ارزیابی قبل از راه هوایی و اداره راه هوایی در شرایط الکتیو و اورانس

  • 2,565 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
  • mamnun az shoma vaghean ke ba man komak kard
    Are you sure you want to
    Your message goes here
No Downloads

Views

Total Views
2,565
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
26
Comments
1
Likes
1

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. ‫ارزیابی قبل از عمل و اداره راه هوایی در شرایط الکتیو و‬ ‫اورژانس‬ ‫تهیه و تنظیم:‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫کارشناس بیهوشی‬ ‫کارشناس ارشد مراقبت های ویژه‬ ‫دانشگاه علوم پزشکی تهران‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫1 ‪Page‬‬
  • 2. Mohammad reza rajabi Page 2
  • 3. ‫فهرست‬‫مقدمه و تاریخچه.....................................................................................................4‬‫اهمیت و ضرورت آشنایی با اداره راه هوایی .................................................................5‬‫آناتومی کاربردی راه هوایی فوقانی..............................................................................5‬‫ارزیابی راه هوایی...................................................................................................6‬‫آزمون های بالینی....................................................................................................7‬‫اداره راه هوایی.......................................................................................................8‬‫روشها و ابزار مقدماتی.............................................................................................9‬‫روشهای جایگزین برای انتوباسیون تراشه.....................................................................11‬‫استراتژی انتوباسیون در بیماران با راه هوایی مشکل.......................................................11‬‫روش رتروگراد انتوباسیون.......................................................................................41‬‫روش های تهاجمی حفظ راه هوایی..............................................................................41‬‫نتیجه گیری...........................................................................................................51‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫3 ‪Page‬‬
  • 4. ‫مقدمه‬ ‫تاریخچه:‬‫شواهد موجود در متون هندی و مصر باستان نشان می دهند که تراکئوستومی از دیر باز برای بیماران‬‫مبتال به مشکالت تنفسی استفاده می شد . تا اواسط قرن نوزدهم تنها راه نجات کودکان مبتال به دیفتری‬‫انجام تراکئوستومی بود و‪ Troassea‬تراکئوستومی 220 فرد مبتال به دیفتری را به منظور نجات بیماران‬‫گزارش داده است . ابو علی سینا دانشمند صاحب نام ایرانی به منظور درمان فرد مبتال به تنگی نفس‬ ‫افتخار اولین لوله گذاری از طریق دهان را در گنجینه افتخارات خود دارد .‬‫در برخی از متون غربی اولین گزارش لوله گذاری تراشه و تهویه تنفسی در حیوانات به آندره وسالیوس‬ ‫در 1451 میالدی منتسب شده است .‬‫در سال 9681 فردریش ترندلنبرگ برای بیهوش کردن بیمار از طریق تراکئوستومی لوله ای را به‬‫تراشه بیمار وارد کرد .گزارشاتی نیز دال بر استفاده ماما ها از لوله تنفسی برای کمک به بیماران وجود‬ ‫دارد .‬‫در سال 8781 ‪ Mc Ewen‬جراح انگلیسی برای پیشکیری از آسپیراسیون حین جراحی در بیماری که‬ ‫تومور قاعده زبان داشت برای اولین بار لوله گذاری تراشه از طریق دهان را انجام داد.‬‫در 4981 ‪ Fell‬و ‪ o.Dwyer‬پس از تجویز مرفین لوله ای به تراشه بیمار وارد کردند و از تهویه با‬‫اولین الرنگوسکوپی مستقیم را بنام خود ثبت کرد . در‬ ‫فشار مثبت استفاده کردند . در5981 ‪Kirstein‬‬‫‪ Macintosh‬پیش رفت های قابل توجهی صورت‬ ‫‪ magill‬و‬ ‫طی جنگ جهانی اول با تالشهای‬‫گرفت . در1191 ‪ jackson‬اولین الرنگوسکوپ را ابداع کرد که بعدها توسط ‪ Magill‬و ‪ Miller‬و‬ ‫‪ Macintosh‬اصالحاتی بر روی آن صورت گرفت .‬‫در 0491 کورار به عنوان شل کننده عضالنی در بیهوشی عمومی مطرح گردید و از سال5491 لوله‬ ‫گذاری تراشه به صورت اقدام بالینی رایج در بالین بیماران مطرح گردید.‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫4 ‪Page‬‬
