1. [위기청소년 예방 전문인력 양성교육]
박준희
아동학 박사
위드심리상담센터 소장
우울∙자살의 병리적 이해
2. I.자살의 정의
• ‘suicide’ sui(나)+caedo(죽이다)
• ‘자살행위로 죽음을 초래’하는 경우로 ‘죽음의 의도와 동기를 인식하면서 자기를 해
(害)하는 행위로 치명적 결과를 초래하는 자해행위’ (WHO, 1968)
• 피해자 자신의 손에 의해 이루어지는 적극적 또는 소극적 행위의 결과 직접적으로나
간접적으로 발생한 모든 죽음 (E. Durkheim, 1951)
용어 정의
자살생각
(suicide ideation)
의도적으로 자신의 삶을 마치고자 한다는 본인에 의해 보고된
어떤 생각이나 심상, 신념, 의견 혹은 기타 인지
자살시도
(suicide attempt)
죽으려는 목적으로 자행된 비교적 치명적이지 않은 잠재적으로
상해를 입힐만한 행동
자살행위
(suicidal behavior)
죽으려는 목적으로 자행된 잠재적으로 상해를 입힐만한 행동
자살행위로 죽음에 이를 수도 있고 아닐 수도 있음
자살완료
(completed suicide)
자살행동의 결과가 죽음으로 나타난 것
3. • 자살이라는 현상이 가진 다양한 측면은 극도로 복잡한
유기적 연관성을 갖는 현상들의 최종적 산물이기 때문
에 실체를 정확하게 파악하긴 어렵다.
• 그러나 몹시 충동적인 사람을 제외하고는 대다수 자살
자들은 비슷한 경로를 거친다.
• 자살하려는 사람들은 모두 자살생각을 가지고 출발해
서 적극적 치명적이라고 믿는 계획을 수립하고 대개
최종적으로 행동을 취하기 전에 죽을 의도가 있다는
것을 다른 사람에게 알린다.
• 즉, 자살은 단순히 종결된 하나의 현상이 아니라 연속
적인 개념으로 정의할 수 있다.
• 자살생각-자살예견의 중요변인
• 자살위험자 질문 시 자살생각이나 계획을 상세히 물어
보는 이유
4. II.우리나라 자살률 실태 (통계청자료 2012. 9. 13 배포 기준)
•2000년 이후 지속적으로 증가
•2011년 자살률 2001년 대비 17.3명(119.9%) 증가
•자살에 의한 사망자수는 총 15,906명, 전년대비 340명(2.2%) 증가
•자살사망률(인구 10만명당)은 31.7명으로 전년대비 1.7% 증가
•2001년에 비해 사망원인 순위가 상승한 사인은 자살(8위→4위)로 15,906명(31.7%)
증가
5. • 연령별 사망원인 3대 사인
1-9세 : 암, 운수사고, 선천기형․변형 및 염색체 이상
10대-20대 : 자살, 운수사고, 암
30대 : 자살, 암, 운수사고
40대 : 암, 자살, 간 질환
•2011년 월별 구성비를 보면 5월과 6월에 자살자의 20.5%가 발생
•자살방법은 목맴, 압박, 질식-음독-투신 순
• 청소년 자살의 경우 3~6월 가장 많음
• 일요일 17.4%
• 정오~6시 사이
• 자기집
• 학교시험기간, 대입철
• 미국-총기, 목매달기, 투신/일본-열차, 투신, 목맴
• 한국-목맴이나 음독. 추락사 늘고 있음(주거환경의 영향)
• 동반자살, 모방자살 증가
