• Save
Algorytmy w trudnych drogach oddechowych
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Algorytmy w trudnych drogach oddechowych

on

  • 4,750 views

 

Statistics

Views

Total Views
4,750
Views on SlideShare
4,749
Embed Views
1

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

1 Embed 1

http://www.slideshare.net 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Algorytmy w trudnych drogach oddechowych Algorytmy w trudnych drogach oddechowych Document Transcript

  • Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wytyczne Difficult Airway Society (w modyfikacji wg Sekcji Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych PTAiIT) postępowania w przypadku nieprzewidzianej, niespodziewanej trudnej intubacji u pacjentów dorosłych. DAS- Difficult Airway Society, Stowarzyszenie Trudnej Intubacji (GB i Irlandia Północna) NTI- niespodziewana (nieprzewidziana) trudna intubacja SPUDO - Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych PTAiIT Prezentowany tekst jest zmodyfikowanym tłumaczeniem wytycznych DAS: J.J. Henderson, M.T. Popat, I.P. Latto, A.C. Pearce: Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. [Anaesthesia, 2004, 59: 675–694] Wstęp: Problemy z zaintubowaniem i właściwą wentylacją i oksygenacją pacjenta stanowią najczęstszą przyczynę zgonów anestezjologicznych. Liczba przypadków może być znacznie większa niż wynika to z oficjalnych danych. Personel medyczny w sposób satysfakcjonujący radzi sobie z większością przypadków „trudnej intubacji”, jednakże trudności w intubacji mogą spowodować ciężki uraz tkanek miękkich (krtani, jamy ustnej) oraz są główną przyczyną zgonów anestezjologicznych jak i hipoksycznych uszkodzeń OUN. Postępowanie w nieprzewidzianej trudnej intubacji musi zatem koncentrować się na podtrzymywaniu oksygenacji i prewencji uszkodzenia górnych dróg oddechowych (i aspiracji). Wytyczne postępowania w przypadku „trudnej intubacji” są publikowane przez grupy robocze lub towarzystwa powołane do tego celu w USA, Kanadzie, Włoszech, Francji. Celem SPUDO jest propagowanie dostępnych wytycznych innych towarzystw, a w przyszłości wypracowanie wytycznych dla Polski. Prezentowany test jest oparty o wytyczne DAS. Przedstawia zasadności stosowania wybranych technik, oraz prezentuje alternatywne metody do zastosowania w trudnościach intubacyjnych. Tekst nie obejmuje pacjentów pediatrycznych, położniczych oraz postępowania w przewidywanych trudnościach intubacyjnych, które to postępowanie powinno być oparte o indywidualnie dobrany dla każdego takiego pacjenta scenariusz postępowania. Przedstawiane algorytmy-wytyczne odnoszą się zasadniczo do sytuacji trudności z intubacją gdy laryngoskopia nie jest w stanie uwidocznić głośni. Nawet jeśli głośnia jest możliwa do uwidocznienia, czasami trudno jest w niej umieścić rurkę dotchawiczą. Należy podkreślić, że użycie odpowiednio uformowanej prowadnicy twardej albo umieszczenie w krtani miękkiej prowadnicy Eschmanna (bougie) a następnie ześlizgnięcie po niej rurki dotchawiczej do krtani jest zalecane jedynie w przypadku uwidocznienia chociaż części wejścia do krtani np. spojenia dolnego.
  • Zasadniczą częścią wytycznych DAS algorytmy (schematy) postępowania. Algorytmy są oparte na serii alternatywnych planów w razie niepowodzenia pierwotnie zaplanowanej techniki. Posiadanie alternatywnych planów jest konieczne w technikach zapewniania drożności dróg oddechowych ponieważ żadna z nich nie jest niezawodna. Skuteczny sposób zapewnienia drożności dróg oddechowych wymaga dokładnego zaplanowania postępowania w razie gdy podstawowy plan A zawiedzie tak aby „awaryjne” plany B, C, D mogły być wdrożone. Anestezjolog przed przystąpieniem do intubacji powinien zawsze założyć jej potencjalne niepowodzenie. Rutyna, pośpiech, bezmyślna wiara we własne umiejętności są często spotykanymi przyczynami potencjalnych niepowodzeń i powikłań. Jeśli dojdzie do wystąpienia trudności wykwalifikowana pomoc (pielęgniarka anestezjologiczna) , sprzęt i fachowa pomoc (doświadczony kolega) powinny być dostępne. Konieczna jest zmiana sposobu myślenia. Utrzymanie oksygenacji (natlenienia) jest absolutnym priorytetem na każdym etapie realizowania „awaryjnych” opcji. Udrożnienie dróg oddechowych, w tym intubacja dotchawicza jest tylko jednym ze sposobów osiągnięcia tego celu. Jak tylko trudności z intubacją się pojawią anestezjolog powinien uzyskać najlepszą możliwą pomoc. Podstawowa struktura algorytmów jest pokazana na rysunku 1. Rysunek ten zawiera „awaryjne” plany jak i kluczowe techniki potrzebne do ich przeprowadzenia. Rysunek ten zawiera również możliwe wyniki realizacji każdego etapu planu. Te „awaryjne” plany są oznaczone literami od A-D Plan A: początkowy (rutynowy) plan intubacji Plan B: plan w przypadku niepowodzenia planu A Plan C: podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji, odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta w razie niepowodzenia A, B Plan D: techniki ratownicze w razie sytuacji niemożność intubacji, niemożność wentylacji (CICV – can`t intubate, can`t ventilate) Nie wszystkie te „awaryjne” plany są odpowiednie do każdego możliwego scenariusza (patrz poniżej). Wynik końcowy każdego planu determinuje przejście do następnego planu. W pewnych przypadkach przejście do następnego planu zależy od czynników klinicznych takich jak najlepsza uzyskana widoczność głośni. Dodatkowy podział 3 stopnia skali Cormacka i Lehane na 3a (nagłośnia może być uniesiona) i 3b (nagłośnia nie może być uniesiona od tylnej ściany gardła) ma duży wpływ na powodzenie techniki z miękką prowadnicą i techniki fibroskopowej. Niemożliwe było wypracowanie jednego szczegółowego wykresu-algorytmu który uwzględniałby wszystkie możliwe scenariusze kliniczne. Dlatego też dla każdego z nich (tych scenariuszy) zamieszczonych poniżej opracowano szczegółowy plan: 1. NTI podczas rutynowej intubacji (pusty żołądek) u dorosłego pacjenta, 2. NTI podczas szybkiej indukcji u pacjenta niepołożniczego, 3. Nieudana intubacja, narastająca hipoksemia i trudności w wentylacji u zwiotczonego, znieczulonego pacjenta czyli sytuacja niemożność wentylacji i intubacji (CICV). Główne punkty tych „awaryjnych” planów są omówione dokładniej. Praktyczne szczegóły technik udrożnienia dróg oddechowych są opisane ale pełny ich opis powinien być uzyskany z właściwych podręczników i literatury fachowej. Techniki te powinny być doskonalone pod fachowym nadzorem w czasie rutynowych intubacji lub na manekinach. Wariant1:Niespodziewana trudna intubacja w czasie rutynowej (planowej) indukcji dorosłego pacjenta.