  • 5. ‫اهمیت و ضرورت آشنایی با اداره راه هوایی :‬‫انسداد کامل راه هوایی در مدت چهار تا ده دقیقه به ایست قلبی منجر می شود و تنها سه تا پنج دقیقه پس از‬‫قطع تنفس ضایعات برگشت ناپذیر سیستم اعصاب مرکزی آغاز می گردند . اگر چه در بسیاری از موارد‬‫اداره راه هوایی مطابق با میل فرد تعلیم دیده و با تجربه پیش می رود در برخی موارد اداره راه هوایی‬‫حتی برای افراد بسیار با تجر به دشوار بوده و حتی غیر ممکن به نظر می رسد و تمام اعضا تیم درمانگر‬‫را با تکاپو و استیصال مواجه می کند . ودر چنین مواردی تجربه و هنر پزشک در پیش بینی این موضوع‬ ‫و مهیا کردن مقدمات راه گشا و مناسب تجلی می یابد .‬ ‫آناتومی کاربردی راه هوایی فوقانی :‬‫دسترسی به تراشه از راه بینی و یا از راه دهان ممکن است اما راه دهانی رایج تر است . راه هوایی‬‫فوقانی شامل بینی و دهان می باشد که به حنجره (نازوفارنکس یا اوروفارنکس) یا هیپو فارنکس منتهی‬‫میشود . فارنکس یا حلق لوله ای به شکل ‪ U‬است که از بافت فیبروماسکولر تشکیل شده و از قاعده‬ ‫جمجمه تا غضروف کریکوئید در ابتدای مری ادامه دارد.‬‫این فضا از جلو به حنجره ، دهان و بینی باز می شود . حنجره متشکل از غضروف ها و بافت فیبرو‬‫االستیک است که توسط عضالت و غشا مخاطی پوشیده می شوند . دریچه حفاظتی راه هوایی درون‬‫حنجره قرار دارد که در هنگام تنفس و تکلم باز و در هنگام بلع بسته شده از ورود مواد غذایی به نای‬‫جلوگیری می کند نقش این دریچه به عهده اپیگلوت می باشد . اپیگلوت با دو چین مخاطی به قاعده زبان‬‫متصل است که فضای والکوال را تشکیل می دهد (تیغه الرنگوسکوپ خمیده در این ناحیه قرار می گیرد )‬‫در پ ایین غضروف اپیگلوت طناب های صوتی به رنگ صورتی کمرنگ تا سفید وجود دارند که لوله‬ ‫تراشه با عبور از میان آنها تا حد فاصل کریکوئید تا کارینا هدایت می شود .‬‫راه هوایی نوزادان و کودکان کمتر از دو سال با بزرگساالن تفاوت هایی دارد که آشنایی با آن در لوله‬‫گذاری تراشه در آنها را تسهیل می کند . در نوزادان و کودکان ، سر نسبت به کل بدن و زبان نسبت به‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫5 ‪Page‬‬
  • 6. ‫حفره دهان بزرگتر ، مجاری بینی نازک تر هستند ، حنجره در قدام و باالتر قرار داشته و اپیگلوت بلندتر‬ ‫و آویزان می باشد . تنگ ترین محل تراشه در محل غضروف کریکوئید می باشد .‬ ‫ارزیابی راه هوایی:‬‫‪ Lyman‬در سال 1881 در حین بیهوشی یک بیمار با کلروفرم تصور کرد که وی مرده است اما با‬ ‫جلو کشیدن زبان بیمار به جلو عالیم حیاتی وی بازگشت .‬‫‪ John snow‬پس از برسی بر روی مرگ دو بیمار در سال 2581 متوجه شد آنها نیاز به تهویه کافی‬‫داشته اند (‪ )want of sufficient air to the lungs‬با این حال اهمیت راه هوایی در مرگ ومیر ناشی‬‫از بیهوشی برای سالها مورد توجه قرار نگرفت . در اواخر قرن 91 تنفس دهان به دهان توصیف شد .