Your SlideShare is downloading. ×
Taller Dolor 2013 Canet
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Taller Dolor 2013 Canet

846
views

Published on

Taller del grup ATDOM de la Camfic

Taller del grup ATDOM de la Camfic


0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
846
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
7
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide
  • En esta diapositiva se muestran tres grandes grupos de dolor: neuropático (patológico), nociceptivo (fisiológico) y estados de dolor mixtos, que incluyen componentes nociceptivos y neuropáticos, con ejemplos de causas habituales de cada tipo de dolor.
    Los principales temas expuestos en esta diapositiva incluyen:
    La International Association for the Study of Pain ha definido el dolor neuropático como aquel "iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso".1 Dependiendo de la parte del sistema nervioso en que se encuentre la lesión o disfunción, el dolor neuropático podrá ser de origen periférico o central.
    Las principales causas de dolor neuropático periférico son la neuralgia posherpética (NPH) y la neuropatía periférica diabética (NDP). Debido a la prevalencia y a las características de la NPH y la NDP, se puede considerar que estos estados son representativos del dolor neuropático periférico.
    El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica adecuada que se produce cuando determinadas neuronas sensitivas periféricas (nociceptores) responden a estímulos nocivos. El dolor nociceptivo tiene una función protectora, porque provoca respuestas de reflejos y conductas que reducen al mínimo la lesión del tejido.
    El dolor agudo, como el que se observa en la inflamación tisular, y el dolor crónico, como el que acompaña la artrosis, son ejemplo de dolor nociceptivo.
    Aunque no hay términos concretos para describir cada tipo de dolor, es frecuente referirse al dolor neuropático como “quemazón u hormigueo”, mientras que el dolor nociceptivo se suele describir como “fijo y continuo o pulsátil”.
    Hay casos en los que una persona experimenta sensaciones de dolor que son una mezcla de dolor de origen nociceptivo y neuropático. Por ejemplo, en el síndrome del túnel carpiano es frecuente notar dolor nociceptivo alrededor de la muñeca y dolor neuropático en el territorio de distribución del nervio mediano (dedos).
    Bibliografía
    International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
    Raja y cols. en Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of pain. 4ª ed. Edimburgo, RU: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57
  • -
  • different interventions and often require more time to
    achieve adequate pain control. This complexity of the cancer
  • La mianserina és una bona alternativa en la gent gran.
    Els antidepressius tricíclics s´utilitzaran en el cas en que, a més a més, en el tractament del dolor calguin adjuvants.
    ISRSS és una bona opció
    Millorar lèstat d’ànim: depressió, ansietat, insomni...
    Ajudar a planificar el futur del seu marit i d’ella mateixa quan progressi la malaltia: vuidament emocional, recolçament, informació de recursos socials, afavorir la comunicació i coordinació familiar de forma realista...
    Treballar en la repercussió de la malaltia de la pacient en l’estructura familiar global... Dols pels pares...
  • La mianserina és una bona alternativa en la gent gran.
    Els antidepressius tricíclics s´utilitzaran en el cas en que, a més a més, en el tractament del dolor calguin adjuvants.
    ISRSS és una bona opció
    Millorar lèstat d’ànim: depressió, ansietat, insomni...
    Ajudar a planificar el futur del seu marit i d’ella mateixa quan progressi la malaltia: vuidament emocional, recolçament, informació de recursos socials, afavorir la comunicació i coordinació familiar de forma realista...
    Treballar en la repercussió de la malaltia de la pacient en l’estructura familiar global... Dols pels pares...
  • No eliminaremos el dolor, pero si lo podemos reducir para que afecte lo menos posible a la calidad de vida del paciente e interfiera lo mimino posible con su actividad. Esto lo podemos conseguir con un buen manejo y utilización adecuada de los tratamientos disponibles tanto farmacologicos como no farmacologicos teniendo especial cuidado con los posibles efectos adversos de los medicamentos.
  • Introducir todos los aspectos relacionados con la exploración del conocimiento sobre la medicación que está tomando el paciente. Cómo hay que dar la información sobre la medicación y cómo deben priorizarse los mensajes
  • Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella …….
    En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado -…..
    La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC.
    Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: “margen de error del 10%”, “la situacion del transito permite mayor velocidad”, “según el modelo de coche”…
    De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: “el aparato no esta bien calibrado”, “el aparato tiene margen de error”, “el paciente tiene bajo riesgo cv”
    O en la artrosis: “el paciente exagera el dolor”, “es normal tener dolor por la edad que tiene”, “tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad”.
    Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias.
  • Des de la retirada del rofecoxib en el 2004, al asociarse su utilización con incremento de acontecimientos troboembolicos, numerosos estudios han evaluado la seguridad cardiovascular del coxibs i los AINE tradicionales
    En este metanálisis de estudios observacionales en los que se evaluaba el risgo de acontecimientos cardiovasculares, principalemtn infarto de miocardio), se observa incremento del riesgo para rofecoxib, pero no se observa para celecoxib. En cuanto a los AINE tradicionales, es para el diclofenac para el que se observa tambine este incremento del riesgo
  • En este metanálisis de ensayos clínicos vemos que los inhibidores de la cox-2 y el diclofenaco tienen un riesgo asociado de acontecimientos vasculares. El ibuprofeno también, pero el intervalo de confianza toca el 1.
    Metanálisis de 5 AC de celecoxib comparado con placebo, el riesgo si era significativo a partir de 400 mg al dia. A la dosis habitual de 200 al dia no se observa incremento del riesgo.
  • Las agencias reguladoras a revisar los datos sobre la seguridad de los AINE tradicionales y han informado de sus conclusiones en las alertas de seguridad de su correspondientes paginas web.
  • Equivalent en indicacions però no en efectes indesitjables
    Els ussuaris d’aines +aas per risc cv van presentar un risc 16,6 vegades més alts
  • La esperanza de vida aumenta, la fertilidad disminuye. En 2001 se produjo la inversion demiografica, el numero de personas mayores empezo a ser superior al de los niños de 0-14 años.
  • (tramadol 37,5+paracetamol 325:4-8cp dia) o
    Tramadol 50mg :1-2cp/6h+ AINE)
  • -Llindar Dolorós: punt en el qual es percep l’estimulació com dolorosa.
    -Tolerància la dolor: punt en el q no s’està disposat a acceptar l’estímul nocicptiu.
    -Petició d’anagésic: punt en el q es desitja prendre calmant.
    Diapo 28. CAAPS pag 63
    -Diapo 33: *Efect 2aris desagradables.
  • -Llindar Dolorós: punt en el qual es percep l’estimulació com dolorosa.
    -Tolerància la dolor: punt en el q no s’està disposat a acceptar l’estímul nocicptiu.
    -Petició d’anagésic: punt en el q es desitja prendre calmant.
    Diapo 28. CAAPS pag 63
    -Diapo 33: *Efect 2aris desagradables.
  • -Llindar Dolorós: punt en el qual es percep l’estimulació com dolorosa.
    -Tolerància la dolor: punt en el q no s’està disposat a acceptar l’estímul nocicptiu.
    -Petició d’anagésic: punt en el q es desitja prendre calmant.
    Diapo 28. CAAPS pag 63
    -Diapo 33: *Efect 2aris desagradables.
  • • quina és la dosi màxima recomanada?
    - Hem de fer servir les dosis que mantingui eficacia i seguretat. Dosi máxima recomandad 180 mg/ morfina al dia oral. Més que la quantitat és ocm s’ha arribat a aquest medicament i aquesta dosificació.
    •Hem de patir per la tolerància?
    -          Dos tipus de tolerancia
    -          Asociativa o apresa. La dels addictes, Intervenen factors psicològics
    -          No asociativa o adaptativa. Porcès de down regulation dels receptors opioides (es redueixen els receptors, davant l’estímul excessiu, o es tornen menys sensibles) Té un paper la cascada del receptor NMDA (N-Metil-D Aspartato. Línia d’investigació dels seus antagonistes.
     
    •I els altres efectes secundaris?:
    –Els efectes en el sistema inmune?
    -          Estudis animals demostren que l’exposició perllongada suprimeix més la funció imune, i que un descens brusc també ho fa. Metadona ho fa menys que morfina. .. però el dolor també pot alterar la funció immune, per tant , dubtem si ho provoca el dolro o el tractament. En estudi-
    Efectes hormonals: la morfina disminueix els nivells de cortisol, augmenten prolactina i disminueixen LH, FSH, i testosterona i estrògens.
    –La hiperalgèsia?
    -          Està demostrat que l’ús perllongat pel tractament del dolor pot produir hiperalgesia (resposta exagerada al dolor). Mecanismes semblants al del dolor neuropàtic. En estudi.
     
    –L’addicció? Relacionada amb la tolerancia.
     
  • L’origen de la pacient és relativament important. En aquest cas és només perquè no parla gaire ni el castellà ni el català, ... I nosaltres tampoc parelm l’àrab. Tenim la filla que ens fa de traductora però: “traductore traitore (?)” farà que l’anamnesis sigui dificutlosa.  encara ens ho compliquen més
  • En fer l’anamnesi li preguntem si té com formigues ....
    EVA ....? O escala de les caretes ???
  • Fórmula de pasta a l’aigua més ictiol
    Composición: Talco de Venecia 25 g
    Óxido de zinc 25 g
    Glicerina 25 g
    Agua purificada 25 g
    Bentonita 2 %
    Nº Recet.: Conservación: Lugar fresco, seco y protegido de la luz.
    F.Prep.: Caducidad: 120 días Vía administración: Tópica.
     
    Composición:
    Ictiol .............................................. 2 %
    Oxido de Zinc ............................... 25 %
    Talco ............................................. 25 %
    Aceite de Oliva, c.s.p. .................. 100 g
  • Se desconoce la prevalencia real del dolor neuropático en la población general, porque no se han realizado estudios epidemiológicos a gran escala. Los cálculos actuales indican que hasta el 2% de la población general puede estar afectado,5, pero probablemente se trate de una estimación a la baja. En esta dispositiva se presentan los datos de prevalencia / incidencia de los estudios individuales realizados en diferentes poblaciones de pacientes, incluidos pacientes con diabetes y con cáncer.
    Los principales temas expuestos en esta diapositiva incluyen:
    El dolor neuropático es prevalente en los pacientes diabéticos y en quienes han sufrido una infección por el herpes zóster.1
    Hasta la cuarta parte de los pacientes con diabetes mellitus experimentan NDP dolorosa; se cree que con la edad, la duración de la diabetes y el mal control de la glucemia aumenta el riesgo de NDP dolorosa.1
    Se ha calculado que aproximadamente la mitad de los pacientes (mayores de 50 años) con herpes zóster experimentarán NPH a los 3 meses si no reciben tratamiento antiviral.1 Incluso con dicho tratamiento, el 25% experimentará NPH a los 3 meses.
    El 20% de las mujeres sometidas a mastectomía pueden experimentar dolor post-mastectomía (un síndrome de dolor neuropático posquirúrgico independiente).2
    Un tercio de los pacientes con cáncer experimentan dolor neuropático.3
    Se calcula que el 7% de los pacientes con lumbalgia presentan dolor neuropático (hernia discal o estenosis medular)4
    Bibliografía
    Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4.
    Stevens y cols. Pain. 1995;61:61-8
    Davis y Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42.
    Deyo y Weinstein. NEJM 2001;344(5):363 – 370
    Chong y cols. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S4-11
  • DESCRIPCIÓN
    Es un cuestionario administrado por el médico diseñado para ayudar en el diagnóstico diferencial del dolor de origen neuropático.
    Consta de 4 preguntas y 10 items en los que el paciente debe contestar afirmativa o negativamente.
    Las preguntas 1 y 2 recogen una lista de síntomas descriptores del dolor y se contestan mediante una entrevista al paciente y las preguntas 3 y 4 recogen los signos identificados que se contestan con la exploración.
    INTERPRETACIÓN
    Cada respuesta afirmativa puntúa un 1 y cada respuesta negativa un 0.
    La puntuación total se obtiene sumando todos los ítems. Esta puntuación puede oscilar entre 0 y 10.
    Los autores proponen un punto de corte de 4.
  • Tot és relatiu.
    Podríem iniciar només amb FAEs, però per la teoria de la “Sensibiltizació central” millor abordar el dolor per diferents bandes
    millor no associar tramdol antidepresssius pel risc de Sdr Serotoninèrgic
  • Tot és relatiu.