• 자살성공 남성이 여성에 비해 4배
6. 자살률 세계 1위
• •OECD 국가 간 자살률(OECD 표준인구 10만명당)을 비교할 때 평균 12.9명에 비해,
한국은 33.5명(‘10년 기준)으로 가장 높은 수준
7. III.자살요인
1)개인심리적 요인
•아동기 외상/해결되지 않은 정서 행동문제
•자아강건성의 부족/결함
-문제해결 능력 부족
-인내심의 부재
-분노조절의 결함
-좌절에 대한 인내력 부재
•성격적 특성
-충동적 공격적 성격
-내성적, 억제적 성격
-남의 비난에 민감한 성격
-과거/미래에 대한 비관적 염세적 성향
-인지적 경직성
• 자살에 대한 환상(Fantasy)
8. 2)상황적 요인
•실직, 신용불량 등 경제적 어려움
•부모, 배우자, 친지 등 가까운 사람의 사망
•가까운 사람과의 문제: 결별, 배신, 다툼
•감당할 수 없는 스트레스, 과로
•생활상 충격적 사건: 입시실패, 성폭력
•생활의 큰 변화: 입대, 결혼, 이혼, 이민
10. [진단변인]
우울증
-자살행위와의 관계가 가장 광범위하게 연구
-주요우울장애 환자의 약 15% 자살을 시도경험
- 2~12%는 자살로 사망
-역으로 자살로 사망한 사람의 50% 이상은 주요우울장애
양극성장애
-환자의 29%에서 한 번 이상의 자살시도가 있었음
-환자의 자살위험이 그렇지 않은 사람보다 15배 더 높음
물질사용장애
-알코올의존 환자의 20%는 자살로 사망
-약물 남용 또는 의존 환자, 약물에 따라 4~20배 정도 자살위험이 더 높음
-여러 약물을 사용하는 경우, 다른 정산장애가 동반되는 경우 자살위험은 더 높음
정신분열병과 정신분열병 스펙트럼 장애
-자살위험이 8.5배 더 높음
-환자의 40% 정도 자살을 시도
-9~13%는 자살로 사망
-자살에 취약하도록 만든 변인은 우울, 절망감, 양성 증상, 사회적 철수, 병식의 결여, 급성 발병
-자신을 해치라는 명령 환각 또한 자해행동과 관련
경계선 인격장애
-환자의 약 20% 2년 내에 자살을 시도
-평균 3회 정도의 자살시도
11. [정신과 병력 변인]
-자살의 가장 유력한 예측인자는 과거의 자살시도 유무, 특히 자살시도로
입원하며 퇴원한 후 1년 이내의 경우
-이전의 자살시도력이 있는 사람이 결국 자살로 사망할 확률이 38~40배
나 더 높다고 추정
-여러 번의 자살시도를 한 사람이 더 치명적인 방법을 사용
-자살시도 방법이 더 심각해질수록 자살로 인한 사망률은 더 높아짐
-아동학대의 경험은 정신과 문제의 원인이 되며 자살행위 가능성 증가
12. 자해, 반복적 자살시도가 위험한 이유
• 대부분의 사람들은 고통과 죽음을 두려워하기
때문에 자살시도를 단념한다. 하지만 상해나 자
살시도가 없는 자해행동 혹은 문신, 피어싱 등의
경험을 통해 고통을 연습한 사람은 고통에 습관
화되거나 익숙해진다. 즉 신체상해를 더 많이 할
수록 고통을 참는 능력의 역치가 더욱 높아져 고
통을 덜 혐오적인 것으로 지각하게 되고 결국 그
것을 통해 쾌감이나 안도감을 느끼기까지 한다.