  • Jest to scenariusz kliniczny trudnej intubacji dorosłego pacjenta po wprowadzeniu go w znieczulenie ogólnego i zwiotczeniu zazwyczaj z użyciem niedepolaryzującego leku zwiotczającego. Plan A: początkowy (rutynowy) plan intubacji dotchawiczej Kluczowe dla podniesienia bezpieczeństwa pacjenta w trakcie prób intubacji jest najpierw właściwa preoksygenacja trwająca co najmniej 3 minuty, a następnie właściwa sekwencja podawania środków anestezjologicznych: najpierw podaż anestetyku, próba wentylacji przez maskę twarzową, a następnie dopiero podanie środków zwiotczających. Nie zaleca się obecnie stosowania techniki timingu przy podaży środków zwiotczających. Pierwsza próba intubacji dotchawiczej powinna zawsze być wykonana w optymalnych warunkach po zapewnieniu odpowiedniej miorelaksacji (odpowiednio dobrana dawka środka zwiotczającego) i odpowiedniej pozycji głowy i szyi ( tzw. pozycji wąchania porannego powietrza z zgięciem szyi i odgięciem głowy). W pewnych grupach pacjentów stosuje się inne ułożenie : u chorych z otyłością znacznego stopnia rekomenduje się ułożenie w pozycji HELP (Head Elevated Laryngoscopy Position) tj. z uniesionymi barkami za pomocą np. wałków ze zwiniętych poduszek. Polecane jest zastosowanie optymalnej zewnętrznej manipulacji krtani (optimal external laryngeal manipulation –OELM) albo manewru ucisku chrząstki tarczowej do góry, w prawo, do dołu (backward, upward, rightward pressure- BURP). Jeśli pomimo tych manewrów widoczność głośni jest wciąż na poziomie stopnia 3 lub 4 wg skali Cormack alternatywne techniki muszą być użyte. Techniki te obejmują użycie prowadnicy Eschmanna i/lub innej łopatki laryngoskopu. Alternatywne laryngoskopy do laryngoskopii bezpośredniej o uznanej wartości klinicznej (do trudnej intubacji) to laryngoskop prosty (Millera) i McCoya [z ruchomą końcówką łopatki unoszącą opadniętą nagłośnię - przyp. tłumacza]. Wybór zależy od doświadczenia anestezjologa z poszczególnymi technikami. Natlenienie jest podtrzymywane z wentylacją maską twarzową pomiędzy próbami intubacji. Prowadnica Eschmanna została zaprojektowana do wielokrotnego użytku i pojawiła się na rynku w wczesnych latach 70-tych. Prowadnica Eschmanna jest dłuższa od wcześniej wprowadzonych prowadnic i mierzy 60 cm, ma zagięty koniec i łączy w sobie giętkość i łatwość kształtowania. Ponadto jest niedroga i powinna się znajdować w każdym zestawie do intubacji. W pewnych wypadkach można ją umieścić na ślepo do tchawicy kiedy wejście do krtani jest niewidoczne. Istnieją dowody na to że prowadnica Eschmanna jest bardziej skuteczną techniką niż rurka intubacyjna na sztywnej prowadnicy gdy udaje się tylko uwidocznić krtań na 3 stopień skali Cormacka. Kiedy prowadnica jest w tchawicy, nanizamy (nawlekamy) na nią rurkę dotchawiczą i ześlizgujemy ja do światła tchawicy. Czynności te są ułatwione jeśli laryngoskop jest cały czas w jamie ustnej i rurka dotchawicza jest zrotowana 90 stopni w kierunku przeciwnym do wskazówek zegara. Użycie rurek o mniejszej średnicy, zbrojonych rurek, rurek w zestawach z intubacyjnymi LMA i rurek Parkera ułatwia intubację miękkim fibroskopem. Analogicznie można założyć że rurki te ułatwiają intubację z użyciem prowadnicy Eschmanna. Odsetek powodzenia intubacji z użyciem prowadnicy Eschmanna (jej pierwotnej-klasycznej wielorazowej wersji) wahał się pomiędzy 94,3 %, 99,5 % a 100%. Im większe doświadczenie anestezjologa i częstszy trening z użyciem prowadnicy Eschmanna tym większy odsetek udanych intubacji. [ Używając prowadnicy twardej należy pamiętać, że powodują więcej uszkodzeń krtani i tchawicy. - przyp. tłumacza] Alternatywne techniki laryngoskopii o uznanej generalnie wartości klinicznej mogą być użyte przez tych którzy mają doświadczenie w ich stosowaniu. W szczególności istnieją znaczące dowody na skuteczność następujących metod: -bezpośrednie użycie giętkiego intubacyjnego fiberoskopu,
  • -laryngoskopu Bullarda. [ Także: - prowadnice światłowodowe np. Levitan FPS Scope, OptiFelx, SenSaScope; - wideolaryngoskopy np. Berci Kaplan, GlideScope; - laryngoskopy optyczne np. AirTraq, Truview Evo2 - przyp. tłumacza] Są sytuacje kiedy opisane wyżej techniki są szczególnie przydatne (mają wyjątkowa przewagę nad innymi). Prowadnica sztywna ze świecącą końcówką do transiluminacyjnej techniki (TrachLight) nie jest techniką wizualizacji krtani, ale może być z powodzeniem użyta przez tych którzy mają w niej doświadczenie. [Prowadnice światłowodowe powinny być stosowane wraz z laryngoskopem. Nanizaną rurkę ET wprowadza się przy użyciu laryngoskopu w okolice wejścia do krtani, a następnie patrząc przez wizjer na końcu prowadnicy pod kontrolą wzroku wprowadza się rurkę ET do tchawicy. Używając wideolaryngoskopów trzeba należy pamiętać, że rurka ET powinna być również nanizana na prowadnicę (najczęściej dostępną w zestawie) - przyp. tłumacza ]. Wielokrotne i przedłużone próby intubacji zwiększają ilość powikłań jak i zgonów pacjentów. Stopień obrzęku krtani może nie być uchwytny klinicznie aż do momentu ekstubacji albo wykonania badania fibroskopowego. Zatem zasadniczą częścią planu A jest ograniczenie liczby i czasu trwania prób intubacji ażeby zapobiec urazowi (w szczególności krtani) co może z kolei prowadzić