    Podríem iniciar només amb FAEs, però per la teoria de la “Sensibiltizació central” millor abordar el dolor per diferents bandes
    millor no associar tramdol antidepresssius pel risc de Sdr Serotoninèrgic
  • F
  • Transcript

    • 1. Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho! Grup ATDOM de la CAMFIC
    • 2. Preguntes a respondre  Com definim el dolor i quins tipus de dolor diferenciem?  Quines escales podem utilitzar per valorar el dolor?  Quina és l’eficàcia de les mesures no farmacològiques?  Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs adjuvants en el tractament del dolor?
    • 3. Generalitats i conceptes
    • 4. Definició de dolor “Experiència sensorial (objectiva) i emocional (subjectiva) desagradable, associada o no a una lesió tissular, o que es descriu com les manifestacions pròpies d’aquesta lesió” IASP-1979
    • 5. Component sensorial o nociceptiu del dolor  Constitueix la sensació física dolorosa.  És la conseqüència de la transmissió dels estímuls lesius a través de les vies nervioses des dels receptors fins al còrtex cerebral.
    • 6. Component afectiu o reactiu (emocional)   Modela l’anomenat patiment associat al dolor. Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.
    • 7. Dolor  La funció del dolor agut és generar una resposta de protecció contra l’agressió (p.ex.actitud de retirada)  Quan el dolor es fa crònic, fracassa com a activador de resposta de protecció, i passa a ser una patologia
    • 8. Classificació del dolor Hi ha dos tipus de dolor: el propi, insuportable i el dels altres, sempre exagerat. Perich
    • 9. Classificació del dolor Segons fisiopatologia: •Nociceptiu: somàtic / visceral •Neuropàtic •Mixte •Psicogen •Idiopàtic Segons patró : Continu / intermitent / irruptiu Segons temps d’evolució agut / crònic
    • 10.  Fisiopatològicament parlant:
    • 11. Dolor nociceptiu (somàtic/visceral)     Relacionat amb l’estimulació progressiva de fibres nervioses sensibles al dolor (os, vísceres, músculs). Histologia: inflamatòria Respon bé als analgèsics i sobretot als antiinflamatoris. Classificació:  Somàtic  Visceral
    • 12. Dolor nociceptiu somàtic Per estimulació dels receptors del dolor situats a les estructures musculoesquelètiques profundes i cutànies superficials.   Ben localitzat, metamèric  Profund, intens, continuat.  Factors que agreugen el dolor:  Durant la nit  Amb la càrrega i amb la mobilització.
    • 13. Dolor nociceptiu visceral      Per estimulació dels receptors viscerals, causat per infiltració, distensió o compressió d’òrgans dins la cavitat toràcica o abdominal. Mal localitzat, difús i amb irradiació cutània, mal definit. Assenyalat amb la mà. Sovint associat a respostes autonòmiques (nàusees, vòmits, sudoració...). Ex: còlic hepàtic
    • 14. Dolor neuropàtic    És greu,debilitant i d’inici retardat respecte a la lesió original. El dolor persisteix o fins i tot s’intensifica durant setmanes, mesos o anys després de la lesió. Es tradueix en símptomes com les parestèsies, el formigueig, la cremor, l’al·lodínia i la hiperalgèsia Respon escassament als analgèsics i antiinflamatoris. Sovint cal utilitzar coanalgèsics (antidepressius, anticomicials).
    • 15. Dolor neuropàtic Símptomes negatius Hipoestèsia Disminució de la sensibilitat tàctil Pal-hipoestèsia Disminució de la sensibilitat vibratòria Hipoalgèsia Disminució de la sensibilitat als estímuls dolorosos Disminució de la sensibilitat als estímuls tèrmics Hipoestèsia tèrmica
    • 16. Dolor neuropàtic Símptomes positius Parestèsia Percepció sensitiva no dolorosa Disestèsia Sensació anormal en absència d’estímul (com “electricitat”, ganivetada, cremor,…) Hiperalgèsia Increment de la percepció en la intensitat d’un impuls dolorós Alodínia Dolor induït per un estímul no dolorós (ex: contacte amb la roba…)
    • 17. Dolor Neuropàtic           Neuropatia diabètica Neuràlgia postherpètica Dolor radicular per patologia del raquis Dolor postamputació Dolor per lesió nerviosa posttraumàtica Dolor per lesió o infiltració nerviosa per procés oncològic Neuropaties diverses: per fàrmacs, inflamatòries, autoimmunes o hereditàries Neuràlgia del trigemin Síndrome de dolor regional complex de tipus 1 (distròfia simpàtica reflexa) Dolor central postlesió vascular cerebral o lesions medul·lars
    • 18. Característiques del dolor Dolor somàtic Dolor visceral Dolor neuropàtic Origen Estimulació dels nociceptors Estimulació dels nociceptors Lesió nerviosa Funció nerviosa Normal Normal Anormal Localització de la lesió Teixit (pell, múscul, òs...) Visceral, abdominal, toràcic... Nervis Sord, agut, constant, ben localitzat Difús, inespecífic, difícil localització, intermitent, referit Cremor, formigueig, lancinant Descripció Sensacions anormals Cap Cap Habituals (alodinia, hiperalgèsia) Resposta de l’analgèsia Sí Sí Mala resposta
    • 19. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology. 2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57 Tipus de dolor Exemples Perifèric • Neuropatia diabètica perifèrica • Neuràlgia postherpètica, del trigemi • Síndrome del túnel carpià Central • Dolor neuropàtic postictus Símptomes comuns2 • Dolor cremant, lancinant… • Parestèsies, Disestèsies • Hipersensibilitat tàctil, tèrmica… • • • Dolor neuropàtic Desencadenat per una lesió o disfunció primària del sistema nerviós (central o perifèric)1 Exemples Lumbàlgia amb radiculopatia Radiculopatia cervical Dolor oncològic • • • • Exemples Dolor per inflamació Dolor post-fractura Artrosi Dolor post-operatori visceral Símptomes comuns2 • Fixe i continu • Agut • Pulsàtil Dolor mixte Dolor nociceptiu amb component Neuropàtic i Nociceptiu Causat per una lesió dels teixits corporals (músculo-esquelètic, cutani o visceral)2
    • 20. Segons el temps de duració….
    • 21. Dolor crònic: definició Diferents propostes!!! - Aquell dolor que es perllonga almenys 3-6 mesos - Aquell dolor que persisteix més enllà del temps esperat per la cicatització dels teixits o la resolució de la malaltia sotsjacent.
    • 22. Dolor crònic: Problema multidimensional, amb una morbilitat associada que interfereix en la capacitat del pacient per desenvolupar activitats de la vida diària, familiar i laboral i s’associa amb un significatiu estrés psicològic.
    • 23. Dolor Crònic    Segons l’Enquesta de salut de Catalunya (ESCA) 2006 un 33% de la població diu que té molts problemes o problemes moderats de dolor/malestar. La prevalença de dolor crònic en la població adulta del territori espanyol és del 23,4% (més freqüent en dones i en els grups de més edat) Constitueix la primera causa de visita a l’atenció primària, amb més del 30% de les visites (40% lleu, 15% intens, 8-12% neuropàtic pur) Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010
    • 24. Dolor Crònic  70% osteomuscular  10-20% neurològic-neuropàtic  8% oncològic (neuropàtic, nociceptiu o mixt) Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010
    • 25. Dolor crònic  Abordatge: perspectiva bio-psicosocial que permeti un abordatge a mida, tenint present particularitats culturals en l’expressió del dolor, factors físics i psicosocials.
    • 26. Classificació segons el seu curs   Continuat o dolor de base. Irruptiu o episòdic: augment transitori del dolor. S’ha d’interrogar i avaluar específicament. No fer-ho també pot implicar mal control del dolor.
    • 27. Classificació segons el seu curs SOBREDOSIFICACIÓ TRACTAMENT DOLOR IRRUPTIU MEDICACIÓ DE BASE R DOLO ENT ST ERSI P S TEMP
    • 28. Dolor irruptiu      Definició: exacerbació aguda del dolor de ràpida aparició, curta durada i de moderada a elevada intensitat Apareix espontàniament o bé relacionat amb un desencadenant concret Predictible o impredictible Apareix malgrat el dolor basal estigui ben controlat Cal distingir-lo de:  Dolor final de dosi:  relacionat amb inadequat control del dolor crònic  Mal control del dolor basal
    • 29. Tipus de dolor irruptiu  Dolor espontani: No desencadenant conegut  Dolor incidental:  Voluntari (caminar, afeitar-se)  Involuntari (tossir, estornudar...)  Procedimental: relacionat amb maniobres realitzades al pacient (cura d’una úlcera)  Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%), neuropàtic (15%) o mixte (30%).
    • 30. Característiques del dolor irruptiu  Temps pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts (10 segons - 3 hores)  Intensitat: de moderat fins insuportable  Duració:  Nombre d’episodis al dia: 1 - 4 15 - 30 minuts (1 segon – 4 hores) Incidental: Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO (1 a 14 crisis) 55% - 60%
    • 31. Cas 1 Parlarem d’una pacient de 66 anys d'edat amb antecedents d’artrosi generalitzada i HTA controlada amb dieta.  Neoplàsia de mama al quadrant superior extern dret. AP: Carcinoma ductal (T3N2M1). M1 a D11, D12, L1 i pulmonar dreta (lòbul superior)
    • 32. Cas 1 La visitem i presenta: Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, moderat, sense irradiació.  Dolor toràcic dret, descrit com a viu, inconstant, que varia amb la posició i la respiració, moderat-intens 
    • 33. Cas 1 Exploració física  A. RESP: MVC. No hipofonesi. Refereix dolor al respirar.  Dolor al palpar D11, D12 i la zona de la mastectomia (que té un aspecte normal).  NRL: sense focalitats.
    • 34. Cas 1 Proves complementàries:  Rx tórax: mx pulmonar dreta (lòbul superior)  Gammagrafia òssia: M1 òssies a D11, D12, L1  Analítica: hipercalcèmia i elevació FA
    • 35. Cas 1 Cas 1 Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, intens, sense irradiació. És un dolor: A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
    • 36. Cas 1 Cas 1 Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, intens, sense irradiació. És un dolor: A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
    • 37. Dolor induït pel tumor: dolor ossi
    • 38. Cas 1 1. Dolor nociceptiu somàtic  Mecanisme del dolor: metàstasi òssia (Nociceptiu somàtic)  Curs: irruptiu incidental EVA:3
    • 39. Cas 1 Cas 1 i el tractarem amb: A) AINES B) Tramadol C) Paracetamol D) Opiacis majors
    • 40. Cas 1 Cas 1 i el tractarem amb: A) AINES B) Tramadol C) Paracetamol D) Opiacis majors
    • 41. Cas 1 Cas 1 Dolor toràcic dret, descrit com viu, inconstant, que varia amb la posició i la respiració, moderat-intens A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
    • 42. Cas 1 Cas 1 Dolor toràcic dret, descrit com viu, inconstant, que varia amb la posició i la respiració, moderat-intens A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
    • 43. Cas 1 2. Dolor visceral:  Mecanisme del dolor: metàstasi pulmonar (Nociceptiu visceral)  Curs: basal continu EVA: 5
    • 44. Cas 1 Quin serà el tractament farmacològic més indicat?: A) AINES B) Tramadol/codeïna C) Paracetamol D) Opiacis majors
    • 45. Cas 1 Quin serà el tractament farmacològic més indicat?: A) AINES B) Tramadol/codeïna C) Paracetamol D) Opiacis majors
    • 46. Avaluació del dolor DIMENSIÓ DESCRIPCIÓ Intensitat Quant dolor Patró temporal Fluctuacions Factors que empitjoren i milloren Farmacològics o no Localització On fa mal Interferència Estat ànim, funcionalitat, descans nocturn Qualitat Sensació física i component emocional Efecte Component emocional, significat Duració Quan temps porta Creences Actituds, estratègies d’afrontament Història Experiències prèvies
    • 47. Valoració intensitat del dolor No es pot mesurar, però es pot avaluar  Escales de valoració:     Escales verbals-categòriques Escales numèriques-categòriques Escala visual analògica (EVA) Escales gràfiques-mixtes
    • 48. Escala categòrica-verbal Gens Absent Lleuger Moderat Poc Intens Força Insuportable Molt
    • 49. Escala categòrica-numèrica
    • 50. Escales gràfiques mixtes    0: no dolor 1: lleu 2: moderat 3: important 4: insuportable
    • 51. Escala visual analògica (EVA)
    • 52. Escala visual analògica (EVA)  EVA <3: Dolor lleu  EVA 3-5: Dolor moderat  EVA >5: Dolor moderat / sever  EVA >7: Dolor sever
    • 53. Dolor oncològic: criteris de mal control   Dolor basal amb EVA >3, durant més de 48-72 h de durada Més de 3 episodis de dolor iruptiu diaris durant més de dos dies seguits, amb EVA>7 a les crisis
    • 54. Factors pronòstics en el control del dolor oncològic Faisinger RL, et al. A multicenter study of the revised Edmonton Staging System for classifying pain in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 2005;29 (3):224-37.
