё - вот так!

13. Противоречивые доказательства (уровень 4), что
тейпирование плеча после инсульта предупреждает
развитие боли.
Умеренные доказательства (уровень 1b), что тейпирование
плеча после инсульта не увеличивает объем движений или
функцию верхней конечности.
 Тейпирование используется для предотвращения или
уменьшения подвывиха плеча после инсульта, а также для
сенсорной стимуляции. Описаны 3 различных способа
тейпирования плеча после инсульта.
 5 работ (4 из них - РКИ) с противоречивыми результатами в
отношении уменьшения боли.
 Примеры РКИ- Hanger и соавт., 2000 (98 пациентов); Pandian и
соавт., 2013 (162 пациента). Без значительных различий в
результатах оценки по шкалам боли в группах с
тейпированием и без него!

14. Активная терапия боли в плече
Подвесные блоки
(overhead pulleys)
Упражнения
с физическим терапевтом
на объем движений

15. Умеренные доказательства (уровень 1b), что упражнения по увеличению
объема движений с подвесными блоками для верхних конечностей
приводят к постинсультной боли в плече, и таких блоков надо
избегать.
Умеренные доказательства (уровень 1b), что результаты
мягкой программы по увеличению объема движений, проводимой
терапевтом, помогают уменьшить постинсультную боль в плече.
 Оба метода изучались в квази-рандомизированном КИ (Kumar и
соавт., 1990, USA) – 28 пациентов, 3 группы (блоки, упражнения с
терапевтом, реабилитационная программа с применением
скейтборда).
 Боль в плече развилась у 63% пациентов в группе с применением
подвесных блоков, и лишь у 8% (!) - в группе, которая занималась
с физическим терапевтом упражнениями на объем движений.
 У всех пациентов с болью в плече был уменьшен объем движений в
плече (сгибание, отведение, внутренняя и наружная ротация).
 46% пациентов – подвывих в плече (независимо от принадлежности к
группе терапии).

16. Бобат-терапия vs криотерапия
Методика Бобат Криотерапия

17. Умеренные доказательства (уровень 1b), что Бобат-терапия
для плеча после инсульта снижает боль значительнее,
чем пассивная криотерапия (локальная холодная аппликация).
 Работа Partridge и соавт., 1990 (UK) – РКИ, 65 пациентов
разделили на 2 группы, для Бобат-терапии и
криотерапии. В обеих группах было 5 ежедневных
сеансов, затем (после выписки) - еще 4 недели
дополнительно. Специалист, проводивший финальную
оценку, не знал, в какой из групп был пациент.
 В группе пациентов, получивших Бобат-терапию, было
больше тех, у кого боль прошла или возникала лишь
иногда, по-сравнению с пациентами из группы
криотерапии.

18. Функциональная электростимуляция
(ФЭС) и боль в плече после инсульта
Cefar Rehab X2 Cefar Rehab 400

19. Веские доказательства (уровень 1а), что функциональная
электростимуляция (ФЭС) не уменьшает постинсультную
боль в плече, но предупреждает подвывих в плечевом суставе.
 Большинство работ изучали поверхностную ФЭС!
 Есть исследования не только поверхностной, но и внутримышечной
ФЭС (когда электроды погружаются вглубь мышцы):
 Yu и соавт. (2004) (РКИ) – 6 часов электростимуляции в день (!) в
течение 6 недель.
 Chae и соавт. (2005, 2007) (РКИ) – через 12 месяцев оценили эффект
работы Yu и соавт.
 Выводы – внутримышечная ФЭС значительно уменьшила боль в
плече, эффект сохранялся до 6 месяцев после прекращения
стимуляции!
 Чем раньше после инсульта начинали стимуляцию, тем значительнее
был эффект уменьшения боли.

20. Умеренные доказательства (уровень 1b), что ароматерапия
в сочетании с акупрессурой может уменьшить
постинсультную боль в плече.
 Показано, что ароматерапия помогает уменьшить боль и тревогу,
связанные с хроническим болевым синдромом (Buckle 1999).
 В одном РКИ (Sheen & Lee, 2007, Korea) исследовались
ароматерапия + акупрессура в лечении постинсультной боли в
плече.
 30 пациентов, не позднее 30 дней после инсульта, 1-я группа: 15 чел,
акупрессура, 2-я группа: 15 чел., акупрессура + 3 масла
(розмарин, лаванда, мята).
 Лечение: 2 р/день, по 20 мин., 2 недели. Оценка боли – ВАШ, 7
пунктов.
 После лечения - уменьшение боли в группе с применением
ароматерапии (6→2) было значительнее, чем в группе только с
акупрессурой (6→4).

21. Умеренные доказательства (уровень 1b), что терапия
массажем (massage therapy) уменьшает боль и уровень
тревоги после инсульта.
 Одно РКИ (Mok & Woo, 2004, Hong Kong). 102 пациента.
 В группе лечения – 10 мин. cессии специального
массажа спины (SSBM - slow-stroke back massage), 1
р/день, 7 дней подряд.
 Оценивались 5 параметров (уровень тревоги, ЧСС,
АД сист., АД диаст., уровень боли).
 Значительные улучшения по всем пяти параметрам
(p<0.05) в группе массажа, по сравнению с контрольной
группой (сразу после лечения – и через 3 дня).
 Все участники группы лечения отметили уменьшение
боли, релаксацию и улучшение сна.

22. Умеренные доказательства (уровень 1b), что терапия
массажем в сочетании с акупунктурой уменьшает боль
после инсульта.
 Одно РКИ (Li и соавт., 2012, China). 120 пациентов с гемиплегией,
в 1 стадии синдрома «плечо-рука».
 В группе лечения – 6 недель массажа +
электроакупунктуры, в группе контроля – позиционные
тренировки и Бобат-терапия.
 Оценка нескольких параметров, в т.ч. боли (NPRS - numeric
pain rating scale) – в конце терапии и через 6 недель после ее
окончания.
 В группе лечения по шкале боли уменьшение было
достоверным - в конце терапии и через 12 недель после её
окончания (p<0.05).
 В группе лечения у значительно меньшего количества
пациентов развились 2-я и 3-я стадии синдрома «плечо-
рука», по-сравнению с «реабилитационной» группой
контроля.

23. Итоги. Что же делать с болью в
плече после инсульта?
 Нет предпочтительных методов вмешательства!
 Ароматерапия + акупрессура, медленный массаж спины
и внутримышечная ФЭС более эффективны для
уменьшения боли, чем плацебо (мета-анализ Koog и соавт.,
2010).
 Есть умеренные доказательства эффективности активного
тренировочного подхода, но излишне агрессивные
методы (блоки) увеличивают боль в сравнении с
мягкими методами увеличения объема движений.
 Недостаточно доказательств эффективности
позиционирования плеча или тейпирования в
предотвращении подвывиха плеча, уменьшении боли и
улучшении функционирования плеча.
 Нет РКИ по использованию слингов для плеча после
инсульта.

24. Реабилитолог Юрий Жидченко
www.yuryzhidchenko.ru