Taller del grup ATDOM de la Camfic

1. Tractem bé el dolor?
Aprenguem a fer-ho!
Grup ATDOM de la CAMFIC

2. Preguntes a respondre

Com definim el dolor i quins tipus de dolor diferenciem?

Quines escales podem utilitzar per valorar el dolor?

Quina és l’eficàcia de les mesures no farmacològiques?

Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs
adjuvants en el tractament del dolor?

3. Generalitats i conceptes

4. Definició de dolor
“Experiència sensorial (objectiva) i emocional
(subjectiva) desagradable, associada o no a una
lesió tissular, o que es descriu com les
manifestacions pròpies d’aquesta lesió”
IASP-1979

5. Component sensorial
o nociceptiu del dolor

Constitueix la sensació física dolorosa.

És la conseqüència de la transmissió dels
estímuls lesius a través de les vies nervioses des
dels receptors fins al còrtex cerebral.

6. Component afectiu
o reactiu (emocional)


Modela l’anomenat patiment associat al dolor.
Segons la causa, el moment i les experiències
del malalt, pot variar molt per l’estreta relació
entre factors psicològics i el dolor.

7. Dolor

La funció del dolor agut és generar una resposta
de protecció contra l’agressió
(p.ex.actitud de retirada)

Quan el dolor es fa crònic, fracassa com a
activador de resposta de protecció, i passa a ser
una patologia

8. Classificació del dolor
Hi ha dos tipus de dolor:
el propi, insuportable
i el dels altres, sempre exagerat.
Perich

9. Classificació del dolor
Segons fisiopatologia:
•Nociceptiu: somàtic / visceral
•Neuropàtic
•Mixte
•Psicogen
•Idiopàtic
Segons patró : Continu / intermitent / irruptiu
Segons temps d’evolució agut / crònic

10. 
Fisiopatològicament parlant:

11. Dolor nociceptiu (somàtic/visceral)




Relacionat amb l’estimulació progressiva de fibres
nervioses sensibles al dolor (os, vísceres, músculs).
Histologia: inflamatòria
Respon bé als analgèsics i sobretot als
antiinflamatoris.
Classificació:
 Somàtic
 Visceral

12. Dolor nociceptiu somàtic
Per estimulació dels receptors del dolor situats a les
estructures musculoesquelètiques profundes i cutànies
superficials.


Ben localitzat, metamèric

Profund, intens, continuat.

Factors que agreugen el dolor:

Durant la nit

Amb la càrrega i amb la mobilització.

13. Dolor nociceptiu visceral





Per estimulació dels receptors viscerals, causat
per infiltració, distensió o compressió d’òrgans
dins la cavitat toràcica o abdominal.
Mal localitzat, difús i amb irradiació cutània, mal
definit.
Assenyalat amb la mà.
Sovint associat a respostes autonòmiques
(nàusees, vòmits, sudoració...).
Ex: còlic hepàtic

14. Dolor neuropàtic



És greu,debilitant i d’inici retardat respecte a la
lesió original. El dolor persisteix o fins i tot
s’intensifica durant setmanes, mesos o anys
després de la lesió.
Es tradueix en símptomes com les parestèsies, el
formigueig, la cremor, l’al·lodínia i la hiperalgèsia
Respon
escassament
als
analgèsics
i
antiinflamatoris. Sovint cal utilitzar coanalgèsics
(antidepressius, anticomicials).

15. Dolor neuropàtic
Símptomes negatius
Hipoestèsia
Disminució de la sensibilitat tàctil
Pal-hipoestèsia
Disminució de la sensibilitat vibratòria
Hipoalgèsia
Disminució de la sensibilitat als estímuls
dolorosos
Disminució de la sensibilitat als estímuls
tèrmics
Hipoestèsia tèrmica

16. Dolor neuropàtic
Símptomes positius
Parestèsia
Percepció sensitiva no dolorosa
Disestèsia
Sensació anormal en absència d’estímul
(com “electricitat”, ganivetada, cremor,…)
Hiperalgèsia
Increment de la percepció en la intensitat
d’un impuls dolorós
Alodínia
Dolor induït per un estímul no dolorós
(ex: contacte amb la roba…)

17. Dolor Neuropàtic










Neuropatia diabètica
Neuràlgia postherpètica
Dolor radicular per patologia del raquis
Dolor postamputació
Dolor per lesió nerviosa posttraumàtica
Dolor per lesió o infiltració nerviosa per procés oncològic
Neuropaties diverses: per fàrmacs, inflamatòries,
autoimmunes o hereditàries
Neuràlgia del trigemin
Síndrome de dolor regional complex de tipus 1 (distròfia
simpàtica reflexa)
Dolor central postlesió vascular cerebral o lesions
medul·lars

18. Característiques
del dolor
Dolor
somàtic
Dolor visceral
Dolor
neuropàtic
Origen
Estimulació
dels
nociceptors
Estimulació
dels
nociceptors
Lesió nerviosa
Funció nerviosa
Normal
Normal
Anormal
Localització de la
lesió
Teixit (pell,
múscul,
òs...)
Visceral,
abdominal,
toràcic...
Nervis
Sord, agut,
constant,
ben
localitzat
Difús,
inespecífic,
difícil
localització,
intermitent,
referit
Cremor,
formigueig,
lancinant
Descripció
Sensacions
anormals
Cap
Cap
Habituals
(alodinia,
hiperalgèsia)
Resposta de
l’analgèsia
Sí
Sí
Mala resposta

19. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.
2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57
Tipus de dolor
Exemples
Perifèric
• Neuropatia diabètica perifèrica
• Neuràlgia postherpètica, del trigemi
• Síndrome del túnel carpià
Central
• Dolor neuropàtic postictus
Símptomes comuns2
• Dolor cremant, lancinant…
• Parestèsies, Disestèsies
• Hipersensibilitat tàctil, tèrmica…
•
•
•
Dolor neuropàtic
Desencadenat per una lesió
o disfunció primària
del sistema nerviós
(central o perifèric)1
Exemples
Lumbàlgia amb
radiculopatia
Radiculopatia cervical
Dolor oncològic
•
•
•
•
Exemples
Dolor per inflamació
Dolor post-fractura
Artrosi
Dolor post-operatori visceral
Símptomes comuns2
• Fixe i continu
• Agut
• Pulsàtil
Dolor mixte
Dolor nociceptiu
amb component
Neuropàtic
i
Nociceptiu
Causat per
una lesió dels
teixits corporals
(músculo-esquelètic,
cutani o visceral)2

20. Segons el temps de duració….

21. Dolor crònic: definició
Diferents propostes!!!
- Aquell dolor que es perllonga almenys 3-6
mesos
- Aquell dolor que persisteix més enllà del
temps esperat per la cicatització dels teixits o
la resolució de la malaltia sotsjacent.

22. Dolor crònic:
Problema multidimensional, amb una morbilitat
associada que interfereix en la capacitat del
pacient per desenvolupar activitats de la vida
diària, familiar i laboral i s’associa amb un
significatiu estrés psicològic.

23. Dolor Crònic



Segons l’Enquesta de salut de Catalunya (ESCA) 2006 un
33% de la població diu que té molts problemes o
problemes moderats de dolor/malestar.
La prevalença de dolor crònic en la població adulta del
territori espanyol és del 23,4% (més freqüent en dones i
en els grups de més edat)
Constitueix la primera causa de visita a l’atenció
primària, amb més del 30% de les visites (40% lleu,
15% intens, 8-12% neuropàtic pur)
Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010

24. Dolor Crònic

70% osteomuscular

10-20% neurològic-neuropàtic

8% oncològic (neuropàtic, nociceptiu o mixt)
Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010

25. Dolor crònic

Abordatge: perspectiva bio-psicosocial que permeti un abordatge a
mida, tenint present particularitats
culturals en l’expressió del dolor,
factors físics i psicosocials.

26. Classificació segons el seu curs


Continuat o dolor de base.
Irruptiu o episòdic: augment transitori del dolor.
S’ha d’interrogar i avaluar específicament. No fer-ho
també pot implicar mal control del dolor.

27. Classificació segons el seu curs
SOBREDOSIFICACIÓ
TRACTAMENT
DOLOR
IRRUPTIU
MEDICACIÓ
DE BASE
R
DOLO ENT
ST
ERSI
P
S
TEMP

28. Dolor irruptiu





Definició: exacerbació aguda del dolor de ràpida
aparició, curta durada i de moderada a elevada
intensitat
Apareix espontàniament o bé relacionat amb un
desencadenant concret
Predictible o impredictible
Apareix malgrat el dolor basal estigui ben controlat
Cal distingir-lo de:

Dolor final de dosi:

relacionat amb inadequat control del dolor crònic

Mal control del dolor basal

29. Tipus de dolor irruptiu

Dolor espontani: No desencadenant conegut

Dolor incidental:

Voluntari (caminar, afeitar-se)

Involuntari (tossir, estornudar...)

Procedimental: relacionat amb maniobres realitzades al
pacient (cura d’una úlcera)

Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%),
neuropàtic (15%) o mixte (30%).

30. Característiques del dolor irruptiu

Temps pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts
(10 segons - 3 hores)

Intensitat: de moderat fins insuportable

Duració:

Nombre d’episodis al dia: 1 - 4
15 - 30 minuts (1 segon – 4 hores)
Incidental:
Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO
(1 a 14 crisis)
55% - 60%

31. Cas 1
Parlarem d’una pacient de 66 anys d'edat amb
antecedents d’artrosi generalitzada i HTA
controlada amb dieta.

Neoplàsia de mama al quadrant superior
extern dret. AP: Carcinoma ductal
(T3N2M1). M1 a D11, D12, L1 i pulmonar
dreta (lòbul superior)

32. Cas 1
La visitem i presenta:
Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix,
augmenta amb la mobilització, moderat,
sense irradiació.

Dolor toràcic dret, descrit com a viu,
inconstant, que varia amb la posició i la
respiració, moderat-intens


33. Cas 1
Exploració física
 A. RESP: MVC. No hipofonesi.
Refereix dolor al respirar.
 Dolor al palpar D11, D12 i la zona de la
mastectomia (que té un aspecte normal).
 NRL: sense focalitats.