    • 55. Escala NIPAC
    • 56. Cas 1 Visitem la pacient 3 dies després:  Símptomes:  Dolor dorso-lumbar BEN CONTROLAT  Dolor toràcic dret NO HA MILLORAT   Exploració física: sense canvis La pacient refereix ansietat, preocupació perquè creu desaten el seu marit i es sent sobrecàrrega per la seva filla...
    • 57. Cas 1 Cas 1 Què ha passat? A) S’ha deprimit B) La malaltia ha avançat C) L’abordatge era incomplet D) Totes les anteriors
    • 58. Cas 1 Cas 1 Què ha passat? A) S’ha deprimit B) La malaltia ha avançat C) L’abordatge era incomplet D) Totes les anteriors DOLOR TOTAL
    • 59. Dolor total Dolor total Alguns autors han proposat el concepte de dolor total per referir-se a la suma de la sensació nociceptiva amb els aspectes psicològics, socials i espirituals de cada persona. “DOLOR TOTAL” Cecily Saunders. Saunders CM. The management of terminal illness. London: Hospital Medicine Publications, 1967.
    • 60. Cas 1 Patiment emocional Com es pot tractar? a) Amb informació i planificació per a ella i el seu marit... b) Amb fàrmacs antidepressius... c) Comunicació familiar d) Evitar parlar d’aquests temes... e) Totes menys la d)
    • 61. Cas 1 Patiment emocional Com es pot tractar? a) Amb informació i planificació per a ella i el seu marit... b) Amb fàrmacs antidepressius... c) Comunicació familiar d) Evitar parlar d’aquests temes... e) Totes menys la d)
    • 62. Dolor oncològic: Què significa el dolor pel pacient?    Mal pronòstic o mort propera, sobretot quan empitjora. Disminució de l’autonomia (empitjorament de la funció física i social). Disminució del benestar i de la qualitat de vida.
    • 63. Factors que actuen sobre percepció dolor L’augmenten: La disminueixen  Cansament  Repòs  Insomni  Descans nocturn  Ansietat  Ànim positiu  Por  Comprensió de la realitat  Tristesa  Solidaritat  Ràbia  Divertiments  Avorriment  Acompanyament  Aïllament social  Depressió
    • 64. Per a tractar el dolor   Haurem de diagnosticar abans de tractar El tractament ha de ser  Individualitzat  Multidimensional  Revisat regularment
    • 65. Dolor crònic- dolor oncològic   No tenen els mateixos objectius Els efectes secundaris són importants al cas del dolor crònic.
    • 66. Dolor crònic: objectius del tractament  Reduir la intensitat del dolor  Mantenir i millorar l’activitat física  Preservar el patró de la son i millora l’estat d’ànim Preservar l’activitat laboral, social i familiar, minimitzant al màxim l'impacte del dolor sobre la qualitat de vida. MANTENIR LA FUNCIONALITAT Assegurar la utilització adequada dels tractaments farmacològics i/o no farmacològics.
    • 67. Dolor crònic: objectius del tractament  Intervenció sobre hàbits saludables: activitat física, patró de la son, dieta….  Intervencions no farmacològiques:  Medicina física i rehabilitació: fisioteràpia, teràpia ocupacional, ajudes tècniques.  Intervenció psicoeducativa.  Intervenció farmacològica.
    • 68. Acupuntura per la cefalea holocraneal Les proves recolzen que l’acupuntura podria ser una eina no farmacològica valuosa per a pacients amb cefalea freqüent, del tipus tensional episòdica o crònica. Klaus Linde, Gianni Allais, Benno Brinkhaus, Eric Manheimer, Andrew Vickers, Adrian R White. Acupuntura para la cefalea de tipo tensional (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD007587. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
    • 69. Tacte terapèutic i Reiki Les teràpies de tacte poden tenir un efecte moderat a l’alleujament del dolor. Es necessiten més estudis sobre el Tacte terapèutic i el Reiki per veure el seu paper. També es necessiten estudis que incloguin nens. So Pui Shan, Jiang Yu, Qin Ying. Terapias de toque para el alivio del dolor en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
    • 70. Tractament amb “herbes” per l’artrosi   - -  el gel d´ Àrnica probablement millora el dolor i la funció de forma similar als fàrmacs AINE. el gel d’ extracte de Capsicum probablement no millora el dolor ni la funció més que el placebo el gel d’ extracte de consuelda probablement millora el dolor més que el placebo els pegats d’herbes xineses probablement milloren el dolor i la funció lleument més que el placebo Els tractaments amb herbes poden causar efectes secundaris, però no es té informació precisa d’ells . Cameron M, Chrubasik S. Tratamientos herbarios tópicos para el tratamiento de la osteoartritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 5. Art. No.: CD010538. DOI: 10.1002/14651858.CD010538
    • 71. http://www.ihconline.org/UserDocs/Pages/Spanish_opioid_consent_form.pdf
    • 72. http://www.sfhp.org/files/PDF/providers/Best_Practices/Chronic_Pain_ Informed_Consent_-_Spanish.pdf
    • 73. Idees clau del dia anterior     El dolor s’ha de creure El dolor es multidimensional No és el mateix tractar dolor crònic oncològic que dolor crònic no oncològic El tractament farmacològic és la darrera opció, després d’haver utilitzat moltes altres mesures
    • 74. programa     Peculiaritats nens i dements Compilació- conciliació- revisiócompliment Principis de cures pal·liatives Resum dels tractaments farmacològics habituals
    • 75. Alguns aspectes del maneig del medicament
    • 76. Entrevista clínica con el paciente:  Confirmar la medicación que toma el paciente  Completar la lista de medicación: contacto con especialistas, urgencias, hábitos de automedicación, fitoterapia  Detectar errores de medicación  Detectar errores de comprensión  Verificar adherencia y cumplimiento  Tolerancia y efectos secundarios
    • 77. ALGORITMO PARA LA CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN Solicitar aclaraciones al medico siempre que surjan dudas o discrepancias ATENCIÓN PRIMARIA.. ALTA HOSPIALARIA CONTACTO CON URGENCIAS Revisar, solicitar aclaraciones y CONCILIAR LA PRESCRIPCIÓN habitual de H. Clínica con INFORME DE ALTA, INFORME MÉDICO, o HOJA INTERCONSULTA VERIFICAR la información con el PACIENTE Mantener actualizada siempre la prescripción activa del paciente INFORMACIÓN AL PACIENTE (y/o cuidador) Facilitar la información GRADUALMENTE: 1INFORMACIÓN BÁSICA a¿QUÉ? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? para detectar: - Falta de adherencia o cumplimiento - Errores de comprensión bActuación ante efectos adversos cOlvidos de dosis dRecomendaciones especiales 2INFORMACIÓN SECUNDARIA (RAM, mecanismo, conservación…) CONSULTAS EXTERNAS ESPECIALISTA PRIVADO
    • 78. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN: priorización de los mensajes • Los mensajes no se han de dar todos a la vez • Sólo dar los que el paciente pueda asimilar INFORMACIÓN BÁSICA: +  ¿QUÉ? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO?  ¿Qué hacer si aparece un efecto indeseable?  ¿Qué hacer si se olvida una dosis? -  Recomendaciones especiales
    • 79. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN: priorización de los mensajes INFORMACIÓN SECUNDARIA: +  ¿Qué efectos adversos puede causar?  ¿Cómo actua?  ¿Cómo se ha de conservar?  No dejarlo al alcance de los niños -
    • 80. 1. ¿Recuerda que medicamento/s está tomando para su enfermedad? No lo recuerda Recordarle al paciente la medicación que toma:  Que fármacos y que dosis toma.  Cuando los debe tomar  Reforzar el mensaje 1 Lo recuerda parcialmente Si lo recuerda Valorar el grado de conocimiento Anotar en el e-CAP este problema para qué la enfermera del centro refuerce esta información sobre la medicación Pasar a la pregunta 2
    • 81. 2. Hay personas que tienen dificultades a la hora de tomar su medicación, ¿tiene usted dificultades para tomar la suya? No Sí Valorar las causas Me olvido de tomar la medicación Tomo tantos medicamento s que me hago un lío. Me da miedo tomar tantos medicamento s Creía que hacía bien no tomándola - Recordar al paciente como debe tomar los medicamentos. Que fármacos y que dosis tomar. Cuando los ha de tomar. Asegurar que el enfermo conoce los medicamentos, dosis y frecuencias de administración. - Valorar la posibilidad de usar clasificadores de medicamentos - Que hacer si se olvida una dosis REFORZAR MENSAJE 1 Y 2 - Explorar las causes y si es por un efecto adverso por una medicación anterior al actual, REFORZAR MENSAJE 3 - Explicar la enfermedad y la importancia de tomar los medicamentos.
    • 82. 2. Hay personas que tienen dificultades a la hora de tomar su medicación, ¿tiene usted dificultades para tomar la suya? No Sí Valorar las causas Estoy muy cansado y no tomo la medicación Dejé de tomarlos porque me encontraba mal. Otros: (Pasar a la pregunta nº3) Valorar el estado de ánimo y abordar posibles trastornos antes de reforzar mensajes sobre la medicación.
    • 83. 3. Ocasionalmente, los medicamentos, pueden producir alguna molestia. En su caso, ¿cree que ha sufrido alguna? Sí Realizar una criba de los efectos adversos de los fármacos que tome. Reforzar mensaje 4 No Valorar la conveniencia de la criba de efectos adversos. Al acabar reforzar siempre los mensajes 6 y 7 Para hacer la criba EA
    • 84. MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DEL CONOCIMIENTO Mensaje 1:  Asegúrese de haber comprendido correctamente las instrucciones. Es importante que le quede claro la dosis, y a que hora debe tomar su medicación. También es importante saber para que problema de salud se la toma.  Solicite información a su médico o enfermera sobre los medicamentos que tiene que tomar.  Recuerde que debe tomarse los medicamentos exactamente como le ha indicado su médico o enfermera. No deje de tomar su medicación ni disminuya las dosis sin consultárselo.
    • 85. MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DEL COMPORTAMIENTO Mensaje 2: Si se olvida de tomar una o varias dosis, tómesela lo antes posible, pero si le falta poco para la próxima toma, espere a ésta. Sobre todo nunca tome una dosis doble para compensar el olvido. Cumpla los horarios de las tomas. Procure tomar los medicamentos siempre a la misma hora, así evitará posibles olvidos.
    • 86. MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DE LAS EMOCIONES Mensaje 3: Todos los medicamentos ocasionalmente en algunas personas pueden provocarles molestias. No obstante, a usted no tiene porque pasarle lo mismo. Para su enfermedad los beneficios de la medicación superan con creces los riesgos de la misma Mensaje 4: Si le aparece algún efecto adverso de forma inesperada o molesta no abandone su medicación, comuníqueselo a su médico o a su enfermera. Ellos le aconsejarán lo más conveniente.
    • 87. Mensaje 5: Explicarle que tiene una enfermedad y las ventajas de la medicación para la evolución de la misma: Tener insuficiencia cardíaca quiere decir que vuestro corazón tiene menos fuerza de la que debería tener por distribuir la sangre por todo el cuerpo, por este motivo, podéis tener dificultades para hacer ciertas actividades cotidianas como por ejemplo, subir escaleras. La insuficiencia cardíaca es un problema frecuente que puede afectar a personas de todas las edades. Es una enfermedad crónica para la cual no hay curación. Sin embargo, si tomáis correctamente los medicamentos que os ha indicado vuestro médico y hacéis pequeños cambios en vuestro estilo de vida, viviréis más y mejor.
