Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

ترومای شکمی

0 views

Published on

  • Be the first to comment

ترومای شکمی

  1. 1. ‫محمد رضا رجبی‬ ‫کارشناس بیهوشی‬ ‫کارشناسی ارشد مراقبت های ویژه‬‫دانشگاه علوم پزشکی تهران‬
  2. 2. ‫محمد رضا رجبی‬ ‫2‬
  3. 3. abdominal cavity1. thoracic abdomen2. retroperitoneal abdomen3. true abdomen♠ all injuries below the level of the nipple line should be suspected to be an abdominal injury ‫محمد رضا رجبی‬ 3
  4. 4. thoracic abdomen located in the upper abdomen protected by the ribs Structures in the include: Liver Spleen Diaphragm stomach ‫محمد رضا رجبی‬ 4
  5. 5. retroperitoneal abdomen Structures located behind include : Kidneys Ureters Pancreas duodenum ‫محمد رضا رجبی‬ 5
  6. 6. true abdomen including : small and large intestines bladder In females Uterus fallopian tubes ovaries are also included within this area ‫محمد رضا رجبی‬ 6
  7. 7. ‫تروماي شكمي : 1. تروماي نافذ 2. ترومای غيرنافذ‬ ‫‪‬‬‫به طور كلي ميزان مرگ و مير ناشي از تروماي غير نافذ خيلي بيشتر‬ ‫‪‬‬ ‫از تروماي نافذ است‬‫ترومای بالنت شايعترين مکانيسم ترومای شکم مخصوصا ناشی از وسايل‬ ‫‪‬‬ ‫نقليه موتوری است‬‫در بيماران مبتال به تروماي بالنت كه از نظر هموديناميكی مشكلي نداشته‬ ‫‪‬‬ ‫باشند، سی تی اسكن يكي از بهترين وسايل تشخيصي است‬‫در بيماران هوشيار و بيدار هنوز هم معاينه فيزيکی جهت پيشگويی وجود‬ ‫‪‬‬‫آسيب شکمی قابل اعتماد ترين روش است ولی حتی معاينه دقيق نيز به‬‫علت پاسخهای مثبت ومنفی کاذب در % 02 – 01 بيماران گمراه کننده‬ ‫است .‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫7‬
  8. 8.  Abdominal injuries third leading cause of traumatic death 13–15 percent mortality rate associated with abdominal trauma abdominal injuries very subtle (to be difficult to analyse or describe) diagnosis may missed resulting in severe blood loss ‫محمد رضا رجبی‬ 8
  9. 9. ‫نزديك به 06 درصد از همه تروماهاي غير نافذ به علت حوادث ناشي از‬ ‫‪‬‬ ‫خودروهاست‬ ‫02 درصد تروماهاي نافذ در ناحيه شكم روي مي دهد‬ ‫‪‬‬‫طحال، كبد، كليه ها وروده ها شايع ترين ارگان هاي آسيب ديده در‬ ‫‪‬‬ ‫تروماي شكمي هستند‬‫شايع ترين عضوي كه در تروماي غير نافذ آسيب مي بيند طحال است و‬ ‫‪‬‬ ‫شايع ترين عضوي كه در تروماي نافذ آسيب مي بيند، روده ها هستند.‬‫در بيماران ترومايي، تروماي غير نافذ ناشي از تصادف با اتومبيل‬ ‫‪‬‬ ‫بيشترين علت الپاراتومي اورژانسي بوده است.‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫9‬
  10. 10. mechanism• Blunt trauma:MVC (Motor Vehicle Crashes /accident)Seatbelt injuryfall from htcrash injurysport injury Penetrating injuries:Stab woundgunshot ‫محمد رضا رجبی‬ 11
  11. 11. Initial Assessment History mechanism of injury speed and size area of the abdomen that was initially impacted presence of any nausea, vomiting or pain Primary & Secondary Assessment A. Airway and cervical spine immobilization B. Breathing C. Circulation D. Disability E. Exposure/Environment ‫محمد رضا رجبی‬ 12