34. Cas 1
Proves complementàries:
 Rx tórax: mx pulmonar dreta (lòbul superior)
 Gammagrafia òssia: M1 òssies a D11, D12, L1
 Analítica: hipercalcèmia i elevació FA

35. Cas 1
Cas 1
Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix,
augmenta amb la mobilització, intens,
sense irradiació. És un dolor:
A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen

36. Cas 1
Cas 1
Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix,
augmenta amb la mobilització, intens,
sense irradiació. És un dolor:
A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen

37. Dolor induït pel tumor:
dolor ossi

38. Cas 1
1.
Dolor nociceptiu somàtic

Mecanisme del dolor: metàstasi òssia
(Nociceptiu somàtic)

Curs: irruptiu incidental
EVA:3

39. Cas 1
Cas 1
i el tractarem amb:
A) AINES
B) Tramadol
C) Paracetamol
D) Opiacis majors

40. Cas 1
Cas 1
i el tractarem amb:
A) AINES
B) Tramadol
C) Paracetamol
D) Opiacis majors

41. Cas 1
Cas 1
Dolor toràcic dret, descrit com viu,
inconstant, que varia amb la posició i la
respiració, moderat-intens
A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen

42. Cas 1
Cas 1
Dolor toràcic dret, descrit com viu,
inconstant, que varia amb la posició i la
respiració, moderat-intens
A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen

43. Cas 1
2.
Dolor visceral:

Mecanisme del dolor: metàstasi pulmonar
(Nociceptiu visceral)

Curs: basal continu
EVA: 5

44. Cas 1
Quin serà el tractament farmacològic més
indicat?:
A) AINES
B) Tramadol/codeïna
C) Paracetamol
D) Opiacis majors

45. Cas 1
Quin serà el tractament farmacològic més
indicat?:
A) AINES
B) Tramadol/codeïna
C) Paracetamol
D) Opiacis majors

46. Avaluació del dolor
DIMENSIÓ
DESCRIPCIÓ
Intensitat
Quant dolor
Patró temporal
Fluctuacions
Factors que empitjoren i
milloren
Farmacològics o no
Localització
On fa mal
Interferència
Estat ànim, funcionalitat,
descans nocturn
Qualitat
Sensació física i
component emocional
Efecte
Component emocional,
significat
Duració
Quan temps porta
Creences
Actituds, estratègies
d’afrontament
Història
Experiències prèvies

47. Valoració intensitat del dolor
No es pot mesurar, però es pot avaluar

Escales de valoració:




Escales verbals-categòriques
Escales numèriques-categòriques
Escala visual analògica (EVA)
Escales gràfiques-mixtes

48. Escala categòrica-verbal
Gens
Absent
Lleuger
Moderat
Poc
Intens
Força
Insuportable
Molt

49. Escala categòrica-numèrica

50. Escales gràfiques mixtes



0: no dolor 1: lleu 2: moderat 3: important 4: insuportable

51. Escala visual analògica
(EVA)

53. Escala visual analògica
(EVA)

EVA <3: Dolor lleu

EVA 3-5: Dolor moderat

EVA >5: Dolor moderat / sever

EVA >7: Dolor sever

54. Dolor oncològic:
criteris de mal control


Dolor basal amb EVA >3, durant més de
48-72 h de durada
Més de 3 episodis de dolor iruptiu diaris durant
més de dos dies seguits, amb EVA>7 a les
crisis

55. Factors pronòstics en el control
del dolor oncològic
Faisinger RL, et al. A multicenter study of the revised Edmonton Staging System for
classifying pain in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 2005;29 (3):224-37.

56. Escala NIPAC

57. Cas 1
Visitem la pacient 3 dies després:
 Símptomes:
 Dolor dorso-lumbar BEN CONTROLAT
 Dolor toràcic dret NO HA MILLORAT


Exploració física: sense canvis
La pacient refereix ansietat, preocupació
perquè creu desaten el seu marit i es sent
sobrecàrrega per la seva filla...

58. Cas 1
Cas 1
Què ha passat?
A) S’ha deprimit
B) La malaltia ha avançat
C) L’abordatge era incomplet
D) Totes les anteriors

59. Cas 1
Cas 1
Què ha passat?
A) S’ha deprimit
B) La malaltia ha avançat
C) L’abordatge era incomplet
D) Totes les anteriors
DOLOR
TOTAL

60. Dolor total
Dolor total
Alguns autors han proposat el concepte de
dolor total per referir-se a la suma de la
sensació nociceptiva amb els aspectes
psicològics, socials i espirituals de cada
persona.
“DOLOR TOTAL” Cecily Saunders.
Saunders CM. The management of terminal illness. London: Hospital
Medicine Publications, 1967.

61. Cas 1
Patiment emocional
Com es pot tractar?
a)
Amb informació i planificació per a ella i el
seu marit...
b)
Amb fàrmacs antidepressius...
c)
Comunicació familiar
d)
Evitar parlar d’aquests temes...
e)
Totes menys la d)

62. Cas 1
Patiment emocional
Com es pot tractar?
a)
Amb informació i planificació per a ella i el
seu marit...
b)
Amb fàrmacs antidepressius...
c)
Comunicació familiar
d)
Evitar parlar d’aquests temes...
e)
Totes menys la d)

63. Dolor oncològic:
Què significa el dolor pel pacient?



Mal pronòstic o mort propera, sobretot quan
empitjora.
Disminució de l’autonomia (empitjorament de
la funció física i social).
Disminució del benestar i de la qualitat de
vida.

64. Factors que actuen
sobre percepció dolor
L’augmenten:
La disminueixen

Cansament

Repòs

Insomni

Descans nocturn

Ansietat

Ànim positiu

Por

Comprensió de la realitat

Tristesa

Solidaritat

Ràbia

Divertiments

Avorriment

Acompanyament

Aïllament social

Depressió

65. Per a tractar el dolor


Haurem de diagnosticar abans de
tractar
El tractament ha de ser
 Individualitzat
 Multidimensional
 Revisat regularment

66. Dolor crònic- dolor oncològic


No tenen els mateixos objectius
Els efectes secundaris són importants
al cas del dolor crònic.

67. Dolor crònic: objectius del
tractament
 Reduir la intensitat del dolor
 Mantenir i millorar l’activitat física
 Preservar el patró de la son i millora l’estat d’ànim
Preservar l’activitat laboral, social i familiar, minimitzant al
màxim l'impacte del dolor sobre la qualitat de vida.
MANTENIR LA FUNCIONALITAT
Assegurar la utilització adequada dels tractaments
farmacològics i/o no farmacològics.

68. Dolor crònic: objectius del
tractament
 Intervenció sobre hàbits saludables: activitat física, patró de la son,
dieta….
 Intervencions no farmacològiques:
 Medicina física i rehabilitació: fisioteràpia, teràpia ocupacional,
ajudes tècniques.
 Intervenció psicoeducativa.
 Intervenció farmacològica.

69. Acupuntura per la cefalea holocraneal
Les proves recolzen que l’acupuntura podria ser
una eina no farmacològica valuosa per a pacients
amb cefalea freqüent, del tipus tensional
episòdica o crònica.
Klaus Linde, Gianni Allais, Benno Brinkhaus, Eric Manheimer, Andrew Vickers, Adrian R White. Acupuntura
para la cefalea de tipo tensional (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número
2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD007587. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

70. Tacte terapèutic i Reiki
Les teràpies de tacte poden tenir un efecte
moderat a l’alleujament del dolor. Es
necessiten més estudis sobre el Tacte
terapèutic i el Reiki per veure el seu paper.
També es necessiten estudis que incloguin
nens.
So Pui Shan, Jiang Yu, Qin Ying. Terapias de toque para el alivio del dolor en adultos (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

71. Tractament amb “herbes” per l’artrosi


-
-

el gel d´ Àrnica probablement millora el dolor i la funció de forma similar
als fàrmacs AINE.
el gel d’ extracte de Capsicum probablement no millora el dolor ni la
funció més que el placebo
el gel d’ extracte de consuelda probablement millora el dolor més que
el placebo
els pegats d’herbes xineses probablement milloren el dolor i la funció
lleument més que el placebo
Els tractaments amb herbes poden causar efectes secundaris, però no
es té informació precisa d’ells
.
Cameron M, Chrubasik S. Tratamientos herbarios tópicos para el tratamiento de la osteoartritis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 5. Art. No.: CD010538. DOI:
10.1002/14651858.CD010538

73. http://www.ihconline.org/UserDocs/Pages/Spanish_opioid_consent_form.pdf

74. http://www.sfhp.org/files/PDF/providers/Best_Practices/Chronic_Pain_
Informed_Consent_-_Spanish.pdf

75. Idees clau del dia anterior




El dolor s’ha de creure
El dolor es multidimensional
No és el mateix tractar dolor crònic
oncològic que dolor crònic no oncològic
El tractament farmacològic és la darrera
opció, després d’haver utilitzat moltes
altres mesures

76. programa




Peculiaritats nens i dements
Compilació- conciliació- revisiócompliment
Principis de cures pal·liatives
Resum dels tractaments farmacològics
habituals

77. Alguns aspectes del maneig del
medicament

78. Entrevista clínica con el paciente:
 Confirmar la medicación que toma el
paciente
 Completar la lista de medicación: contacto
con especialistas, urgencias, hábitos de
automedicación, fitoterapia
 Detectar errores de medicación
 Detectar errores de comprensión
 Verificar adherencia y cumplimiento
 Tolerancia y efectos secundarios

79. ALGORITMO PARA LA CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN
Solicitar aclaraciones al medico siempre que surjan dudas
o discrepancias
ATENCIÓN PRIMARIA..
ALTA
HOSPIALARIA
CONTACTO CON
URGENCIAS
Revisar, solicitar
aclaraciones y CONCILIAR
LA PRESCRIPCIÓN habitual
de
H. Clínica con
INFORME DE ALTA,
INFORME MÉDICO, o
HOJA INTERCONSULTA
VERIFICAR la información
con el PACIENTE
Mantener actualizada
siempre la prescripción
activa del paciente
INFORMACIÓN AL PACIENTE (y/o cuidador)
Facilitar la información GRADUALMENTE:
1INFORMACIÓN BÁSICA
a¿QUÉ? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? para detectar:
- Falta de adherencia o cumplimiento
- Errores de comprensión
bActuación ante efectos adversos
cOlvidos de dosis
dRecomendaciones especiales
2INFORMACIÓN SECUNDARIA (RAM, mecanismo, conservación…)
CONSULTAS
EXTERNAS
ESPECIALISTA
PRIVADO

80. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN:
priorización de los mensajes
• Los mensajes no se han de dar todos a la vez
• Sólo dar los que el paciente pueda asimilar
INFORMACIÓN BÁSICA:
+
 ¿QUÉ? ¿CUÁNDO?
¿CÓMO?
 ¿Qué hacer si aparece un efecto indeseable?
 ¿Qué hacer si se olvida una dosis?
-
 Recomendaciones especiales

81. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN:
priorización de los mensajes
INFORMACIÓN
SECUNDARIA:
+
 ¿Qué efectos adversos puede causar?
 ¿Cómo actua?
 ¿Cómo se ha de conservar?
 No dejarlo al alcance de los niños
-

82. 1. ¿Recuerda que medicamento/s está tomando
para su enfermedad?
No lo recuerda
Recordarle al paciente la
medicación que toma:
 Que fármacos y que
dosis toma.
 Cuando los debe tomar
 Reforzar el mensaje 1
Lo recuerda
parcialmente
Si lo
recuerda
Valorar el grado
de conocimiento
Anotar en el e-CAP este problema
para qué la enfermera del centro
refuerce esta información sobre la
medicación
Pasar a la pregunta
2

83. 2. Hay personas que tienen dificultades a la hora de tomar su
medicación, ¿tiene usted dificultades para tomar la suya?
No
Sí
Valorar
las
causas
Me olvido de
tomar la
medicación
Tomo tantos
medicamento
s que me
hago un lío.
Me da miedo
tomar tantos
medicamento
s
Creía que
hacía bien no
tomándola
- Recordar al paciente como debe
tomar los medicamentos.
Que fármacos y que dosis tomar.
Cuando los ha de tomar. Asegurar
que el enfermo conoce los
medicamentos, dosis y frecuencias
de administración.
- Valorar la posibilidad de usar
clasificadores de medicamentos
- Que hacer si se olvida una
dosis
REFORZAR MENSAJE 1 Y 2
- Explorar las causes y si es
por un efecto adverso por una
medicación anterior al actual,
REFORZAR MENSAJE 3
- Explicar la enfermedad y la
importancia de tomar los
medicamentos.