    • 88. MENSAJES FINALES Mensaje 6: Recuerde que debe tomarse los medicamentos exactamente como le ha indicado su médico o enfermera. No deje de tomar su medicación ni disminuya las dosis sin consultárselo Mensaje 7: Cumpla los horarios de las tomas. Procure tomar los medicamentos siempre a la misma hora, así evitará posibles olvidos.
    • 89. Principis generals dolor en cures pal·liatives        Avaluar detalladament el dolor: intensitat, causes, cronologia i repercussions en el pacient i la seva família. Reavaluar contínuament la resposta analgèsica, així com l’aparició d’efectes secundaris a la medicació. Abordar la persona amb dolor i el seu entorn mitjançant els tractaments analgèsics adequats i tècniques psicosocials. Tractar adequadament el dolor irruptiu. Avançar-se als possibles efectes secundaris dels fàrmacs amb mesures preventives. Prioritzar la via oral Disposar l’administració pautada d’analgèsics.
    • 90. Escala analgèsica OMS    L´OMS va publicar al 1986 una guia per a tractar el dolor oncològic basada en tres esglaons terapèutics, amb l’objectiu de legitimar l’ús dels opiacis majors. Aquesta escala ha estat criticada per la manca d’estudis controlats que en demostrin la validesa, i per proposar tractaments segons la intensitat del dolor, enlloc de tenir-ne en compte la fisiopatologia. Es tendeix a retardar la utilització del tercer esglaó, per la por d’utilitzar els opiacis majors, i degut a una major accessibilitat als fàrmacs del primer i segon esglaó. Se sol menystenir la importància dels efectes secundaris de fàrmacs com ara els AINE utilitzats a dosis altes.
    • 91. Dolor oncològic   • • En fases precoces: 20-50% En fases tardanes: 55-95% 40-50% moderat/intens 20-30% molt intens Després de l’absència de tractament curatiu, constitueix la complicació més temuda.
    • 92. Etiologia dolor oncològic  Relacionat amb el tumor: 75-80% nociceptiu, neuropàtic i mixte. (Segons tipus de tumor, major incidència de dolor)  Relacionat amb el tractament:15-20% postradioteràpia, postquimioteràpia, postcirurgia.  No relacionat amb el tumor: 3-5% dolor muscular, osteomuscular, processos infecciosos.
    • 93. Escala analgèsica OMS T. anestèsiques T. quirúrgiques Analgèsics opiacis potents: Morfina .Oxicodona. Buprenorfina, Metadona Fentanil, Hidromorfona +/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis Dolor intens Analgèsics opiacis dèbils: Codeïna Dihidrocodeïna Tramadol +/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opiacis Analgèsics no opiacis: Paracetamol AAS AINE Metamizol +/- coanalgèsics Dolor moderat Dolor lleu
    • 94. Tractament dolor oncològic Comunicació T. Anestèsiques T. quirúrgiques + Suport emocional + Atenció a la família Analgèsics opiacis potents +/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis Analgèsics opiacis dèbils +/- coanalgèsics; +/- anlagèsics no opiacis Analgèsics no opiacis +/- coanalgèsics
    • 95. Ús d’analgèsics EVA>5-7 PARACETAMOL (Modificat de X.Busquets)
    • 96. ¿Qué es inercia clínica? Inèrcia clínica  No iniciar o intensificar una teràpia mèdica que està clínicament indicada, de la que es coneix la seva efectivitat per fer l’abordatge d’un problema de salut crònic insuficientment controlat.
    • 97. Primer esglaó: Analgèsics no opiacis
    • 98. AINES         Derivats del l’àcido acetilsalicílic: AAS, Acetil salicilat de lisina, diflunisal, salsalat Derivats de l’àcid acètic: Ketorolac, tolmetina Derivats indolacètics: Indometacina, proglumida Derivats del àcid arilacètic: Diclofenac , aceclofenac, sulindac Derivats àcid arilpropiònic: Ibuprofè, naproxè, ketoprofè, dexketoprofè Derivats pirazòlics: Metamizol, fenilbutzona, propifenazona Derivats de l’oxicam: Meloxicam, nimesulida, piroxicam, tenoxicam Derivats del paraaminofenol Paracetamol, proparacetamol.
    • 99. Paracetamol  Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo. En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi màxima diària recomanada és 2g/dia. Dosi hepatotòxica >10g  No té activitat antiinflamatòria  Vida mitja: 3-4 hores  Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció
    • 100. AINEs     Grup nombrós de fàrmacs amb diferències farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars. Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic. Especialment útils en el dolor ossi. Associats als opiacis proporcionen una analgèsia additiva. Recomanar administració amb aliments.
    • 101. AINEs  IBUPROFÈN      DICLOFENAC   Bona analgèsia en pics dolorosos. Dosi: 200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO Dosi màxima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un interval de mitja hora entre elles Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia NAPROXÈN   Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi màxima: 1500 mg/dia VO
    • 102. Risc cardiovascular dels AINE  Esdeveniments cardiovasculars (predominantment IAM)  Rofecoxib 25 mg/d 1,33 (1-1,79)  Rofecoxib més de 25 mg/d 2,19 (1,64-2,91)  Celecoxib 1,06 (0,91-1,23)  Naproxèn 0,97 (0,87 – 1,07)  Ibuprofèn 1,07 (0,97 – 1,18)  Piroxicam 1,06 (0,70-1,59)  Diclofenac 1,40 (1,16- 1,70) Metanaàlisi d’estudis observacionals: JAMA 2006; 296: 1633-44
    • 103. Risc cardiovascular dels AINE  Esdeveniments cardiovasculars (IAM, AVC, mort CV)  Inhibidors selectius de la COX-2: 1,42 (1,13-1,78)  Naproxèn: 0,92 (0,67 – 1,26)  Ibuprofèn: 1,51 (0,96 – 2,37)  Diclofenac: 1,63 (1,12- 2,37)  Celecoxib*: 1,8 (1,1-3,1) dosis de 400 mg/d 3,1 (1,5-6,1) dosis de 800 mg/d Metanaàlisi d’assaigs clínics: BMJ 2006; 332: 1302-5 *Metanaàlisi d’assaigs clínics amb celecoxib: Circulation 2008; 117:2104-2113
    • 104. ..... >1.200 mg/d >100 mg/d
    • 105. AAS i AINEs: normes d’utilització         Seleccionar AINEs amb menor risc de produir efectes gastrointestinals (ibuprofèn, diclofenac) Evitar administrar alhora més d’un AINE Considerar associar gastroprotecció en pacients amb alt risc d’efectes adversos GI Seleccionar AINEs amb menor risc aterotrombòtic Augmentar la precaució en pacients amb risc CV Evitar dosis màximes i administració continuada Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA Avaluar la funció renal basal, a les 2-4 stm de l’inici i en intervals regulars durant el tractament
    • 106. Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%) Aceclofenac <100 >100 1,4 (0,6-4.1) 2,3 (0,5-10,7) Ibuprofèn <1200 1200-1799 >1800 2.1,1 (1.2-3.8) 8,6 (2,7-27,1) 33 (4,2-266,4) Diclofenac <75 75-149 1.8(1-3.1) 4.2 (2,3-7.6) Dexketoprofèn <50 >50 2.3 (0.6-11.6) 18.5 (2.4-139.2) meloxicam 5,7 (2,2-15) Naproxèn <750 >750 RISC HDA PER AINEs I ANALGÈSICS 7.6(3.5-16.2) 13.4(5.4-33.3) piroxicam 15,5 (10-24,2) (>20): 31.7(11.8-85.4) ketorolac 24,7 (8-77) Metamizol 1,9 ((1,4-2,6) Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6) Rofecoxib 7.2 (2,3-23) Butlletí groc maig-juny 2004
    • 107. Pirazolones  METAMIZOL      Per la seva activitat espasmolítica és molt efectiu en el dolor visceral Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO Dosi màxima: 8 g/dia Reversió estat hiperalgèsic del nociceptor amb retorn al repòs. Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica. Poc gastrolesiu.
    • 108. Segon esglaó: Opiacis dèbils
    • 109. Codeïna       Agonista pur Menor potència analgèsica que morfina Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO Dosi màxima: 240 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees, vòmits, mareig
    • 110. Tramadol        Agonista pur Doble activitat analgèsica: opiaci i inhibidor de la recaptació de serotonina i noradrenalina Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc Dosi màxima: 400 mg/dia Especialment útil en dolor neuropàtic Reduir dosi en avis i insuficiència renal Menys somnolència i restrenyiment que codeïna però més risc interaccions (Sd.serotoninèrgica) (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)
    • 111. parlem de l’efectivitat dels fàrmacs de primer i segon esglaó?
    • 112. Artrosis: Prevalencia Artrosi • Es la causa més important de discapacitat funcional de l’aparell locomotor (de totes les races i zones geogràfiques). Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56 • L’any 2020 l’artrosi será la 4ª causa de discapacitat Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009
    • 113. Tractament farmacològic de l’artrosi   Paracetamol: Eficaç a dosis de 3-4g/dia. Es considera el tractament de primera elecció. Segur a llarg plaç, pel qual es recomana en tractaments prolongats i augmenta la seva efectivitat amb l ´ús regular (A) Els AINE són superiors (diferència modesta) al paracetamol per reduir el dolor de l’artrosi de genoll (A), sobretot en pacients amb dolor moderat o greu. Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48
    • 114. És eficaç el tractament tòpic amb AINE en l’artrosi de genoll?  Els tractaments tòpics sols o en combinació amb Paracetamol/AINE vo poden ser útils en el tractament del dolor lleu-moderat i tenen menys efectes secundaris locals i generals (AIb). Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48
    • 115. És eficaç el tractament tòpic amb AINE en l’artrosi de genoll?   La guia NICE els destaca com fàrmacs d’elecció, junt amb el paracetamol, en el tractament de l’artrosi de genoll. No hi ha dades específiques del seu paper a l’artrosi de maluc.
    • 116. És eficaç el tractament tòpic amb capsaïcina en l’artrosi de genoll?   La capsaïcina aplicada tòpicament és eficaç per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients amb artrosi de genoll (A). S’aconsella associar-la al paracetamol, si aquest sol no és prou efectiu. No hi ha estudis capsaïcina vs AINE tòpic Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48
    • 117. El paper dels SYSADOA  Els Symptomatic Slow Achig Drugs for OsteoArthritis (SYSADOA)        Sulfat de glucosamina Condroitin sulfat Diacereïna Tenen un inici d’acció lent Medicaments controvertits. Eficàcia basada en el control del dolor Efectes secundaris escasos Associació entre dos SYSADOA en discussió
    • 118. Altres mesures  Els exercicis d’enfortiment del quàdriceps disminueixen el dolor de la gonartrosi en pacients majors de 45 anys amb sobrepès o obesitat, més que la pèrdua de pes Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthtening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170
    • 119. Opioides dèbils en el tractament de l’artrosi    El tramadol, així com la seva combinació amb paracetamol i/o AINE, ha demostrat la seva eficàcia en el tractament del brot dolorós en l’artrosi de genoll que no respon a altres tractaments (A). Hem de valorar el risc/benefici de l’actuació sobre tot en ancians (A). No estan indicats en el tractament de l’artrosi a llarg termini
    • 120. Cas 2    Pacient atdom de 96 anys polimedicada amb cardiopatia isquèmica, insuficiència cardíaca estadi III-IV (amb díspnea petits esforços, crisis DPN),sd.canal lumbar estret amb limitació deambulació. Presenta un dolor constant a FID de setmanes d’evolució Es realitza ecografia i TAC abdomen, i es diagnostica de probable neoplàsia còlon sense possibilitats de tractament curatiu(PDTR descarta opció quirúrgica, massa de 7cm i pacient geriàtrica pluripatològica)
    • 121. Cas 2  La pacient manifesta reiteradament el seu desig de rebre un tractament simptomàtic pal.liatiu al domicili.
    • 122. Cas 2  Refereix tenir un dolor constant, “somort” localitzat a FID EVA 4, que no cedeix amb paracetamol.
