1. Department of Community
and Family Medicine
Shared Passion in Values of Family Medicine
Professor Ryuki Kassai
Professor Jenny Doust
Family Medicine Workshop@Tokyo
8th May 2010
Keio University Shinanomachi Campus
In this session … 自己紹介
葛西龍樹（かっさい・りゅうき）
• 英国、オランダ、オーストラリアなど、世界の • 新潟県岩船郡関川村生まれ ・会津若松育ち（3～8歳）
家庭医療先進国の状況を紹介します • 横浜翠嵐高校、北海道大学医学部卒、小児科医員 1984-90
（歴史、成果、挑戦） • 1990 ブリティッシュコロンビア大学家庭医療科レジデント
• 1992 カナダ家庭医学会 認定専門医課程修了（MCFPC）
• 1992 川崎医科大学 総合臨床医学 講師
• 家庭医療のコアとなる専門性を考えます • 1996 カレスアライアンス北海道家庭医療学センター 所長
• 2003 日本家庭医療学会 副会長（副代表理事）
• それを日本でどうやって獲得するかについて • 2005 英国家庭医学会 名誉正会員専門医（MRCGP）
みんなで考えましょう • 2006 福島県立医科大学 地域・家庭医療部 教授
• 2010 福島県立医科大学医学部 地域・家庭医療学講座 教授
Department of Community and Family Medicine,
Fukushima Medical University: R Kassai 2010
自己紹介 自己紹介
葛西龍樹（かっさい・りゅうき） Jenny Doust （ジェニー ダウスト）
• 新潟県岩船郡関川村生まれ ・会津若松育ち（3～8歳） • 西オーストラリア（パース）生まれ
• 横浜翠嵐高校、北海道大学医学部卒、小児科医員 1984-90 • 1981 西オーストラリア大学経済学部卒
• 1990 ブリティッシュコロンビア大学家庭医療科レジデント
1999 clinical evidence 編集委員 • 1982 西オーストラリア政府奨学金で慶応大学へ留学
• 2004 British Medical Journal 編集委員
1992 カナダ家庭医学会 認定専門医課程修了（MCFPC） （経済学と日本語専攻）
• 2004 BMJ Knowledge アドバイザー
1992 川崎医科大学 総合臨床医学 講師 • 1983－86 オーストラリア財務省と労働省（経済学者）
• 2008 BMJ Evidence Centre アドバイザー
1996 カレスアライアンス北海道家庭医療学センター 所長 • 1993 フリンダーズ大学医学部卒
• 2003 日本家庭医療学会 副会長（副代表理事） • 1994 フリンダーズ病院研修医
• 2005 英国家庭医学会 名誉正会員専門医（MRCGP） • 2003 オーストラリア家庭医学会認定専門医（FRACGP）
• 2006 福島県立医科大学 地域・家庭医療部 教授 • 2006 クイーンズランド大学 臨床疫学博士課程修了(PhD)
• 2008 Bond University (QLD, Australia) 教授
2010 福島県立医科大学医学部 地域・家庭医療学講座 教授 • 2008 ボンド大学医学部 公衆衛生学 教授
• まだ家庭医
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Fukushima Medical University: R Kassai 2010 Fukushima Medical University: R Kassai 2010
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2. Primary Health Care
from Declaration of Alma-Ata
International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12
September 1978
• Primary health care is essential health care based on practical, scientifically
sound and socially acceptable methods and technology made universally
accessible to individuals and families in the community through their full
participation and at a cost that the community and country can afford to
maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance
and self-determination. It forms an integral part both of the country's
health system, of which it is the central function and main focus, and of the
overall social and economic development of the community. It is the first
level of contact of individuals, the family and community with the national
health system bringing health care as close as possible to where people live
and work, and constitutes the first element of a continuing health care
process.