do sytuacji niemożności wentylacji. Trudno znaleźć uzasadnienie dla więcej niż dwóch prób intubacji z użyciem tego samego rozmiaru łyżki, maksymalna ilość dopuszczalnych laryngoskopii powinna być ograniczona do czterech. Jednakże piąta próba jest wskazana jeśli wykona ją bardziej doświadczony anestezjolog ,ma ona wtedy duże szanse powodzenia. Każda próba intubacji nie powinna trwać dłużej niż około 30 sekund. Kiedy wyżej opisane techniki i manipulacje zawiodą plan B powinien być wdrożony. Plan B: zapasowy plan intubacji dotchawiczej Inne podejście jest niezbędne gdy bezpośrednia laryngoskopia zawiodła. Alternatywne techniki umożliwiają wentylację i natlenianie zarówno pomiędzy próbami intubacji jak i w ich trakcie. Najlepiej jest to osiągnąć poprzez umieszczenie w jamie ustnej przyrządu, który utrzymuje drożność dróg oddechowych równocześnie ułatwiając intubację (dedicated airway device). Chociaż klasyczna maska krtaniowa była i wciąż jest rekomendowana jako przyrząd do intubacji jak i wentylacji pierwotnie nie była ona projektowana pod kątem tego zastosowania ( jako droga do wprowadzenia rurki dotchawiczej) i ma wyraźne ograniczenia gdy stosowana jest do tego celu (patrz niżej). Zamiast LMA każde inne nadgłośniowe urządzenie udrażniające drogi oddechowe może być użyte do tego celu, choć wyłącznie do tego celu została zaprojektowana i stworzona intubacyjnna LMA (FastTrach) która ułatwia intubację jednocześnie utrzymując wentylację. Każde z tych przyrządów ma wady jak i zalety. [Dostępne przyrządy nadkrtaniowe z możliwością intubacji przez ich światło to ILMA (FastTrach), Cobra PLA, Air-Q. W przypadku Air-Q zalecane jest użycie prowadnicy światłowodowej. - przyp. tłumacza] Rola intubacyjnej LMA w planie B (zapasowym planie intubacji): Liczne doniesienia potwierdziły skuteczność ILMA dla zarówno wentylacji jak i intubacji na ślepo u pacjentów z dodatkowymi utrudnieniami w drogach oddechowych. Całkowity końcowy odsetek powodzenia prób intubacji w tych badaniach wyniósł 95.7 % . Dalsze badania potwierdziły użyteczność ILMA do intubacji pacjentów z znaną lub przewidywaną trudną intubacją. ILMA udowodniła także swoją wartość w intubacji pacjentów z NTI. [Odsetek udanych intubacji przez Cobra PLA wynosi około 70% - przyp. tłumacza]
  • Technika transiluminacyjna (TrachLight] może poprawić odsetek powodzeń pierwszej próby i z pewnością redukuje ilość manipulacji wymaganych do zaintubowania, odsetek intubacji do przełyku jak i czas intubacji. Jednakże o wiele korzystniejsza wydaje się być intubacja przez światło ILMA z użyciem giętkiego fibroskopu pod bezpośrednią kontrolą wzrokową. Technika umieszczania ILMA w jamie ustno-gardłowej i intubacji przez nią różni się od klasycznej LMA w wielu aspektach, stąd trening i praktyka z ILMA są niezbędne aby osiągnąć wysoki współczynnik udanych intubacji przy jednoczesnej minimalizacji odsetka powikłań pod postacią urazu górnych dróg oddechowych kiedy techniki tej używamy przy NTI. Krzywa uczenia się (learning curve) osiąga plateau po około 20 intubacjach z użyciem ILMA [podczas gdy dla intubacji dotchawiczej wynosi co najmniej 50 - przyp. tłumacza]. Instrukcja obsługi ILMA opisuje technikę zakładania i intubacji przez nią, poprawki niezbędne dla dokładnego położenia ILMA oraz jak sobie radzić gdy są ewentualne problemy. Manewr Chandiego ( ustawienie zbieżnie wewnętrznego otworu ILMA z wejściem do głośni poprzez znalezienie stopnia nachylenia w płaszczyźnie strzałkowej który daje optymalną wentylacje i następnie zastosowanie nieznacznego dźwignięcia (uniesienia ) do przodu rękojeści ILMA) ułatwia prawidłowe umieszczenie ILMA i intubację oraz zmniejszenie ilości prób intubacji. Używanie specjalnie do tego celu skonstruowanych rurek silikonowych jest rekomendowane. Bronchofiberoskop można zastosować do uwidocznienia „nagłośniowej poprzeczki unoszącej” która jak sama nazwa wskazuje unosi nagłośnię i obserwować bezpośrednio wejście i przejście rurki przez szparę głośni albo można wejść fibroskopem do światła tchawicy po wizualizacji strun głosowych i użyć go jako „drogi” rurki do światła tchawicy. ILMA powinna być usunięta dopiero wtedy gdy prawidłowa pozycja rurki w tchawicy została potwierdzona a rurka bezpiecznie umocowana [można również pozostawić ILMA i prowadzić dalej wentylację pacjenta przez ET po odpuszczeniu mankietu uszczelniającego ILMA- przyp. tłumacza] Zastosowanie klasycznej LMA w awaryjnym planie intubacji Intubacja z użyciem bronchofiberoskopu poprzez klasyczną LMA (rola klasycznej jednorazowej LMA u pacjentów z trudnymi drogami oddechowymi nie została ustalona) powinna być wzięta pod rozwagę kiedy ILMA jest niedostępna. Co prawda Heath podaje 93% odsetek powodzeń dla ślepej intubacji poprzez LMA (bez manewru Sellicka) to inni autorzy podaje znacznie mniejszy odsetek powodzenia, a zatem ślepa intubacja tą drogą nie jest rekomendowana. Odsetek udanych intubacji rzędu 90-100% (w zależności od użytej techniki, użytego sprzętu, ilości możliwych prób intubacji i doświadczenia intubującego) może być osiągnięty poprzez użycie bronchofiberoskopu przez klasyczną LMA. Trudności mogą się pojawić podczas usuwania LMA po tym jak rurka jest umieszczona w tchawicy. Właściwie LMA może być