‬‫پیش بینی اشکاالت احتمالی اهمیت ویژه ای دارد و تا حدودی با ارزیابی بالینی و برسی مدارک پزشکی و‬‫سوابق بیمار ممکن می باشد . انسیدانس الرنگوسکوپی یا لوله گذاری مشکل بین 5/1تا 11% گزارش شده‬‫است . تعاریف متعددی برای راه هوایی دشوار مطرح شده است اما از آنجا بهترین نوع حفاظت از راه‬‫هوایی لوله گذاری از طریق تراشه می باشد دشواری ادامه راه هوایی حتی در روشهایی که به لوله گذاری‬‫‪ Lehan‬به منظور بیان لوله‬ ‫نمی انجامد با این روش سنجیده می شود . در سال 4891 ‪ Cormak‬و‬‫گذاری مشکل در زنان باردار درجه بندی اولیه خود را که دارای چهار درجه سختی الرنگوسکوپی بود‬‫اعالم کردند . و در سال 8991 ‪ Yentis‬و ‪ Lee‬با تبدیل درجه دو به دو زیر گروه آن را اصالح‬‫کردند . هدف نهایی تمامی این آزمونها آن است که متخصص بیهوشی قبل از اقدام به الرنگوسکوپی‬‫آمادگی کامل داشته باشد .آزمون در بسیاری از موارد جهت ارزیابی راه هوایی به کار می رود فاصله‬‫تیرومنتال نیز از شایع ترین آنها می باشند . با وجود سادگی و سهولت انجام در بسیاری از موارد نمی‬‫توان به آنها اعتماد کرد . مسلما یافتن روش های ساده و غیر تهاجمی برای پیش بینی لوله گذاری مشکل‬‫ارزش قابل توجهی دارد و ارائه روش ساده )‪ upper lip bite test (ULBT‬به متخصص بیهوشی این‬‫امکان را می دهد تا بدون صرف وقت و هزینه بسیار و به سادگی بسیاری از موارد لوله گذاری مشکل را‬ ‫مشخص نماید .‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫6 ‪Page‬‬
  • 7. ‫آزمون های بالینی :‬‫آزمون ‪ Mallampati‬اولیه : در این آزمون ارتباط بین اندازه زبان و نمای دهانه گلوت در هنگام‬‫الرنگوسکپی برسی شده است . برای انجام آن بیمار می نشیند و پس از باز کردن کامل دهان زبانش را تا‬‫حد امکان بیرون می آورد و شامل سه کالس می باشد . 1- پیالریس ها ، کام نرم و زبان کوچک دیده می‬‫شوند . 0- پیالریس ها و کام نرم دیده می شود ولی زبان کوچک دیده نمی شود . 1 – فقط کام نرم دیده می‬ ‫شود .‬‫رویت دهانه گلوت در هنگام الرنگوسکوپی به چهار دسته تقسیم می شود ( ‪Cormak‬و ‪ Lehan‬اولیه )‬ ‫:‬‫1 - گلوت کامال نمایان است . 0- قسمتی از گلوت دیده می شود . 1- گلوت دیده نمی شود . 4- گلوت و‬ ‫غضروف های کورنیکولیت دیده نمی شود .‬ ‫0 - در زمینه ارزیابی تست ‪ Mallampati‬مطالعات متعدد دیگری نیز صورت گرفته است .‬‫1 - فاصله تیرومنتال : از بریدگی غضروف تیروئید تا برجستگی چانه اندازه گیری می شود و سر باید‬‫کامال ‪ Extend‬باشد در این حالت اگر فاصله از شش تا هفت سانتیمتر و یا پهنای سه انگشت بیشتر‬ ‫باشد لوله گذاری ساده و در غیر این صورت دشوار خواهد بود .‬‫فاصله استرنو منتال را که فاصله بین قسمت باالی استرنوم تا چانه بود مطرح نمود اگر‬ ‫‪Savva‬‬‫5201 سانتیمتر یا کمتر باشد بیانگر لوله کذاری دشوار می باشد . ویلسون و همکارانش در 116 بیمار‬‫خصوصیات مختلفی را ارزیابی کردند و پنج ریسک فاکتور را به عنوان عوامل موثر در پیش بینی راه‬‫هوایی مشکل مطرح کردند . ) ‪) Wilson ‘s score‬هر عامل امتیازی بین صفر تا دو دارد : وزن کمتر‬ ‫از 29کیلوگرم = 2 ، 211-29 کیلوگرم = 1 و باالی 211 کیلو گرم = 0 امتیاز‬‫حرکات سر و گردن از اکستانسیون تا فلکسیون کامل بیش از 29 درجه = 1 و زیر 29 درجه = 0 امتیاز‬‫. حرکات فک با دو روش ارزیابی می شوند . در گرید صفر ، فاصله بین دندان های پیشین باالیی و پایینی‬‫بیش از پنج سانتیمتر می باشد و یا بیمار بتواند دندان های پیشین پایینی را جلوتر از باالیی ببرد . اگر‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫7 ‪Page‬‬
  • 8. ‫فاصله مذکور کمتر از پنج سانتیمتر باشد و دندان های پایینی فقط به حد دندان های فوقانی برسد ، گرید‬‫یک و اگر فاصله مذکور کمتر از پنج سانتیمتر باشد و بیمار نتواند مندیبل را حرکت دهد گرید دو می باشد‬‫. پیش آمدن دندان یا مندیبل کوچک با معیارهای 2 = نرمال ، 1 = متوسط و 0 = شدید ارزیابی می شوند‬‫‪ ULBT‬یا گزش لب فوقانی توسط دندان های نیش پایینی ارائه شده است که دارای‬ ‫. تست جدیدی بنام‬‫سه کالس می باشد . این تست توسط دکتر حسین خان و همکاران طراحی شده است و به صورت زیر‬ ‫انجام می شود .‬‫1- دندان های پیشین پایینی به صورتی لب باال را گرفته که تمام بخش مخاطی پوشیده شده است . 0 – با‬‫مانور مشابه بخشی از مخاط دیده می شود . 