    • 123. Cas 2 Què farem? A) La tranquil·litzarem dient-li que no té res. B) Aprofundirem en l’anamnesi del dolor C) La derivarem urgentment a l’hospital de referència D) Afegirem Metamizol
    • 124. Cas 2 Què farem? A) La tranquil·litzarem dient-li que no té res. B) Aprofundirem en l’anamnesi del dolor C) La derivarem urgentment a l’hospital de referència D) Afegirem Metamizol
    • 125. Cas 2 Canviarem el tractament? A) Sí B) No
    • 126. Cas 2 Canviarem el tractament? A) Sí B) No
    • 127. Cas 2 Quin tractament proposem?     A) AINEs B) Tramadol C) Metamizol D) Opiacis majors
    • 128. Cas 2 Quin tractament proposem?     A) AINEs B) Tramadol C) Metamizol D) Opiacis majors
    • 129. Cas 2 Cas 2 Proposem pujar d’esglaó segons l’escala analgèsica de l’OMS. Pel dolor moderat és millor tolerat el tramadol que la morfina a dosis baixes. Grond S, Radbruch L, Mueser T, Loick G, Sabalowski R, Lehenann K. High-Dose Tramadol in comparison to low dose Morphine for cancer Pain Relief. Journal of Pain & Symptom Management. 1999; 18(3): 174-179
    • 130. Cas 2 Controvèrsies en la utilització del segon esglaó de l’escala analgèsica de l’OMS Alguns estudis comparen l’estratègia de tractar el dolor moderat seguint l’escala analgèsica de l’OMS versus pautar directament dosis baixes d’opiacis majors: Diferències significatives en un major alleugeriment del dolor, major satisfacció del pacient, menor necessitat de canvis en el tractament, major resposta als canvis de tractament quan aquests són necessaris, si es pauten opiacis potents inicialment. - Menor tolerabilitat, sobretot més nàusees, en els pacients tractats directament amb opiacis majors. - No diferències significatives en la qualitat de vida ni en l’estat funcional (Karnofsky, Performance Status). - No diferències en les dosis d’opiacis majors utilitzades en els dos grups al final dels estudis. - Mercadante S, Fulfaro F. World Health Organization guidelines for cancer pain: a reappraisal. Ann Oncol 2005; 16 (Supl 4): 132-5. Marinangeli F, Cicozzi A, Leonardis M, Aloisio L, Mazzei A, Paladini A, et al. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 409-16.
    • 131. Cas 2 Aquesta senyora té 96 anys i està polimedicada... Suposa això una precaució en la nostra actitud? A) No, és terminal B) No, el prioritari és el control del dolor C) Sí, hem de controlar el dolor, considerant les peculiaritats d’ una pacient geriàtrica
    • 132. Cas 2 Aquesta senyora té 96 anys i està polimedicada... Suposa això una precaució en la nostra actitud? A) No, és terminal B) No, el prioritari és el control del dolor C) Sí, hem de controlar el dolor, considerant les peculiaritats d’ una pacient geriàtrica
    • 133. Cas 2 Cas 2 Per tant, hauríem d’ajustar la posologia i començar per la dosi més baixa de les recomanades Gloth FM. Pain management in older adults: prevention and treatment. J Am Geriatr Soc. 2001; 49:188-9
    • 134. Cas 2 Donem Tramadol 50/6h. A les 24 hores la filla de la pacient ens truca perquè està molt marejada, amb nàusees i vòmits. Què fem? A) Provem amb metamizol B) Donem un antiemètic. C) Reduïm la dosis tramadol, la mantenim 2-3 dies, i després si és necessari la tornem a pujar D) B+C
    • 135. Cas 2 Donem Tramadol 50/6h. A les 24 hores la filla de la pacient ens truca perquè està molt marejada, amb nàusees i vòmits. Què fem? A) Provem amb metamizol B) Donem un antiemètic. C) Reduïm la dosis tramadol, la mantenim 2-3 dies, i després si és necessari la tornem a pujar D) B+C
    • 136. Cas 2 Reduïm la dosi de tramadol, la pacient ho tolera millor. El dolor es controla en 15 dies; després necessita que li pugem la dosi progressivament. Difícilment un pacient geriàtric tolera dosis mitges-elevades de tramadol  Cal valorar pas a opiacis majors a baixes dosis
    • 137. Tractament dolor amb opiacis en ancians  Doble probabilitat d’efectes secundaris. La probabilitat augmenta amb la polifarmàcia de manera que si es prenen 6 medicaments tenen 14 vegades més probabilitats de patir efectes secundaris.  Més freqüència de restrenyiment.  Tots poden provocar retenció d’orina.  Poden desemmascarar deterioraments cognitius prèviament no detectats.
    • 138. Cas 2 Cas 2 Si encara té dolor, amb dosi plena de tramadol què fem? A) Passem a morfina d’alliberació ràpida B) Passem a fentanil transdèrmic C) Passem a buprenorfina transdèrmica D) Contactem amb PADES
    • 139. Cas 2 Cas 2 Si encara té dolor, amb dosi plena de tramadol què fem? A) Passem a morfina d’alliberació ràpida B) Passem a fentanil transdèrmic C) Passem a buprenorfina transdèrmica D) Contactem amb PADES
    • 140. Cas 2 Cas 2 La dosi de morfina serà: A) 5-10 mg/ 4h via oral B) 5-10 mg/4h via sc C) 10 mg/12h via oral D) 20 mg/12h via sc.
    • 141. Cas 2 Cas 2 La dosi de morfina serà: A) 5-10 mg/ 4h via oral B) 5-10 mg/4h via sc C) 10 mg/12h via oral D) 20 mg/12h via sc.  En edat avançada cal valorar iniciar a dosis molt baixes i fer control evolutiu
    • 142. Tercer esglaó: Opiacis potents
    • 143. Classificació dels opiacis  Long Acting Opioids (LAO):   Short Acting Opioids (SAO):   Formulacions d’opiacis de lliberació controlada amb una durada de l’efecte analgèsic de 8 a 72 h i lent inici de acció Formulacions d’opiacis de lliberació normal o ràpida amb una durada de l’efecte analgèsic de 4 a 8 h i un inici d’acció als 30-40 minuts Rapid Onset Opioids (ROO):  Formulacions d’opiacis de lliberació inmediata amb una durada d’efecte analgèsic de 1 a 2 h i un inici d’acció als 3-15 minuts Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO
    • 144. Morfina      Gold Standard: fàrmac d’elecció en el tercer esglaó d’analgèsia. Via oral preferentment. Individualitzar la posologia. La morfina NO té sostre terapèutic (excepte dosis molt altes si apareixen efectes adversos). Recomanar laxants d’entrada.
    • 145. Efectes adversos de la morfina  Freqüents:     Nàusees i vòmits (15-30%) (sobretot primeres 24-48 h) Somnolència (20-60%) (sobretot primeres 24-48 h) Restrenyiment (40-70%) (cal associar-hi sempre laxants) Sequetat de boca
    • 146. Efectes adversos de la morfina  Infreqüents:          sudoració, retenció orina, hipotensió postural, alt. cognició (confusió, al.lucinacions, deliri), depressió respiratòria, mioclònies, hiperalgèsia, pruïja, toxicitat greu (sedació i confusió important amb mioclònies i hiperalgèsia. És excepcional)
    • 147. Titulació   El període d’increment gradual de les dosis d’opiacis fins a aconseguir un adequat balanç entre analgèsia i efectes secundaris rep el nom de titulació. Històricament la titulació s’ha realitzat amb morfina d’alliberament normal però la titulació amb morfina d’alliberament modificat és igualment d’eficaç segons indiquen els estudis.
    • 148. Titulació de la dosi  Inici:  Pacient verge opiacis:  MFN alliberament normal 5mg vo cada 4h  MFN alliberament modificat 10mg vo cada 12h  Via subcutània: clorur mòrfic 2.5mg sc cada 4h   Pacient provinent d’un altre opiaci, consultar dosi equianalgèsica (si prèviament opiaci dèbil, reduir un 25% la dosi teòrica que surtiria en fer la conversió) Dosi de rescat:  Corresponent a un dosi de MFN alliberament normal  EN MFN alliberament modificat, utilitzar MFN alliberament normal vo a dosis d’entre un 10 i un 20% de la dosi total diària (habitualment 1/6)
    • 149. Normes bàsiques administració Morfina      Administrar a hores fixes. Mai a demanda (sí dosi de rescat). Inci: 5-10mg/4h de morfina ràpida v.o. o 10mg/12h de morfina alliberament modificat Doble dosi nocturna (abans d’anar a dormir) valorar indicació Els primers dies revisar a diari la dosi. Augmentar la dosi total diària afegint la quantitat administrada en dosis de rescat
    • 150.    Quan iniciem morfina, recomanar laxants Si somnolència intensa i persistent: disminuir 25-50% la dosi. A les 48 h de mantenir una dosi estable passar a retardada/12 h (calcular la dosi total de morfina ràpida i dividir per 2) Iniciar la primera dosi de morfina retardada al mateix temps que es dóna l’última dosi de ràpida.
    • 151.   L’alternativa a la VO és la transdèrmica (si la dosi diària és estable) amb Fentanil, o la subcutània (equivalència 1:2 respecte a l’oral). Si els efectes secundaris són intolerables (rar) disminuir dosi, fer rotació d’opiacis (oxicodona,metadona), canviar via administració. Hidratació
    • 152. Presentacions Morfina Presentació Ampul·les 1% ó 2% (10 i 20 mg/ ml) Via Sulfat de Pautes (/ “x” h) Nom comercial Clorur mòrfic Braun® sc 4 Morfina Braun Morfina Serra Oglos ® ® ®
    • 153. Presentacions Morfina Presentació Comprimits d’alliberació lenta (5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg) Sobres d’alliberació lenta (30 mg) Càpsulses d’alliberació lenta (10, 30, 60, 100, 200 mg) (30, 60, 90, 120, 150, 200 mg) Via Sulfat de Pautes (/ “x” h) Oral 12 Oral Nom comercial 12 MST continus Skenan ® ®
    • 154. Presentacions Morfina Presentació SAM (sol·lució aquosa morfina) Diverses concentracions Comprimits d’alliberació ràpida (10, 20 mg) Via Sulfat de Pautes (/ “x” h) Nom comercial Oral Rectal 4 Oramorph Oral 4 Sevredol ® ®
    • 155. Formulació Solució Aquosa Morfina Clorhidrat de morfina o solució aquosa de morfina.....................1 mg/1 ml* Qsp*.....................................................1000 ml (msa)*** * Podem demanar concentracions de 0.5 fins 10 mg / ml ** qsp: quantitat suficient per a un màxim de 1000 ml en cada recepta *** msa: mesclis segons art Recordar que cal fer la recepta habitual + la recepta d’estupefaents que podem adquirir al Col·legi de Metges o a l’ICS
    • 156. Oramorph ® Solució aquosa de morfina ràpida. Presentacions:  20 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML  20 MG/ML SOLUCIÓORAL ENVÀS 20 ML  20 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 100 ML  2 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML  6 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML  2 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 100 ML  2 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 250 ML
    • 157. Resum cas 2    Pacient ATDOM de 96 anys polimedicada, diagnosticada de neoplàsia colon sense possibilitat de tractament curatiu. Ens ha manifestat el seu desig de rebre el tractament al domicili. Havíem decidit iniciar tractament amb morfina oral: Pautem 2,5mg/4h (5mg per la nit) de SAM
    • 158. Cas 2 Amb això serà suficient? A) Sí, la pauta està ben ajustada. B) No, haurem d’associar paracetamol per si no es controla el dolor. C) No, sempre haurem de prescriure també la dosi extra (per a pics de dolor) i un laxant. D) No, sempre afegirem un antiemètic.
    • 159. Cas 2 Amb això serà suficient? A) Sí, la pauta està ben ajustada. B) No, haurem d’associar paracetamol per si no es controla el dolor. C) No, sempre haurem de prescriure també la dosi extra (per a pics de dolor) i un laxant. D) No, sempre afegirem un antiemètic.