zostawiona In situ o ile nie przeszkadza w planie zabiegu operacyjnego. Technika usuwania LMA bez przemieszczania rurki dotchawiczej została opisana, ale jest zawodna i może niepotrzebnie narażać pacjenta. Bez względu na rodzaj techniki i urządzeń pomocniczych (ILMA, bronchofiberoskop) używanych do intubacji, struny głosowe powinny być otwarte i nieruchome zanim spróbujemy jakiejkolwiek instrumentacji z bronchofiberoskopem czy rurką dotchawiczą. Jeśli dwie próby intubacji z użyciem technik planu awaryjnego nie powiodą się, zabieg chirurgiczny powinien być odroczony i pacjent obudzony innymi słowy plan C powinien być wdrożony. [LMA Supreme chociaż nie jest przeznaczona do intubacji przez jej światło jest dobrą alternatywą ze względu na lepszą szczelność i łatwość wprowadzenia - przyp. tłumacza]
  • Plan C: Podtrzymywanie oksygenacji (natlenienia) i wentylacji , odroczenie zabiegu chirurgicznego i obudzenie pacjenta jeśli plan A i B zawiodły Jeśli plan B (zapasowy plan intubacji) zawodzi, najważniejszą rzecz która pozostaje jest uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzić do pełnej obturacji wskutek obrzęku krtani) a także utrzymywanie wentylacji i oksygenacji przy pomocy przyrządowej manipulacji (np. LMA). Planowy zabieg powinien być odroczony i przyrządowe utrzymywanie (np. LMA) drożności dróg oddechowych powinno być utrzymywane aż do powrotu pełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej , odruchów obronnych. Alternatywny plan anestezji do zabiegu może być wzięty pod rozwagę: jeżeli zabieg operacyjny może być wykonany w anestezji regionalnej najbezpieczniej jest osiągnąć kontrolę nad drogami oddechowymi przy zachowanej świadomości pacjenta. Jeśli dostateczna wentylacja i oksygenacja nie może być utrzymana przy pomocy przyrządowej manipulacji, powinna być zastosowana wentylacja z użyciem maski twarzowej z/bez rurką ustno-gardłową lub nosowo-gardłową. Jeśli pacjent się nie wentyluje i dochodzi do ciężkiej hipoksemii wtedy plan D (technika ratownicza dla sytuacji niemożność wentylacji i intubacji) powinna być wdrożona bezzwłocznie. Scenariusz kliniczny 2: NTI w czasie szybkiej indukcji (sukcynylodwucholina, bez wentylacji) u pacjenta niepołożniczego. Plan A: początkowy (rutynowy) plan intubacji W scenariuszu klinicznym 2 w przeciwieństwie do 1 jest zwiększone ryzyko regurgitacji, wymiotów i aspiracji do płuc. Szczegółowe zagadnienia postępowania przygotowawczego, schemat postępowania oraz leczenie powikłań są opisane w dostępnej literaturze fachowej. Modyfikacje techniki intubacji (dla tego scenariusza) obejmują zastosowanie odpowiednio długiej preoksygenacji i manewru Sellicka. Trzeba pamiętać że preoksygenacja (zastąpienie azotu tlenem w FRC) ma kluczowe znaczenie dla tolerancji okresu bezdechu [zalecane jest co najmniej 3 minutowe bierne natlenianie lub 8 głębokich oddechów - przyp. tłumacza]. Manewr Sellicka (ucisk w czasie indukcji chrząstki pierścieniowatej krtani odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu aspiracji treści żołądkowej do płuc od czasu jego wprowadzenia w 1961. Manewr Sellicka stanowi integralną część szybkiej indukcji znieczulenia ogólnego (RSI- rapid sequence intubation). Jednakże może on utrudniać włożenie łopatki laryngoskopu, przejście (przez krtań) prowadnicy, a także może spowodować niedrożność dróg oddechowych. Siła nacisku na krtań 3 kg (30 N) zapewnia dobrą ochronę przed aspiracją jednocześnie minimalizując ryzyko spowodowania niedrożności dróg oddechowych, ale nie jest dobrze tolerowana przez przytomnych pacjentów. Dlatego też manewr Sellicka powinien być zastosowany z początkową siłą 1 kg kiedy pacjent jest jeszcze przytomny a następnie zwiększony do 3 kg gdy pacjent traci świadomość. Siła ucisku powinna być zmniejszona z ssakiem w pełnej gotowości gdy manewr utrudnia laryngoskopię albo powoduje niedrożność dróg oddechowych. Główne zasady optymalizacji techniki intubacji oraz użycie prowadnicy Eschmanna czy innych łopatek do laryngoskopu przy początkowych próbach są analogiczne jak w planie A dla pacjentów planowych. Jeśli pomimo tego nie uda się zaintubować pacjenta w trzech próbach to należy wdrożyć plan C (docelowo utrzymanie oksygenacji i wybudzenie pacjenta) niezwłocznie. Nie powinno się podawać drugiej a tym bardziej trzeciej dawki sukcynylodwucholiny. [kluczowe dla zapewnienia dobrych warunków intubacji i zapobieżenia regurgitacji jest głębokie znieczulenie i bardzo dobre zwiotczenie pacjenta do RSI. Dobre warunki intubacji uzyskuje się również w 30-60 sekund przez zastosowanie
