Your SlideShare is downloading. ×
0
Exacerbación de EPOC en la era de los nuevos fármacos.<br /> pablo.rubinstein@separ.es<br />
Índice<br /><ul><li> Definición de Exacerbación.
 Epidemiologia e Impacto.
 Etiología.
 Mecanismos Patogénicos.
 Prevención.
 Actitud Terapéutica.</li></li></ul><li>Caso Clínico 1<br /><ul><li>JML, 72 años, EPOC colonizado Pseudomona, Aspergillus.
MC: aumento su disnea habitual, de inicio súbito. No fiebre ni expectoración. Saturando al 90%. Roncus y subcrepitantes.
Se inicia tto corticoideo y broncodilatador.
Analítica y Rx.</li></li></ul><li>Caso Clínico 1<br />
Caso Clínico 1<br />
Caso Clínico 2<br /><ul><li>TF, mujer, 81años, asma + EPOC, 4 meses de ingresos repetidos y síntomas broncoespasmo. Ingres...
Tto corticoideo y broncodilatador, sin mejoría.
TAC inspiración espiración.</li></li></ul><li>Caso Clínico 2<br />
Caso Clínico 3<br /><ul><li>Paciente 73 años, EPOC, lobectomía LID por escamoso hace 5 años.
Disnea progresiva de 4 meses. Ingresa por aumento brusco de su disnea, con fiebre.
Rx con infiltrado en LM.
TAC
FBC
MTS escamoso de pulmón, endoluminal- Láser</li></li></ul><li>Caso Clínico 3<br />
EXACERBACIÓN DE EPOC<br />
Definición  de Exacerbación de EPOC<br /> “An event in the natural course of the disease characterized by a change in the ...
Síntomas y Diagnóstico de la Exacerbación de EPOC.<br /><ul><li>Disnea, acompañado de ruidos respiratorios y opresión torá...
Cambios en el color, cantidad o purulencia del esputo.
Aumento de la tos.
Otros: cansancio, astenia, anorexia, dificultad para dormir o sentirse adormilado, fiebre, o cuadro confusional.
Causas: infección de las vías aéreas e irritantes atmosféricos (tabaco).
Diagnóstico: anamnesis, exploración.
Test dependerán de los síntomas, de la posibilidad de diagnósticos diferenciales y gravedad: </li></ul>analítica, PCR, cul...
GOLD 2011<br />FENOTIPOS DE LA EPOC<br />
Ipratropio<br />Salbutamol<br />c/4-6 hs<br />¿De dónde venimos?<br />Indacaterol<br />Tiotropio<br />ICS+LABA<br />Roflum...
ICS+LABA+M3<br />¿Omalizumab?<br />
Epidemiología e Impacto<br />
Exacerbaciones<br /><ul><li>La evolución de la EPOC está marcada por las exacerbaciones, ellas determinan
Caída acelerada FEV1	Aumento mortalidad
Menor actividad física		Aumento en los costos
Deterioro calidad de vida
Prevenir las exacerbaciones es la clave en el manejo de la EPOC a largo plazo.
La exacerbaciones son más frecuentes cuanto más grave es el paciente.
El principal factor de riesgo para una exacerbación es haber tenido otra previa independientemente del estadío GOLD.</li><...
Estos conceptos han dado origen a la teoría del: </li></ul>FENOTIPO EXACERBADOR <br /> 	un grupo de pacientes con exacerba...
Impacto de las Exacerbaciones en EPOC.<br />Pacientes con Exacerbaciones Frecuentes<br />Caída FEV1<br />Mayor inflamación...
Factores Asociados con Aumento del Riesgo de Exacerbaciones.<br /><ul><li>Edad avanzada.
Severidad de la obstrucción  (FEV1).
Hipersecreción o broncorrea crónica.
Exacerbaciones previas frecuentes
Tos y disnea diarias
Síntomas persistentes de bronquitis crónica.
Hipercapnia
Hipoxia
Comorbilidad
Cor pulmonale
Hipoalbuminemia</li></ul>Vitacca M. Monaldi Arch Chest Dis. 2001;56:137-143.<br />Anzueto A, et al. Proc Am Thorac Soc. 20...