13. 자살의 생물학적 이해
• 스트레스 소인 통합모델을 통해 자살의 생물
학적, 유전적 소인을 가진 사람들에게 생활사
건 또는 스트레스가 가해졌을 때 자살행동이
유발됨 (Mann, 2003)
• 우울, 자살 등이 세로토닌, 노르아드레날린,
도파민등의 신경전달물질 분비의 불균형에서
온다고 봄
• 사망한 자살자와 자살시도자들은 대뇌척수
속에서 신경전달 물질 부족 교란 등 발견
14. [세로토닌계]
• 신경세포에 정보를 전달하는 화학물질 중 하나
• 도파민 노르아드레날린 조절하는 역할
• 활용된 세로토닌은 재흡수 됨
• 세로토닌의 양은 신경세포간의 시냅스에서 세로토닌을
제거하는 세로토닌 수송체의 작용을 억제하는 약물에 의
해 조절
• 세로토닌 분비가 적거나 재흡수에 문제가 생겨 농도가
낮아질 경우 정서장애 유발-불안, 우울기분, 충동성, 공
격성 등 다양한 정신병리와 관련
• 우울증환자 세로토닌의 주요 대사물인 5-HIAA의 농도가
낮음. 특히 치명적인 자살시도일수록 낮음
• 자살자의 사후연구에서도 뇌간에서 세로토닌 전달체 감
소
• 우울증 치료-세로토닌제흡수억제제(SSRI)
• 세로토닌의 기능 이상은 주로 전전두엽의 배측 신경세포
에서 관찰
15. [노르아드레날린]
• 부신수질에서 혈중으로 분비되는 호르몬
으로 신경에서 신호전달물질로 사용
• 위기 상황에서 교감신경계를 활성화시켜
심장박동수 증가시킴(위험에 대해 즉각적
행동할 수 있게)
• 노르아드레날린 분비가 부족은 우울증과
관련
16. [도파민계]
• 신경세포 간에 메신저 역할을 하는 신경
전달 물질
• 주로 몸 동작 기능과 인식능력, 뇌의 자극
과 보상 구조 등에 큰 영향을 미침
• 도파민계와의 관련 연구가 적은 가운데 과
다 분비되면 정신분열증에 걸리고, 분비가
감소하면 파킨슨 씨 병에 걸리는 것으로
알려져 있음
17. [HPA] (Hypothalamic-pituitary-adrenal Axis)
• 뇌의 시상하부-뇌하수체-부신계로 이어지는 스트
레스 제어 시스템
• 자살행동에서 HPA축의 과활성이 관찰되어짐. 15
년 동안 추적 조사한 연구 결과 입원 초 HPA 축의
과할성을 보인 환자에게서 14배나 높은 자살 위
험률이 보고
• HPA축의 과활성은 아드레날린계의 과할성을 유
발할 뿐 아니라 세로토닌계의 변화에도 영향을 줌
• 자살로 사망한 사람들은 경고 메세지를 계속 보냄.
스트레스 강도가 일반인들보다 더 높아 일반인들
보다 스트레스에 민감하고 예민하게 반응
18. [콜레스테롤]
• 자살시도자 콜레스테롤 농도가 낮음
• 특히 극단적인 자살시도자의 경우 30% 정도
가 감소
• 주요우울증 환자의 혈중 총 콜레스테롤 농도
가 150mg/dL 이하로 감소하면 자살위험 매
우 높음
• ⇒ 콜레스테롤이 세로토닌의 대사에 영향을
주기 때문에 낮은 콜레스테롤 농도가 세로토
닌의 기능을 활성을 저하시킨다는 의견이 많
음
19. 가족력 연구
• 자살위험이 높은 기분장애 환자의 생물학적
친척들에게서 자살률이 높지 않았음
• 이란성 쌍생아보다 일란성 쌍생아에서 자살
률 높음
• 한 연구에서는 심각한 자살시도의 위험이 약
17배 높았다고 보고함
• 입양자의 생물학적 친족에서 자살률이 약 6
배 높았다고 함
• ⇒ 자살 행동은 약 43% 정도 유전적 요인이
있다고 함
20. 우울이나 자살이 단순 명쾌하게 설명될 수 있는가?
그러나…
• 자살행동에 대한 생물학적 영향성은 연구가
계속되고 있을 뿐 완전하지 않다.
• 우울이나 자살은 인간 삶의 본질적인 측면과
다양한 문제들과 연동되어 있기 때문
• 개인의 삶-주변과의 소통-스트레스 인식 및
처리방식-반복적 스트레스 축적-호르몬 변화
-호르몬 변화로 인한 심리적 변화-신체화증상
21. 협력
심각하게 자살을 생각하고 있는 사람을
약물로만 혹은 상담이나 심리치료로만 치
료하려는 것은 잘못이며 협력이 필요하다.
또한, 상담자들은 상황이 심각하다고 판단
되는 경우, 자격 있는 의사의 의학적 자문
을 구해야 한다. 이것은 중요한 처치계획
의 일부이다.