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Fukushima Medical University: R Kassai 2010
Primary Health Care
from Declaration of Alma-Ata 地域に起きる健康問題の行方
International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12
(White KL, Williams F, Greenberg B: N Engl J Med, 1961)
September 1978
• 必須のヘルスケア 1000 ・成人地域住民
• 実際的かつ科学的根拠を持ち、社会的に受容できる方法と技術 750 ・１カ月に１つ以上の問題
• 地域の個人・家族があまねくアクセスできる
• 利用者の全面的な参加
• 地域と国が負担可能な費用で 250 ・１カ月に１回以上の受診
• 自立と自己決定の精神
• 国の医療システムと地域の社会経済発展を統合する
• 地域の個人・家族と国の医療システムとの最初の接点 9 ・その月に入院
• ヘルスケアを生活の場と職場にできるだけ近づける 5 ・他科専門医に紹介
1 ・大学病院に紹介
• 継続的なヘルスケアを構成する重要な要素
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Fukushima Medical University: R Kassai 2010 Fukushima Medical University: R Kassai 2010
二種類の医師がいたら良い 「家庭医」とは？
• 「家庭医」とは、健康問題や病気の８割を占める「日常
• 家庭医 • 各科専門医 よく遭遇する状態」には自ら適切にケアすることができ、
• よくある健康問題 • まれな疾患 それ以外の状態でも、各科専門医やケアに関わる人々
• 初期像から対応 • 経過中に紹介される と連携し、患者の気持ち、家族の事情、地域の特性に
• 主として外来・在宅 • 主として入院 応じて、エビデンスに基づく「患者中心の医療」を実践
• エピソードを越えて継続 • エピソードごと できる専門医です。
• 時間を使う • 高度先進医療を使う
• 多数の患者 • 限られた患者
• 「家庭医療」は、ヨーロッパ（英国、オランダ、デンマー
• 家族・地域の背景 • 生物・病理的背景
ク）、北米（カナダ）、アジア・オセアニア（シンガポール、
• 健康因を重視 • 病因を重視
香港、マレーシア、オーストラリア）、アフリカ（南アフリ
• 個別健康維持・増進 • 集団検診
カ）では、医療制度上も医学教育制度上も確立してい
る専門分野です。
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3. 家庭医と各科専門医がいて協働したら 家庭医と各科専門医がいて協働したら
（家庭医療先進国で示されていること） （家庭医療先進国で示されていること）＜その２＞
• ヘルスケア要求の90%に有効・安全に対応できる 糖尿病と糖尿病合併症の臨床アウトカムが改善（死亡、切断、血糖コン
トロールを含む）する
• オランダの家庭医療：医療の93%を医療費の7%で対応* 喫煙、アルコール症、肥満の発生率が減少する
• 病院とスペシャリストはその専門手技と資源が必要な患者 高血圧合併症が減少する
に集中できる 狭心症、心不全、肺炎での入院率が減少する
胃、大腸、乳房、子宮頸部を含むがんがより早期に診断される
• ハイテク検査・治療がより適正に利用される 全原因、心疾患、がん、脳卒中での死亡率が減少する
• 遠隔地・へき地でのケアの水準が高くなる 平均寿命が延長する
• 医療労働力のより効果的な利活用になる 乳幼児死亡率が減少する、出生体重が適正化される
社会的、経済的に恵まれない人口階層での健康アウトカムが改善する
• 医療の包括的な視点を医学生に教育できる 予定外妊娠、若年妊娠が減少する
• 患者の満足度が増加する 処方薬のコンコーダンス（コンプライアンス）が改善する
終末期ケアの質に対するより大きな満足につながる
健康度についてのより高い自己評価につながる
[Neighbour R (2007) Family Medicine: the speciality of community generalism.] [Neighbour R (2007) Family Medicine: the speciality of community generalism.]
*[olde Hartmen T, van der Wel M (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.] [olde Hartmen T, van der Wel M (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.]
病院基盤型-地域医療 地域基盤型-地域医療
(White KL, Williams F, Greenberg B: N Engl J Med, 1961 より改編) (White KL, Williams F, Greenberg B: N Engl J Med, 1961 より改編)
1000 ・地域住民 1000 ・地域住民
750 ・１カ月に１つ以上の問題 750 ・１カ月に１つ以上の問題
250 ・１カ月に１回以上の受診 250 ・１カ月に１回以上の受診
9 ・その月に入院 9 ・その月に入院
5 ・他科専門医に紹介 5 ・他科専門医に紹介
1 ・大学病院に紹介 1 ・大学病院に紹介
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Fukushima Medical University: R Kassai 2010 Fukushima Medical University: R Kassai 2010
包括型/連携型-地域医療
(White KL, Williams F, Greenberg B: N Engl J Med, 1961 より改編)
1000 ・地域住民
750 ・１カ月に１つ以上の問題
250 ・１カ月に１回以上の受診
9 ・その月に入院
5 ・他科専門医に紹介
1 ・大学病院に紹介
Department of Community and Family Medicine,
Fukushima Medical University: R Kassai 2010 Starfield B, Lancet 1994;344:1129-1133 18
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4. 英国医師135,000 人の内訳
ひとつの国の保健サービスへ ...