La Frecuencia de lasExacerbaciones se Relaciona con el FEV1.<br />3.0<br />2.5<br />2.0<br />Exacerbaciones por año<br />1...
La Función Pulmonar se Recupera Lentamente después de una Exacerbación<br />101<br />Exacerbación<br />100<br />99<br />98...
Caída Más Rápida del FEV1 en Exacerbadores Frecuentes<br />0.95<br />Exacerbadores  no-Frecuentes<br />Exacerbadores Frecu...
Las Exacerbaciones Frecuentes se Asocian Con una Caída más Rápida del FEV1.<br />FEV1 (mL)<br />PEF (L/minute)<br />**<br ...
Mortalidad Luego de una Agudización de EPOC.<br />Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81. <br />
Frecuencia Y Severidad Incrementan La Mortalidad.<br />1.0<br />1.0<br />0.8<br />0.8<br />(1)<br />A<br />p<0.0002<br />N...
Las Exacerbaciones Afectan Negativamente la Calidad de Vida.<br />*<br />*<br />*<br />*<br />* P<0.05 versus lower exacer...
Depresión y Frecuencia de Exacerbación de EPOC<br />p = 0.03<br />Quint et al  ERJ 2008<br />
¿Quién es el cuidador principal?<br />
Aspectos económicos<br />
Costo del Tratamiento de una Exacerbación de EPOC<br />O'Reilly JF, et al. Int J Clin Pract. 2007;61:1112-1120. <br />
ETIOPATOGENIA<br />
Inflamación Pulmonar y Sistémica.<br />Exacerbation<br />symptoms<br />TRIGGERS<br />Virus<br />Bacteria<br />Pollutants<b...
Patógenos<br />Bacterias (50%)<br />Haemophilus influenzae<br />Moraxella catarrhalis<br />Streptococcus pneumoniae<br />P...
Acquisition of new bacterial strain<br />Pathogen virulenceHost lung defense<br />Change in airway inflammation<br />Level...
Infección Viral + Bacteriana Tiene  Sintomas Más Severos Y Peor Función Pulmonar.<br />*<br />*+<br />*<br />+<br />*<br /...
Las Concentraciones Bacterianas Aumentan Ligeramente Durante Una Exacerbacíón.<br />P=0.02<br />H influenzae<br />S pneumo...
_<br />_<br />1<br />Odds Ratio<br />Predictores De Exacerbaciones<br />Fan VS, et al. J COPD. 2007;4:29-39.<br />
Elevación De Mediadores Inflamatorios En Exacerbaciones<br />C-reactive peptide<br />Copeptin<br />IL-8<br />IL-6<br />Tum...
Marcadores Inflamatorios Están Elevados Antes de la Agudización y Son Más Elevados en Exacerbadores Frecuentes.<br />20,00...
Aumento de Neutrófilos Durante Agudización<br />This study shows that the numbers of neutrophils was significantly increas...
Marcadores de Inflamación Sistémica en Exacerbaciones.<br />Persistent, low-grade systemic inflammation is thought to play...
Aumento Inflamación Esputo Durante Exacerbación y al Mes<br />Esputo inducido <br />800<br />500<br />IL-8<br />TNF-<br /...
La Inflamación Sistémica se Relaciona con Deterioro Función Pulmonar en Exacerbaciones.<br />8000<br />6000<br />4000<br /...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Exacerbaciones de epoc copd

2,371

Published on

Exacerbaciones de EPOC

Published in: Health & Medicine, Technology
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,371
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
132
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Exacerbaciones de epoc copd"

  1. 1. Exacerbación de EPOC en la era de los nuevos fármacos.<br /> pablo.rubinstein@separ.es<br />
  2. 2. Índice<br /><ul><li> Definición de Exacerbación.
  3. 3. Epidemiologia e Impacto.
  4. 4. Etiología.
  5. 5. Mecanismos Patogénicos.
  6. 6. Prevención.
  7. 7. Actitud Terapéutica.</li></li></ul><li>Caso Clínico 1<br /><ul><li>JML, 72 años, EPOC colonizado Pseudomona, Aspergillus.