1 – دندان های پایین اصال نم توانند لب باال را بگزند . مسلما‬‫یافتن روشهای ساده و غیر تهاجمی برای پیش بینی لوله گذاری مشکل ارزش قابل توجهی دارد . تست‬‫جدیدی بنام گرفتن لب فوقانی )‪ Upper lip catch test (ULCT‬توسط لب پایینی توسط زاهد حسین‬‫خان و همکاران در ایران جهت ارزیابی راه هوایی در بیماران فاقد دندان طراحی شده است که دارای سه‬‫کالس می باشد . صفر : لب پایینی به صورتی لب باال را گرفته که تا رینیون رسیده و یا باالتر از میانه‬‫راه بین ورمیلیون و رینیون قرار گرفته . 1 : با مانور مشابه لب پایینی از دو میلیمتر باالتر از ورمیلیون تا‬‫میانه راه بین ورمیلیون و رینیون می رسد . 0 : لب پایین به ورمیلیون یا حداکثر 0 میلیمتر باالتر می‬‫رسد 1 : لب پایین حداکثر به لب باال می رسد و ورمیلیون را نمی پوشاند . در سال 8991 ‪Bilgin‬‬‫وهمکاران کارایی سه آزمون ویلسون – ماالمپتی و فاصله تیرومنتال را در جمعیت زنان ترکیه مورد‬‫برسی قرار دادند و 225 بیماررا وارد مطالعه کردند . آنها معتقدند در برسی ایشان ویلسون حساس ترین‬ ‫تست و فاصله تیرومنتال دارای بیشترین ارزش تشخیصی مثبت می باشد .‬ ‫اداره راه هوایی:‬‫ناتوانی در حفظ راه هوایی در فردی که درجات از کاهش سطح هشیاری دارد به مرگ منجر می شود .‬‫برای باز نگه داشتن راه هوایی سه مانور ساده وجود دارد . در مواردی که از سالمت مهره های گردنی‬‫اطمینان داریم سر را به عقب خم می کنیم )‪. (HeadTilt‬مرحله بعدی باال کشیدن چانه با انگشت است‬‫)‪ (Chin Lift‬و سپس با کمک انگشتان دست استخوان مندیبل باال آورده می شود )‪ . (Jaw thrust‬در‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫8 ‪Page‬‬
  • 9. ‫صورتی که علیرغم اقدامات فوق راه هوایی باز نشد یا افت سطح هشیاری بیمار به دراز کشید استفاده از‬ ‫ابزار کمکی ضروری است .‬ ‫روشها و ابزار مقدماتی :‬‫به منظور حفظ راه هوایی تالشهای فراوانی صورت گرفته است که شامل استفاده از یک قطعه لوله تا‬‫ابزار پیشرفته همچون کامبی تیوب و الرنژیال ماسک می باشد تا سال 8891 این تالشها فقط منجر به‬‫ابداع وسایلی همچون ماسک ، ایروی ، لوله تراشه ، الرنگوسکوپ شد اما از سال 1991 که اولین‬‫الگوریتم رسمی در برخورد با راه هوایی دشوار توسط انجمن بیهوشی آمریکا تدوین شد تالشهای بیشتری‬‫برای ابداع وسایل و تکنیکهای مختلف به عمل آمد تکنیکهایی همچون روش لوله گذاری رتروگراد ، یا‬‫استفاده از الرنگوسکوپ فیبراپتیک و الرنگوسکپهای ویژه یا بوژی بعدها افزوده شد در برسی های‬‫بعدی که در سال 4220 انجام شد نشان داده شد که کمتر از 25% متخصصان بیهوشی در آمریکا با لوله‬‫که در ابتدا تصور می شد بدون مهارت در‬ ‫های مخصوص مثل کامبی تیوب )‪(Combitube‬‬‫الرنگوسکوپی هم قابل استفاده هستند آشنا هستند و همیشه نیز موفقیت آمیز نیست و همینطور آقای والش‬‫در سال 4220 نشان داد که هنوز بهترین آلترناتیو برای ونتیالسیون الرنژیال ماسک با 98% و بهترین‬‫روش آلترناتیو برای انتوباسیون روش های تهاجمی با 221% موفیت می باشد . برخورد راه هوایی دهانی‬‫‪ ،gag‬تهوع ، استفراغ و‬ ‫‪ Oral airway‬با حلق در بیماران هوشیار منجر به فعال شدن رفلکس‬‫آسپیراسیون می شود . اگر چه امروزه ماسک حنجره ای )‪ Laryngeal Mask Airway (LMA‬جایگاه‬‫خود را در اداره راه هوایی ارتقا بخشیده است الرنگوسکوپ از وسایل بسیارضروری در اداره راه‬‫هوایی می باشد . در حقیقت الرنگوسکوپ یک چراغ قوه تغییر شکل یافته است که برای معاینه حنجره و‬‫کمک به گذاشتن لوله تراشه استفاده می شود و از بدو ساخت تا کنون دچار تحوالتی شده است .‬‫الرنگوسکوپ از دو جز اصلی تشکیل شده ، دسته که باتر ها درون آن قرار می گیرند و تیغه که زبان و‬‫بافتهای دیگر جابجا کرده و رویت حنجره را ممکن می سازد . انواع تیغه بر اساس شکل نام گذاری می‬‫شوند دو نوع متداول آن با تیغه مستقیم و تیغه خمیده می باشند . تعغه میلر (مستقیم ) در سال 2491 توسط‬‫آقای میلر و تیغه مکینتاش (خمیده ) در سال 1491 توسط آقای مکینتاش ابداع شد . معموال چهار سایز از‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫9 ‪Page‬‬
