1. PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jalan Raya Tubei – Argamakmur
Tubei – 39165
Anak Lampiran I.p Keputusan Kepala Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2001
Tanggal : 17 Januari 2001
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : .....................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RITA ELIZA, SKM, MM
Nip : 195501051982032002
Pangkat / Gol : Pembina Tk. 1 / IV b
Jabatan : Asisten Bidang Administrasi, Humas dan Perlengkapan Setda Kabupaten Lebong
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil
Nama : RAMSYI CH
Nip : 195602171981011002
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. 1 / II d
Instansi : Kantor Kelurahan Tes, Kecamatan Lebong Selatan, Kabupaten Lebong
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukum disiplin sedang / berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Dikeluarkan di : Tubei
Pada Tanggal : 2012
ASISTEN III
RITA ELIZA, SKM, MM
Pembina Tk.1 NIP. 195501051982032002

2. PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jalan Dua Jalur Komplek Perkantoran – Tubei
Kode : F2.01
Pemerintah Kabupaten / Kota : Lebong
Kecamatan : Lebong Selatan
Desa / Kelurahan : Taba Anyar
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Ramsyi CH
NIK :
Pekerjaan : PNS
Umur : 56 Tahun
Alamat : Kelurahan Taba Anyar
Hubungan dengan si bayi :
Melaporkan bahwa telah lahir :
Pada hari : Selasa
Tanggal : 17 Februari 1956
Bertempat : Kelurahan Tes
Nama : Ramsyi CH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke : 6 (enam)
Dari seorang ibu :
Nama Lengkap : Kamaria (almh)
NIK :
Tanggal Lahir / umur : 1930
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan :
Alamat :
Istri Dari :
Nama Lengkap : Zainal (alm)
NIK :
Tanggal Lahir /umur : 03 Desember 1922
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan :
Alamat :
Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Surat kelahiran dari penolong kelahiran
2. Fhoto Copy KTP orang tua
3. Fhoto Copy Kartu Keluarga orang tua
4. Fhoto Copy Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua
5. Data saksi-saksi (2 orang)
30 Januari 2012
Pelapor
Ramsyi CH

3. PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jalan Dua Jalur Komplek Perkantoran – Tubei
Kode : F2.01
Pemerintah Kabupaten / Kota : Lebong
Kecamatan : Lebong Selatan
Desa / Kelurahan : Taba Anyar
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Ramsyi CH
NIK :
Pekerjaan : PNS
Umur : 56 Tahun
Alamat : Kelurahan Taba Anyar
Hubungan dengan si bayi : Ayah Kandung
Melaporkan bahwa telah lahir :
Pada hari : Kamis
Tanggal : 09 Desember 1993
Bertempat : Kelurahan Taba Anyar
Nama : Medya Hardianti
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke : 4 (empat)
Dari seorang ibu :
Nama Lengkap : Jari’a Tul Aini (almh)
NIK :
Tanggal Lahir / umur : 05 Maret 1965
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan :
Alamat :
Istri Dari :
Nama Lengkap : Ramsyi CH
NIK :
Tanggal Lahir /umur : 17 Februari 1956
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kelurahan Taba Anyar
Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Surat kelahiran dari penolong kelahiran
2. Fhoto Copy KTP orang tua
3. Fhoto Copy Kartu Keluarga orang tua
4. Fhoto Copy Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua

4. 5. Data saksi-saksi (2 orang)
29 Januari 2012
Pelapor
Ramsyi CH
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jalan Dua Jalur Komplek Perkantoran – Tubei
Kode : F2.01
Pemerintah Kabupaten / Kota : Lebong
Kecamatan : Lebong Selatan
Desa / Kelurahan : Taba Anyar
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Ramsyi CH
NIK :
Pekerjaan : PNS
Umur : 56 Tahun
Alamat : Kelurahan Taba Anyar
Hubungan dengan si bayi : Ayah Kandung
Melaporkan bahwa telah lahir :
Pada hari : Jumat
Tanggal : 04 Desember 1982
Bertempat : Kelurahan Taba Anyar
Nama : Ferry Novianto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke : 1 (satu)
Dari seorang ibu :
Nama Lengkap : Jari’a Tul Aini (almh)
NIK :
Tanggal Lahir / umur : 05 Maret 1965
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan :
Alamat :
Istri Dari :
Nama Lengkap : Ramsyi CH
NIK :
Tanggal Lahir /umur : 17 Februari 1956
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kelurahan Taba Anyar
Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Surat kelahiran dari penolong kelahiran
2. Fhoto Copy KTP orang tua
3. Fhoto Copy Kartu Keluarga orang tua
4. Fhoto Copy Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua

5. 5. Data saksi-saksi (2 orang)
29 Januari 2012
Pelapor
Ramsyi CH
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jalan Dua Jalur Komplek Perkantoran – Tubei
Kode : F2.01
Pemerintah Kabupaten / Kota : Lebong
Kecamatan : Lebong Selatan
Desa / Kelurahan : Taba Anyar
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Ramsyi CH
NIK :
Pekerjaan : PNS
Umur : 56 Tahun
Alamat : Kelurahan Taba Anyar
Hubungan dengan si bayi :
Melaporkan bahwa telah lahir :
Pada hari : Selasa
Tanggal : 17 Februari 1956
Bertempat : Kelurahan Tes
Nama : Ramsyi CH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke : 6 (enam)
Dari seorang ibu :
Nama Lengkap : Kamaria (almh)
NIK :
Tanggal Lahir / umur :1930
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan :
Alamat :
Istri Dari :
Nama Lengkap : Zainal (alm)
NIK :
Tanggal Lahir /umur : 03 Desember 1922
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan :
Alamat :
Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Surat kelahiran dari penolong kelahiran
2. Fhoto Copy KTP orang tua

6. 3. Fhoto Copy Kartu Keluarga orang tua
4. Fhoto Copy Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua
5. Data saksi-saksi (2 orang)
29 Januari 2012
Pelapor
Ramsyi CH

7. ]