  8. 8. MC: aumento su disnea habitual, de inicio súbito. No fiebre ni expectoración. Saturando al 90%. Roncus y subcrepitantes.
  9. 9. Se inicia tto corticoideo y broncodilatador.
  10. 10. Analítica y Rx.</li></li></ul><li>Caso Clínico 1<br />
  11. 11. Caso Clínico 1<br />
  12. 12. Caso Clínico 2<br /><ul><li>TF, mujer, 81años, asma + EPOC, 4 meses de ingresos repetidos y síntomas broncoespasmo. Ingreso por tos y disnea no controlados. Saturación 92%, roncus y sibilancias con espiración muy alargada.
  13. 13. Tto corticoideo y broncodilatador, sin mejoría.
  14. 14. TAC inspiración espiración.</li></li></ul><li>Caso Clínico 2<br />
  15. 15. Caso Clínico 3<br /><ul><li>Paciente 73 años, EPOC, lobectomía LID por escamoso hace 5 años.
  16. 16. Disnea progresiva de 4 meses. Ingresa por aumento brusco de su disnea, con fiebre.
  17. 17. Rx con infiltrado en LM.
  18. 18. TAC
  19. 19. FBC
  20. 20. MTS escamoso de pulmón, endoluminal- Láser</li></li></ul><li>Caso Clínico 3<br />
  21. 21. EXACERBACIÓN DE EPOC<br />
  22. 22. Definición de Exacerbación de EPOC<br /> “An event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient’s baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.” <br />GOLD 2011<br />From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.<br />
  23. 23. Síntomas y Diagnóstico de la Exacerbación de EPOC.<br /><ul><li>Disnea, acompañado de ruidos respiratorios y opresión torácica.
  24. 24. Cambios en el color, cantidad o purulencia del esputo.
  25. 25. Aumento de la tos.
  26. 26. Otros: cansancio, astenia, anorexia, dificultad para dormir o sentirse adormilado, fiebre, o cuadro confusional.
  27. 27. Causas: infección de las vías aéreas e irritantes atmosféricos (tabaco).
  28. 28. Diagnóstico: anamnesis, exploración.
  29. 29. Test dependerán de los síntomas, de la posibilidad de diagnósticos diferenciales y gravedad: </li></ul>analítica, PCR, cultivo de esputo, hemocultivos, antigenuria, RX de tórax o TAC, espirometría, pulsioximetría, gasometría arterial, etc.<br />Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.<br />
  30. 30. GOLD 2011<br />FENOTIPOS DE LA EPOC<br />
  31. 31. Ipratropio<br />Salbutamol<br />c/4-6 hs<br />¿De dónde venimos?<br />Indacaterol<br />Tiotropio<br />ICS+LABA<br />Roflumilast<br />
  32. 32. ICS+LABA+M3<br />¿Omalizumab?<br />
  33. 33. Epidemiología e Impacto<br />
  34. 34. Exacerbaciones<br /><ul><li>La evolución de la EPOC está marcada por las exacerbaciones, ellas determinan
  35. 35. Caída acelerada FEV1 Aumento mortalidad
  36. 36. Menor actividad física Aumento en los costos
  37. 37. Deterioro calidad de vida
  38. 38. Prevenir las exacerbaciones es la clave en el manejo de la EPOC a largo plazo.
  39. 39. La exacerbaciones son más frecuentes cuanto más grave es el paciente.
  40. 40. El principal factor de riesgo para una exacerbación es haber tenido otra previa independientemente del estadío GOLD.</li></li></ul><li>Exacerbaciones <br /><ul><li>Las exacerbaciones frecuentes se relacionan con una mayor inflamación en estado estable.