  • 10. ‫این تیغه ها موجود است . امروزه انواع دیگر الرنگوسگپ طراحی و عرضه شده است . مهمترن جزء در‬‫حفظ راه هوایی قرار دادندیک لئله در داخل تراشه می باشد این لوله باید مشخصاتی داشته باشد که به‬‫تراشه آسیب نزند و در حین حال امکان استفاده برا ی مدت زمان طوالنی را داشته باشند . از این رو در‬‫‪( PVC‬پلی وینیل کلراید ) تولید می شوند . یک خط رادیو اپک بر روی لوله‬ ‫بسیاری موارد از جنس‬‫های تراشه تعبیه شده است تا در گرافی رادیو لوژیک دیده شود و در یک سوراخ در انتهای تحتانی لوله‬‫وجود دارد که مانع بسته شدن نوک لوله بر اثر تماس با‬ ‫در سمت مخالف انحنا به نام ‪Morphy “eye‬‬‫سطح تراشه و یا تجمع ترشحات می ود . به منظور قرار گیری بهتر لوله تراشه و همچنین ممانعت از‬‫ورود ترشحات یا هر گونه مواد اضافی به داخل تراشه وریه ها یک بادکنک )‪ (cuff‬در نزدیکی راس‬‫لوله تراشه طراحی شده که در زمانی که پر از هوا یا مایع باشد به جدار تراشه می چسبد . برای جدا کردن‬‫ریه ها از هم لوله هایی با دومجرا )‪(Double Lumen Tube‬طراحی شده اند . لوله های فنردار‬‫)‪ (Armord‬که دارای سیم در جدار آنها می باشند نیز در مواردی که تراشه تحت فشار خواهد بود و‬‫احتمال انسداد آن وجود دارد به کار می روند . لوله هایی نیز با طرح هایی مختلف ساخته شده اند (مثل‬‫‪ ) RAE‬که با زاویه های خاص برای کاربردهای وی÷ه طراحی گردیده اند . اندازه لوله های تراشه‬‫معموال بر اساس قطر داخلی بر حسب میلیمتر شماره گذاری می شود و از شماره دو تا هشت جهت‬‫مصرف در نوزادان نارس زیر دو گیلو گرم تا مردان بالغ وجود دارند. ‪ Style‬یک سسیم فلزی انعطاف‬‫پذیر است که گاهی اوقات به دلیل باال بودن و یا قدامی بودن تراشه به دلیل کوچک بودن چانه برای شکل‬‫دادن لوله مورد استفاده قرار می گیرد برخی انواع آن دارای منبع نور در انتها می باشند قبل از اقدام به‬‫لوله کذاری باید از در دسترس بودن تجهیزات مطمئن باشیم : 1- الرنگوسکوپ را روشن نموده از داشتن‬‫چند تیغه با سایز های مختلف مطمئن باشیم . 0- لوله تراشه مناسب را تهیه نموده و با یک سرنگ ده میلی‬‫لیتری کاف را امتحان نماییم . 1- اتصال لوله به دستگاه بیهوشی را چک کنیم . 4- استیلت در دسترس‬‫باشد . 5- از یک ساکشن سالم که کار آن راچک کرده ایم مطمئن شویم . 6- چسب برای فیکس کردن لوله‬‫تراشه در اختیار باشد . پس از اطمینان از وسایل باید پوزیشن مناسب را برای بیمار ایجاد کرد . سر بیمار‬‫باید در محاذات غضروف زایفوئید لوله گذار باشد . مفصل آتالنتواکسیپیتال را باید باز کرده و کمی چانه به‬ ‫جلو کشید این پوزیشن را ‪ Sniffing position‬گویند .‬‫تیغه های منحنی ، در حفره والکوال بین اپی گلوت و زبان قرار می گیرد در حالیکه تیغه های مستقیم روی‬‫اپی گلوت قرار می گیرد . با غشار مناسب و باال کشیدن دسته الرنگوسکوپ گلوت دیده می شود و می‬‫توان اقدام به لوله گذاری کرد . لوله تراشه باید توسط دست راست و از سمت راست دهان هدایت شود و‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫01 ‪Page‬‬
  • 11. ‫از بین وکال کوردها به اندازه یک سانتی متر عبور داده شود . لوله تراشه باید حداقل سه تا چهار سانتیمتر‬‫باالتر از کارینا فیکس شده سپس الرنگوسکوپ به آهستگی بیرون کشیده شده و از کاف لوله تراشه با هوا‬‫پر می شود . برای تایید لوله گذاری صحیح از سمع قفسه صدری برای صدای تنفسی ، چک کاپنوگراف‬‫از نظر 2‪ co‬بازدمی - چک اتصاالت و لوله تراشه از نظر خروج بخار هوای بازدمی و نیز چک قفسه‬‫صدری از نظر اتساع حین دم . در صورت نا موفق بودن باید آماده اقدام بعدی شد . بیمار را مجددا‬‫و ماسک بیمار را ونتیله کرد و از تیغه متفاوتی‬ ‫پوزیشن داده ، لوله را خارج نموده و با بگ )‪(bag‬‬‫‪ stylet‬توصیه میشود. در‬ ‫استفاده به عمل آورد . استفاده از لوله تراشه با سایز کوچکتر و نیز از‬‫صورت اطمینان از لوله گذاری صحیح – توسط چسب یا باند لوله را فیکس نمایید برای پیشگیری از گاز‬ ‫گرفتن لوله از رول گاز یا راه هوایی دهانی )‪ Oropharyngeal Airway (OPA‬استفاده شود .