    • 160. Cas 2  Tractament :      2,5mg/4h (5mg per la nit) de SAM Prescriure un laxant Indicar la dosi de rescat Anotar les dosis de rescat que prengui Avisar sobre els possibles efectes secundaris i la seva solució
    • 161. Dolor irruptiu: dosi extra o de rescat (DR)     Dosi equianalgèsica de morfina equivalent a 1/6 de la dosi TOTAL diària (DTD) Fins a 1 cop cada hora Si el pacient necessita 3 o més rescats al dia, s’ha d’incrementar la dosi diària total de morfina en un 30-50%. Si ho fem amb citrat de fentanil (CFOT), la dosi inicial acostuma a ser de 400 mcg
    • 162. Cas 2, calculem:  La pacient ha pres:  2,5mg/4h de SAM  4 rescats de 2,5mg   2,5 x ...= .... + 2,5 x ...= .... ...... mg Dosi total diària
    • 163. Cas 2, calculem:  La pacient ha pres:  2,5mg/4h de SAM  4 rescats de 2,5mg   2,5 x6 = 15 + 2,5 x4 = 10 25 mg Dosi total diària Però no control del dolor
    • 164. Cas 2   25mg SAM total al dia Modificar el tractament (no control del dolor):  Augmentar un 30-50% la dosi total diària:  25mg x 30= 750 /100= 7,5mg  25mg+ 7,5 mg = 33mg Nova Dosi total dia  Dosificació:  36mg/ 6 = 6mg/4h (calcular els ml)  Dosi de rescat: 36mg/ 6 = 6mg
    • 165. Cas 2  Dolor controlat amb: 10mg/4h + 1 dosi de rescat  DTD: (1Omg x 6 ) + 10mg= 70 mg/24h  70 mg/2:  + DR= 10mg alliberació ràpida 35 mg /12h alliberació retardada (70/6=11,6)
    • 166. Recapitulem…Tractament amb morfina  Dosi inicial:  Adult sà sense tractament previ amb mòrfics: 5-10mg/4h  Adult sà en tractament previ amb mòrfics: 10mg/4h  Adult amb afectació de l’estat general, insuficiència renal o hepàtica o pacient gran: 2,5-5mg/4h
    • 167. Recapitulem... Tractament amb morfina Recomanacions:  Administració rellotge en mà  Doblar la dosi nocturna – a valorar individualment  Prescriure dosi de rescat  No oblidar els laxants  Reavaluar a les 48h
    • 168. Fentanil   Opiaci sintètic. Per al tractament del dolor crònic sever, tant d’origen oncològic com no. L’efecte analgèsic s’inicia a les 12-18 hores d’instaurar el tractament motiu pel qual requerirà analgèsia inicial afegida. No recomanat en el tractament del dolor agut ni en el oncològic intens d’inici. IR IH: reduir dosis Embaràs: C Lactància:evitar
    • 169. Fentanil      Pegats transdèrmics 12,25,50,75,100 ug/h Comp. Per llepar (Actiq) 200,400, 600 ug Comp. amb aplicador bucofaringi (Actiq) 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 ug. Pulveritzacíó nasal (Pecfent) 100 i 400 ug/puls Eferv. Abstral sl i Effentora 100, 200, 400, 600, 800 ug.
    • 170. Fentanil      Dosis incial si venen de segon esglaó: 12- 25 ug/h cada 72 hores. Si prenien un altre opiode calcular dosis. Rescat Dosis inicial Comp 200ug, pulv/eferv.100ug Comp. No són equivalents 1:1 a pulv/eferv. Dosis màxima rescats dia: 4
    • 171. Fentanil:Fentanil transdèrmic  El fentanil transdèrmic té menys repercussions en la percepció de qualitat de vida en alguns aspectes concrets.  Té millor tolerància gastrointestinal.  És igual de segur i eficaç.
    • 172. Normes d’utilització      S’ha d’aplicar cada tres dies En zones sense pèl (s’ha de tallar el cabell, no rasurar-lo, per evitar excoriacions) Anar canviant la localització No escalfor directa Es pot tallar el pegat? La fitxa tècnica ho desaconsella pel risc d’alliberament inadequat del fàrmac, tot i que és una pràctica habitual utilitzada
    • 173. Avantatges Fentanil respecte Morfina    Comoditat d’aplicació Més útil en pacients que pateixen vòmits o problemes gastrointestinals Produeix menys restrenyiment que la resta d’opiacis
    • 174. Inconvenients Fentanil      Efectes adversos típics del opiacis Irritació o al·lèrgia a la zona de contacte amb pell Elevat cost Menor facilitat per ajustar les dosis (però es poden utilitzar dosis de rescat amb Fentanil transmucós o Morfina oral) Retard en l’inici de l’acció analgèsica (aplicar el primer pegat en llevar-se, al mateix temps que administrem una darrera dosi de Morfina oral)
    • 175. Dolor Irruptiu Dolor de moderada a alta intensitat que apareix espontàniament o bé relacionat amb un desencadenant concret, predictible o impredictible, amb un dolor basal estable i controlat. (Dolor basal establert: la intensitat del dolor no varia ni precisa una variació de la dosi d’analgèsia per controloar-lo en les darreres 48 hores).
    • 176. Dolor irruptiu  Temps pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts (10 segons - 3 hores)  Intensitat: de moderat fins insuportable  Duració: 15 - 30 minuts (1 segon – 4 hores)  Nombre d’episodis al dia: 1 - 4 (1 a 4 crisis)
    • 177. Dolor irruptiu Algoritme de Davis
    • 178. Dolor Irruptiu: ROO ROO: Formulació d’opioides d’alliberació immediata amb una durada de l’efecte analgèsic d’1-2 hores i un inici d’acció al cap de 3-15’.
    • 179. Titulació En cas de nou episodi de dolor utilitzarem la mateixa dosi amb què hem acabat l’episodi anterior. (Si estàvem amb 200ug perquè hem repetit un cop la de 100ug, començarem amb 200ug, excepte en el cas de fentanil nasal que si no funciona la dosi de 200ug, ja passarem directament a la de 400ug). Esperarem un mínim de 4h per a repetir.
    • 180. Pas de morfina a fentanil TTS Valorant que la proporció de MFN  FNT és: 1 MFN  10 FNT Cal calcular la dosi de FNT en 24 (ja que es mesura en mcg/h). Exemple:  70 mg Morfina Dosi total diària x 10 = 700 mcg Fentanil en 24h  700 mcg Fentanil en 24h  700/24 = 29,1 mcg / h FNT
    • 181. Pas de morfina a fentanil TTS, altres possibilitats Dividir per 2 la dosi total equianalgèsica de morfina oral utilitzada les darreres 24 h i arrodonir a la baixa. 2) Determinar la dosi total de morfina oral utilitzada en les darreres 24 h i seleccionar la dosi de fentanil segons la taula: Morfina oral (mgr/d) Fentanil TTS (mcg/h) 0-88 25 89-148 50 149-208 1) 75 209-268 100 269-328 125 329-388 150 389-448 175 449-508 200
    • 182. Pas de morfina a Fentanil  35mg/12h = 70mg Morfina Morfina oral (mgr/d) Fentanil TTS (mcg/h) 0-88 25 89-148 50 149-208 75 209-268 100 269-328 125 329-388 150 389-448 175 449-508 200 • Si prenien morfina oral lenta  prendran al matí la darrera dosi i s’aplicarà el pegat. • Si prenien morfina oral o sc ràpida  prendran la mateixa dosi cada 4 h durant 12 h des de l’aplicació del pegat.
    • 183. Pas de morfina oral a fentanil transdèrmic  A la pràctica, per calcular la dosi d ´equivalència entre morfina oral i fentanil es fa dividint per dos la dosi de morfina i arrodonint a la baixa (Ex: 130 mg/dia de morfina oral correspondrien a un pegat de 50 mcg/h de fentanil)
    • 184. Pas de fentanil TTS a morfina Valorant que la proporció de MFN  FNT és: 1 MFN  10 FNT Cal calcular dosi FNT en 24 h (ja que es mesura en mcg/h) Exemple:  FNT 25 mcg / h  25 x 24h = 600 mcg / en 24 h  600mcg FNT en 24 h / 10 = 60 mg MFN / en 24 h  60 mg MFN en 24 h/ 6 dosis al dia = 10 mg MFN / 4 h VO
    • 185. Pas de fentanil TTS a morfina Determinar la dosi total de morfina oral segons la taula: Es recomana esperar unes 12 h després de retirar el pegat abans d’administrar la MFN, donat que queda un dipòsit de medicació a la pell Morfina oral (mgr/ d) 25 45 50 90 75 135 100 180 125 1) Fentanil TTS (mcg/h) 225 150 270 175 315 200 360 225 405 250 450 275 495 300 540
    • 186. Buprenorfina      Opiaci major (agonista parcial) amb bona potència analgèsica, però menor que Morfina Té sostre terapèutic (no a les dosis utilitzades habitualment) Presentacions: pegats transdèrmics (Transtec ®, Triquisic® 35, 52.5 i 70 mcg/h), comprimits sublinguals (Buprex ® 0,2 mg) i amp. (Buprex ® 0,3 mg/1ml) No precisa receptes d’estupefaents Dosi de rescat:  buprenorfina sl  Tramadol o Morfina
    • 187. Taula d’equivalències amb buprenorfina Transtec® mcg/h Buprenorfina sl mg / 24h Morfina vo Mg/ 24 h Fentanil TTS Tramadol vo mg / 24 h 35 0.4-0.8 30-60 25 150-300 52.5 1.2 90 _ 450 70 1.6 120 50 _ 70x2 3.2 240 _ _
    • 188. Oxicodona      Derivat semi-sintètic opiaci Agonista pur amb afinitat receptors µ i κ. Estudis en models animals semblen indicar que pot ser més efectiva que la MFN en el dolor neuropàtic. Dosi inicial si no opiaci major 5 mg/12h. L’oxicodona d’alliberament modificat presenta un patró bifàsic d’alliberament i absorció que permet que ràpidament s’assoleixin nivells en sang que es mantindran fins a 12h.  Relació equianalgèsica MFN 1:2
    • 189. Oxicodona       Efectes secundaris: igual Morfina, però menys pruïja, nàusees i al·lucinacions. Ajusts de dosi si IR o IH. Comprimits d’alliberació retardada no es poden partir ni mastegar (podria absorbir-se de forma ràpida una dosi potencialment letal) . Actualment es comercialitza en altres països en combinació fixa amb AAS i paracetamol. Contraindicat en nens i embarassades. Eliminació més lenta en dones que en homes (25%)
    • 190. Oxicodona Via Pauta Nom comercial Comprimits d’alliberació retardada (5,10, 20, 40 i 80 mg) VO /12 h Oxycontin Comprimits d’alliberació ràpida (5, 10 i 20) VO Solució oral 10 mg/ml VO Presentació /4-6 h /4-6 h Oxynorm ® ® Oxynorm ®
    • 191. Metadona      No tenim massa experiència d’ús a l’Atenció Primària. Llarga vida mitja (risc d’acumulació) i grans variacions interindividuals que dificulten dosificació. Es considera d’ús especialitzat. Utilitat en rotació d’opiacis en aparició d’efectes secundaris de la Morfina. D’elecció en el dolor neuropàtic i els de resposta insuficient a altres opiacis.
    • 192. Presentacions Metadona  Metasedin ampul.les 10 mg/ 1 ml  Metasedin comprimits (5,30, 40 mg)  Solució oral en fórmula magistral (10 mg/10 ml)
    • 193. Hidromorfona  Opiaci potent derivat semisintètic de la morfina  Indicació:tractament del dolor crònic intens    Factor de conversió amb la morfina 1:5 (1 mg d´hidromorfona equival a 5 mg de morfina) A dosis equianalgèsiques, perfil d´efectes adversos similars al de la resta d´opiacis No ha demostrat millorar l’eficàcia i seguretat de la morfina. No hi ha assajos clínics que la valorin com a estratègia de rotació d’opiacis.
    • 194. Presentacions Hidromorfona Presentació Comprimits d’alliberació lenta (4, 8, 16, 32 mg) Via Oral Pautes (/ “x” h) 24 Nom comercial Jurnista ®
    • 195. Hidromorfona
    • 196. TAPENTADOL    L’únic opiaci realment nou des de fa molts anys, que comercialitzat amb el nom de Palexia® Agonista receptors µ i inhibidor recaptació de la noradrenalina L’efecte sobre la via adrenèrgica sembla que explicaria el seu millor funcionament sobre el dolor neuropàtic, i el fet de produir menys efectes adversos i i de menor intensitat ( menys nàusees, restrenyiment i vòmits; menys mareig i somnolència). Sí + cefalea
    • 197. Palexia®   Formes de lliberació immediata:  50 mg cada 4 a 6 h. El primer dia es pot prendre una dosi addicional 1 h després de la primera dosi.  No sobrepassar els 700 mg el primer dia ni dosis de manteniment superiors a 600 mg.  I.H. moderada: administració cada 8 h. No es recomana una dosi diària > a 150 mg. Formes de lliberació prolongada:  50 mg cada 12h  Si cal,augmentar 50 dos cops al dia cada 3 dies. I.H. moderada: administrar una cop al dia. I.Renal no hi ha estudis.
