Luca Merlino della Direzione Generale Welfare di Regione Lombardia

1. La stratificazione della domanda e
la stima dei fabbisogni socio -
sanitari

2. Come si può oggettivare il concetto di fragilità?
Il punto di osservazione è l’individuo sul quale convergono
tutte le informazioni disponibili (sanitarie e socio sanitarie)
• Età
• tipologie cronicità
•Complessità delle cronicità (tre livelli)
•Ricoveri per cause specifiche
•Tipologia di servizi socio sanitari usufruiti

3. Simple
In tutte le scienze sono due i parametri di riferimento per definire
la complessità e il caos
The challenge of complexity in health care
BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.

4. Contesti
clinici
Medicina della
Semplicità
Medicina della
Complessità
Medicina del
Caos
Metodo
clinico
Disease
Oriented
Patient
Oriented
Person
Oriented
Attenzione
del medico
Gestione della
malattia acuta di
un solo organo
Management del numero
di malattie croniche
(comorbidity)
Management
dei vari illness
(multimorbidity)
Follow-up Generalmente si
limita a breve
periodo di tempo
Interazione medico
paziente presa in carico
(ricovero- day service)
Interazione overtime
Relazione
medico-
paziente
Relazione
professionale
limitata alla
prestazione
Consenso
comune
Relazione di fiducia
Basso grado di
condivisione
Relazione esistenziale
Obiettivo del
medico
Guarigione di
malattia acuta
(Guidelines)
Co-management delle
patologie croniche e
ottimizzazione della
politerapia
farmacologica(Mindlines)
Il miglioramento dello
stato di salute
attraverso il
management dei
problemi di salute

5. STRATIFICAZIONE DELLA DOMANDA
1.900.000
1.300.000
150.000
Tipologia Pazienti Domanda Bisogni
Fragilità clinica (quattro o più
patologie)
Prevalentemente di
tipo Ospedaliero e/o
Residenziale
Integrazione Ospedale,
Socio San (RSA, ADI,
RIA,..)
Cronicità polipatologica (2-3 patologie) Prevalentemente
extra ospedaliera ad
elevati accessi
ambulatoriali
(frequent users)
Coordinamento e
promozione del
percorso di terapia
(prev. farmacologica),
gestione proattiva del
follow up (più visite ed
esami all'anno)
Cronicità in fase iniziale (1 patologia) / Richiesta medio
bassa di accessi
ambulatoriali
integrati
Percorsi ambulatoriali
riservati/di favore.
Controllo e
promozione
dell'aderenza
terapeutica
Soggetti non cronici Prime visite/accessi
ambulatoriali veri
Accesso a tutte le
agende ambulatoriali
disponibili sul territorio
Non utilizzatori Potenziali utenti
3.000.000
3.500.000
N.
Soggetti
potenziali

7. Approccio e prime evidenze
• coniugare ampiezza e dettaglio
• approccio non solo orientato alle patologie
• avere degli scenari di riferimento dai quali
«distillare» ciò che serve per quel paziente
PROPOSTA OPERATIVA

11. Dai Pattern ai Cluster
1
1 2
3
1 2 3 4 5
1 2 3 5
1 2 3 4 5 7
1 2 3 5 7
1 2 3 5
La realtà può essere
complessa ..
ma proviamo a
semplificare

12. DIABETE DI TIPO 2 INSULINO-TRATTATO, SENZA GRAVE INSTABILITA' METABOLICA, SENZA COMPLICANZE
EVOLUTIVE, CON NECESSITA' DI RIVALUTAZIONE SPECIALISTICA OGNI 4-6 MESI
Dettaglio attività
Timing controlli (follow up 12 mesi)
0 3 6 9 12
Visita diabetologica X X X
Emoglobina glicata X opzionale X opzionale X
Microalbuminuria X opzionale X
Colesterolo totale X opzionale X
HDL X opzionale X
LDL X opzionale X
Trigliceridi X opzionale X
Creatinina clearance X X
Transaminasi X X
CPK X X
Uricemia X X
Sodio X X
Potassio X X
Cloro X X
Azotemia X X
Emocromo X X
TSH riflesso X opzionale
Sideremia X X
Ferritina X X
Transferrina X X
C-peptide basale X opzionale
C-peptide PP X opzionale
Esame urine completo x X
Glicemia a digiuno X opzionale X opzionale X
Glicemia PP X opzionale X opzionale X