22. 4)사회적 요인
• 현대 서양의 자본주의적 경쟁적 사회문화가
시장성 성격(marketing personality)를 만든다
-E.From
• 현대문명의 본질적 경쟁요소가 신겨증적 장
애인 우울, 패배감으로 인한 불안, 실패에 대
한 두려움, 열등감 등 문화신경증을 만든다 –
Horney
• 어떤 정신병이든지 자신의 지위에 대한 불안
정과 관련 있다. 이런 문제는 환자의 종적인
관계가 없는 사회(병원)으로 옮김으로써 해결
된다-Sulivan
23. 4)사회적 요인
•가정기능의 약화: 가정폭력, 가정불화
•이혼율 급등, 가정붕괴, 해체
•정서적(사회적) 지지망의 약화
•경쟁적/성공지향적 사회풍토
•폭력적, 선정적, 생명경시 대중문화
•대중매체의 발달과 영향력
•가치관의 변화: 물질/향락지상주의
•종교/문화의 자살에 대한 태도
24. [심리적 변인]
• 많은 자살시도자가 인지손상을 입었으며
그런 심리적 고통 때문에 합리적인 의사결
정을 하지 못한 채 자신의 삶을 끝내기로
결정한다. (Silverman, 2006)
25. [심리적 변인]
절망감
-우울의 여러 측면 중 가장 강력한 자살관련 변인
-절망감 높을수록 자살의도 높음
-자살위험 3배 증가시킴
-오랫동안 지속된 절망감은 더욱 강력함
자살 관련 인지
-자살생각은 자살행위의 중요한 구성요소, 명백한 예측요인
-타살 생각이나 의도의 존재
높은 충동성
-자살하는 사람이 모두 충동적인 것은 아니며, 충동 성향은 자살자의 일부에서 나타나는 특성
-더 핵심적인 위험요인이 발현될 수 있는 맥락을 제공함으로써 간접적으로 위험을 증가
문제해결 능력의 부족
-문제해결 능력의 부족이 자살 관련 변인과 상담한 연관이 있음
-삶의 역경에 부딪혔을 때 방향을 잃고 자살생각이나 절망감이 심해질 가능성이 높음
완벽주의
-우울증이나 절망감보다 자살생각을 더 잘 예언한다는 신뢰할만한 연구가 많이 있음
-자기 지향적 완벽주의(완벽하고자 하는 강한 동기, 비현실적인 자기 기대감, 흑백논리적 사고,
자신의 결점에 집중하는 것)
-사회적으로 규정된 완벽주의 (타인에 의해 강요된 기준과 기대를 충족하고자 하는 의지와 능력)
-생활 스트레스를 야기하거나, 스트레스나 위협을 피하려고만 하거나, 장점 또는 성공보다는 단
점 또는 실패에 집착하기 때문
26. [근위 (proximal) 위험요인]
자살과 밀접하게 관련되어 있으며, 자살행동의 촉진 및 촉발
요인
-가정 불화(Kellerman & Reay, 1986)
-치명적인 처방약품의 소지(Moscicki, 1995)
-생활 스트레스(Rich, Warstadt, Nemiroff, Fowler, & Young, 1991)
-청소년의 경우는 타인의 자살을 목격하는 것(즉, 전염; Gould &
Shaffer, 1986)
-그 외 자살위기에 빠지게 만드는 많은 부정적인 삶의 경험
27. 자살원인요소의 통합: 자살에 이르는 과정
위기상황
외상/역경
생활변화
(사별, 입대, 실직)
가족/대인갈등
(이혼, 불화, 별거)
정신건강문제
(불안, 우울)
대처, 적응
개인심리적요인
(자아강건성, 방어
/대처능력)
지지체계
(가족, 동료, 이웃)
사회문화적요인
(가치관, 종교)
생물/정신의학적
요인
성공적 대처/적응
적응실패
(절망/무기력
➜자살생각)
자살
시도
생존
자살
사회
정서적
지지
위기
개입
치료
충동성
자살수단 접근성
모방
28. IV.자살에 대한 편견
(1)정말로 자살할 사람은 자살에 대해 말하지 않는다.