84. 2. Hay personas que tienen dificultades a la hora de tomar su
medicación, ¿tiene usted dificultades para tomar la suya?
No
Sí
Valorar
las
causas
Estoy muy
cansado y no
tomo la
medicación
Dejé de tomarlos
porque me
encontraba mal.
Otros:
(Pasar a la pregunta
nº3)
Valorar el estado de
ánimo y abordar posibles
trastornos antes de
reforzar mensajes sobre
la medicación.

85. 3. Ocasionalmente, los medicamentos,
pueden producir alguna molestia. En su
caso, ¿cree que ha sufrido alguna?
Sí
Realizar una criba de
los efectos adversos de
los fármacos que tome.
Reforzar mensaje 4
No
Valorar la
conveniencia de la
criba de efectos
adversos.
Al acabar reforzar siempre los
mensajes 6 y 7
Para hacer la criba
EA

86. MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DEL
CONOCIMIENTO
Mensaje 1:
 Asegúrese de haber comprendido correctamente las
instrucciones. Es importante que le quede claro la dosis, y
a que hora debe tomar su medicación. También es
importante saber para que problema de salud se la toma.
 Solicite información a su médico o enfermera sobre
los medicamentos que tiene que tomar.
 Recuerde que debe tomarse los medicamentos
exactamente como le ha indicado su médico o
enfermera. No deje de tomar su medicación ni disminuya
las dosis sin consultárselo.

87. MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DEL
COMPORTAMIENTO
Mensaje 2:
Si se olvida de tomar una o varias dosis, tómesela lo
antes posible, pero si le falta poco para la próxima toma,
espere a ésta. Sobre todo nunca tome una dosis doble para
compensar el olvido.
Cumpla los horarios de las tomas. Procure tomar los
medicamentos siempre a la misma hora, así evitará posibles
olvidos.

88. MENSAJES PARA REFORZAR EL AREA DE
LAS EMOCIONES
Mensaje 3:
Todos los medicamentos ocasionalmente en
algunas personas pueden provocarles
molestias. No obstante, a usted no tiene
porque pasarle lo mismo. Para su enfermedad
los beneficios de la medicación superan con creces
los riesgos de la misma
Mensaje 4:
Si le aparece algún efecto adverso de forma
inesperada o molesta no abandone su
medicación, comuníqueselo a su médico o a su
enfermera. Ellos le aconsejarán lo más
conveniente.

89. Mensaje 5:
Explicarle que tiene una enfermedad y las
ventajas de la medicación para la evolución de
la misma:
Tener insuficiencia cardíaca quiere decir que vuestro corazón
tiene menos fuerza de la que debería tener por distribuir la
sangre por todo el cuerpo, por este motivo, podéis tener
dificultades para hacer ciertas actividades cotidianas como por
ejemplo, subir escaleras. La insuficiencia cardíaca es un
problema frecuente que puede afectar a personas de todas las
edades. Es una enfermedad crónica para la cual no hay curación.
Sin embargo, si tomáis correctamente los medicamentos
que os ha indicado vuestro médico y hacéis pequeños
cambios en vuestro estilo de vida, viviréis más y mejor.

90. MENSAJES FINALES
Mensaje 6:
Recuerde que debe tomarse los
medicamentos exactamente como le ha
indicado su médico o enfermera. No deje de
tomar su medicación ni disminuya las dosis sin
consultárselo
Mensaje 7:
Cumpla los horarios de las tomas. Procure
tomar los medicamentos siempre a la misma
hora, así evitará posibles olvidos.

91. Principis generals dolor
en cures pal·liatives







Avaluar detalladament el dolor: intensitat, causes,
cronologia i repercussions en el pacient i la seva
família.
Reavaluar contínuament la resposta analgèsica, així
com l’aparició d’efectes secundaris a la medicació.
Abordar la persona amb dolor i el seu entorn
mitjançant els tractaments analgèsics adequats i
tècniques psicosocials.
Tractar adequadament el dolor irruptiu.
Avançar-se als possibles efectes secundaris dels
fàrmacs amb mesures preventives.
Prioritzar la via oral
Disposar l’administració pautada d’analgèsics.

92. Escala analgèsica OMS



L´OMS va publicar al 1986 una guia per a tractar el
dolor oncològic basada en tres esglaons terapèutics,
amb l’objectiu de legitimar l’ús dels opiacis majors.
Aquesta escala ha estat criticada per la manca
d’estudis controlats que en demostrin la validesa, i
per proposar tractaments segons la intensitat del
dolor, enlloc de tenir-ne en compte la fisiopatologia.
Es tendeix a retardar la utilització del tercer esglaó,
per la por d’utilitzar els opiacis majors, i degut a una
major accessibilitat als fàrmacs del primer i segon
esglaó. Se sol menystenir la importància dels efectes
secundaris de fàrmacs com ara els AINE utilitzats a
dosis altes.

93. Dolor oncològic


•
•
En fases precoces: 20-50%
En fases tardanes: 55-95%
40-50% moderat/intens
20-30% molt intens
Després de l’absència de tractament curatiu,
constitueix la complicació més temuda.

94. Etiologia dolor oncològic

Relacionat amb el tumor: 75-80%
nociceptiu, neuropàtic i mixte.
(Segons tipus de tumor, major incidència de dolor)

Relacionat amb el tractament:15-20%
postradioteràpia, postquimioteràpia, postcirurgia.

No relacionat amb el tumor: 3-5%
dolor muscular, osteomuscular, processos infecciosos.

95. Escala analgèsica OMS
T. anestèsiques
T. quirúrgiques
Analgèsics opiacis potents:
Morfina .Oxicodona.
Buprenorfina, Metadona
Fentanil, Hidromorfona
+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis
Dolor intens
Analgèsics opiacis dèbils:
Codeïna
Dihidrocodeïna
Tramadol
+/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opiacis
Analgèsics no opiacis:
Paracetamol
AAS
AINE
Metamizol
+/- coanalgèsics
Dolor moderat
Dolor lleu

96. Tractament dolor oncològic
Comunicació
T. Anestèsiques T. quirúrgiques
+
Suport
emocional
+
Atenció a
la família
Analgèsics opiacis potents
+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opiacis
Analgèsics opiacis dèbils
+/- coanalgèsics; +/- anlagèsics no opiacis
Analgèsics no opiacis
+/- coanalgèsics

97. Ús d’analgèsics
EVA>5-7
PARACETAMOL
(Modificat de X.Busquets)

98. ¿Qué es inercia clínica?
Inèrcia clínica

No iniciar o intensificar una teràpia
mèdica que està clínicament
indicada, de la que es coneix la
seva efectivitat per fer l’abordatge
d’un problema de salut crònic
insuficientment controlat.

99. Primer esglaó:
Analgèsics no opiacis

100. AINES








Derivats del l’àcido acetilsalicílic:
AAS, Acetil salicilat de lisina, diflunisal, salsalat
Derivats de l’àcid acètic:
Ketorolac, tolmetina
Derivats indolacètics:
Indometacina, proglumida
Derivats del àcid arilacètic:
Diclofenac , aceclofenac, sulindac
Derivats àcid arilpropiònic:
Ibuprofè, naproxè, ketoprofè, dexketoprofè
Derivats pirazòlics:
Metamizol, fenilbutzona, propifenazona
Derivats de l’oxicam:
Meloxicam, nimesulida, piroxicam, tenoxicam
Derivats del paraaminofenol
Paracetamol, proparacetamol.

101. Paracetamol

Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo.
En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi màxima diària recomanada
és 2g/dia. Dosi hepatotòxica >10g

No té activitat antiinflamatòria

Vida mitja: 3-4 hores

Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció

102. AINEs




Grup nombrós de fàrmacs amb diferències
farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils
analgèsics similars.
Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis
recomanades augmenten els efectes secundaris,
però no l’efecte analgèsic.
Especialment útils en el dolor ossi. Associats als
opiacis proporcionen una analgèsia additiva.
Recomanar administració amb aliments.

103. AINEs

IBUPROFÈN





DICLOFENAC


Bona analgèsia en pics dolorosos.
Dosi: 200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO
Dosi màxima: 2,4 g/dia
Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un
interval de mitja hora entre elles
Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia
NAPROXÈN


Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h)
Dosi màxima: 1500 mg/dia VO

104. Risc cardiovascular dels AINE
 Esdeveniments cardiovasculars (predominantment IAM)
 Rofecoxib 25 mg/d
1,33 (1-1,79)
 Rofecoxib més de 25 mg/d 2,19 (1,64-2,91)
 Celecoxib
1,06 (0,91-1,23)
 Naproxèn
0,97 (0,87 – 1,07)
 Ibuprofèn
1,07 (0,97 – 1,18)
 Piroxicam
1,06 (0,70-1,59)
 Diclofenac
1,40 (1,16- 1,70)
Metanaàlisi d’estudis observacionals: JAMA 2006; 296: 1633-44

105. Risc cardiovascular dels AINE

Esdeveniments cardiovasculars (IAM, AVC, mort CV)

Inhibidors selectius de la COX-2: 1,42 (1,13-1,78)

Naproxèn: 0,92 (0,67 – 1,26)

Ibuprofèn: 1,51 (0,96 – 2,37)

Diclofenac: 1,63 (1,12- 2,37)

Celecoxib*: 1,8 (1,1-3,1) dosis de 400 mg/d
3,1 (1,5-6,1) dosis de 800 mg/d
Metanaàlisi d’assaigs clínics: BMJ 2006; 332: 1302-5
*Metanaàlisi d’assaigs clínics amb celecoxib: Circulation 2008; 117:2104-2113

107. .....
>1.200
mg/d
>100
mg/d

110. AAS i AINEs:
normes d’utilització








Seleccionar AINEs amb menor risc de produir
efectes gastrointestinals (ibuprofèn, diclofenac)
Evitar administrar alhora més d’un AINE
Considerar associar gastroprotecció en pacients
amb alt risc d’efectes adversos GI
Seleccionar AINEs amb menor risc aterotrombòtic
Augmentar la precaució en pacients amb risc CV
Evitar dosis màximes i administració continuada
Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA
Avaluar la funció renal basal, a les 2-4 stm de l’inici
i en intervals regulars durant el tractament

111. Fàrmac (mg/d)
RR (IC 95%)
Aceclofenac <100
>100
1,4 (0,6-4.1)
2,3 (0,5-10,7)
Ibuprofèn <1200
1200-1799
>1800
2.1,1 (1.2-3.8)
8,6 (2,7-27,1)
33 (4,2-266,4)
Diclofenac <75
75-149
1.8(1-3.1)
4.2 (2,3-7.6)
Dexketoprofèn <50
>50
2.3 (0.6-11.6)
18.5 (2.4-139.2)
meloxicam
5,7 (2,2-15)
Naproxèn
<750
>750
RISC HDA PER
AINEs I
ANALGÈSICS
7.6(3.5-16.2)
13.4(5.4-33.3)
piroxicam
15,5 (10-24,2)
(>20): 31.7(11.8-85.4)
ketorolac
24,7 (8-77)
Metamizol
1,9 ((1,4-2,6)
Paracetamol >1.950
1,5 (0,9-2,6)
Rofecoxib
7.2
(2,3-23)
Butlletí groc maig-juny 2004

112. Pirazolones

METAMIZOL





Per la seva activitat espasmolítica és molt
efectiu en el dolor visceral
Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO
Dosi màxima: 8 g/dia
Reversió estat hiperalgèsic del nociceptor
amb retorn al repòs.
Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica. Poc
gastrolesiu.