  41. 41. Estos conceptos han dado origen a la teoría del: </li></ul>FENOTIPO EXACERBADOR <br /> un grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes, independientes de la gravedad, con una peor evolución y que ameritarían un tratamiento más enérgico. <br />‘ Tashkin D., Frequent Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease — A Distinct Phenotype? NEJM 363;12<br />‘ Wedzicha J., Choice of Bronchodilator Therapy for Patients with COPD NEJM 364;12 <br />‘ POET-COPD Investigators, Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD NEJM 364;12<br />
  42. 42. Impacto de las Exacerbaciones en EPOC.<br />Pacientes con Exacerbaciones Frecuentes<br />Caída FEV1<br />Mayor inflamación<br />Mayor Mortalidad<br />Peor calidad de vida<br />Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796. <br />19<br />
  43. 43. Factores Asociados con Aumento del Riesgo de Exacerbaciones.<br /><ul><li>Edad avanzada.
  44. 44. Severidad de la obstrucción (FEV1).
  45. 45. Hipersecreción o broncorrea crónica.
  46. 46. Exacerbaciones previas frecuentes
  47. 47. Tos y disnea diarias
  48. 48. Síntomas persistentes de bronquitis crónica.
  49. 49. Hipercapnia
  50. 50. Hipoxia
  51. 51. Comorbilidad
  52. 52. Cor pulmonale
  53. 53. Hipoalbuminemia</li></ul>Vitacca M. Monaldi Arch Chest Dis. 2001;56:137-143.<br />Anzueto A, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:554-564. <br />Takabatake N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:875-885.<br />
  54. 54. La Frecuencia de lasExacerbaciones se Relaciona con el FEV1.<br />3.0<br />2.5<br />2.0<br />Exacerbaciones por año<br />1.5<br />1.0<br />0.5<br />0<br />< 1.25<br />1.25 – 1.54<br />> 1.54<br />2.40<br />2.50<br />FEV1 (1)<br />Donaldson GC, Wedzicha JA. Thorax. 2006;61:164-168.<br />
  55. 55. La Función Pulmonar se Recupera Lentamente después de una Exacerbación<br />101<br />Exacerbación<br />100<br />99<br />98<br />Daily Median PEFR as % Baseline<br />97<br />96<br />95<br />-14<br />-9<br />-4<br />1<br />6<br />11<br />16<br />21<br />26<br />31<br />Días<br />Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1608–1613.<br />
  56. 56. Caída Más Rápida del FEV1 en Exacerbadores Frecuentes<br />0.95<br />Exacerbadores no-Frecuentes<br />Exacerbadores Frecuentes<br />0.90<br />Percent Change from Baseline in FEV1<br />0.85<br />0.80<br />0.75<br />0<br />1<br />2<br />3<br />4<br />Años<br />Donaldson GC, et al. Thorax. 2002;57:847-852.<br />
  57. 57. Las Exacerbaciones Frecuentes se Asocian Con una Caída más Rápida del FEV1.<br />FEV1 (mL)<br />PEF (L/minute)<br />**<br />Annual Change<br />* P<0.05 versus infrequent exacerbators<br />*<br />Donaldson GC, et al. Thorax. 2002;57:847-852.<br />
  58. 58. Mortalidad Luego de una Agudización de EPOC.<br />Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81. <br />
  59. 59. Frecuencia Y Severidad Incrementan La Mortalidad.<br />1.0<br />1.0<br />0.8<br />0.8<br />(1)<br />A<br />p<0.0002<br />NS<br />0.6<br />0.6<br />(2)<br />p<0.0001<br />Probability of surviving<br />Probability of surviving<br />p=0.005<br />p<0.0<br />B<br />p=0.069<br />0.4<br />0.4<br />p<0.0001<br />(3)<br />NS<br />C<br />0.2<br />0.2<br />(4)<br />0.0<br />0.0<br />0<br />10<br />20<br />30<br />40<br />50<br />60<br />0<br />10<br />20<br />30<br />40<br />50<br />60<br />Time (months)<br />Time (months)<br />Group (1) no acute exacerbations <br />Group (2) acute exacerbations requiring emergency service visits without admission<br />Group (3) patients with acute exacerbations requiring one hospital admission<br />Group (4) patients with acute exacerbations requiring readmissions<br />Group A patients with no acute exacerbations <br />Group B patients with 1–2 acute exacerbations requiring hospital management<br />Group C patients with >3 acute exacerbations<br />Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. <br />