  12. 12.  purpose of the primary assessment :identify and correct life-threatening conditions Secondary assessment ( systematic head-to-toe ) :identify all injuries present ‫محمد رضا رجبی‬ 13
  13. 13. Evaluation abdominal injury Inspection1. shape and contour of the abdomen (flat, round, distended )2. evidence of wounds ( lower chest, abdomen, flanks and lower back )3. Bruising over the LUQ : spleen injury4. Bluish discoloration around the umbilicus (Cullen’s sign) : blood in the abdominal wall5. bluish discoloration over the flank (Grey-Turner’s sign) : retroperitoneal bleeding6. inspect any penetrating injury for size and location7. pelvic area : soft tissue injuries8. blood at the urethral meatus, vagina, or rectum ‫محمد رضا رجبی‬ 14
  14. 14. Evaluation abdominal injury… Auscultate1. bowel sounds absence of bowel sounds + pain, + abdominal distension + guarding = suspicion for abdominal injury2. presence of bowel sounds in the chest ruptured diaphragm with resultant herniation of abdominal contents into the chest cavity Percussion hyperresonance : presence of air in the abdominal cavity Dullness : presence of fluid or blood ‫محمد رضا رجبی‬ 15
  15. 15. Evaluation abdominal injury… Palpation Guarding Pain Rigidity rebound tenderness Spasm Always start away from the area where the patient verbalizes pain ‫محمد رضا رجبی‬ 16
  16. 16. Treatment Indwelling urinary catheter (contraindicate : blood at the urethral meatus for males and females , BPH) Nasogastic / orogastric tube : decompress the stomach and reduce the risk of aspiration (contraindicate: severe facial trauma or suspected basilar skull fracture ) Cover open wounds (sterile dressings) : prevent hypothermia Stabilize impaled objects with bulky dressings for support DO NOT remove the impaled object Administer tetanus, antibiotics, and analgesics as ordered Prepare for surgery ‫محمد رضا رجبی‬ 17
  17. 17. Diagnostic Studies Abdominal radiographs CT of the abdomen Cystogram/urethrogram if blood is present at the urethral meatus Ultrasound Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Baseline lab studies Pregnancy testing for females of childbearing years Diagnostic peritoneal lavage (DPL) ‫محمد رضا رجبی‬ 18
  18. 18. ‫محمد رضا رجبی‬ ‫91‬
  19. 19. ‫اداره مصدوم با ترومای طحال‬ ‫پارگی طحال ، صدمه ای حیاتی‬ ‫‪‬‬ ‫نیاز به شناسایی سریع ( ماهیت تروما)‬ ‫‪‬‬ ‫در طی چند ساعت تبدیل به شوک هیپوولمیک می شود‬ ‫‪‬‬‫ترومای نفوذی و یا غیر نفوذی به ‪ LUQ‬و شکستگی دنده های 01 ، 11 ،‬ ‫‪‬‬ ‫21 سمت چپ ................ عامل آسیب طحال‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫02‬
  20. 20. ‫ترومای طحال‬ ‫کلیدهای تشخیصی‬ ‫درد شدید در ‪LUQ‬‬ ‫‪‬‬ ‫انتشار درد به شانه‬ ‫‪‬‬ ‫توده قابل لمس و بزرگ شونده در ‪LUQ‬‬ ‫‪‬‬ ‫حساسیت و گاردینگ در ‪LUQ‬‬ ‫‪‬‬ ‫صدای دال در دق ناحیه ‪LUQ‬‬ ‫‪‬‬ ‫عالئم پیشرونده شوک هموراژیک‬ ‫‪‬‬‫محمد رضا رجبی‬ ‫12‬