‬‫غیر از روش مرسوم لوله گذاری از راه دهان روشهای غیر مرسوم مثل لوله گذاری از راه بینی ، لوله‬‫‪ LMA‬نیز‬ ‫‪ Awake intubation‬لوله گذاری از طریق‬ ‫گذاری رترو گراد ، لوله گذاری بیدار یا‬‫وجود دارد اما انتخاب روش صحیح باید بر اساس الگو ریتم ارائه شده توسط ‪ ASA‬باشد کسب تجربه‬‫در زمینه لوله گذاری مشکل با توجه به شیوع آن ممکن است به راحتی حاصل نشود . در روش نازال دقیقا‬‫مشابه روش اورال می باشد با فرق اینکه لوله تراشه باید با استفاده از لویریکانت وارد بینی میشود و تا‬‫اوروفارنکس جلو برده شود سپس با استفاده از پنس مگیل حین الرنگوسکوپی لوله به داخل تراشه هدایت‬ ‫می شود .‬ ‫روشهای جایگزین برای انتوباسیون تراشه :‬‫‪ Benumof‬که در زمینه استفاده از الرن÷یال ماسک تحقیقات گسترده ای دارد به این اعتقاد رسیده‬‫است که با توجه به درصد موفقیت استفاده از ‪ LMA‬و سهولت کار با آن در مواردی که بتوان بیمار را‬‫با ماسک ونتیله کرد به راحتی می توان از ماسک الرنژیال برای مراقبت از بیمار استفاده کرد و در‬‫بیماران با لوله گذاری مشکل راه حل خوبی است زیرا می توان جهت باز نگه داشتن راه هوایی و لوله‬‫به تراشه هدایت می‬ ‫گذاری نیز از طریق آن اقدام نمکود . بااستفاده از یک بوژی که از طریق ‪LMA‬‬‫شود اقدام به لوله گذاری کرد و یا از فیبراپتیک برونکوسکوپ استفاده به عمل آورد یعنی با دید مستقیم‬‫بوژی را به تراشه هدایت نموده سپس الرنژیال ماسک و برونکوسکوپ را خارج می کنیم گاهی نیز لوله‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫11 ‪Page‬‬
  • 12. ‫تراشه شماره 6 را از طریق برونکوسکوپ مستقیم وارد تراشه می کنیم برای این کار نیاز به الرنژیال‬ ‫به عمل آمد وسیله ای به‬ ‫ماسک مخصوص خواهیم داشت . به مرور زمان با تغییراتی که روی ‪LMA‬‬ ‫نام‪ Fastrach‬که مشابه ‪ LMA‬می باشد (با این تفاوت که از طریق مجرای آن می توان لوله تراشه را به‬ ‫صورت کور کورانه وارد گلوت کرد ) ابداع شد .‬ ‫استفاده از الرنسکوپ معمولی در موارد لوله گذاری مشکل این ایده را ایجاد کرد که شاید با اعمال‬ ‫تغییراتی در الرنگوسکوپ میتوان انجام لوله گذاری را آسان تر کرد لذا الرنگوسکوپ با تیغه متحرک یا‬ ‫الرنگوسکوپ ‪ Macoy‬با این ایده طراحی شد و به ما اجازه می دهد تا اپیگلوت را کنار بزنیم .‬‫ترکیبی از فیبراسکوپ و الرنگوسکوپ و کمی بلند تر از‬ ‫بوالرد )‪(Boulard‬‬ ‫الرنگوسکوپ‬‫الرنگوسکوپ های معمولی می باشد و واحد منبع نور در انتها می باشد و در موارد لوله گذاری مشکل دید‬‫بهتری به ما می دهد . نحوه کار این الرنگوسکوپ مشابه دیگر انواع الرنگوسکوپ است . با توجه به‬‫سختی استفاده از الرنگوسکوپ و نیاز به مهارت سعی در تولید وسایلی شد که بدون نیاز به الرنگوسکوپی‬‫بتوان راه هوایی را حفظ نمود )‪ Cuffed Oropharyngeal Airway (COPA‬وسیله ایست که بدون‬‫نیاز به الرنگوسکوپی میتوان از آن استفاده کرد و طوری طراحی شده است که با برقرار کردن راه هوایی و‬‫با استفاده از دو کاف آن ورود هوا به داخل تراشه ممکن میشود اما از نظر امنیت راه هوایی هیچگاه با لوله‬‫تراشه و ‪ LMA‬قابل قیاس نیست . ‪ Esophageal Combitube‬یک لوله دو مجرایی است با دو کاف که‬‫به صورت کور کورانه به داخل حلق وارد میشود که مموال مجرای لوله بزرگتر در ابتدای ورودی مری‬‫قرار گرفته و با اتساع کاف آن می توان از خروج ترشحات و استفراغ به راه هوایی جلوگیری کرد و‬‫مجرای لوله دوم در مقابل تراشه قرار می گیرد و در صورتی که به طور اتفاقی مجرای لوله بزرگتر