    • 198. TARGIN ®    Oxicodona clorhidrat + Naloxona clorhidrat Alliberació perllongada (administració cada 12 hores) Evita la disfunció intestinal induïda per opioids (nàusees/vòmits, restrenyiment, dolor abdominal...)  Comercialitzat a Alemanya des de 2006
    • 199. TARGIN ® :mecanisme d´acció   L´Oxicodona té baix metabolisme de primer pas hepàtic (biodisponibilitat 60-87%): passa a torrent circulatori i arriba a SNC on s´uneix i activa els receptors opioids produïnt l ´ANALGÈSIA. La Naloxona té elevat metabolisme de primer pas hepàtic (biodisponibilitat <7%): eliminació gairebé íntegra i no arriba a SNC.
    • 200. TARGIN®  Presentacions: (oxicodona/naloxona) ràtio 2:1 - 5 mg/2,5 mg (dosi de titulació) - 10 mg/5 mg (equival a tramadol 100 mg/12 h i a fentanil 25 μg/h) - 20 mg/10 mg - 40 mg/20 mg (envàs de 56 comprimits)
    • 201. RESUM PRÀCTIC, preguntes:  1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta? 2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una pauta? 3. Quina serà la dosi de rescat? 4. Cada quan es pot administrar un rescat? 5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h? 6. Com passem de manera pràctica d’un pegat de fentanil a MFN ràpida? I de fentanil a MFN? 7. Com passaríem de morfina ràpida a oxicodona?
    • 202. RESUM PRÀCTIC, respostes:  1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta? 5-10mg/4h (2.5 mg gent gran, o 5mg/6-8h) 2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una pauta? 10mg/12h 3. Quina serà la dosi de rescat? Equivalent a una dosi de MFN ràpida (1/6 DTD, si pauta inici 5mg/4h 5mg rescat); o bé 400µg citrat fentanil oral transmucós; o 100µg fentanil bucal o sublingual 4. Cada quan es pot administrar un rescat? Cada hora 5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h? La dosi prèvia i li sumem els rescats que ha necessitat 6. Com passem de manera pràctica de MFN ràpida a pegat fentanil? I de fentanil a MFN? Dividint per dos i arrodonint a la baixa p.ex MFN 60mg DTD/2= 30pegat 25 Pegat 25µg/h x 24h= 600μg/10= 60mg MFN 7. Com passaríem de morfina a oxicodona? Dividint per 2 la dosi de morfina
    • 203. Naloxona Antídot de la intoxicació per opiacis:    Morfina Fentanil Metadona  Buprenorfina --- es considera que no té antídot Pauta:     [0.4- 2 mg ] sc, im o ev. Es pot repetir cada 2-5 minuts Presentacions: ampul·les 0.4 mg. Màxim 30 mcg / kg
    • 204. Derivació Unitat del dolor   Dolor neuropàtic sever. Dolor neuropàtic (DN) sense resposta als fàrmacs indicats  Quan no s’obté millora del dolor amb dosis màximes tolerades.  Mala resposta al tractament per efectes secundaris.  Necessitat d’increments importants en la dosificació d’opioides.  Necessitat d’utilitzar el quart esglaó de l’escala de l’OMS.  Sospita d’addicció o abús.
    • 205. Criteris fracàs opiaci   Aparició d’efectes secundaris:  Somnolència  Neurotoxicitat per opiacis  Digestius: nàusees, vòmits, ili paralític  Dermatològics: diaforesis  Depressió respiratòria Quan no hi ha milloria del dolor* després d’haver augmentat la dosi el 100% (3 increments del 33%) en un temps no superior a 5 dies sense aparició de toxicitat per l’opiaci *Reducció del dolor del > 50% de l’EVA
    • 206. Toxicitat per opiacis       Somnolència i/o enlentiment psicomotor sense alteració cognitiva. Neurotoxicitat opioide (delirium, mioclònies, hiperalgèsia) Toxicitat digestiva (nàusees, vòmits, ili paralític) Toxicitat dermatològica: diaforesi Insuficiència respiratòria / edema pulmonar. Miosi
    • 207. Factors de risc per la NTO        Dosis altes d’opiacis Tractaments prolongats amb opiacis Alteracions cognitives o deliri previs Tractament amb benzodiacepines INSUFICIÈNCIA RENAL Deshidratació Edat avançada
    • 208. Rotació d’opiacis  Consisteix en canviar un opiaci per un altre per tal de:     aconseguir una millor resposta analgèsica controlar efectes secundaris que farien suspendre l’opioide. S’ha de fer en règim hospitalari o per equips especialitzats Està indicat en:  Dolor refractari o difícil  Ràpida aparició de tolerància a opiacis  Dolor mal controlat amb efectes secundaris
    • 209. Opiodes en el dolor crònic        Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha establit l’etiologia del dolor, intensitat i repercusió. Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiològic. No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que tinguin relació directa amb el dolor No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no farmacològiques per una unitat de dolor Haver respost positivament a un tractament de prova. Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ; :Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4
    • 210. Opioides en dolor crònic no oncològic    Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (2550mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia. També es pot iniciar el tractament amb l’associació tramadol-paracetamol. Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi diària s’aconsella passar a formulació retardada per facilitar el compliment. En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosi equivalent d’un altre opioide. Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006
    • 211. Opioides en dolor crònic no oncològic      Malgrat l’eficàcia analgèsica inicial dels opioides és bona, no sempre es manté en tractaments a llarg plaç (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora d’iniciar un tractament per dolor crònic no oncològic. Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat són: Tolerància farmacològica Hiperalgèsia induïda per opioides. Fenònems de retirada subtil o intermitent. Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo. Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.
    • 212. Altres efectes secundaris dels opiacis  Endocrinològics Amb dosis de 100mg MFN o equivalent, a partir 1 mes tractament Disminució nivells testosterona per  GNRHLH i FSH i per acció directa gonadal, estrògens i progesterona,  pics cortisol, hormona creixement: afecta líbido, disfunció erèctil, disminueix massa muscular, cansament, trastorns menstruals…   Alteracions de la massa òssia Alteracions immunològiques Capacitat immunosupressora dosi-depenent tant en dolor agut com crònic (sobretot els opiacis amb una major afinitat pels receptors μ)
    • 213. Cas 3    Pacient de 71 anys que ve a la consulta amb edema facial i a part superior ESD d’uns dies d’evolució, sense altra simptomatologia acompanyant Es realitza el mateix dia una RX tòrax al CAP que mostra una imatge mediastínica suggestiva d’adenopatia. Es demana TC tòrax urgent que mostra diferents adenopaties mediastíniques amb infiltració esternal i de teixit cel.lular subcutani. Ingressa per estudi. Diagnòstic:  Melanoma metastàsic,  Sd.vena cava superior per compressió mediastínica per adenopaties
    • 214. Cas 3 Cas 3 Presenta: Dolor toràcic no controlat (EVA 6/10 i 4-6 crisis 8/10) (moltes crisis que limiten les activitats de la vida diària) i díspnea a petits esforços. El tractament actual és: - Durogesic® 100 mcg/h - Sevredol® 20mg de rescat (4 dosis) - Lorazepam a la nit
    • 215. Cas 3 Si revisem la pauta de tractament: A) Afegirem laxant B) És millor iniciar tractaments amb mòrfics de vida mitja curta per a titular C) No farem gaires canvis a l’hora D) Totes les anteriors E) Canvi de Sevredol a Fentanil transmucós.
    • 216. Cas 3 Si revisem la pauta de tractament: A) Afegirem laxant B) És millor iniciar tractaments amb mòrfics de vida mitja curta per a titular C) No farem gaires canvis a l’hora D) Totes les anteriors E) Canvi de Sevredol a Fentanil transmucós.
    • 217. Pas a morfina sc: càlcul • • • • • • • Fentanil: 100 mcg/ h Sevredol 20 mg (4 dosis de rescat = 80 mg) 100 mcg/ h FTN x 24 h= 2400 mcg/ 24 h 2400 / 10 = 240 MFN vo 240 MFN vo + 80 MFN rescat = 320 MFN vo/d 320 MFN vo / 2 = 160 MFN sc / d 160 morfina sc/ 6 = 26,6 mg morfina sc / 4h
    • 218. Cas 3 Quina dosi li donaríeu via subcutània?     A) 20 mg morfina/4h B) 25 mg morfina/4h C) 30 mg morfina/4h D) 35 mg morfina/4h
    • 219. Cas 3 Quina dosi li donaríeu via subcutània?     A) 20 mg morfina/4h B) 25 mg morfina/4h C) 30 mg morfina/4h D) 35 mg morfina/4h  Però cal molta precaució en els càlculs de dosis en els canvis d’opiaci, existeix molt risc de toxicitat. Cal tendir a dosificar a la baixa
    • 220. Cas 4    Dona de 70 anys. AP: DM-2 en tractament amb ADO Ve amb la seva filla que ens explica que té un dolor a regió lumbar esquerra des fa 2 dies. Visitada el dia abans d’urgències es dx còlic renal i pauten metamizol i diclofenac, però no millora del tot.
    • 221. Cas 4   Descriu el dolor com a intermitent , episòdic, de breu durada, intens, com si la tallessin Després de les crisis resta dolor somort, continu amb formigueig, d’intensitat moderada.
    • 222. Cas 4  EF :  PPL esq dubtosa  Hiperestèsia a palpació superficial.  No signes de ciatàlgia  No erupcions
    • 223. Cas 4 El dolor que té és:     A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
    • 224. Cas 4 El dolor que té és:     A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen
    • 225. Cas 4   L’endemà la pacient torna, perquè li ha aparegut una erupció amb vesícules seguint un dermatoma a la regió lumbo-sacra esquerra. Què té? herpes zòster
    • 226. Cas 4   Però 4 mesos després, tot i que les lesions cutànies han desaparegut, persisteix el dolor amb les mateixes característiques Què té? Una neuràlgia postherpètica
    • 227. DOLOR NEUROPÀTIC
    • 228. Prevalença / incidència del dolor neuropàtic en diferents patologies      El 20-24% dels diabètics experimenten NPD dolorosa 1. El 25-50% dels pacients >50 anys amb herpes zóster presenten NPH. (≥3 mesos després de la curació de l’exantema)1. 80 % en els majors de 80 anys 5 Fins el 20% de les pacients presenten dolor després de la mastectomia2. Un terç dels pacients amb càncer pateixen dolor neuropàtic (aillat o amb dolor nociceptiu)3 El 7% dels pacients amb lumbàlgia presenta dolor neuropàtic associat4 1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Stevens y cols. Pain. 1995;61:61-8 3. Davis y Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42. 4. Deyo y Weinstein. NEJM 2001;344(5):363 – 370 5. Bowsher D. The lifetime occurrence of herpes zoster and prevalence of post-herpetic neuralgia: a retrospective survey in an elderly population. Eur J Pain. 1999;3:335-42.
    • 229. Història clínica Dolor en una àrea definida neuroanatòmicament + Història de malatia o lesió en el sistema nerviós Pèrdua sensorial parcial o complerta en tota o part de l’àrea dolorosa
    • 230. I per confirmar que el dolor és neuropàtic... 1 El dolor és neuropàtic si la puntuació és ≥4 1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238
    • 231. Cas 4 Quin tractament pautem? 1) Tramadol 2) Gabapentina 3) Amitriptilina 4) 1) + 2) 5) 1) + 3)
    • 232. Cas 4 Quin tractament pautem? 1) Tramadol 2) Gabapentina 3) Amitriptilina 4) 1) + 2) 5) 1) + 3)
    • 233. Cas 4  Persistint el dolor quin tractament proposem? ADT FAES ? ISRN Opiacis majors
    • 234. Tractament dolor neuropàtic      Antidepressius tricíclics  Amitriptilina: únic amb indicació aprovada per fitxa tècnica Antidepressius d’acció mixta  Duloxetina / Venlafaxina Antiepilèptics  Gabapentina / Pregabalina / Carbamazepina /Oxcarbacepina Ttm tòpic:  Pegat Lidocaïna 5% / Pegat Capsaïcina 8% Agonistes opiacis:  Oxicodona / Tramadol
    • 235. Cas 4:  Com la tractarem?      Antidepressius tricíclics. NNT 2, 6 (Ic 2,13,5) GBP.NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1) PG.NNT 4,9 (IC 3,7-7,6) Pegat de lidocaïna Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-3,7) Extret de BIT, vol 20, num 2. 2008
    • 236. Nivells d’evidència tractament del dolor neuropàtic Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic. Desembre 2010. Hospital Vall d’Hebron.