家庭医療が果たす役割：
英国の経験
第８回 「医療における安心・希望確保のための 専門医・家庭医
（医師後期臨床研修制度）のあり方に関する研究」班会議
平成２１年２月９日 東京 43,000 (32%)
プライマリ・ケアを
提供し、家庭医とし
Dr Roger Neighbour 92,000 (68%) て地域で働いている
MA MB BChir DSc FRCGP FRCP FRACGP ２次医療で、スペ
英国家庭医学会 前会長 シャリストまたは病
院を基盤とした専門
分野で働いている
日本語訳 葛西龍樹 [Neighbour R (2009) The contribution of family medicine to a national health service:the UK experience.] 22
英国家庭医療の重要な特徴 - 1
英国では、病気はどこで取り扱われるか
1%
• 市民は家庭医療の診療所に登録している ２次ケアへ紹介
• 各家庭医は約2,000人の患者をケアしている
• 家庭医は地域で、通常3人以上で共同して、 9% プライマリ・
設備の整った診療所で働いている ケアで扱われる
• 家庭医は、通常健康サービスにおける患者
の最初の接点である
• 救急の場合を除き、（病院を基盤とする）
２次ケアに到達するためには、患者は家庭
90% 自己ケア
医からの紹介が必要である
[Neighbour R (2009) The contribution of family medicine to a national health service:the UK experience.] 23 [Neighbour R (2009) The contribution of family medicine to a national health service:the UK experience.] 24
4
5. 医療においてスペシャリストのアプローチより 病院を基盤としたケアが良いのは:
ジェネラリストのアプローチが適用されるのは:
• その病気と症状に病理学的基盤が不明の場合 • 救急ケアのため
• 診断や最良の取り扱いについて臨床的に不確実性が • 患者が重症、または集中看護ケアが必要な場合
高い場合 • その病気が稀で、複雑、または診断がつかない場合
• その病気に重要な心理学的、家族的、社会的局面が • ハイテクの検査や治療が必要な場合
ある場合
• 専門医がその専門的技術を要する多数の患者を診療する場合
• 病気が非定形的経過を取る場合、または非常に初期 • 患者が理学療法、リハビリテーション、言語療法などの専門化
段階の場合 された治療に到達するため
• 多数の問題を同時に抱える患者に対して • その患者が家族や地域からの支援を十分に得られない場合
• 複雑な、あるいは対立する治療を合理化するため
• 継続した医療ケアが望まれる場合
• 病院へのアクセスが容易でない、または家で治療され
ることを望む場合
[Neighbour R (2009) The contribution of family medicine to a national health service:the UK experience.] 25 [Neighbour R (2009) The contribution of family medicine to a national health service:the UK experience.] 26
地域を基盤とした家庭医療が良いのは:
• 緊急でなく、日常良く遭遇する、あるいは軽症の
病気に対して
• 糖尿病、喘息、高血圧、関節炎、認知症などの
慢性疾患を取り扱うために
• ハイテク設備が臨床的に必須でない場合
• （１次および２次）予防医学のために
• 多数の診断を持つ患者で全体にわたる取り扱い
計画を立てるために
• 病院へ通うことの患者の費用や不都合を避ける
ため
[Neighbour R (2009) The contribution of family medicine to a national health service:the UK experience.] 27
Why are they here?
• Shared passion in values of family medicine
• Shared passion in research in family medicine
[Tim olde Hartmen & Mark van der Wel (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.]
5
6. Role and Function of the Family Physician
Medicine in The Netherlands
• Medical generalist
All health problems • 16.5 million inhabitants
All stages
All individuals • 3.1 physicians / 1000 inhabitants
Need driven
• Community oriented
• 145 hospitals
Family and household focus
Social determinants
• Personal doctor • 8 academic medical centres
Patient centered
Integrated care • 2200 psychiatrists; 1500 surgeons
Continuity of care
[Tim olde Hartmen & Mark van der Wel (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.] [Tim olde Hartmen & Mark van der Wel (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.]
Family Medicine in The Netherlands (1) Family Medicine in The Netherlands (2)
• Gatekeepers (also for paediatrics and gynaecology)
Referral to specialist care through FP
• 9000 FP's, 4300 practices
• 93% of total care for 7% of total health care budget
• Patients listed in one Family Practice
• 20% solo; 29% duo; 51% group / health centre
Continuity of FP care
• Fulltime working FP has listed 2350 patients
• 107 out-of-hour services (run by FPs)
• Electronic Medical Health Record
• Guidelines of the Dutch College of Family Physicians
[Tim olde Hartmen & Mark van der Wel (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.] [Tim olde Hartmen & Mark van der Wel (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.]
Historical context of Family Medicine The Dutch College of Family Physicians
• Dutch College of Family Physicians (1956) • Vision: research as foundation for Family Medicine
• Woudschoten conference (1959)
• Guideline development (1982) • Continuous Medical Education (CME)
• Evidence Based Medicine in Family Practice (1990s) • Quality of care assessment and improvement
• Guideline development
• Combined vocational and research training program
(1992)
[Tim olde Hartmen & Mark van der Wel (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.] [Tim olde Hartmen & Mark van der Wel (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.]