113. Segon esglaó:
Opiacis dèbils

114. Codeïna






Agonista pur
Menor potència analgèsica que morfina
Es pot utilitzar sola o associada amb
paracetamol
Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO
Dosi màxima: 240 mg/dia
Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees,
vòmits, mareig

115. Tramadol







Agonista pur
Doble activitat analgèsica: opiaci i inhibidor de la
recaptació de serotonina i noradrenalina
Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc
Dosi màxima: 400 mg/dia
Especialment útil en dolor neuropàtic
Reduir dosi en avis i insuficiència renal
Menys somnolència i restrenyiment que codeïna
però més risc interaccions (Sd.serotoninèrgica)
(ISRS, ATD, IMAO, triptans,
anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)

116. parlem de l’efectivitat dels fàrmacs de
primer i segon esglaó?

117. Artrosis: Prevalencia
Artrosi
• Es la causa més important de discapacitat funcional de
l’aparell locomotor (de totes les races i zones
geogràfiques).
Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World
Health Organ 2003;81:646-56
• L’any 2020 l’artrosi será la 4ª causa de discapacitat
Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009

118. Tractament farmacològic de
l’artrosi


Paracetamol: Eficaç a dosis de 3-4g/dia. Es
considera el tractament de primera elecció. Segur
a llarg plaç, pel qual es recomana en tractaments
prolongats i augmenta la seva efectivitat amb l
´ús regular (A)
Els AINE són superiors (diferència modesta) al
paracetamol per reduir el dolor de l’artrosi de
genoll (A), sobretot en pacients amb dolor
moderat o greu.
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de
Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de
rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

119. És eficaç el tractament tòpic amb
AINE en l’artrosi de genoll?

Els tractaments tòpics sols o en combinació
amb Paracetamol/AINE vo poden ser útils en el
tractament del dolor lleu-moderat i tenen menys
efectes secundaris locals i generals (AIb).
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el
tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.
Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

120. És eficaç el tractament tòpic amb
AINE en l’artrosi de genoll?


La guia NICE els destaca com fàrmacs
d’elecció, junt amb el paracetamol, en
el tractament de l’artrosi de genoll.
No hi ha dades específiques del seu
paper a l’artrosi de maluc.

121. És eficaç el tractament tòpic amb
capsaïcina en l’artrosi de genoll?


La capsaïcina aplicada tòpicament és eficaç per
reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients
amb artrosi de genoll (A). S’aconsella associar-la al
paracetamol, si aquest sol no és prou efectiu.
No hi ha estudis capsaïcina vs AINE tòpic
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el
tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.
Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

122. El paper dels SYSADOA

Els Symptomatic Slow Achig Drugs for
OsteoArthritis (SYSADOA)







Sulfat de glucosamina
Condroitin sulfat
Diacereïna
Tenen un inici d’acció lent
Medicaments controvertits. Eficàcia basada en
el control del dolor
Efectes secundaris escasos
Associació entre dos SYSADOA en discussió

123. Altres mesures

Els exercicis d’enfortiment del
quàdriceps disminueixen el dolor de
la gonartrosi en pacients majors de
45 anys amb sobrepès o obesitat,
més que la pèrdua de pes
Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthtening
exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised
controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170

124. Opioides dèbils en el
tractament de l’artrosi



El tramadol, així com la seva combinació amb
paracetamol i/o AINE, ha demostrat la seva
eficàcia en el tractament del brot dolorós en
l’artrosi de genoll que no respon a altres
tractaments (A).
Hem de valorar el risc/benefici de l’actuació
sobre tot en ancians (A).
No estan indicats en el tractament de l’artrosi a
llarg termini

125. Cas 2



Pacient atdom de 96 anys polimedicada amb
cardiopatia isquèmica, insuficiència cardíaca
estadi III-IV (amb díspnea petits esforços, crisis
DPN),sd.canal lumbar estret amb limitació
deambulació.
Presenta un dolor constant a FID de setmanes
d’evolució
Es realitza ecografia i TAC abdomen, i es
diagnostica de probable neoplàsia còlon sense
possibilitats de tractament curatiu(PDTR descarta
opció quirúrgica, massa de 7cm i pacient
geriàtrica pluripatològica)

126. Cas 2

La pacient manifesta reiteradament el seu
desig de rebre un tractament simptomàtic
pal.liatiu al domicili.

127. Cas 2

Refereix tenir un dolor constant, “somort”
localitzat a FID EVA 4, que no cedeix amb
paracetamol.

128. Cas 2
Què farem?
A) La tranquil·litzarem dient-li que no té res.
B) Aprofundirem en l’anamnesi del dolor
C) La derivarem urgentment a l’hospital de
referència
D) Afegirem Metamizol

129. Cas 2
Què farem?
A) La tranquil·litzarem dient-li que no té res.
B) Aprofundirem en l’anamnesi del dolor
C) La derivarem urgentment a l’hospital de
referència
D) Afegirem Metamizol

130. Cas 2
Canviarem el tractament?
A) Sí
B) No

131. Cas 2
Canviarem el tractament?
A) Sí
B) No

132. Cas 2
Quin tractament proposem?




A) AINEs
B) Tramadol
C) Metamizol
D) Opiacis majors

133. Cas 2
Quin tractament proposem?




A) AINEs
B) Tramadol
C) Metamizol
D) Opiacis majors

134. Cas 2
Cas 2
Proposem pujar d’esglaó segons l’escala
analgèsica de l’OMS. Pel dolor moderat és millor
tolerat el tramadol que la morfina a dosis baixes.
Grond S, Radbruch L, Mueser T, Loick G, Sabalowski R, Lehenann K. High-Dose
Tramadol in comparison to low dose Morphine for cancer Pain Relief. Journal of Pain &
Symptom Management. 1999; 18(3): 174-179

135. Cas 2
Controvèrsies en la utilització del segon esglaó de
l’escala analgèsica de l’OMS
Alguns estudis comparen l’estratègia de tractar el dolor moderat seguint l’escala
analgèsica de l’OMS versus pautar directament dosis baixes d’opiacis majors:
Diferències significatives en un major alleugeriment del dolor,
major satisfacció del pacient, menor necessitat de canvis en el
tractament, major resposta als canvis de tractament quan aquests
són necessaris, si es pauten opiacis potents inicialment.
-
Menor tolerabilitat, sobretot més nàusees, en els pacients tractats
directament amb opiacis majors.
-
No diferències significatives en la qualitat de vida ni en l’estat
funcional (Karnofsky, Performance Status).
-
No diferències en les dosis d’opiacis majors utilitzades en els dos
grups al final dels estudis.
-
Mercadante S, Fulfaro F. World Health Organization guidelines for cancer pain: a reappraisal. Ann Oncol 2005; 16 (Supl 4): 132-5.
Marinangeli F, Cicozzi A, Leonardis M, Aloisio L, Mazzei A, Paladini A, et al. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial.
J Pain Symptom Manage 2004; 27: 409-16.

136. Cas 2
Aquesta senyora té 96 anys i està
polimedicada... Suposa això una precaució
en la nostra actitud?
A) No, és terminal
B) No, el prioritari és el control del dolor
C) Sí, hem de controlar el dolor, considerant
les peculiaritats d’ una pacient geriàtrica

137. Cas 2
Aquesta senyora té 96 anys i està
polimedicada... Suposa això una precaució
en la nostra actitud?
A) No, és terminal
B) No, el prioritari és el control del dolor
C) Sí, hem de controlar el dolor, considerant
les peculiaritats d’ una pacient geriàtrica

138. Cas 2
Cas 2
Per tant, hauríem d’ajustar la posologia i començar
per la dosi més baixa de les recomanades
Gloth FM. Pain management in older adults: prevention and
treatment. J Am Geriatr Soc. 2001; 49:188-9

139. Cas 2
Donem Tramadol 50/6h. A les 24 hores la
filla de la pacient ens truca perquè està molt
marejada, amb nàusees i vòmits. Què fem?
A) Provem amb metamizol
B) Donem un antiemètic.
C) Reduïm la dosis tramadol, la mantenim 2-3
dies, i després si és necessari la tornem a
pujar
D) B+C

140. Cas 2
Donem Tramadol 50/6h. A les 24 hores la
filla de la pacient ens truca perquè està molt
marejada, amb nàusees i vòmits. Què fem?
A) Provem amb metamizol
B) Donem un antiemètic.
C) Reduïm la dosis tramadol, la mantenim 2-3
dies, i després si és necessari la tornem a
pujar
D) B+C

141. Cas 2
Reduïm la dosi de tramadol, la pacient ho
tolera millor. El dolor es controla en 15 dies;
després necessita que li pugem la dosi
progressivament.
Difícilment un pacient geriàtric tolera dosis
mitges-elevades de tramadol
 Cal valorar pas a opiacis majors a baixes dosis

142. Tractament dolor amb opiacis en
ancians

Doble probabilitat d’efectes secundaris. La
probabilitat augmenta amb la polifarmàcia
de manera que si es prenen 6 medicaments
tenen 14 vegades més probabilitats de patir
efectes secundaris.

Més freqüència de restrenyiment.

Tots poden provocar retenció d’orina.

Poden desemmascarar deterioraments
cognitius prèviament no detectats.

143. Cas 2
Cas 2
Si encara té dolor, amb dosi plena de tramadol
què fem?
A) Passem a morfina d’alliberació ràpida
B) Passem a fentanil transdèrmic
C) Passem a buprenorfina transdèrmica
D) Contactem amb PADES

144. Cas 2
Cas 2
Si encara té dolor, amb dosi plena de tramadol
què fem?
A) Passem a morfina d’alliberació ràpida
B) Passem a fentanil transdèrmic
C) Passem a buprenorfina transdèrmica
D) Contactem amb PADES

145. Cas 2
Cas 2
La dosi de morfina serà:
A) 5-10 mg/ 4h via oral
B) 5-10 mg/4h via sc
C) 10 mg/12h via oral
D) 20 mg/12h via sc.

146. Cas 2
Cas 2
La dosi de morfina serà:
A) 5-10 mg/ 4h via oral
B) 5-10 mg/4h via sc
C) 10 mg/12h via oral
D) 20 mg/12h via sc.
 En edat avançada cal valorar iniciar a dosis molt baixes
i fer control evolutiu

147. Tercer esglaó:
Opiacis potents

148. Classificació dels opiacis

Long Acting Opioids (LAO):


Short Acting Opioids (SAO):


Formulacions d’opiacis de lliberació controlada amb
una durada de l’efecte analgèsic de 8 a 72 h i lent inici
de acció
Formulacions d’opiacis de lliberació normal o ràpida
amb una durada de l’efecte analgèsic de 4 a 8 h i un
inici d’acció als 30-40 minuts
Rapid Onset Opioids (ROO):

Formulacions d’opiacis de lliberació inmediata amb
una durada d’efecte analgèsic de 1 a 2 h i un inici
d’acció als 3-15 minuts
Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO

149. Morfina





Gold Standard: fàrmac d’elecció en el
tercer esglaó d’analgèsia.
Via oral preferentment.
Individualitzar la posologia.
La morfina NO té sostre terapèutic
(excepte dosis molt altes si apareixen
efectes adversos).
Recomanar laxants d’entrada.