    • 237. Tractament FÀRMAC NNT (IC 95%) ND NPH ADT Venlafaxina N.Attal. EFSN guidelines on the farmacological tretment of neurophatic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology 2010:1113-1123 2.1 4.6 Duloxetina Gabapentina Pregabalina OxCBCP 5.2 3.9 3.9 5.9 Tramadol Oxicodona 3.4 2.6 2.6 4.4 4.9 4.8
    • 238. Tractament
    • 239. Proposta escala analgèsica dolor neuropàtic Esc 1: ADT , FAES: Gabapentina, Pregabalina, Lidocaïna* Esc 2: Altres FAE : lamotrigina. AD : Venlafaxina, duloxetina Tramadol** Esc 3: Opiacis potents: oxicodona Esc 4 : Tècniques invasives Unitat del dolor * Pegats al 5% de lidocaïna. ** Tramadol seria d’elecció associat o no a AINE/ analgèsics en dolor mixte neuropàtic i nociceptiu.
    • 240. Model d’atenció al dolor crònic del Departament de Salut, desembre 2010
    • 241. Tractament farmacològic del Dolor Neuropàtic
    • 242. Pegat de Lidocaïna 5% (Versatis®)      Agent anestèsic local. Cada pegat conté 500 mg de lidocaïna. Aplicació 3 pegats (x 12h) / dia Indicació:  dolor associat a neuràlgia post-herpètica Efectes secundaris: locals
    • 243. Versatis®      Tolerabilitat similar a placebo Efectes secundaris: - Locals eritema, prurit - Sistèmics: improbables Si no hi ha resposta en 2-4 setmanes s’ha d’interrompre el tractament Vigilar en pacients IC, IH, IR greu Molt beneficiós en gent gran.
    • 244. Pegat de Capsaïcina Qutenza®  Pegat de 14 x 20 cm  Aprovat amb la indicació de dolor neuropàtic perifèric en adults no diabètics  Temps d’aplicació 30 minuts peus, 60 minuts en altres localitzacions.  Es pot repetir als 3 mesos  Aplicació per part de personal sanitari amb guants de nitril, aplicant anestèsic tòpic prèviament, i un gel netejador en retirar-lo  Mecanisme d’acció: desensibilització dels nociceptors cutanis  Pot pujar la pressió arterial
    • 245. FÀRMACS COANALGÈSICS
    • 246. Fàrmacs coadjuvants dolor ossi AINE infiltració teixits tous AINE / CORTICOIDES hepatomegàlia CORTICOIDES dolor gàstric per distensió PROCINÈTIC hipertensió intracranial CORTICOIDES
    • 247. Fàrmacs coadjuvants compressió / infiltració nerviosa ANTIDEPRESSIUS CORTICOIDES ANTICONVULSIVANTS espasme muscular BENZODIACEPINES ANTIESPÀSTICS singlot BACLOFÈ CLORPROMACINA tenesme rectal FENOTIACINES espasme bufeta urinària ANTIDEPRESSIUS ESPASMOLÍTICS AINES
    • 248. Fàrmacs coadjuvants Tipus de fàrmacs: ANTIDEPRESSIUS Indicacions analgèsiques Dosificació Amitriptilina (Tryptizol) Comp 10, 25, 50, 75 mg DN amb disestèsies DN si fracàs  10 -25 mg/nit anticonvulsius  ↑ 25 mg / 3-4 dies  Dolor per tenesme rectal Màxim 100-150  Dolor per espasme de mg /d bufeta  Si depressió/ Insomni Venlafaxina   Duloxetina DN DN en diabètica  Dosi 150 mg / d  neuropatia Dosi inici 60 mg / d 
    • 249. Fàrmacs coadjuvants Tipus de fàrmacs ANTICONVULSIUS Indicacions analgèsiques Dosificació Dosid´inici:100-200 x 7 dies  200 mg / 12h  200 mg / 8h Dosi màx : 1600 mg  Carbamacepina (Tegretol ®) Comp 200, 400 mg Gabapentina Cap 100, 300, 400 mg Comp 600, 800 mg Neuràlgia del trigemi DN lancinant associat o no a crisis paroxístiques  300 – 400 mg /nit ↑ 300 – 400 mg / 8 h  Manteniment: 900-3600 mg/d  DN Lancinant associat o no a crisis paroxístiques.  150 mg/d (/ 8-12h ↑ a 300 mg / dia als 7 d Màx: 600 mg/dia  Pregabalina mg/nit Dolor neuropàtic 
    • 250. Fàrmacs coadjuvants Tipus de fàrmacs Indicacions analgèsiques Dosificació NEUROLÈPTICS * Levomepromazina (Sinogan ® ) Comp 25, 100 mg * Clorpromazina (Largactil ®) Comp 25, 100 mg Gotes 1g = 0,1 mg Amp 25 mg * Haloperidol ® Comp 20 mg Gotes: 2mg/ml Amp 5 mg/ml  Alternativa als ATD en tenesme rectal  Haloperidol com antiemètic.  Avulsió plexe braquial  Milloren la pruïja per ús de morfina.  DN  Necessitat sedació  Singlot 10-100 mg/nit  10 mg/nit  Pot ↑ fins 50 mg/ 4-8 h  Inici 0,5-5 mg/dia  5-20 mg vo  5-10 mg im 
    • 251. Fàrmacs coadjuvants Tipus de fàrmacs Indicacions analgèsiques Dosificació ANSIOLÍTICS * Clonazepam (Rivotril ® ) Comp 0,5, 2 mg Gotes 2,5 mg/ml  Espasmes musculars aguts  DN Lancinant  Dolor associat a ansietat  Insomni i/o agitació 0,5-3 mg/dia  1,5-4 mg/dia  5-15 mg/dia  5-10 mg sc  * Alprazolam Comp 0,25, 0,5, 1 mg * Diazepam Comp 5, 10 mg Amp 10 mg/ml * Midazolam (Dormicum ®) Amp 15mg/3ml
    • 252. Fàrmacs coadjuvants Tipus de fàrmacs Indicacions analgèsiques Dosificació CORTICOSTEROIDES * Dexametasona (Fortecortin ® ) Comp 1 mg Amp 4, 40 mg Compressió Medul·lar  Sd. Vena cava superior  Cefalea per HT intracranial  DN Sever  4-8 mg / 8-12h Metàstasis òssies  Hepatomegàlia  Compressió Neuronal  Linfedema  Anorèxia/Astènia  Febre/sudoració  Múltiples símptomes  Malaltia avançada ...  2-4 mg / dia  
    • 253. Fàrmacs coadjuvants Tipus de fàrmacs PSICOESTIMULANTS Indicacions analgèsiques Dosificació * Metilfedinat (Rubifen ® ) Comp 10 mg Associats AAS, paracetamol o AINES  Si sedació intensa amb opiacis  5-10 mg/matí i migdia CALCITONINA  Metàstasis òssies  Tumors òssis  Distròfia reflexa  Malaltia de Paget  200 ui / 6h x 24h sc o im  100 ui / 12h sc Via parenteral Inhalatòria (falten estudis)   BIFOSFONATS Endovenós Hipercalcèmia Mts. òssies lítiques  Hipercalcèmia  Fractures patològ. no Qx 
    • 254. Fibromiàlgia    ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna (I/A), ISRS (Fluoxetina, paroxetina, sertralina) (II/B), inhibidors duals 5HT-Nad (venlafaxina, duloxetina) ANALGÈSICS/AINEs: Tramadol 100-400mg/d (I/A), Paracetamol, combinació tramadol-paracetamol, Ibuprofèn 600-1200 mg/dia , Naproxèn 500-1500mg/dia (III/C) RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia (II/B)  HIPNÒTICS: Zolpidem, Zopiclona  ALTRES: Pregabalina (450mg/d)
    • 255. Avaluació 1. Pacient de 55 anys que presenta des de fa anys dolors musculars, no articulars, generalitzats, sense signes flogòtics a l’exploració. Acompanyat de cansament i insomni. A l’exploració s’evidencien punts de fibromiàlgia positius 16/18    Iniciarem tractament amb Ibuprofè 600 1.1.1  Iniciarem tractament amb paracetamol 1gr 1.1.1  Iniciarem tractament amb tramadol 25mg /6-8 hores associat a ciclobenzaprina 10mg /nit  Iniciarem tractment amb metamizol 575 1.1.1
    • 256. Avaluació 2. Pacient diagnosticada de neoplàsia de pàncrees amb patró compatible amb colèstasi. Donada d’alta hospitalària amb paracetamol/codeïna cada 4 hores Presenta dolor irradiat a esquena d’ intensitat EVA 5. Quin canvi de tractament proposaríeu?  AINES  Tramadol  Paracetamol  Opiacis majors
    • 257. Avaluació 3. Pacient de 85 anys amb neoplàsia de mama que està en tractament amb dosis plenes de tramadol i encara presenta dolor.Quin canvi de tractament proposaries?  Morfina d’alliberació ràpida  Fentanil transdèrmic  Buprenorfina trandèrmica  La derivem a l’hospital
    • 258. Avaluació 4. La dosi inicial de morfina d’alliberació ràpida en un pacient amb insuficiència renal serà:     10mg cada 4 hores via oral 20 mg cada 12 hores via sc 10 mg cada 12 hores via oral 2,5 mg cada 4 hores via oral
    • 259. Avaluació 5. Com passem de Morfina ràpida a pegat de Fentanil?     Dividint per dos i arrodonint a la baixa Multiplicant per dos i arrodonint a la baixa Dividint per 3 i arrodonint a la baixa Multiplicant per 3 i arrodonint a la baixa
    • 260. Avaluació 6. Com pautarem la dosi de rescat en un dolor irruptiu?     ¼ de la dosi total diària de morfina 1/6 de la dosi total diària de morfina 400 ug citrat de fentanil transmucós La resposta b i c són correctes
    • 261. Avaluació 7. Pacient de 52 anys d’edat amb antecedents d’HTA. Fumador de 2 paq/dia. Actualment diagnosticat de carcinoma escamós de pulmó amb metàstasis òssies. Presenta dolor dorsal baix que augmenta amb la deambulació, al tossir o respirar profund. Quin tipus de dolor presenta:  Dolor nociceptiu visceral  Dolor neuropàtic  Dolor nociceptiu somàtic  Dolor psicògen  Dolor mixte
    • 262. Avaluació 8.El pacient anterior presenta un acceptable control del dolor però té crisis de dolor amb una EVA de 7/10 d’inici que s’associen als episodis de tos i tenen una durada inferior a l’hora. La seva medicació és: fentanilo 25mcg/72h + dexametasona 4mg/24h + omeprazole 20mg/24h + dextrometorfan 40 gotes/8h + oramorph 10mg si cal. Quin tipus de dolor presenta:      Dolor nociceptiu visceral Dolor irruptiu Dolor neuropàtic Dolor nociceptiu somàtic Dolor espontani
    • 263. Avaluació 9.En el cas anterior, quina maniobra terapèutica serà la més adequada?  Augmentar el pegat de fentanil  Afegir codeïna  Augmentar la dosi de rescat  Afegir un fentanil d’alliberació immediata  Com que duren menys d’una hora, no modificar el tractament.
    • 264. Avaluació 10.La Sra. Garcia acudeix a la consulta queixant-se de mal control del dolor. Està prenent tramadol 50mg/8h perquè presenta un dolor secundari a un Herpes Zòster a nivell intercostal D. que va tenir fa 4 mesos. Què farem?      Afegirem gabapentina 300mg a la nit i augmentarem de forma progressiva Canviarem a Oxicodona 10mg/12h Augmentarem dosi de tramadol a 100mg/8h Afegirem gabapentina 300mg a la nit i augmentarem de forma progressiva i proposarem pegats de lidocaína al 5% Donarem Aciclovir pomada
    • 265. Gràcies