(2)자살하려는 사람은 정말로 죽고 싶어 한다.
(3)상습적으로 자살시도나 위협을 하는 사람은 죽으려는 의지가 없다.
(4)죽기로 결심한 사람은 결국은 자살하고 만다.
(5)자살위험이 있는 사람들에게 직접적으로 자살문제에 대해 이야기 하
는 것은 자살을 부추기는 행위이다.
(6)자살은 유전된다.
(7) 자살하려는 사람을 막으면 원망을 한다.
29. V.청소년 자살의 특성
1)발달단계적 특성상 자살 시도율이 높은 시기이다.
2)성인에 비해 정신질환의 극단적 표현인 경우가 많지 않다.
3)자기 나름대로의 분명한 자살동기가 있다.
4)사전 계획 없이 충동적으로 시도되는 경우가 많다.
5)동반자살이나 모방자살 위험성이 높다.
6)죽음에 대한 환상을 갖고 있다.
31. 자살과 관련 있는 청소년기 우울증
➪가면 우울증(Masked depression)
-학업저하
-자존심저하
-죄책감
-식수면 습관의 변화
-슬픈 표정
-자살이나 죽음에 대한 잦은 언급
-거절이나 실패에 대한 극도의 과민성
-의욕저하
-신체화 증상
-조퇴나 결석 반복
-가출시도
32. VI.청소년기 자살의 위험요인
개인 가정 학교 사회
자신에 대한 비현실적으로
높은 기대와 낮은 성취
과거 자살시도 경험
충동적, 공격적 성향
술, 담배, 약물남용
스트레스대처기제 부족
인터넷 및 컴퓨터 게임중독
성적 정체감 문제
우울한 성향
최근 심각한 스트레스 사건
가족결손 또는 상실
가정불화
가족 간의 의사소통 및 지
지부족
가정폭력 또는 학대
경제적 빈곤
이전의 자살시도 가족력
과잉경쟁시대의 부모
학교폭력, 따돌림, 소외
이성문제
성적부담 및 학업관련 스
트레스
입시위주의 경쟁적 풍토
교사의 부정적 언행, 체벌,
편애 등
오해와 낙인
학교부적응
치명적 수단의
접근용이성
매스컴을 통한 왜곡된 죽음
의 이미지나 정보
개인주의적 사회분위기
과잉경쟁사회
자살사이트 등 유해환경
매스컴의 자세한 자살방법
보도
10대 임신
낮은 사회적 지지도
33. ‘tunnel vision’
• 절망에 빠진 이들에게 죽음은 너무 큰 숙제이기 때문
에 다른 문제를 숙고하기 어렵다.
• 스스로를 부정적으로 평가하고, 다른 사람들과의 관계
에 문제가 생기고, 예상치 못한 문제상황에 처해지고,
융통성 더욱 감소
• 본인은 충분히 고민하고 성찰했다고 생각하지만 좀 더
다른 방식으로 해결할 수 있는 더 좋은 선택을 할 수
있는 길들이 있음에도 불구하고 극단적 선택하게 됨
• 그런 것들을 혼자 할 수 없다라는 것, 분명한 도움이
필요한 것
• 특히 청소년은 자살을 고민하고 시도하는 동안 다른
이들 과의 소통을 간절히 원했다는 것을 알 수 있음
34. 청소년들이 가져야 할 용기는
‘다른 사람의 도움을 받을 수 있는 용기’
• 청소년들은 다른 이들에게 손 내밀기 힘들
수 있고 그들 상태의 심각성을 알아채기 힘들
수도 있다.
• 자살을 삶의 고통을 해소하는 하나의 문제해
결 방법으로 인식하게 하지 않도록 예방교육
과 상담 필요
• 좀 더 많은 아이들이 건강한 방법을 찾아가도
록 도와주고 뭐가 힘든지 알아가는 역할필요
![[위기청소년 예방 전문인력 양성교육]
박준희
아동학 박사
위드심리상담센터 소장
우울∙자살의 병리적 이해](https://image.slidesharecdn.com/1-130620080753-phpapp01/85/1-1-320.jpg)
