Vitrectomia nel distacco di retina. Vito De Molfetta

1. Vitrectomia nel distacco di retina
Prof. Vito De Molfetta

2. Gli elementi cardine della patogenesi del DRR sono:
1.Presenza di rotture retiniche
2.Trazioni vitreali a livello delle rotture e
delle aree circostanti
3.Presenza di fluido pre-retinico in grado di
attraversare le rotture verso lo spazio
sottoretinico

3. Gli obiettivi fondamentali della chirurgia del DRR sono:
• La chiusura funzionale delle rotture per
impedire il passaggio del fluido vitreale
liquefatto nello spazio sottoretinico
• Il rilasciamento delle trazioni per evitare la
mancata chiusura o la riapertura delle rotture
• L’appianamento della retina mediante
asportazione del fluido sottoretinico

4. La chirurgia vitreo-retinica consente di raggiungere tutti
questi obiettivi:
• chiusura delle rotture
– a breve termine mediante il tamponamento
– a lungo termine mediante il trattamento fotocoagulativo
• eliminazione delle trazioni vitreali
– grazie alla loro rimozione diretta
• riappianamento della retina
– mediante evacuazione ab interno attraverso la rottura
Inoltre, la vitrectomia consente la rimozione
del vitreo della base alterato, ossia l’elemento
patogenetico specifico della patologia

5. Chirurgia vitreo-retinica nel trattamento del DRR
• Fino a qualche anno fa, era riservata ai casi di DDR più complicati,
mentre attualmente sta diventando un’opzione sempre più popolare
anche come prima scelta: ad esempio, in Gran Bretagna vengono
trattati mediante vitrectomia i 2/3 assoluti dei casi di DDR
Minihan M., Tanner V., Williamson T.H., Primary rhegmatogenous retinal detachment: 20 years of
change, Br J Ophthalmol, Volume: 85, (2001), pp. 546--548

6. Chirurgia vitreo-retinica nel trattamento del DRR
Primary pars plana vitrectomy. Techniques, indications, and results
Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH.
Ophthalmologe. 2008 Jan;105(1):19-26. Review. German

7. Chirurgia vitreo-retinica nel trattamento del DRR
La crescita esponenziale del suo utilizzo non appare esclusivamente
legata a ragioni cliniche, almeno nella realtà ospedaliera italiana
Maggior sicurezza del chirurgo in assenza di accurato esame pre-operatorio
Esecuzione più agevole in anestesia locale
Dimissibilità precoce

8. Chirurgia vitreo-retinica nel trattamento del DRR
• Tuttavia, questa tendenza è stata anche favorita dalla riduzione nel
tempo delle complicanze legate alla chirurgia vitreo-retinica
– Cheratopatia e ipertono secondario da chiusura d’angolo
• Grazie al mantenimento del cristallino
– Proliferazione vitreo-retinica
• Miglioramento tecnologico (vitrectomi ad alta velocità di taglio,
sistemi di visione panoramica, etc)
• Utilizzo di mezzi di tamponamento adeguati

9. Chirurgia vitreo-retinica nel trattamento del DRR
Indicazioni classiche:
– Difficoltà di osservazione della retina
– PVR di grado avanzato
– Alcuni tipi di rottura retinica gigante
– Rotture retiniche posteriori/multiple
– Distacco coroideale associato a DRR
– Associazione di DRR e distacco di retina trazionale
Attualmente la tendenza è di trattare la quasi totalità dei DRR con
distacco posteriore di vitreo mediante chirurgia vitreo-retinica

10. Evidence Based Medicine
Studi clinici randomizzati
• DRR primario nel paziente fachico
– Risultato anatomico identico dopo tecnica episclerale e vitrectomia
– Risultato funzionale migliore dopo tecnica episclerale
• DRR nel paziente pseudofachico
– Superiorità della vitrectomia
Studi clinici Numero casi Successo primario Odds ratio
randomizzati
DRR fachico 263 TE 76,0%
1,05
261 VTC 76,6%
DRR 380 TE 68,7%
pseudofachico 1,69
351 VTC 78,4%

11. Evidence Based Medicine
Studi clinici randomizzati
• Secondo la medicina dell’evidenza, la chirurgia vitreo-
retinica:
– non rappresenta attualmente un’alternativa alla tecnica
episclerale nel trattamento del distacco di retina regmatogeno
non complicato nel paziente fachico
– nel paziente pseudofachico e nei casi complicati viceversa è
correttamente utilizzata come prima scelta

12. Chirurgia vitreo-retinica nel trattamento del DRR
Tecnica chirurgica
• Vitrectomia più completa possibile
• Peeling di membrane epiretiniche per ottenere una completa
mobilizzazione retinica
• Riappianamento retinico
– Perfluorodecaline
– Aria in presenza di rotture posteriori
• Associazione con cerchiaggio equatoriale?
• Problema del tamponamento

13. Criteri di scelta del tamponamento
• Stadio proliferativo e valutazione del rischio di riproliferazione
– Peeling aggressivo
– Proliferazioni sottoretiniche
– Membrane immature
• Caratteristiche delle rotture retiniche
– Esposizione EPR
– SEDE
– Stato di trofismo della coroide nelle sedi di rottura ai fini delle possibilità
di retinopessia
• Criteri extraoculari
– Difficoltà di mantenimento posturale
– Condizioni generali

14. Scelta del mezzo di tamponamento
orientamento personale
• GAS
– Assente o modesta PVR, basso rischio proliferativo, possibilità di
opportuno posizionamento post-operatorio, rotture nell’emiretina
superiore
• PDMS
– P.V.R. di grado elevato, difficoltà di posizionamento post-operatorio,
rotture su più quadranti, atrofia EPR in sede di rotture
• SILICONI PESANTI
– Rotture inferiori multiple e rotture posteriori
• DOPPIO RIEMPIMENTO
– Rotture nei quadranti superiori ed inferiori, notevole rischio proliferativo,
abbondante liquido residuo sottoretinico

15. Chirurgia mini-invasiva
•I benefici della metodica mini-invasiva (tempo chirurgico ridotto, minore
infiammazione, maggiore comfort per il paziente, più rapido recupero visivo) non
hanno un significato clinico apprezzabile nel trattamento del RRD
•Il riaccollamento retinico, ottenibile in una percentuale compresa fra
il 71% ed il 93%, ed il risultato funzionale medio (4/10) sembrano
indicare un peggioramento dei risultati con questa tecnica
•La tecnica mini-invasiva senza sutura è inoltre più rischiosa a causa
delle complicanze: ipotonia post-operatoria ed endoftalmite.
Heimann H.: Primary 25- and 23-gauge vitrectomy in the treatment of rhegmatogenous retinal
detachment. Advancement of surgical technique or erroneous trend? Klin Monatsbl Augenheilkd, 2008

16. Indicazioni alla vitrectomia limitata con sistemi a
25-gauge
• Assenza di PVR
• Trazione vitreo-retinica localizzata
• Sede delle rotture relativamente vicina
• Assenza di rotture nei settori inferiori