150. Efectes adversos de la morfina

Freqüents:




Nàusees i vòmits (15-30%)
(sobretot primeres 24-48 h)
Somnolència (20-60%)
(sobretot primeres 24-48 h)
Restrenyiment (40-70%)
(cal associar-hi sempre laxants)
Sequetat de boca

151. Efectes adversos de la morfina

Infreqüents:









sudoració,
retenció orina,
hipotensió postural,
alt. cognició (confusió, al.lucinacions, deliri),
depressió respiratòria,
mioclònies,
hiperalgèsia,
pruïja,
toxicitat greu (sedació i confusió important
amb mioclònies i hiperalgèsia. És excepcional)

152. Titulació


El període d’increment gradual de les dosis
d’opiacis fins a aconseguir un adequat balanç
entre analgèsia i efectes secundaris rep el nom
de titulació.
Històricament la titulació s’ha realitzat amb
morfina d’alliberament normal però la titulació
amb morfina d’alliberament modificat és
igualment d’eficaç segons indiquen els estudis.

153. Titulació de la dosi

Inici:

Pacient verge opiacis:
 MFN alliberament normal 5mg vo cada 4h
 MFN alliberament modificat 10mg vo cada 12h
 Via subcutània: clorur mòrfic 2.5mg sc cada 4h


Pacient provinent d’un altre opiaci, consultar dosi equianalgèsica (si prèviament
opiaci dèbil, reduir un 25% la dosi teòrica que surtiria en fer la conversió)
Dosi de rescat:

Corresponent a un dosi de MFN alliberament normal

EN MFN alliberament modificat, utilitzar MFN alliberament normal
vo a dosis d’entre un 10 i un 20% de la dosi total diària
(habitualment 1/6)

154. Normes bàsiques
administració Morfina





Administrar a hores fixes. Mai a demanda
(sí dosi de rescat).
Inci: 5-10mg/4h de morfina ràpida v.o. o
10mg/12h de morfina alliberament modificat
Doble dosi nocturna (abans d’anar a dormir)
valorar indicació
Els primers dies revisar a diari la dosi.
Augmentar la dosi total diària afegint la quantitat
administrada en dosis de rescat

155. 


Quan iniciem morfina, recomanar laxants
Si somnolència intensa i persistent: disminuir
25-50% la dosi.
A les 48 h de mantenir una dosi estable passar
a retardada/12 h (calcular la dosi total de
morfina ràpida i dividir per 2) Iniciar la
primera dosi de morfina retardada al mateix
temps que es dóna l’última dosi de ràpida.

156. 

L’alternativa a la VO és la transdèrmica (si la
dosi diària és estable) amb Fentanil, o la
subcutània (equivalència 1:2 respecte a l’oral).
Si els efectes secundaris són intolerables (rar)
disminuir dosi, fer rotació d’opiacis
(oxicodona,metadona), canviar via
administració. Hidratació

157. Presentacions
Morfina
Presentació
Ampul·les
1% ó 2%
(10 i 20 mg/ ml)
Via
Sulfat de
Pautes
(/ “x” h)
Nom comercial
Clorur mòrfic Braun®
sc
4
Morfina Braun
Morfina Serra
Oglos
®
®
®

158. Presentacions
Morfina
Presentació
Comprimits d’alliberació
lenta
(5, 10, 15, 30, 60, 100,
200 mg)
Sobres d’alliberació lenta
(30 mg)
Càpsulses d’alliberació
lenta (10, 30, 60, 100,
200 mg)
(30, 60, 90, 120, 150,
200 mg)
Via
Sulfat de
Pautes
(/ “x” h)
Oral
12
Oral
Nom comercial
12
MST continus
Skenan
®
®

159. Presentacions
Morfina
Presentació
SAM
(sol·lució aquosa
morfina)
Diverses
concentracions
Comprimits
d’alliberació ràpida
(10, 20 mg)
Via
Sulfat de
Pautes
(/ “x” h)
Nom comercial
Oral
Rectal
4
Oramorph
Oral
4
Sevredol
®
®

160. Formulació
Solució Aquosa Morfina
Clorhidrat de morfina
o solució aquosa de morfina.....................1 mg/1 ml*
Qsp*.....................................................1000 ml
(msa)***
*
Podem demanar concentracions de 0.5 fins 10 mg / ml
** qsp: quantitat suficient per a un màxim de 1000 ml en cada recepta
*** msa: mesclis segons art
Recordar que cal fer la recepta habitual + la recepta d’estupefaents
que podem adquirir al Col·legi de Metges o a l’ICS

161. Oramorph ®
Solució aquosa de morfina ràpida.
Presentacions:

20 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML

20 MG/ML SOLUCIÓORAL ENVÀS 20 ML

20 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 100 ML

2 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML

6 MG/ML 30 ENVASOS UNIDOSI 5 ML

2 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 100 ML

2 MG/ML SOLUCIÓ ORAL ENVÀS 250 ML

162. Resum cas 2



Pacient ATDOM de 96 anys polimedicada,
diagnosticada de neoplàsia colon sense
possibilitat de tractament curatiu.
Ens ha manifestat el seu desig de rebre el
tractament al domicili.
Havíem decidit iniciar tractament amb
morfina oral:
Pautem 2,5mg/4h (5mg per la nit) de
SAM

163. Cas 2
Amb això serà suficient?
A) Sí, la pauta està ben ajustada.
B) No, haurem d’associar paracetamol per si no
es controla el dolor.
C) No, sempre haurem de prescriure també la
dosi extra (per a pics de dolor) i un laxant.
D) No, sempre afegirem un antiemètic.

164. Cas 2
Amb això serà suficient?
A) Sí, la pauta està ben ajustada.
B) No, haurem d’associar paracetamol per si no
es controla el dolor.
C) No, sempre haurem de prescriure també la
dosi extra (per a pics de dolor) i un laxant.
D) No, sempre afegirem un antiemètic.

165. Cas 2

Tractament :





2,5mg/4h (5mg per la nit) de SAM
Prescriure un laxant
Indicar la dosi de rescat
Anotar les dosis de rescat que prengui
Avisar sobre els possibles efectes secundaris i
la seva solució

166. Dolor irruptiu:
dosi extra o de rescat (DR)




Dosi equianalgèsica de morfina equivalent a 1/6
de la dosi TOTAL diària (DTD)
Fins a 1 cop cada hora
Si el pacient necessita 3 o més rescats al dia,
s’ha d’incrementar la dosi diària total de morfina
en un 30-50%.
Si ho fem amb citrat de fentanil (CFOT), la dosi
inicial acostuma a ser de 400 mcg

167. Cas 2, calculem:

La pacient ha pres:
 2,5mg/4h de SAM
 4 rescats de 2,5mg


2,5 x ...= ....
+
2,5 x ...= ....
...... mg Dosi total
diària

168. Cas 2, calculem:

La pacient ha pres:
 2,5mg/4h de SAM
 4 rescats de 2,5mg


2,5 x6 = 15
+
2,5 x4 = 10
25
mg Dosi total diària
Però no control del dolor

169. Cas 2


25mg SAM total al dia
Modificar el tractament (no control del dolor):
 Augmentar un 30-50% la dosi total diària:
 25mg x 30= 750 /100= 7,5mg
 25mg+ 7,5 mg = 33mg Nova Dosi total
dia
 Dosificació:

36mg/ 6 = 6mg/4h (calcular els ml)
 Dosi de rescat: 36mg/ 6 = 6mg

170. Cas 2

Dolor controlat amb: 10mg/4h + 1 dosi de
rescat

DTD: (1Omg x 6 ) + 10mg= 70 mg/24h

70 mg/2:

+ DR= 10mg alliberació ràpida
35 mg /12h alliberació retardada
(70/6=11,6)

171. Recapitulem…Tractament amb morfina

Dosi inicial:
 Adult sà sense tractament previ amb mòrfics:
5-10mg/4h
 Adult sà en tractament previ amb mòrfics:
10mg/4h
 Adult amb afectació de l’estat general,
insuficiència renal o hepàtica o pacient gran:
2,5-5mg/4h

172. Recapitulem...
Tractament amb morfina
Recomanacions:
 Administració rellotge en mà
 Doblar la dosi nocturna – a valorar
individualment
 Prescriure dosi de rescat
 No oblidar els laxants
 Reavaluar a les 48h

173. Fentanil


Opiaci sintètic. Per al tractament del dolor crònic
sever, tant d’origen oncològic com no.
L’efecte analgèsic s’inicia a les 12-18 hores
d’instaurar el tractament motiu pel qual requerirà
analgèsia inicial afegida. No recomanat en el
tractament del dolor agut ni en el oncològic intens
d’inici.
IR IH: reduir dosis
Embaràs: C
Lactància:evitar

174. Fentanil





Pegats transdèrmics 12,25,50,75,100 ug/h
Comp. Per llepar (Actiq) 200,400, 600 ug
Comp. amb aplicador bucofaringi (Actiq) 200, 400,
600, 800, 1200, 1600 ug.
Pulveritzacíó nasal (Pecfent) 100 i 400 ug/puls
Eferv. Abstral sl i Effentora 100, 200, 400, 600,
800 ug.

175. Fentanil





Dosis incial si venen de segon esglaó: 12- 25 ug/h
cada 72 hores.
Si prenien un altre opiode calcular dosis.
Rescat Dosis inicial Comp 200ug, pulv/eferv.100ug
Comp. No són equivalents 1:1 a pulv/eferv.
Dosis màxima rescats dia: 4

176. Fentanil:Fentanil transdèrmic

El fentanil transdèrmic té menys repercussions en
la percepció de qualitat de vida en alguns aspectes
concrets.

Té millor tolerància gastrointestinal.

És igual de segur i eficaç.

177. Normes d’utilització





S’ha d’aplicar cada tres dies
En zones sense pèl (s’ha de tallar el cabell, no
rasurar-lo, per evitar excoriacions)
Anar canviant la localització
No escalfor directa
Es pot tallar el pegat? La fitxa tècnica ho
desaconsella pel risc d’alliberament inadequat
del fàrmac, tot i que és una pràctica habitual
utilitzada

178. Avantatges Fentanil respecte Morfina



Comoditat d’aplicació
Més útil en pacients que pateixen vòmits o
problemes gastrointestinals
Produeix menys restrenyiment que la resta
d’opiacis

179. Inconvenients Fentanil





Efectes adversos típics del opiacis
Irritació o al·lèrgia a la zona de contacte amb pell
Elevat cost
Menor facilitat per ajustar les dosis (però es
poden utilitzar dosis de rescat amb Fentanil
transmucós o Morfina oral)
Retard en l’inici de l’acció analgèsica (aplicar el
primer pegat en llevar-se, al mateix temps que
administrem una darrera dosi de Morfina oral)

180. Dolor Irruptiu
Dolor de moderada a alta intensitat que apareix
espontàniament o bé relacionat amb un
desencadenant concret, predictible o impredictible,
amb un dolor basal estable i controlat.
(Dolor basal establert: la intensitat del dolor no varia
ni precisa una variació de la dosi d’analgèsia per
controloar-lo en les darreres 48 hores).