  • rokuronium w dawce 1-1,2 mg/kg. Ważne przy tym jest, że rokuronium nie powoduje drżeń pęczkowych i ewentualnego wzrostu ciśnienia w jamie otrzewnej co przy użyciu sukcynylodwucholiny predysponuje do regurgitacji. - przyp. tłumacza] Plan C: Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji oraz odroczenie zabiegu jeśli to możliwe Plan B jest pomijany z dwóch istotnych przyczyn u pacjentów którzy są poddawani szybkiej indukcji (RSI). Ryzyko regurgitacji i wymiotów u tych pacjentów (do szybkiej indukcji) jest o wiele większe niż u pacjentów indukowanych do zabiegów planowych, a zatem dalsze próby intubacji u tych pacjentów tylko potęgowałyby to ryzyko jeszcze bardziej. Krótki czas działania sukcynylodwucholiny zwiększa ryzyko laryngospazmu i może powodować trudności w laryngoskopii kiedy powraca przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, tak więc dalsze próby intubacji w tej sytuacji niepotrzebnie narażałyby tylko pacjenta. Kiedy początkowe próby intubacji w tym scenariuszu nie powiodły się (plan C) to najbezpieczniej jest wybudzić pacjenta i odroczyć zabieg Plan C z tym scenariuszem można dalej jeszcze podzielić na dwa podscenariusze które różnią się potrzebą czy też koniecznością wykonania zabiegu chirurgicznego. Kalkulacja ryzyka z powodu odroczenia zabiegu z ryzykiem przeprowadzenia zabiegu przy braku pełnej protekcji (kontroli) dróg oddechowych przed aspiracją powinny być zbilansowane z korzyściami przeprowadzenia zabiegu w kontekście zdrowia i życia pacjenta. Jeśli istnieje konieczność przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, tradycyjną techniką anestetyczną przy niepowodzeniu prób intubacji jest wentylacja na masce twarzowej z / bez rurki ustno- gardłowej przy jednoczesnym utrzymywaniu manewru Sellicka. Obecnie za standard w takiej sytuacji przyjmuje się również LMA, choć należy dodać że nie jest to zawsze technika skuteczna i stąd pewnie bierze się fakt że nie przez wszystkich akceptowana (patrz wcześniej- wpływ manewru Sellicka na aplikację LMA). Jeśli pojawiają się trudności z wentylacją płuc pacjenta wskutek przecieku gazów wokół mankietu LMA użycie samouszczelniającej LMA (ProSeal) powinno być wzięte pod rozwagę. ProSeal LMA lepiej chroni przed przeciekiem gazów (tworzy szczelniejszą barierę wokół krtani) oraz przed aspiracją niż klasyczna LMA. Te zdawałoby się oczywiste zalety ProSeal LMA w porównaniu do zwykłej LMA są niejako niweczone przez bardziej skomplikowaną technikę zakładania ProSeal LMA choć trzeba dodać że nie powinno to stanowić problemu przy ścisłym przestrzeganiu techniki jej zakładania przy użyciu specjalnych do tego celu wymyślonych urządzeń. Ryzyko (około 5%) niedrożności dróg oddechowych może być mniejsze niż przy klasycznej LMA. W razie wystąpienia niedrożności dróg oddechowych można spróbować wyjąć i ponownie włożyć ProSeal LMA, użyć mniejszej maski, odciągniecia niewielkiej ilości powietrza z mankietu maski albo też poprzez umieszczenie głowy i szyi w tzw. pozycji wąchającej (węszącej). Jednakże brak szczelności oraz niedrożność mogą być poważnym problemem u niektórych otyłych pacjentów. [Nowsze urządzenie jakim jest LMA Supreme zapewnia jeszcze lepszą szczelność i jest dużo łatwiejsze do założenia. Jest bardzo dobrą alternatywą dla LMA ProSeal. W badaniach NMR na kadawerach wykazano, że jedynie LMA Supreme zapewnia obturację wejścia do przełyku i w ten sposób zabezpiecza przed potencjalną regurgitacją. Dodatkowo możliwość odbarczenia żołądka zmniejsza ryzyko powikłań związanych z zachłystem. - przyp. tłumacza] Jeśli tylko to możliwe głównym celem powinno być odroczenie zabiegu i wybudzenie pacjenta. Utrzymywanie wentylacji i oksygenacji przy pomocy maski twarzowej jest
  • tradycyjnie przyjętą techniką którą może wykonywać jedna lub dwie osoby z użyciem lub bez rurek ustno- i nosowo-gardłowych . Wąska, miękka, nażelowana rurka-nosowo gardłowa przy delikatnym i ostrożnym wprowadzeniu może nie spowodować najmniejszego urazu. W celu osiągnięcia dostatecznej wentylacji może być konieczne zredukowanie manewru Sellicka. Jeśli zadawalająca oxygenacja (np.SpO2<90% przy FiO2=1.0) nie może być osiągnięta przy wentylacji na maskę twarzową to LMA powinno być użyte. Manewr Sellicka utrudnia prawidłowe umieszczenie maski oraz wentylację przez nią. Kiedy zakładamy maskę w sytuacji nagłej to może okazać się konieczne aby zredukować siłę nacisku manewru Sellicka. Jeśli nie udaje się wentylować pacjenta i zagrażająca życiu hipoksja się rozwija wtedy plan D (ratownicza technika dla sytuacji niemożność intubacji, niemożność wentylacji) powinien być wdrażany natychmiastowo. Scenariusz 3: Nieudana intubacja, narastająca hipoksemia i trudności z wentylacją u zwiotczanego i znieczulonego pacjenta. Plan D: technika ratownicza dla sytuacji: niemożność intubacji i niemożność wentylacji (Can’t intubate can’t ventilate, CICV) (rys.4). Taka sytuacja może rozwinąć się szybko, ale często zdarza się po wielu powtarzanych nieudanych próbach intubacji w scenariuszu klinicznym 1 i 2 gdzie sytuacja niemożność intubacji przechodzi w sytuację niemożność intubacji i wentylacji. Jest bardzo prawdopodobne, że większość pacjentów którzy doznali hipoksycznego uszkodzenia (OUN- przyp. tłumacza) przechodzi przez to stadium. Zanim jednak przejdziemy do inwazyjnych technik ratowniczych, musimy być absolutnie pewni, że zrobiliśmy wszystko co tylko możliwe (np. szczelne przyłożenie maski, odgięcie głowy, założenia LMA), aby osiągnąć wentylację i oksygenację nieinwazyjnie i nie przyniosło to pożądanego rezultatu. W rozważanej sytuacji CICV mamy wiele przyrządowych alternatyw utrzymania wentylacji i oksygenacji wśród nich na szczególną uwagę zasługuje rurka Combitube. Uzyskanie zadawalającego położenia Combitube nie zawsze jest możliwe nawet pod kontrolą laryngoskopii. Jeśli uda ją się prawidłowo założyć (Combitube) pozwala ona na wentylację większymi ciśnieniami