6
7. Guideline development
• Total of 90 FP-guidelines
Diabetes Children with Fever Pelvic inflammatory disease
COPD Thyroid gland problems Heart failure
Asthma in children Acute diarrhea Low Back Pain
Urine tract infection Influenza(vaccination) Red eye
Dementia Stomach complaints Knee problems
Headache Depression Skin infections
Irritable Bowel Syndr. Anaemia Acute Coronary Syndr.
Smoking cessation Rectal bleeding Osteoporosis
[Tim olde Hartmen & Mark van der Wel (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.]
Australian General Practice Dr William Pickles
• Australian general practice has its roots in the
English medical system
• In 1920-1940s high respect for the local doctor
working in the community
• Few doctors members of specialty colleges
(dominated by Oxford and Cambridge graduates or
trainees) GP in Wensleydale (Yorkshire) from
1922 to 1960s
First president RCGP
Published study of hepatitis epidemic in
local community in BMJ in 1937
Dr Julian Tudor Hart
GP in Wales for more than 30 years
Helped to establish NHS
Remains passionate advocate for general
practice at over 80
7
8. General practice in Australia 1950s
About 50% of doctors • Increasing specialisation in medicine
Mostly fee for service but 70-80% subsidised by the • 1952 RCGP founded in UK (includes Australian GPs
universal health care system (Medicare) as members)
Patients can visit any GP • 1958 RACGP founded in Australia
Strong patient demand for continuity – most • “Annals of General Practice” launched
people can nominate their “GP” ‘The first obligation of practitioners is to distinguish between
those patients with symptoms of serious disease who
Over 80% of the population visits a GP in any year are small in number and the majority who come with a
Act as gatekeepers to the secondary care sector wide range of conditions, many of them self limited,
making certain at all times that an apparently simple
complaint is not an expression of a more serious
malady’.
1960s 1970s to 1990s
• Opposition to a GP College exam • 1970s – Family medicine program established
• However, the College has increasing role in • Journal became Australian Family Physician
education and research of college members • Increasing division between general practice and
• Majority of health care delivered by local doctor specialists
(fee for service) • Medicare established (National Health Insurance
Scheme) – increased services in public hospitals
• Increased division between groups representing
GPs (rural/urban split)
“A Country Practice” “GP”
8
9. From 1990s to now: Current challenges
• Increasing recognition of general practice as a • Continued need to protect the role of the generalist
medical specialty and evolution of curriculum • Increased corporatisation
• Increased inclusion of general practice within • Government attempting to pay for “disease based
medical education (departments of general practice health care”
within each medical faculty) • Small number of leaders within profession –
• Increased emphasis on team approach – practice research, teaching
nurses, allied health professionals, team care, co- • Major workforce shortages especially in rural areas
ordinated care
• Nurse prescribing, nurse practitioners, physician
assistants
Continuing change in primary health care
9
10. Group discussion Department of Community
and Family Medicine
What are the abilities that you want in a
Thank you!
聴
generalist doctor?
無
How can a generalist doctor acquire these
音
abilities? 、
観
無
像
参考文献 福島県立医科大学 地域・家庭医療学講座
• 大学が県単位の広域で取り組む家庭医養成プロジェクト • 〒960-1295 福島市光が丘１番地
病院, 67巻 873-880, (2008)
• TEL: 024-547-1515 FAX: 024-547-1516
• プライマリ・ケア診療の質追求, プライマリ・ケア再考―英国家庭医制
度から学ぶ① • e-mail: ryukikas@fmu.ac.jp
葛西龍樹、富塚太郎 日本医事新報, 4372号 97-100, (2008) • HomePage: http://www.fmu.ac.jp/home/comfam/
• 家庭医の役割・倫理教育と規制―特に医師免許更新制度を巡って, プラ
イマリ・ケア再考―英国家庭医制度から学ぶ②
• Blog： http://fmu-comfam.blogspot.com/
富塚太郎、葛西龍樹 日本医事新報, 4388号 94-99, (2008) • 「家庭医療 ～家庭医をめざす人・家庭医と働く
• こんな家庭医をこんなふうに育てている「社会保険旬報」9月1日号 人のために～」（ライフメディコム、2002年）
(2009)
• 「スタンダード家庭医療マニュアル」
• ディア・ファミリー・ドクター「ドクターズマガジン」9月号(2009)
（永井書店、2005年）
• 専門医としての家庭医の育成「週刊エコノミスト」10月13日号(2009)
• 「テイラー家庭医療実践マニュアル」
（医歯薬出版、2006年）
• 「マクウィニー家庭医療学」（永井書店、2010年）
Department of Community and Family Medicine, Department of Community and Family Medicine,
Fukushima Medical University: R Kassai 2010 Fukushima Medical University: R Kassai 2010
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