وارد‬‫تراشه شود با اتساع کاف تحتانی همانند یک لوله تراشه عمل می کند . البته در موارد نادر امکان دارد که‬‫لوله بلندتر وارد تراشه شود که در این صورت راه هوایی به خوبی محافظت می گردد . ‪Light Wand‬‬‫یک میله بلند و متحرک است که در انتهای آن نوری قوی وجود دارد که لوله تراشه را روی آن قرار داده‬‫است و با راهنمایی آن به تراشه هدایت می کنند نور قوی آن از ورای پوست قابل دیدن است . استفاده از آن‬‫در بیماران چاق بسیار مشکل است و بهتر است در اتاقی تاریک استفاده شود . الرنگوسکوپ ‪Bonfis‬‬‫درحقیقت یک فیبرسکپ انعطاف پذیر می باشد که بر حسب دندان های آسیا به دهان وارد می شود و با یک‬‫مانور در مقابل دهانه گلوت قرار می گیرد . گالیدسکوپ نیز با بهرمندی از تکنولو÷ی الکترونیک با استفاده‬‫از یک لنز در راس الرنگوسکوپ امکان رویت کامل حفره دهان و اپیگلوت بر روی صفحه نمایشگر را‬ ‫فراهم می آورد و بیشتر می تواند برای مقاصد آموزشی کمک کننده باشد .‬ ‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫21 ‪Page‬‬
  • 13. ‫استراتژی انتوباسیون در بیماران با راه هوایی مشکل :‬‫با یک جمله نمی توان تعریف واحدی از "راه هوایی مشکل " ارائه داد برای حل این مشکل از طرف‬‫انجمن های متعدد مثل انجمن بیهوشی آمریکا راهنما هایی به صورت ‪ ASA Guide Line‬تهیه وتنظیم‬‫شده است که در مجله آنستزیولژی سال 1220 به چاپ رسیده است در این راهنما راه هوایی مشکل شامل‬‫مجموعه ای از فا کتورهاست که عوامل کلینیکی و مهارت فردی که اقدام به این کار می کند را در بر می‬ ‫گیرند از جمله این تعاریف عبارتند از :‬‫‪ : Difficult Face Mask Ventilation‬ناتوانی در ونتیله کردن به دلیل نشت گاز ، عدم حرکت‬ ‫قفسه صدری ، مقاومت در مقابل ورود گاز .‬ ‫‪: Difficult Laryngoscopy‬ناتوانی در دیدن وکال کورد در طی چندین تالش‬‫‪: Difficult Tracheal Intubation‬انجام انتوباسیون با چندین تالش متوالی در حضور یا غیلب‬ ‫پاتولوژی‬‫‪: Failed Intubation‬عبارت است از ناتوانی در قرار دادن لوله ترلشه پس از چند تالش مکرر .‬‫اولین دستورالعمل در مورد راه هوایی مشکل در سال 1991 از طرف انجمن بیهوشی آمریکا )‪(ASA‬‬‫ارائه شد . در بیمارانی که خوب همکاری می کنند و آرامش خوبی دارند میتوان از راه دهان و در شرایط‬‫بیداری برای لوله گذاری اقدام کرد استفاده از الرنگوسکوپ های رایج می تواند خیلی تحریک کننده باشد‬‫و استفاده از بی حس کننده های موضعی مناسب ، بلوک اعصاب منطقه و پیش دارو را اجتناب ناپذیر می‬‫کند . هر چند حین الرنگوسکوپی گلوت به خوبی دیده شود می توان روش بیهوشی عمومی را نیز انتخاب‬‫کرد ولی در بیمارانی که مشکل راه هوایی دارند باید از روشهای دیگر مثل فیبراپتیک الرنگوسکوپ‬‫استفاده کرد که معموال از راه بینی راحتر می باشد . در صورت نیاز به بیهوشی عمومی ترجیحا باید اقدام‬‫‪ awake‬شود . این روش به بیمار اجازه می دهد که امنیت راه هوایی خود را تامین کند‬ ‫به انتوباسیون‬‫در روش لوله گذاری بیدار می توان از راه دهانی یا بینی اقدام کرد . که هر چند ممکن است باعث‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫31 ‪Page‬‬
  • 14. ‫خونریزی شود ولی آسانتر می باشد . در این روش ها همکاری بیمار ضروری است لذا باید اهمیت این‬‫مسئله به بیمار توضیح داده شود . برای این کار ممکن است از برونکوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف‬‫استفاده شود و یا از دیگر فیبراسکوپها و یا الرنکوسکوپ مستقیم استفاده کرد . برخی مواقع میتوان از‬ ‫سیستوسکوپ استفاده کرد .