  21. 21. ‫ترومای طحال‬ ‫مراقبت پرستاری‬ ‫‪ ‬آسیب شدید :‬ ‫کنترل دقیق وضعیت شوک هموراژیک‬ ‫انفوزیون مایعات و خون‬ ‫آماده سازی بیمار جهت اسپلنکتومی‬ ‫‪ ‬آسیب خفیف :‬ ‫مانیتورینگ بیمار به مدت 27 ساعت‬ ‫دیستانسیون شکم‬ ‫هماتمز‬ ‫افزایش میزان ‪ WBC‬به 00002‬ ‫کاهش مقدار ‪Hct ، Hb‬‬ ‫پیشرفت شوک هموراژیک‬ ‫بعد از 27 ساعت در صورتيکه در ‪ CT‬اسکن مشکلی نداشت بيمار به بخش منتقل‬ ‫ميشود‬‫در صورت گسترش عالئم فوق ............. آماده سازس بیمار جهت اسپلنکتومی‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫22‬
  22. 22. ‫اداره مصدوم با ترومای کبد‬‫‪ ‬به دنبال ترومای نفوذی و یا شکستگی دنده های 01 ، 11 ، 21 سمت‬‫راست در ناحیه ‪ RUQ‬و یا ترومای غیر نفوذی ( فشار کمربند ایمنی‬ ‫اتومبیل بر کبد )‬ ‫‪ ‬عالئم :‬ ‫درد شدید ناحیه ‪RUQ‬‬ ‫انتشار درد به شانه راست‬ ‫حساسیت و گاردینگ در ناحیه ‪RUQ‬‬ ‫پیشرفت سریع شوک در صدمات شدید‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫32‬
  23. 23. ‫ترومای کبد‬ ‫مراقبت پرستاری‬ ‫‪ ‬آسیب شدید :‬ ‫کنترل دقیق وضعیت شوک هموراژیک‬ ‫انفوزیون مایعات و خون‬ ‫آماده سازی بیمار جهت اعزام به اتاق عمل‬ ‫‪ ‬آسیب خفیف ( خونریزی داخل کپسول ) :‬ ‫مانیتورینگ بیمار به مدت 27 ساعت‬ ‫دیستانسیون شکم‬ ‫هماتمز‬ ‫کاهش مقدار ‪Hct ، Hb‬‬ ‫کاهش پالکت ها‬ ‫پیشرفت شوک هموراژیک‬‫پایش دقیق عوارض ریوی به دلیل هپاتومگالی ( آتلکتازی ، پنومونی، افیوژن پلور )‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫42‬
  24. 24. ‫اداره مصدوم با ترومای کلیه ، مثانه و مجاری ادراری‬ ‫‪ ‬بررسی صدمات کلیوی:‬ ‫1. آثار کوفتگی ، له شدگی ، خراشیدگی و زخم در پهلوها‬ ‫2. لمس دنده های تحتانی از نظر شکستگی، حساسیت و کریپیتوس‬ ‫3. هماچوری‬ ‫اقدام پرستاری:‬ ‫سونداژ بیمار ( بررسی مداوم رنگ ادرار)‬ ‫اندازه گیری دقیق جذب و دفع‬ ‫بررسی عالئم شوک‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫52‬
  25. 25. Bladder and Urethral Injuries Most bladder injuries are caused by blunt trauma bladder rupture occurs when the bladder is even only partially full urine may leak into the pelvic tissues, vulva, scrotum , abdomen Bladder injuries are frequently associated with pelvic fractures occur more frequently in males than females because the urethra is longer and less protected. ‫محمد رضا رجبی‬ 26
  26. 26. ‫اداره مصدوم با ترومای کلیه ، مثانه و مجاری ادراری...‬ ‫‪ ‬بررسی صدمات مثانه و مجاری ادراری‬‫هماتوم پروانه ای در ناحیه داخلی ران ( نشت خون از محل اتصال مجرای‬ ‫1.‬ ‫خروجی ادرار در بافت زیر جلدی )‬ ‫احتباس ادرار‬ ‫2.‬ ‫هماچوری‬ ‫3.‬ ‫درد شدید در ناحیه سوپراپوبیک‬ ‫4.‬‫احساس نیاز شدید بیمار برای دفع ادرار ، و در عین حال ناتوانی در دفع آن‬ ‫5.‬ ‫وجود خون در مجرای ادراری ( ‪) urethral meatus‬‬ ‫6.‬ ‫وجود خون و هماتوم در ساکروم‬ ‫7.‬ ‫اقدام پرستاری:‬ ‫•‬ ‫اجتناب از سونداژ‬ ‫آماده سازی بيمار جهت انتقال به اتاق عمل‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫72‬
  27. 27. ‫اداره مصدوم با ترومای کلیه ، مثانه و مجاری ادراری...‬ ‫‪ ‬بررسی صدمات تناسلی :‬ ‫درد بسیار شدید در نواحی تناسلی‬ ‫‪.a‬‬ ‫کوفتگی و خونریزی در اطراف نواحی تناسلی‬ ‫‪.b‬‬ ‫اقدام پرستاری‬ ‫•‬ ‫کنترل خونریزی‬ ‫درمان شوک هیپوولمیک احتمالی‬ ‫کمپرس سرد و مرطوب ( جهت کنترل درد )‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫82‬