niż LMA, chroni przed aspiracją, pozwala na dalsze próby intubacji w czasie których pozostawiony wypełniony balon przełykowy cały czas chroni drogi oddechowe przed aspiracją. Chociaż opisano wiele przypadków niepowodzeń z Combitube to jednak jest ona z powodzeniem używana w trudnej intubacji, sytuacji CICV w których próba założenia LMA się nie powiodła. Jednak trzeba wspomnieć, że Combitube jest duże i nieporęczne i są doniesienia o uszkodzeniach przełyku spowodowanych przez jej użyciem, ale ryzyko to powinno być mniejsze z tzw rozmiarem SA (Small Adult) czyli najmniejszym dla dorosłych. Decyzja czy użyć Combitube będzie zależeć od jej dostępności, doświadczenia i preferencji intubującego, sytuacji klinicznej. Ryzyko i powikłania inwazyjnych technik wentylacji musi być cały czas „ważone” z ryzykiem i powikłaniami hipoksycznego uszkodzenia OUN czy nawet zgonu. Szybki rozwój niedotlenienia, szczególnie w skojarzeniu z bradykardią, jest wskazaniem do bezzwłocznej interwencji z technikami inwazyjnymi. Jeśli już podjęliśmy decyzję o wdrożeniu techniki inwazyjnej ważne jest abyśmy wybrali odpowiednią i skuteczną. Szybka reoksygenacja jest niezbędna w takiej sytuacji i najlepiej to osiągnąć łącząc odpowiednie urządzenie inwazyjne umożliwiające wentylację dużymi objętościami 100% tlenu. Duża część inwazyjnych technik wentylacji przez konikotomię jest krytykowana jako niezdolne do osiągnięcia odpowiednio dużej wentylacji. Obecnie są jednak dostępne metody umożliwiające ratunkową wentylację do około godziny, co daje czas na podjęcie innych zaawansowanych prób udrożnienia dróg oddechowych. Należą do nich
  • metody przezskórne typu PCK (Partex Cricoidotomy Kit) z rurką rozmiaru 6 mm i zestawy ManuJet z możliwością wentylacji dyszowej. Klasyczna chirurgiczna tracheostomia ze wskazań życiowych może być bardzo trudna do wykonania i mieć poważne powikłania. Niewielu chirurgów jest w stanie ją wykonać w czasie poniżej 3 minut. Większość zabiegowców potrzebuje więcej czasu na jej wykonanie. Niestety opóźnienie w wykonaniu tego zabiegu przy narastającej hipoksemii oznacza praktycznie zgon pacjenta. Jest opisanych niedużo przypadków przezskórnej tracheostomii wykonanej w sytuacji nieudanej intubacji czy CICV sytuacji. Jednakże technika wykonania tego zabiegu jest wieloetapowa i może zabrać sporo czasu. [dlatego nie zaleca się wykonywania ratunkowej tracheotomii - przyp. tłumacza]. Anestezjolog musi być przygotowany na uzyskanie „kontroli” nad drogami oddechowymi inwazyjnie przez błonę pierścieniowo-tarczową. Powodzenie zależy od dobrego zrozumienia warunków anatomicznych tej okolicy i od czynników determinujących skuteczność wentylacji z użyciem różnego rodzaju sprzętu do wentylacji tą drogą. Wszystkie obecnie znane wytyczne do postępowania w sytuacji CICV zalecają stosowanie: - Konikopunkcję przezskórną kaniulą z dotchawiczą wentylacją dyszową [ z użyciem np. ManuJet - przyp. tłumacza] - Chirurgiczną konikotomię Obie te techniki pozostają standardem. Uproszczona konikotomia chirurgiczna może być wykonana w 30 s i składa się z następujących etapów: Etap 1 Identyfikacja błony (więzadła) pierścienno-tarczowej Etap2 Poprzeczne nacięcie zdecydowanym ruchem skóry i błony (więzadła) pierścienno- tarczowego Etap3 Doogonowe pociąganie na błonę (więzadło) haczykiem chirurgicznym Etap 4 Intubacja tchawicy rurką ET Konikotomia jest czasami szczególnie trudnym zabiegiem u otyłych pacjentów. Włożenie rurki dotchawiczej może być ułatwione poprzez włożenie najpierw prowadnicy Eschmanna a później dopiero rurki albo użycie refraktora tchawicznego. Do wykonania konikotomii można użyć też techniki z wykorzystaniem metalowej prowadnicy podobnej do tej jakiej używa się do kaniulacji naczyń centralnych. Niektórzy twierdzą że ta technika konikotomii jest równie szybka i eefektywna jak opisano już wcześniej standardowa chirurgiczna metoda podczas gdy inni uważają że konikotomia z użyciem metalowej prowadnicy zabiera więcej czasu i jest mniej efektywna niż tradycyjna metoda z powodu zaginania się metalowej prowadnicy. Udowodniono, że po odpowiednim treningu na manekinach konikotomię zużyciem metalowej prowadnicy można wykonać w 40 s. Zestaw Melkera do konikotomii zawierający metalową prowadnicę jak również rurkę z mankietem jest dostępny w tej chwili na rynku. [Zalecane jest użycie zestawów Portex Cricothyroidotomy Kit (PCK) ponieważ dzięki użyciu igły Veresa znacznie ogranicza się niebezpieczeństwo przebicia tchawicy i perforacji przełyku. Dzięki odpowiednio długiej kaniuli i rurce w zestawie PCK jest on również polecany w przypadku pacjentów otyłych. – przyp. tłumacza]. Zarówno konikopunkcja z założeniem kaniuli jak i konikotomia chirurgiczna ma swoje wady i zalety. Konikopunkcja wymaga mniejszego nacięcia stąd ryzyko krwawienia mniejsze. Można ją uznać za technikę z wyboru w sytuacji gdy niezbędny do jej wykonania sprzęt jest od razu dostępny wraz z odpowiednio przeszkolonym personelem. Jeśli nie można jej wykonać szybko, jest nieskuteczna lub występują powikłania po jej wykonaniu konikotomia powinna być natychmiast wykonana. Chirurgiczna konikotomia jest bardziej inwazyjna. Można ja wykonać bardzo szybko i prowadzić wentylację z użyciem niskich ciśnień.