‬ ‫روش رتروگراد انتوباسیون :‬‫یک سیم یا وایر یا کاتتر اپیدورال را از مامبران کریکوتیروئید عبور داده و در جهت فوقانی هدایت می‬‫کنیم پس از اینکه کاتت ر از بینی یا دهان خارج شد با استفاده از آن لوله تراشه ای را به داخل گلوت یا‬‫تراشه هدایت می کنیم . زاویه نوک لوله تراشه نباید به سمت جلو باشد چرا که ممکن است به الرنکس‬‫بچسبد به همین دلیل دقت شود زاویه نوک لوله تراشه به سمت خلف باشد . گاهی از این وایر یا کاتتر جهت‬‫هدایت فیبر اپتیک برونکوسکوپ استفاده می شود . یک کاتتر متسع کننده یک بار مصرف که سوراخی در‬‫میان دارد و یک نوک باریک شده دارد برای این منظور مناسب است . اگر نخ یا وایر از دهان خارج شود‬‫می توان نخی را از بینی فرستاد و در دهان به کاتتر گره زده و از بینی خارج نمود . در بیماران ترومائی‬‫که روش های مرسوم موفق نیست روش رترو گراد خیلی موثر است . تراکئوستومی بیدار با استفاده از‬‫داروهای بیحسی بهترین راه حل برای مواردی است که لوله گذاری تقریبا غیر ممکن است و روش‬ ‫رژیونال آنستزی برای بیمار قابل استفاده نیست .‬ ‫روش های تهاجمی حفظ راه هوایی:‬‫ونتیالسیون از طریق تراشه با استفاده ازکاتتری با سایز 41 که از مامبران کریکوتیروئید وارد تراشه‬‫میشود یک راه سریع و مطمئن برای مقابله با هیپوکسی می باشد اما معموال منجر به اسیدوز تنفسی شده و‬‫‪Percutaneous‬‬ ‫دفع دی اکسید کربن با اشکال روبرو می گردد این روش که تحت عنوان‬‫)‪ Transtracheal Ventilation(PTV‬نامیده می شود فقط به عنوان یک روش آلتروناتیو و کوتاه مدت‬ ‫قابل استفاده است و گام بعدی ‪ Surgical cricothyroidotomy‬می باشد .‬ ‫کریکوتیروتومی :‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫41 ‪Page‬‬
  • 15. ‫با استفاده از برشی که روی پوست دقیقا روی مام بران کریکوتیروئید داده می شود مامبران را با استفاده‬‫از یک هموستات کرو سوراخ نموده و یک لوله تراشه با سایز کوچک و یا لوله تراکئوستومی وارد می‬‫نمائیم . در بچه های زیر 01 سال این روش توصیه نمی شود . یک روش برای دست یابی سریع و مطمئن‬‫ولی تهاجمی به راه هوایی می باشد که در عین حال که ساده است عوارضی همچون خونریزی – پارگی‬‫مری و پنوموتوراکس داشته باشد اما علیرغم مشکالت ذکر شده روش موثری برای نجات جان بیمار است‬ ‫و تا 221% می تواند به عنوان روش آلترناتیو برای لوله گذاری مشکل از پیش مشخص شده باشد .‬‫)‪ Trans Tracheal Jet Ventilation(TTJV‬وسیله ای است که مقدار مشخص اکسیژن را با تواتر‬‫زیاد به داخل تراشه جت می کند می توان با استفاده از یک کاتتر مخصوص که از مامبران کریکوتیروئید‬‫وارد می شود از آن استفاده کرد خطر بارو تروما ، پنومویاستن و آمفیزم زیر جلدی مهمترین و جدید ترین‬‫عارضه این تکنیک می باشد . الزم به ذکر است اطالع از نحوه خروج لوله تراشه کم اهمیت تر از آشنایی‬‫با روش لوله گذاری نیست شرایطی همچون مهارت و تجربه لوله گذار ، وضعیت بالینی بیمار جزء موارد‬ ‫مهم در این استراتژی هستند .‬ ‫نتیجه گیری :‬‫اشکال در ارزیابی دقیق راه هوایی می تواند به شرایطی منجر شود که در آن متخصص بیهوشی پس از‬‫تجویز دارو و بروز آپنه نتواند راه هوایی بیمار را اداره کند و تالشهای مکرر برای حفظ راه هوایی‬‫هیپوکسی را تشدید کرده و منجر به افزایش بروز تروما و احتمال آسپیراسیون محتویات معده می شود .‬‫نکته مهم این است که آنچه بیشترین آسیب را به بیمار وارد می کند ناتوانی در انتوباسیون نیست بلکه این‬‫انتوباسیون اشتباهی و ناتوانی در تهویه بیمار است که می تواند به مرگ بیانجامد . بنابراین ارزیابی راه‬ ‫هوایی باید پایه و اساس ارزیابی هر متخصص بیهوشی باشد .‬‫‪Mohammad reza rajabi‬‬ ‫51 ‪Page‬‬
  • 16. ‫منابع‬1.miller’s anesthesia,Rolanld D.miller ,MD. Sixth edition, 20052.Walsh K ,Cummins F.difficult air way equipment in department ofemergency medicine in irland:results of a national survey.Eur Janesthesoil 2004;21:128-313. shehat MA. History of laryngeal intubation .Middle east Janesthesiol 1981;6:49-534. Bacics of anesthesia, 5th edition.20075.Brandet L. the first oral intubation of the human trachea.anesthanalg 1987;66:1198-9 Mohammad reza rajabi Page 16