13. Visita oculistica per fondo occhio X X
elettrocardiogramma X X
Ecocolordoppler TSA opzionale opzionale
ECG da sforzo opzionale opzionale
Elettromiografia opzionale opzionale
Fluorangiografia opzionale opzionale
Visita cardiologica opzionale
Visita nefrologica opzionale
Visita neurologica opzionale
Dettaglio attività
Timing controlli (follow up 12 mesi)
0 3 6 9 12

14. PAT_PRINCIPALEPRESTAZ_AMB_V_DESC POP NR FREQ QTA CLASS
50 PRELIEVO DI SANGUE V 152.775 136.028 89,03812797 353.549 1
50 GLUCOSIO [S/P/U/dU/L 152.775 131.365 85,98592702 272.198 2
50 Hb - EMOGLOBINA GLIC 152.775 125.624 82,22811324 216.419 3
50 CREATININA [S/U/dU/L 152.775 115.374 75,51890034 201.947 4
50 COLESTEROLO TOTALE 152.775 113.583 74,34658812 161.268 5
50 TRIGLICERIDI 152.775 111.557 73,02045492 157.672 6
50 URINE ESAME CHIMICO 152.775 111.369 72,89739813 180.288 7
50 COLESTEROLO HDL 152.775 108.179 70,80936017 150.670 8
50 EMOCROMO: Hb, GR, G 152.775 102.786 67,27933235 170.803 9
50 ALANINA AMINOTRANSFE 152.775 88.806 58,12862052 128.614 10
50 ASPARTATO AMINOTRANS 152.775 84.376 55,22893144 120.579 11
50 MICROALBUMINURIA 152.775 77.368 50,64179349 102.682 12
50 GAMMA GLUTAMIL TRANS 152.775 60.500 39,60072001 78.362 13
50 URATO [S/U/dU] 152.775 59.962 39,24856816 76.514 14
50 POTASSIO [S/U/dU/(Sg 152.775 59.793 39,13794796 83.328 15
50 SODIO [S/U/dU/(Sg)Er 152.775 47.326 30,97758141 65.252 16
50 UREA [S/P/U/dU] 152.775 38.948 25,49369989 52.769 17
50 BILIRUBINA TOTALE 152.775 30.700 20,09491082 40.766 18
50 ANTIGENE PROSTATICO 152.775 27.940 18,28833252 35.211 19
50 CREATINCHINASI (CPK 152.775 26.678 17,46228113 33.539 20
50 TIREOTROPINA RIFLESS 152.775 26.281 17,20242186 32.201 21
50 PROTEINE (ELETTROFOR 152.775 25.498 16,68990345 30.938 22
50 PROTEINA C REATTIVA 152.775 24.260 15,87956145 34.134 23
50 CALCIO TOTALE [S/U/d 152.775 21.955 14,37080674 30.848 24
50 VELOCITA' DI SEDIMEN 152.775 20.317 13,29864179 25.532 25
50 ESAME COLTURALE DELL 152.775 17.532 11,47569956 25.754 26
50 CREATININA CLEARANCE 152.775 17.041 11,1543119 21.379 27
50 CLORURO [S/U/dU] 152.775 16.760 10,97038128 21.421 28
50 COLESTEROLO LDL (det 152.775 15.649 10,24316806 18.604 29
50 TEMPO DI PROTROMBINA 152.775 14.705 9,625265914 37.443 30
50 VITAMINA D 152.775 14.643 9,584683358 17.849 31
50 FERRO [S] 152.775 14.050 9,196530846 18.645 32
50 FOSFATASI ALCALINA 152.775 13.727 8,98510882 17.613 33
50 TEMPO DI TROMBOPLAST 152.775 12.037 7,878906889 14.651 34
50 FERRITINA [P/(Sg)Er] 152.775 11.980 7,84159712 16.104 35
50 LATTATO DEIDROGENASI 152.775 11.131 7,285877925 15.120 36
50 TIREOTROPINA (TSH) 152.775 10.954 7,170021273 15.426 37
50 ALFA AMILASI [S/U] 152.775 8.605 5,632466045 10.458 38