  28. 28. ‫در صورت وجود عالئم شوک :‬ ‫• گرفتن دو رگ وريدی بزرگ‬ ‫• مانيتورينگ مداوم عالئم حياتی‬‫• شروع انفوزيون کريستالوييد به ميزان ‪ 20 ml / kg‬در51 دقيقه اول وسپس‬ ‫يک ليتر برای ساعت بعد‬ ‫حفظ فشار خون سيستوليک در حد ‪100 mmHg‬‬ ‫•‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫92‬
  29. 29. ‫اداره مصدوم با پارگی دیافراگم‬ ‫بسیار نادر‬ ‫‪‬‬ ‫به دنبال صدمات نفوذی و غیر نفوذی و شکستگی دنده های تحتانی‬ ‫‪‬‬ ‫صدمات غیر نفوذی : آسیب معموال سمت چپ ( دیافراگم سمت راست توسط کبد‬ ‫‪‬‬ ‫محافظت می شود )‬ ‫شک به آسیب دیافراگم :‬ ‫‪‬‬ ‫هر نوع زخم یا هماتوم در سطح زیر نوک پستان ها ( بخصوص در سمت چپ )‬ ‫درد شدید با انتشار به شانه ها‬ ‫‪ ‬عوارض :‬ ‫نفوذ احشاء به توراکس و مدیاستن ( دیس پنه ، تاکی پنه ، تاکی کاردی ، هیپوتانسیون ، کالپس‬ ‫ریه ، شوک )‬ ‫احتمال وقوع پنوموتوراکس، هموتوراکس‬‫آسیب به آئورت ( آئورت سینه ای در محاظات مهره 21 توراسیک وارد فضای شکمی می شود )‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫03‬
  30. 30. ‫اداره مصدوم با پارگی دیافراگم...‬ ‫‪ ‬اقدامات پرستاری :‬ ‫کنترل هموتوراکس و پنوموتوراکس‬ ‫‪‬‬ ‫‪ NG Tube‬جهت کاهش فشار از روده ها‬ ‫‪‬‬ ‫انفوزیون وریدی رینگر الکتات‬ ‫‪‬‬ ‫مانیتورینگ دقیق عالئم حیاتی‬ ‫‪‬‬ ‫مانیتورینگ دقیق عالئم شوک‬ ‫‪‬‬ ‫در صورت لزوم انتقال مصدوم به اتاق عمل‬ ‫‪‬‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫13‬
  31. 31. Injuries to the Pancreas and Duodenum near the midpoint of the body in the retroperitoneum damage to these structures is low ( 1% to 4%) aorta, portal vein, or vena cava is injured in >75% of cases of penetrating pancreatic trauma Mechanisms Blunt mechanisms injuries to the epigastrium ‫محمد رضا رجبی‬ 32
  32. 32. Injuries to the Pancreas and Duodenum…Overall Management: Prompt diagnosis of injuries Adequate intraoperative exposure Recognition of major pancreatic duct injuries and associated injuries Appropriate intraoperative management decisions regarding resection and repair Adequate peripancreatic drainage Appropriate enteric and biliary diversion, when necessary ‫محمد رضا رجبی‬ 33
  33. 33. Injuries to the Pancreas and Duodenum… Evaluation and Diagnosis: Computed Tomography Diagnostic Peritoneal Lavage ( DPL) Serum Amylase and Lipase Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ‫محمد رضا رجبی‬ 34
  34. 34. ‫اداره مصدوم با ترومای شکمی تا 27 ساعت بعد صدمه‬‫‪ o‬حفره شکمی این توانایی را دارد که تا چندین ساعت بعد از تروماعالئم‬‫مربوط به آسیب ارگانهای داخل خود را مخفی نگه دارد لذا بسیار اهمیت‬‫دارد که تا 27 ساعت چنین مصدومی را به دقت مورد مشاهده و کنترل‬ ‫قرار دهید‬‫‪ o‬تاکیکاردی ، نبض تند ونخی شکل ، هایپوتانسیون ، تنفس های تند‬‫وسطحی ، کاهش سطح هوشیاری ،پوست سرد ومرطوب ، پوست‬‫خاکستری ورنگ پریده ،اولیگوری و آنوری میتواند نشانه شوک تأخیری‬ ‫باشد‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫04‬