  • [Inną techniką intubacji wykorzystującą punkcję więzadła pierścieniowo-tarczowego jest tzw wsteczna intubacja (retrograde intubation). Można ją wykonać np. za pomocą igły Tuochy. Po zidentyfikowaniu tchawicy wprowadza się cewnik ZOP lub prowadnicę metalową z wkłucia centralnego dogłowowo tak aby koniec był widoczny w jamie ustnej. Nawleka się rurkę intubacyjna i wprowadza do dróg oddechowych. – przyp. tłumacza]. Inwazyjny dostęp do dróg oddechowych jest tymczasowym sposobem na przywrócenie oksygenacji po którym konieczne jest uzyskanie trwałej kontroli dróg oddechowych. Może to być tracheotomia, ale intubacja będzie możliwa też u niektórych pacjentów. Wytyczne DAS zostały opracowane jako konsensus i bazują na doświadczeniu i wiedzy naukowej na ten temat. Dwie nadrzędne zasady to podtrzymywanie oksygenacji i prewencja urazu górnych dróg oddechowych. Oksygenacja jest zasadniczo podtrzymywana przez wentylację maską twarzową i ILMĄ jako tym specjalnym urządzeniem która pozwala osiągnąć ten cel w sposób ciągły podczas gdy intubacja dotchawicza jest osiągana pod bezpośrednią kontrolą wzroku z użyciem bronchofiberoskopu Rekomendowane techniki w tych wytycznych powinny być integralną częścią zarówno początkowego jak i późniejszych etapów szkolenia w zakresie manipulacji na drogach oddechowych. Nauka całości tego procesu powinna się zacząć w sali wykładowej od teorii, następnie obejmować wdrażanie wiedzy teoretycznej w praktyce z użyciem manekinów i wtedy dopiero przeniesiona na grunt kliniczny i stosowana we właściwy jej sposób. Wytyczne te stawiają pewne wymagania sprzętowe. Jednym z nich jest dostępność rekomendowanego sprzętu do regularnego treningu z jego użyciem. Specjalny zestaw powinien zawierać cały sprzęt do NTI i być dostępny w ciągu kilku minut wszędzie tam gdzie przeprowadzane są zabiegi w znieczuleniu. [Według zaleceń przedstawionych na konferencji ESA w Kopenhadze w 2008, należy stosować prowadnice do rurek ET w każdym przypadku planowanej intubacji dotchawiczej. Zalecane jest również wprowadzanie do rutynowego zastosowania u każdego znieczulanego i intubowanego pacjenta wideolaryngoskopów. Bardzo skutecznym i łatwym w użyciu przyrządem sprawdzonym w przypadkach trudności intubacyjnych jest laryngoskop optyczny AirTraq. Szczególnie jest przydatny u pacjentów z małym rozwarciem ust np. u otyłych. W ratownictwie zaleca się stosowanie prowadnic światłowodowych. – przyp. tłumacza]. Podziękowania dla dr Chrisa Frerka (Chairman Difficult Airway Society) za wyrażenie zgody na przetłumaczenie wytycznych DAS. Piśmiennictwo: Anaesthesia 2004, 59: 675–694 Tłumaczenie: dr Robert Głuszcz, dr Przemysław Dobielski, dr hab. med. Tomasz Gaszyński, Jakub Jakubiak Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź, tel./fax. 42 678 37 48, Email: tomgaszyn@poczta.onet.pl
  • Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii Algorytmy postępowania w przypadku nieprzewidzianej i niespodziewanej trudnej intubacji według wytycznych Difficult Airway Society (zmodyfikowane wg SPUDO). Algorytm 1. Podstawowy algorytm postępowania w przypadku wystąpienia nieoczekiwanych trudności intubacyjnych. Plan A: Laryngoskopia (+) Rutynowa intubacja Intubacja dotchawicza bezpośrednia dotchawicza Nieudana intubacja ( -) Plan B: (+) Intubacja dotchawicza Druga próba intubacji Intubacyjna maska przez ILMA, dotchawiczej krtaniowa (ILMA) potwierdzenie pod (po nieudanym Planie A) kontrolą fiberoskopu Nieprawidłowa oksygenacja ( -) Plan C: Podtrzymywanie Powrót do oksygenacji i wentylacji, (+) oksygenacji i Odroczenie zabiegu odroczenie zabiegu wentylacji za chirurgicznego, chirurgicznego, wybudzenie pomocą maski wybudzenie pacjenta pacjenta twarzowej Nieprawidłowa ( - ) oksygenacja Plan D: (+) Techniki ratownicze w Wybudzenie pacjenta sytuacji „nie mogę Maska krtaniowa zaintubować, nie mogę wentylować” Wzrastająca hypoksemia Kaniula ( -) Chirurgiczna do konikotomii konikotomia
  • Algorytm 2. Postępowanie w nieoczekiwanych trudnościach intubacyjnych, podczas rutynowej indukcji znieczulenia z planowaną intubacją dotchawiczą pacjenta dorosłego. Laryngoskopia Wezwij bezpośrednia Problemy pomoc Plan A: Rutynowa intubacja dotchawicza Laryngoskopia bezpośrednia – sprawdź: (+) - właściwe ułożenie głowy pacjenta - technikę laryngoskopii Intubacja dotchawicza Nie więcej - zewnętrzne manewry na krtani: niż 4 próby, „ucisk do tyłu, do góry i na prawo” podtrzymywać - otwarcie i ruchomość strun oksygenacje przez Kontrolować intubację: głosowych (zwiotczenie) maskę twarzową (1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe Jeśli słabo uwidocznione: (2) kapnografia Zastosować prowadnicę giętką lub (3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp zaprzestać i/lub laryngoskopia „ Jeśli masz wątpliwość- przeintubowanie” alternatywna: zmiana łopatki np. McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq Nieudana intubacja Potwierdzić: wentylację i oksygenację, znieczulenie, stabilność kręgosłupa i zwiotczenie – następnie intubacja Plan B: Druga próba intubacji dotchawicza z użyciem ILMA lub LMA pod kontrolą dotchawiczej (po nieudanym Planie A) fiberoskopu – 1 próba. Intubacyjna maska krtaniowa (ILMA) Jeśli LMA- próba intubacji przy użyciu prowadnicy Nie więcej niż 2 próby (+) giętkiej. Sprawdź położenie rurki intubacyjnej i kontroluj w trakcie zabiegu. Nieprawidłowa oksygenacja Nieudana intubacja przez ILMA lub LMA ( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0 przez ILMA lub LMA ) Plan C: Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji, odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie (+) pacjenta: Powrót do wentylacji i oksygenacji Odroczenie zabiegu chirurgicznego, maską twarzową, odwrócenie zwiotczenia, 2 wybudzenie pacjenta osobowa technika wentylacji maską twarzową Nieprawidłowa wentylacja i oksygenacja Plan D: Techniki ratownicze w sytuacji „nie mogę zaintubować, nie mogę wentylować”
  • Algorytm 3. Postępowanie w razie pojawienia się nieoczekiwanych utrudnień w intubacji dotchawiczej – podczas szybkiej sekwencji indukcji anestezjologicznej u nieotyłych pacjentów dorosłych Laryngoskopia Problemy Wezwij bezpośrednia pomoc Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza Pre – oksygenacja (+) Manewr Sellicka : 10N u przytomnego → 30 N po podaniu anestetyków Intubacja dotchawicza Laryngoskopia bezpośrednia – sprawdź: Nie więcej niż 3 próby, - ułożenie głowy pacjenta podtrzymywać oksygenacja - technikę wykonania laryngoskopii maską twarzową i ucisk na - zewnętrzne manewry na krtani: „ucisk do tyłu, do góry i chrząstkę pierścieniowatą na prawo” - otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie) Jeśli słabe uwidocznienie: Kontrolować intubację: - redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą (1) wzrokowo – jeśli możliwe - zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia (2) kapnografia Nieudana intubacja (3) czujnik przełykowy „ Jeśli masz wątpliwość, Plan C: przeintubować” Podtrzymywanie Podtrzymać 30N oksygenacji i wentylacji, siłę ucisku odroczenie zabiegu Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza chirurgicznego, wybudzenie pacjenta Używając maski twarzowej oksygenacja i wentylacja techniką 2 osobową, Redukcja ciśnienia wentylacji. Nieprawidłowa oksygenacja (+) ( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0 przez maskę twarzową ) (+) Odroczyć zabieg operacyjny i LMA, Zredukować ciśnienia wdechowe. wybudzić pacjenta (jeśli możliwe) Oksygenacja i wentylacja. lub kontynuować znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal LMA lub Nieprawidłowa oksygenacja i LMA Supreme (jeśli po założeniu wentylacja stan ulega poprawie ) Plan D: Techniki ratownicze w sytuacji niemożności intubacji, niemożności wentylacji (CICV)
  • Algorytm 4. Postępowanie w razie nieudanej intubacji, wzrastającej hipoksemii i trudnej wentylacji, zwiotczanego anestezjologicznie pacjenta. Techniki ratunkowe w sytuacji „nie można zaintubować, nie można wentylować” Nieudana intubacja i utrudniona wentylacja ( inna niż skurcz krtani ) Maska twarzowa Wentylacja i oksygenacja pacjenta Maksymalne odgięcie głowy Maksymalne wysunięcie żuchwy Rurka ustno – gardłowa, nosowo-gardłowa Redukcja ciśnienia wdechowego (jeśli konieczne) Nieprawidłowa oksygenacja maską twarzową ( np. SpO2 < 90% z FiO2 1,0 ) WEZWIJ POMOC !!! LMA - oksygenacja i wentylacja pacjenta Oksygenacja zadowalająca i stabilna Maksymalnie 2 próby założenia Podtrzymywać oksygenacje i wybudzić Redukcja ciśnienia wdechowego (+) pacjenta „nie można zaintubować, nie można wentylować” ze wzrostem hypoksemii Plan D: Techniki ratownicze w sytuacji niemożności lub intubacji, niemożności wentylacji Kaniula do konikotomii Konikotomia chirurgiczna Wyposażenie: wysokociśnieniowy zestaw do Wyposażenie: skalpel – krótki i zaokrąglony, mała wentylacji, np. Manujet III (VBM) ( 6-7mm ) rurka dotchawicza z mankietem lub rurka tracheostomijna Technika: Technika 4 kroków: 1) wprowadzenie kaniuli przez błonę 1) zidentyfikowanie błony pierścienno – tarczowej pierścienno- tarczową 2) wykonanie nacięcia przez skórę i błonę. 2) podtrzymać pozycję kaniuli – asystent Rozszerzyć nacięcie tępym narzędziem, np. 3) potwierdzić tchawicze umiejscowienie, (-) rękojeść od skalpela, kleszczyki, pean, aspiracją strzykawkową 20ml powietrza rozszerzadlo 4) podłączenie kaniuli do układu 3) uchwycić narzędziem i podtrzymać chrząstkę wentylującego pierścieniowatą 5) rozpocząć ostrożnie wentylację 4) włożyć rurkę i wypełnić mankiet 6) potwierdzić wentylację płuc i wydech Początkowo wentylować niskim ciśnieniem. przez górne drogi oddechowe Skontrolować położenie rurki i wentylację płuc. 7) jeśli wentylacja jest nieskuteczna lub Ewentualnie intubacja wsteczna. objawy rozedmy płuc lub pojawią się inne komplikacje – przejść natychmiast do konikotomii chirurgicznej