181. Dolor irruptiu
 Temps
pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts
(10 segons - 3 hores)
 Intensitat: de moderat fins insuportable
 Duració: 15 - 30 minuts
(1 segon – 4 hores)
 Nombre d’episodis al dia: 1 - 4
(1 a 4 crisis)

182. Dolor irruptiu
Algoritme de Davis

183. Dolor Irruptiu: ROO
ROO: Formulació d’opioides d’alliberació immediata amb una durada de
l’efecte analgèsic d’1-2 hores i un inici d’acció al cap de 3-15’.

184. Titulació
En cas de nou episodi de dolor utilitzarem la mateixa dosi amb què hem
acabat l’episodi anterior. (Si estàvem amb 200ug perquè hem repetit un
cop la de 100ug, començarem amb 200ug, excepte en el cas de fentanil
nasal que si no funciona la dosi de 200ug, ja passarem directament a la de
400ug). Esperarem un mínim de 4h per a repetir.

185. Pas de morfina a
fentanil TTS
Valorant que la proporció de MFN  FNT és:
1 MFN  10 FNT
Cal calcular la dosi de FNT en 24 (ja que es
mesura en mcg/h).
Exemple:
 70 mg Morfina Dosi total diària x 10 =
700 mcg Fentanil en 24h
 700 mcg Fentanil en 24h  700/24 =
29,1 mcg / h FNT

186. Pas de morfina a fentanil
TTS, altres possibilitats
Dividir per 2 la dosi total
equianalgèsica de
morfina oral utilitzada les
darreres 24 h i arrodonir
a la baixa.
2)
Determinar la dosi total
de morfina oral utilitzada
en les darreres 24 h i
seleccionar la dosi de
fentanil segons la taula:
Morfina oral
(mgr/d)
Fentanil
TTS
(mcg/h)
0-88
25
89-148
50
149-208
1)
75
209-268
100
269-328
125
329-388
150
389-448
175
449-508
200

187. Pas de morfina a Fentanil

35mg/12h = 70mg Morfina
Morfina oral
(mgr/d)
Fentanil
TTS
(mcg/h)
0-88
25
89-148
50
149-208
75
209-268
100
269-328
125
329-388
150
389-448
175
449-508
200
• Si prenien morfina oral
lenta  prendran al matí
la darrera dosi i s’aplicarà
el pegat.
• Si prenien morfina oral o
sc ràpida  prendran la
mateixa dosi cada 4 h
durant 12 h des de
l’aplicació del pegat.

188. Pas de morfina oral
a fentanil transdèrmic

A la pràctica, per calcular la dosi d
´equivalència entre morfina oral i
fentanil es fa dividint per dos la dosi de
morfina i arrodonint a la baixa
(Ex: 130 mg/dia de morfina oral correspondrien
a un pegat de 50 mcg/h de fentanil)

189. Pas de fentanil TTS a
morfina
Valorant que la proporció de MFN  FNT és:
1 MFN  10 FNT
Cal calcular dosi FNT en 24 h (ja que es mesura en mcg/h)
Exemple:

FNT 25 mcg / h  25 x 24h = 600 mcg / en 24 h

600mcg FNT en 24 h / 10 = 60 mg MFN / en 24 h

60 mg MFN en 24 h/ 6 dosis al dia = 10 mg MFN /
4 h VO

190. Pas de fentanil
TTS a morfina
Determinar la dosi
total de morfina oral
segons la taula:
Es recomana esperar unes 12 h
després de retirar el pegat
abans d’administrar la MFN,
donat que queda un dipòsit de
medicació a la pell
Morfina
oral
(mgr/ d)
25
45
50
90
75
135
100
180
125
1)
Fentanil
TTS
(mcg/h)
225
150
270
175
315
200
360
225
405
250
450
275
495
300
540

191. Buprenorfina





Opiaci major (agonista parcial) amb bona
potència analgèsica, però menor que Morfina
Té sostre terapèutic (no a les dosis utilitzades
habitualment)
Presentacions: pegats transdèrmics (Transtec
®, Triquisic® 35, 52.5 i 70 mcg/h),
comprimits sublinguals (Buprex ® 0,2 mg) i
amp. (Buprex ® 0,3 mg/1ml)
No precisa receptes d’estupefaents
Dosi de rescat:
 buprenorfina sl
 Tramadol o Morfina

192. Taula d’equivalències
amb buprenorfina
Transtec®
mcg/h
Buprenorfina
sl mg / 24h
Morfina vo
Mg/ 24 h
Fentanil TTS Tramadol vo
mg / 24 h
35
0.4-0.8
30-60
25
150-300
52.5
1.2
90
_
450
70
1.6
120
50
_
70x2
3.2
240
_
_

193. Oxicodona





Derivat semi-sintètic opiaci
Agonista pur amb afinitat receptors µ i κ.
Estudis en models animals semblen indicar que pot
ser més efectiva que la MFN en el dolor neuropàtic.
Dosi inicial si no opiaci major 5 mg/12h.
L’oxicodona d’alliberament modificat presenta un
patró bifàsic d’alliberament i absorció que permet
que ràpidament s’assoleixin nivells en sang que es
mantindran fins a 12h.
 Relació equianalgèsica MFN 1:2

194. Oxicodona






Efectes secundaris: igual Morfina, però menys pruïja,
nàusees i al·lucinacions.
Ajusts de dosi si IR o IH.
Comprimits d’alliberació retardada no es poden
partir ni mastegar (podria absorbir-se de forma
ràpida una dosi potencialment letal) .
Actualment es comercialitza en altres països en
combinació fixa amb AAS i paracetamol.
Contraindicat en nens i embarassades.
Eliminació més lenta en dones que en homes (25%)

195. Oxicodona
Via
Pauta
Nom
comercial
Comprimits d’alliberació
retardada (5,10, 20, 40 i
80 mg)
VO
/12 h
Oxycontin
Comprimits d’alliberació
ràpida (5, 10 i 20)
VO
Solució oral 10 mg/ml
VO
Presentació
/4-6 h
/4-6 h
Oxynorm
®
®
Oxynorm
®

196. Metadona





No tenim massa experiència d’ús a l’Atenció
Primària.
Llarga vida mitja (risc d’acumulació) i grans
variacions interindividuals que dificulten
dosificació.
Es considera d’ús especialitzat.
Utilitat en rotació d’opiacis en aparició d’efectes
secundaris de la Morfina.
D’elecció en el dolor neuropàtic i els de resposta
insuficient a altres opiacis.

197. Presentacions Metadona

Metasedin ampul.les 10 mg/ 1 ml

Metasedin comprimits (5,30, 40 mg)

Solució oral en fórmula magistral
(10 mg/10 ml)

198. Hidromorfona

Opiaci potent derivat semisintètic de la morfina

Indicació:tractament del dolor crònic intens



Factor de conversió amb la morfina 1:5
(1 mg d´hidromorfona equival a 5 mg de morfina)
A dosis equianalgèsiques, perfil d´efectes adversos
similars al de la resta d´opiacis
No ha demostrat millorar l’eficàcia i seguretat de la
morfina. No hi ha assajos clínics que la valorin com a
estratègia de rotació d’opiacis.

199. Presentacions Hidromorfona
Presentació
Comprimits
d’alliberació lenta
(4, 8, 16, 32 mg)
Via
Oral
Pautes
(/ “x” h)
24
Nom comercial
Jurnista
®

200. Hidromorfona

201. TAPENTADOL



L’únic opiaci realment nou des de fa molts anys,
que comercialitzat amb el nom de Palexia®
Agonista receptors µ i inhibidor recaptació de la
noradrenalina
L’efecte sobre la via adrenèrgica sembla que
explicaria el seu millor funcionament sobre el
dolor neuropàtic, i el fet de produir menys efectes
adversos i i de menor intensitat ( menys nàusees,
restrenyiment i vòmits; menys mareig i
somnolència). Sí + cefalea

202. Palexia®


Formes de lliberació immediata:
 50 mg cada 4 a 6 h. El primer dia es pot prendre una
dosi addicional 1 h després de la primera dosi.

No sobrepassar els 700 mg el primer dia ni dosis de
manteniment superiors a 600 mg.
 I.H. moderada: administració cada 8 h. No es recomana
una dosi diària > a 150 mg.
Formes de lliberació prolongada:
 50 mg cada 12h
 Si cal,augmentar 50 dos cops al dia cada 3 dies. I.H.
moderada: administrar una cop al dia. I.Renal no hi ha
estudis.

203. TARGIN ®



Oxicodona clorhidrat + Naloxona clorhidrat
Alliberació perllongada (administració cada 12 hores)
Evita la disfunció intestinal induïda per opioids
(nàusees/vòmits, restrenyiment, dolor abdominal...)

Comercialitzat a Alemanya des de 2006

204. TARGIN ® :mecanisme d´acció


L´Oxicodona té baix metabolisme de primer
pas hepàtic (biodisponibilitat 60-87%): passa
a torrent circulatori i arriba a SNC on s´uneix i
activa els receptors opioids produïnt l
´ANALGÈSIA.
La Naloxona té elevat metabolisme de
primer pas hepàtic (biodisponibilitat <7%):
eliminació gairebé íntegra i no arriba a SNC.

205. TARGIN®

Presentacions:
(oxicodona/naloxona) ràtio 2:1
- 5 mg/2,5 mg (dosi de titulació)
- 10 mg/5 mg (equival a tramadol 100 mg/12 h
i a fentanil 25 μg/h)
- 20 mg/10 mg
- 40 mg/20 mg
(envàs de 56 comprimits)

207. RESUM PRÀCTIC, preguntes:
 1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta?
2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una
pauta?
3. Quina serà la dosi de rescat?
4. Cada quan es pot administrar un rescat?
5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h?
6. Com passem de manera pràctica d’un pegat de fentanil a
MFN ràpida? I de fentanil a MFN?
7. Com passaríem de morfina ràpida a oxicodona?

208. RESUM PRÀCTIC, respostes:
 1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta? 5-10mg/4h (2.5 mg gent gran, o
5mg/6-8h)
2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una pauta? 10mg/12h
3. Quina serà la dosi de rescat?
Equivalent a una dosi de MFN ràpida (1/6 DTD, si pauta inici 5mg/4h 5mg
rescat); o bé 400µg citrat fentanil oral transmucós; o 100µg fentanil bucal o
sublingual
4. Cada quan es pot administrar un rescat? Cada hora
5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h? La dosi prèvia i li sumem els
rescats que ha necessitat
6. Com passem de manera pràctica de MFN ràpida a pegat fentanil? I de fentanil a MFN?
Dividint per dos i arrodonint a la baixa
p.ex MFN 60mg DTD/2= 30pegat 25
Pegat 25µg/h x 24h= 600μg/10= 60mg MFN
7. Com passaríem de morfina a oxicodona? Dividint per 2 la dosi de morfina

209. Naloxona
Antídot de la intoxicació per opiacis:



Morfina
Fentanil
Metadona

Buprenorfina --- es considera que no té antídot
Pauta:




[0.4- 2 mg ] sc, im o ev.
Es pot repetir cada 2-5 minuts
Presentacions: ampul·les 0.4 mg.
Màxim 30 mcg / kg

210. Derivació Unitat del dolor


Dolor neuropàtic sever.
Dolor neuropàtic (DN) sense resposta als fàrmacs indicats

Quan no s’obté millora del dolor amb dosis màximes tolerades.