  35. 35. ‫‪ o‬اندازه گیری دقیق 0/‪ I‬تا 27 ساعت‬ ‫‪ o‬بررسی بیمار از نظر هماچوری ، ملنا ، هماتمز‬ ‫‪ o‬سمع شکم ازنظر شنیدن صداهای ‪BS‬‬‫‪ o‬در تروماهای شکمی احتمال پریتونیت زیاد است پس بیمار هر6ساعت‬‫از نظر درد شدید شکمی ، مقاومت در برابر حرکت ، حساسیت شدید‬‫شکمی وسفتی عضالت شکمی و تنفس های تند وسریع بررسی می شود‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫14‬
  36. 36. ‫زارع و همکاران‬ ‫محقق و یا محققین‬ ‫ارزش تشخیصی تست پریتونئال الواژ در تشخیص آسیب ارگانهای داخل‬ ‫عنوان‬ ‫شکمی متعاقب تروماهای شکمی در مقایسه با الپاراتومی و درمان‬ ‫نگاهدارنده‬ ‫4002‬ ‫سال انجام تحقیق‬ ‫توصيفی و به روش مقطعی‬ ‫نوع مطالعه‬‫531 بيمار( 99 مرد ، 63 زن ) که با ترومای شکم مراجعه کرده و انديکاسيون‬ ‫خالصه تحقیق‬‫الپاراتومی اورژانس نداشتند، وارد مطالعه شدند. تمام بيماران الواژ مثبت تحت‬‫الپاراتومی قرار گرفتند .همچنين تمام بيماران الواژ منفی به مدت 5.3 روز تحت درمان‬‫نگاهدارنده، قرار گرفتند . اين تست در 07 بيمار مثبت و در 56 بيمار منفی شد . 36‬‫بيمار ضايعه داخل پريتونئال داشتند که نياز به ترميم و اصالح جراحی داشت و 7 بيمار‬‫ضايع داخل پريتونئال نداشتند يا به عبارت ديگر، نتيجه الواژ مثبت کاذب بود. تمام‬‫بيماران الواژ منفی به مدت 5.3 روز تحت درمان نگاهدارنده قرار گرفتند که در طی‬‫اين درمان 3 بيمار نياز به الپاراتومی پيدا کردند که در هر سه نفر ضايعه داخل شکمی‬ ‫نياز به اصالح داشت به عبارت ديگر در سه بيمار نتيجه الواژ منفی کاذب بود‬‫الواژ تشخيصی صفاقی در تروماهای شکمی حساس و اختصاصی بوده و دقت‬ ‫نتیجه گیری‬‫بسيار بااليی دارد . لذا در ارزيابی اوليه ترومای نافذ و بالنت شکمی ،‬ ‫پريتونئال الواژ توصيه می شود محمد رضا رجبی‬ ‫24‬
  37. 37. ‫جودی و همکاران‬ ‫محقق و یا محققین‬ ‫آپاندیسیت حاد به دنبال تروماي غیرنافذ شكم در كودكان‬ ‫عنوان‬ ‫9831‬ ‫سال انجام تحقیق‬ ‫‪Case report‬‬ ‫نوع مطالعه‬‫در اين مقاله سه كودك معرفي مي شوند كه به دنبال تروماي بالنت شكم به‬ ‫خالصه تحقیق‬‫آپانديسيت حاد مبتال شده اند. اين بيماران شامل دو پسر 5 و 6 ساله و يك دختر‬‫8 ساله مي باشند كه به دنبال تروماي بالنت شكم دچار درد در شكم و عالئم‬ ‫شكم حاد شده اند و در نهايت تحت آپاندكتومي قرار گرفتند‬‫تروما موجب بروز هماتوم اينترامورال در آپانديس شده و اين امر زمينه‬ ‫نتیجه گیری‬‫آپانديسيت را فراهم ميكند . لذا در بيماران تروماي بالنت كه درد شكمي مداوم‬‫در ناحيه ‪ RLQ‬دارند كه قابل توجيه با شرايط بيمار نيست بايد به فكر‬ ‫آپانديسيت حاد باشيم‬ ‫محمد رضا رجبی‬ ‫34‬
  38. 38. ‫منابع‬1. Overview of Adult Trauma Self-learning Packet. 2011 Orlando Health, Education & Development2. Sheridan, Robert L. Trauma Handbook of the Massachusetts General Hospital, The, 1st Edition . Copyright ©2004 Lippincott Williams & Wilkins3. Parkland trauma handbook/edited by Alexander L. Eastman, David H. Rosenbaum, Erwin R. Thal. -- 3rd ed.. Copyright © 2009 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc‫4. کتاب جامع فوریت های پرستاری . مالحت نیک روان مفرد.انتشارات نور دانش. چاپ سوم‬ 1389. ‫محمد رضا رجبی‬ 44

×