Mala resposta al tractament per efectes secundaris.

Necessitat d’increments importants en la dosificació d’opioides.

Necessitat d’utilitzar el quart esglaó de l’escala de l’OMS.

Sospita d’addicció o abús.

211. Criteris fracàs opiaci


Aparició d’efectes secundaris:
 Somnolència
 Neurotoxicitat per opiacis
 Digestius: nàusees, vòmits, ili paralític
 Dermatològics: diaforesis
 Depressió respiratòria
Quan no hi ha milloria del dolor* després d’haver
augmentat la dosi el 100% (3 increments del 33%)
en un temps no superior a 5 dies sense aparició de
toxicitat per l’opiaci
*Reducció del dolor del > 50% de l’EVA

212. Toxicitat per opiacis






Somnolència i/o enlentiment psicomotor sense
alteració cognitiva.
Neurotoxicitat opioide (delirium, mioclònies,
hiperalgèsia)
Toxicitat digestiva (nàusees, vòmits, ili paralític)
Toxicitat dermatològica: diaforesi
Insuficiència respiratòria / edema pulmonar.
Miosi

213. Factors de risc per la NTO







Dosis altes d’opiacis
Tractaments prolongats amb opiacis
Alteracions cognitives o deliri previs
Tractament amb benzodiacepines
INSUFICIÈNCIA RENAL
Deshidratació
Edat avançada

214. Rotació d’opiacis

Consisteix en canviar un opiaci per un altre per tal
de:




aconseguir una millor resposta analgèsica
controlar efectes secundaris que farien suspendre l’opioide.
S’ha de fer en règim hospitalari o per equips
especialitzats
Està indicat en:
 Dolor refractari o difícil
 Ràpida aparició de tolerància a opiacis
 Dolor mal controlat amb efectes secundaris

215. Opiodes en el dolor crònic







Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat
altres tractaments
En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha
establit l’etiologia del dolor, intensitat i repercusió.
Haver descartat suficientment tota possibilitat de
tractament etiològic.
No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que
tinguin relació directa amb el dolor
No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció
Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no
farmacològiques per una unitat de dolor
Haver respost positivament a un tractament de prova.
Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ;
:Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el
dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4

216. Opioides en dolor crònic no
oncològic



Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (2550mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia.
També es pot iniciar el tractament amb l’associació
tramadol-paracetamol.
Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent
d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a
assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi
diària s’aconsella passar a formulació retardada per
facilitar el compliment.
En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la
dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia
de morfina o dosi equivalent d’un altre opioide.
Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

217. Opioides en dolor crònic no
oncològic





Malgrat l’eficàcia analgèsica inicial dels opioides és bona, no
sempre es manté en tractaments a llarg plaç (mesos o anys). Cal
tenir-ho en compte alhora d’iniciar un tractament per dolor crònic
no oncològic.
Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat
són:
Tolerància farmacològica
Hiperalgèsia induïda per opioides.
Fenònems de retirada subtil o intermitent.
Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo.
Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence.
Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.

218. Altres efectes secundaris dels opiacis

Endocrinològics
Amb dosis de 100mg MFN o equivalent, a partir 1 mes
tractament
Disminució nivells testosterona per  GNRHLH i FSH i per
acció directa gonadal, estrògens i progesterona,  pics
cortisol, hormona creixement: afecta líbido, disfunció erèctil,
disminueix massa muscular, cansament, trastorns
menstruals…


Alteracions de la massa òssia
Alteracions immunològiques
Capacitat immunosupressora dosi-depenent tant en dolor agut
com crònic (sobretot els opiacis amb una major afinitat pels
receptors μ)

219. Cas 3



Pacient de 71 anys que ve a la consulta amb
edema facial i a part superior ESD d’uns dies
d’evolució, sense altra simptomatologia
acompanyant
Es realitza el mateix dia una RX tòrax al CAP que
mostra una imatge mediastínica suggestiva
d’adenopatia. Es demana TC tòrax urgent que
mostra diferents adenopaties mediastíniques amb
infiltració esternal i de teixit cel.lular subcutani.
Ingressa per estudi. Diagnòstic:
 Melanoma metastàsic,
 Sd.vena cava superior per compressió
mediastínica per adenopaties

220. Cas 3
Cas 3
Presenta:
Dolor toràcic no controlat (EVA 6/10 i 4-6
crisis 8/10) (moltes crisis que limiten les
activitats de la vida diària) i díspnea a petits
esforços.
El tractament actual és:
-
Durogesic® 100 mcg/h
-
Sevredol® 20mg de rescat (4 dosis)
-
Lorazepam a la nit

221. Cas 3
Si revisem la pauta de tractament:
A) Afegirem laxant
B) És millor iniciar tractaments amb mòrfics de
vida mitja curta per a titular
C) No farem gaires canvis a l’hora
D) Totes les anteriors
E) Canvi de Sevredol a Fentanil transmucós.

222. Cas 3
Si revisem la pauta de tractament:
A) Afegirem laxant
B) És millor iniciar tractaments amb mòrfics de
vida mitja curta per a titular
C) No farem gaires canvis a l’hora
D) Totes les anteriors
E) Canvi de Sevredol a Fentanil transmucós.

223. Pas a morfina sc: càlcul
•
•
•
•
•
•
•
Fentanil: 100 mcg/ h
Sevredol 20 mg (4 dosis de rescat = 80 mg)
100 mcg/ h FTN x 24 h= 2400 mcg/ 24 h
2400 / 10 = 240 MFN vo
240 MFN vo + 80 MFN rescat = 320 MFN vo/d
320 MFN vo / 2 = 160 MFN sc / d
160 morfina sc/ 6 = 26,6 mg morfina sc / 4h

224. Cas 3
Quina dosi li donaríeu via subcutània?




A) 20 mg morfina/4h
B) 25 mg morfina/4h
C) 30 mg morfina/4h
D) 35 mg morfina/4h

225. Cas 3
Quina dosi li donaríeu via subcutània?




A) 20 mg morfina/4h
B) 25 mg morfina/4h
C) 30 mg morfina/4h
D) 35 mg morfina/4h
 Però cal molta precaució en els càlculs de dosis en els canvis
d’opiaci, existeix molt risc de toxicitat. Cal tendir a dosificar a la baixa

226. Cas 4



Dona de 70 anys. AP: DM-2 en tractament
amb ADO
Ve amb la seva filla que ens explica que té un
dolor a regió lumbar esquerra des fa 2 dies.
Visitada el dia abans d’urgències es dx còlic
renal i pauten metamizol i diclofenac, però no
millora del tot.

227. Cas 4


Descriu el dolor com a intermitent ,
episòdic, de breu durada, intens, com si
la tallessin
Després de les crisis resta dolor somort,
continu amb formigueig, d’intensitat
moderada.

228. Cas 4

EF :
 PPL esq dubtosa
 Hiperestèsia a palpació superficial.
 No signes de ciatàlgia
 No erupcions

229. Cas 4
El dolor que té és:




A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen

230. Cas 4
El dolor que té és:




A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen

231. Cas 4


L’endemà la pacient torna, perquè li ha
aparegut una erupció amb vesícules seguint un
dermatoma a la regió lumbo-sacra esquerra.
Què té?
herpes zòster

232. Cas 4


Però 4 mesos després, tot i que les lesions
cutànies han desaparegut, persisteix el dolor
amb les mateixes característiques
Què té?
Una neuràlgia postherpètica

233. DOLOR NEUROPÀTIC

234. Prevalença / incidència del
dolor neuropàtic en diferents
patologies





El 20-24% dels diabètics experimenten NPD dolorosa 1.
El 25-50% dels pacients >50 anys amb herpes zóster
presenten NPH. (≥3 mesos després de la curació de
l’exantema)1. 80 % en els majors de 80 anys 5
Fins el 20% de les pacients presenten dolor després de la
mastectomia2.
Un terç dels pacients amb càncer pateixen dolor neuropàtic
(aillat o amb dolor nociceptiu)3
El 7% dels pacients amb lumbàlgia presenta dolor
neuropàtic associat4
1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4.
2. Stevens y cols. Pain. 1995;61:61-8
3. Davis y Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42.
4. Deyo y Weinstein. NEJM 2001;344(5):363 – 370
5. Bowsher D. The lifetime occurrence of herpes zoster and prevalence of post-herpetic neuralgia: a retrospective survey in
an elderly population. Eur J Pain. 1999;3:335-42.

235. Història clínica
Dolor en una
àrea definida
neuroanatòmicament
+
Història de
malatia o
lesió en el
sistema
nerviós
Pèrdua sensorial parcial o
complerta en tota o part de
l’àrea dolorosa

236. I per confirmar que el
dolor és neuropàtic...
1
El dolor és
neuropàtic si la
puntuació és ≥4
1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238

237. Cas 4
Quin tractament pautem?
1) Tramadol
2) Gabapentina
3) Amitriptilina
4) 1) + 2)
5) 1) + 3)

238. Cas 4
Quin tractament pautem?
1) Tramadol
2) Gabapentina
3) Amitriptilina
4) 1) + 2)
5) 1) + 3)

239. Cas 4

Persistint el dolor quin tractament
proposem?
ADT
FAES
?
ISRN
Opiacis
majors

240. Tractament dolor neuropàtic





Antidepressius tricíclics
 Amitriptilina: únic amb indicació aprovada per fitxa
tècnica
Antidepressius d’acció mixta
 Duloxetina / Venlafaxina
Antiepilèptics
 Gabapentina / Pregabalina / Carbamazepina
/Oxcarbacepina
Ttm tòpic:
 Pegat Lidocaïna 5% / Pegat Capsaïcina 8%
Agonistes opiacis:
 Oxicodona / Tramadol

241. Cas 4:

Com la tractarem?





Antidepressius tricíclics. NNT 2, 6 (Ic 2,13,5)
GBP.NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1)
PG.NNT 4,9 (IC 3,7-7,6)
Pegat de lidocaïna
Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-3,7)
Extret de BIT, vol 20, num 2. 2008

242. Nivells d’evidència tractament del dolor
neuropàtic
Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic.
Desembre 2010. Hospital Vall d’Hebron.

243. Tractament
FÀRMAC
NNT (IC 95%)
ND
NPH
ADT
Venlafaxina
N.Attal. EFSN guidelines on the
farmacological tretment of neurophatic
pain: 2010 revision. European Journal of
Neurology 2010:1113-1123
2.1
4.6
Duloxetina
Gabapentina
Pregabalina
OxCBCP
5.2
3.9
3.9
5.9
Tramadol
Oxicodona
3.4
2.6
2.6
4.4
4.9
4.8

244. Tractament

245. Proposta escala
analgèsica dolor neuropàtic
Esc 1: ADT , FAES: Gabapentina, Pregabalina,
Lidocaïna*
Esc 2: Altres FAE : lamotrigina.
AD : Venlafaxina, duloxetina
Tramadol**
Esc 3: Opiacis potents: oxicodona
Esc 4 : Tècniques invasives
Unitat del dolor
* Pegats al 5% de lidocaïna.
** Tramadol seria d’elecció associat o no a AINE/ analgèsics en dolor mixte neuropàtic i nociceptiu.

246. Model d’atenció al dolor
crònic del Departament de
Salut, desembre 2010

247. Tractament farmacològic del
Dolor Neuropàtic

248. Pegat de Lidocaïna 5%
(Versatis®)





Agent anestèsic local.
Cada pegat conté 500 mg de lidocaïna.
Aplicació 3 pegats (x 12h) / dia
Indicació:
 dolor associat a neuràlgia
post-herpètica
Efectes secundaris: locals

249. Versatis®





Tolerabilitat similar a placebo
Efectes secundaris:
- Locals eritema, prurit
- Sistèmics: improbables
Si no hi ha resposta en 2-4 setmanes s’ha
d’interrompre el tractament
Vigilar en pacients IC, IH, IR greu
Molt beneficiós en gent gran.

250. Pegat de Capsaïcina
Qutenza®
 Pegat de 14 x 20 cm
 Aprovat amb la indicació de dolor neuropàtic perifèric en
adults no diabètics
 Temps d’aplicació 30 minuts peus, 60 minuts en altres
localitzacions.
 Es pot repetir als 3 mesos
 Aplicació per part de personal sanitari amb guants de nitril,
aplicant anestèsic tòpic prèviament, i un gel netejador en
retirar-lo
 Mecanisme d’acció: desensibilització dels nociceptors cutanis
 Pot pujar la pressió arterial

251. FÀRMACS
COANALGÈSICS

252. Fàrmacs coadjuvants
dolor ossi
AINE
infiltració teixits tous
AINE / CORTICOIDES
hepatomegàlia
CORTICOIDES
dolor gàstric per distensió
PROCINÈTIC
hipertensió intracranial
CORTICOIDES

253. Fàrmacs coadjuvants
compressió / infiltració nerviosa
ANTIDEPRESSIUS
CORTICOIDES
ANTICONVULSIVANTS
espasme muscular
BENZODIACEPINES
ANTIESPÀSTICS
singlot
BACLOFÈ
CLORPROMACINA
tenesme rectal
FENOTIACINES
espasme bufeta urinària
ANTIDEPRESSIUS
ESPASMOLÍTICS
AINES

254. Fàrmacs coadjuvants
Tipus de fàrmacs:
ANTIDEPRESSIUS
Indicacions analgèsiques
Dosificació
Amitriptilina
(Tryptizol)
Comp 10, 25,
50, 75 mg
DN amb disestèsies
DN
si
fracàs  10 -25 mg/nit
anticonvulsius
 ↑ 25 mg / 3-4 dies
 Dolor per tenesme rectal
Màxim
100-150
 Dolor per espasme de
mg /d
bufeta
 Si depressió/ Insomni
Venlafaxina


Duloxetina
DN
DN
en
diabètica

Dosi 150 mg / d

neuropatia
Dosi inici 60 mg / d


255. Fàrmacs coadjuvants
Tipus de fàrmacs
ANTICONVULSIUS
Indicacions analgèsiques
Dosificació
Dosid´inici:100-200
x 7 dies
 200 mg / 12h
 200 mg / 8h
Dosi màx : 1600 mg

Carbamacepina
(Tegretol ®)
Comp 200, 400 mg
Gabapentina
Cap 100, 300, 400 mg
Comp 600, 800 mg
Neuràlgia del trigemi
DN lancinant associat o no a
crisis paroxístiques

300 – 400 mg /nit
↑ 300 – 400 mg / 8 h

Manteniment: 900-3600
mg/d

DN Lancinant associat o no a
crisis paroxístiques.

150 mg/d (/ 8-12h
↑ a 300 mg / dia als 7 d
Màx: 600 mg/dia

Pregabalina
mg/nit
Dolor neuropàtic


256. Fàrmacs coadjuvants
Tipus de fàrmacs
Indicacions analgèsiques
Dosificació
NEUROLÈPTICS
* Levomepromazina
(Sinogan ® )
Comp 25, 100 mg
* Clorpromazina
(Largactil ®)
Comp 25, 100 mg
Gotes 1g = 0,1 mg
Amp 25 mg
* Haloperidol ®
Comp 20 mg
Gotes: 2mg/ml
Amp 5 mg/ml

Alternativa als ATD en
tenesme rectal
 Haloperidol com antiemètic.
 Avulsió plexe braquial
 Milloren la pruïja per ús de
morfina.
 DN
 Necessitat sedació
 Singlot
10-100 mg/nit

10 mg/nit
 Pot ↑ fins 50 mg/ 4-8 h

Inici 0,5-5 mg/dia
 5-20 mg vo
 5-10 mg im


257. Fàrmacs coadjuvants
Tipus de fàrmacs
Indicacions analgèsiques
Dosificació
ANSIOLÍTICS
* Clonazepam
(Rivotril ® )
Comp 0,5, 2 mg
Gotes 2,5 mg/ml

Espasmes musculars aguts
 DN Lancinant
 Dolor associat a ansietat
 Insomni i/o agitació
0,5-3 mg/dia

1,5-4 mg/dia

5-15 mg/dia

5-10 mg sc

* Alprazolam
Comp 0,25, 0,5, 1 mg
* Diazepam
Comp 5, 10 mg
Amp 10 mg/ml
* Midazolam
(Dormicum ®)
Amp 15mg/3ml

258. Fàrmacs coadjuvants
Tipus de fàrmacs
Indicacions analgèsiques
Dosificació
CORTICOSTEROIDES
* Dexametasona
(Fortecortin ® )
Comp 1 mg
Amp 4, 40 mg
Compressió Medul·lar
 Sd. Vena cava superior
 Cefalea per HT intracranial
 DN Sever

4-8 mg / 8-12h
Metàstasis òssies
 Hepatomegàlia
 Compressió Neuronal
 Linfedema
 Anorèxia/Astènia
 Febre/sudoració
 Múltiples símptomes
 Malaltia avançada ...

2-4 mg / dia



259. Fàrmacs coadjuvants
Tipus de fàrmacs
PSICOESTIMULANTS
Indicacions analgèsiques
Dosificació
* Metilfedinat
(Rubifen ® )
Comp 10 mg
Associats AAS, paracetamol
o AINES
 Si sedació intensa amb
opiacis

5-10 mg/matí i migdia
CALCITONINA

Metàstasis òssies
 Tumors òssis
 Distròfia reflexa
 Malaltia de Paget

200 ui / 6h x 24h sc o im

100 ui / 12h sc
Via parenteral
Inhalatòria
(falten estudis)


BIFOSFONATS
Endovenós
Hipercalcèmia
Mts. òssies lítiques
 Hipercalcèmia
 Fractures patològ. no Qx


260. Fibromiàlgia



ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna
(I/A), ISRS (Fluoxetina, paroxetina, sertralina) (II/B), inhibidors
duals 5HT-Nad (venlafaxina, duloxetina)
ANALGÈSICS/AINEs: Tramadol 100-400mg/d (I/A),
Paracetamol,
combinació tramadol-paracetamol, Ibuprofèn 600-1200 mg/dia ,
Naproxèn
500-1500mg/dia (III/C)
RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia
(II/B)

HIPNÒTICS: Zolpidem, Zopiclona

ALTRES: Pregabalina (450mg/d)

261. Avaluació
1. Pacient de 55 anys que presenta des de fa anys dolors
musculars, no articulars, generalitzats, sense signes flogòtics a
l’exploració. Acompanyat de cansament i insomni.
A l’exploració s’evidencien punts de fibromiàlgia positius 16/18
 Iniciarem tractament amb Ibuprofè 600 1.1.1
 Iniciarem tractament amb paracetamol 1gr 1.1.1
 Iniciarem tractament amb tramadol 25mg /6-8 hores associat a
ciclobenzaprina 10mg /nit
 Iniciarem tractment amb metamizol 575 1.1.1

262. Avaluació
2. Pacient diagnosticada de neoplàsia de pàncrees amb
patró compatible amb colèstasi. Donada d’alta
hospitalària amb paracetamol/codeïna cada 4 hores
Presenta dolor irradiat a esquena d’ intensitat EVA 5.
Quin canvi de tractament proposaríeu?
 AINES
 Tramadol
 Paracetamol
 Opiacis majors

263. Avaluació
3. Pacient de 85 anys amb neoplàsia de mama que
està en tractament amb dosis plenes de tramadol i
encara presenta dolor.Quin canvi de tractament
proposaries?
 Morfina d’alliberació ràpida
 Fentanil transdèrmic
 Buprenorfina trandèrmica
 La derivem a l’hospital

264. Avaluació
4. La dosi inicial de morfina d’alliberació ràpida en un
pacient amb insuficiència renal serà:




10mg cada 4 hores via oral
20 mg cada 12 hores via sc
10 mg cada 12 hores via oral
2,5 mg cada 4 hores via oral

265. Avaluació
5. Com passem de Morfina ràpida a pegat de Fentanil?




Dividint per dos i arrodonint a la baixa
Multiplicant per dos i arrodonint a la baixa
Dividint per 3 i arrodonint a la baixa
Multiplicant per 3 i arrodonint a la baixa

266. Avaluació
6. Com pautarem la dosi de rescat en un dolor irruptiu?




¼ de la dosi total diària de morfina
1/6 de la dosi total diària de morfina
400 ug citrat de fentanil transmucós
La resposta b i c són correctes

267. Avaluació
7. Pacient de 52 anys d’edat amb antecedents d’HTA.
Fumador de 2 paq/dia. Actualment diagnosticat de
carcinoma escamós de pulmó amb metàstasis
òssies. Presenta dolor dorsal baix que augmenta
amb la deambulació, al tossir o respirar profund.
Quin tipus de dolor presenta:
 Dolor nociceptiu visceral
 Dolor neuropàtic
 Dolor nociceptiu somàtic
 Dolor psicògen
 Dolor mixte

268. Avaluació
8.El pacient anterior presenta un acceptable control del dolor però
té crisis de dolor amb una EVA de 7/10 d’inici que s’associen
als episodis de tos i tenen una durada inferior a l’hora. La seva
medicació és: fentanilo 25mcg/72h + dexametasona 4mg/24h +
omeprazole 20mg/24h + dextrometorfan 40 gotes/8h +
oramorph 10mg si cal. Quin tipus de dolor presenta:





Dolor nociceptiu visceral
Dolor irruptiu
Dolor neuropàtic
Dolor nociceptiu somàtic
Dolor espontani

269. Avaluació
9.En el cas anterior, quina maniobra terapèutica serà la
més adequada?
 Augmentar el pegat de fentanil
 Afegir codeïna
 Augmentar la dosi de rescat
 Afegir un fentanil d’alliberació immediata
 Com que duren menys d’una hora, no modificar el
tractament.

270. Avaluació
10.La Sra. Garcia acudeix a la consulta queixant-se de mal control
del dolor. Està prenent tramadol 50mg/8h perquè presenta un
dolor secundari a un Herpes Zòster a nivell intercostal D. que
va tenir fa 4 mesos. Què farem?





Afegirem gabapentina 300mg a la nit i augmentarem de
forma progressiva
Canviarem a Oxicodona 10mg/12h
Augmentarem dosi de tramadol a 100mg/8h
Afegirem gabapentina 300mg a la nit i augmentarem de
forma progressiva i proposarem pegats de lidocaína al 5%
Donarem Aciclovir pomada

271. Gràcies