  60. 60. Las Exacerbaciones Afectan Negativamente la Calidad de Vida.<br />*<br />*<br />*<br />*<br />* P<0.05 versus lower exacerbation rate<br />Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1608–1613.<br />
  61. 61. Depresión y Frecuencia de Exacerbación de EPOC<br />p = 0.03<br />Quint et al ERJ 2008<br />
  62. 62. ¿Quién es el cuidador principal?<br />
  63. 63. Aspectos económicos<br />
  64. 64. Costo del Tratamiento de una Exacerbación de EPOC<br />O'Reilly JF, et al. Int J Clin Pract. 2007;61:1112-1120. <br />
  65. 65. ETIOPATOGENIA<br />
  66. 66. Inflamación Pulmonar y Sistémica.<br />Exacerbation<br />symptoms<br />TRIGGERS<br />Virus<br />Bacteria<br />Pollutants<br />Inflamed<br />COPD airways<br />EFFECTS<br />Greater airway<br />inflammation<br />Bronchoconstriction<br />oedema, mucus<br />Systemic<br />inflammation<br />Expiratory flow<br />limitation<br />Cardiovascular<br />comorbidity<br />Dynamic<br />hyperinflation<br />Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796. <br />
  67. 67. Patógenos<br />Bacterias (50%)<br />Haemophilus influenzae<br />Moraxella catarrhalis<br />Streptococcus pneumoniae<br />Pseudomonas aeruginosa <br />Gram-negative bacilli<br />Chlamydia pneumoniae<br />Mycoplasma pneumoniae<br />Legionella spp<br />Virus (39%)<br />Influenza<br />Parainfluenza<br />Respiratory syncytial virus (RSV)<br />Human metapneuomia virus<br />Picornaviruses<br />Sykes A, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:642-646. <br />Martinez FJ. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:647-658. <br />
  68. 68. Acquisition of new bacterial strain<br />Pathogen virulenceHost lung defense<br />Change in airway inflammation<br />Level of symptoms<br />Colonization<br />Exacerbation<br />Strain Specific immune response+/– Antibiotics<br />Tissue InvasionAntigenic alteration<br />Modelo de InfecciónBacteriana en Exacerbaciones<br />Elimination ofInfecting Strain<br />Persistent infection<br />
  69. 69. Infección Viral + Bacteriana Tiene Sintomas Más Severos Y Peor Función Pulmonar.<br />*<br />*+<br />*<br />+<br />*<br />*<br />1<br />Cold & Bacterial Pathogen<br />No PPM & No Cold<br />No PPM & No Cold<br />PPM Alone<br />Cold Alone<br />Cold & Bacterial Pathogen<br />PPM Alone<br />Cold Alone<br />PPM = potentially pathogenic microorganisms<br />* P<0.05 versus cold and bacterial pathogen<br />+,* P<0.05 versus correspondingly labeled categories<br />Wilkinson TM, et al. Chest. 2006;129:317-324. <br />
  70. 70. Las Concentraciones Bacterianas Aumentan Ligeramente Durante Una Exacerbacíón.<br />P=0.02<br />H influenzae<br />S pneumoniae<br />H heamolyticus<br />M catarrhalis<br />Sethi S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:356-361.<br />
  71. 71. _<br />_<br />1<br />Odds Ratio<br />Predictores De Exacerbaciones<br />Fan VS, et al. J COPD. 2007;4:29-39.<br />
  72. 72. Elevación De Mediadores Inflamatorios En Exacerbaciones<br />C-reactive peptide<br />Copeptin<br />IL-8<br />IL-6<br />Tumor necrosis factor-α<br />Leptin<br />Eosinophillic cationic protein<br />Myeloperoxidase<br />α1-antitrypsin<br />Leukotrienes E4 and B4<br />Fibrinogen<br />Myeloid progenitor inhibitory factor-1 (MPIF-1)<br />Pulmonary and activation–regulated chemokine (PARC)<br />Soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1)<br />Adiponectin (ACRP-30)<br />Wouters EF, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:626-634.<br />
  73. 73. Marcadores Inflamatorios Están Elevados Antes de la Agudización y Son Más Elevados en Exacerbadores Frecuentes.<br />20,000<br />N=23<br />10,000<br />IL-8 (pg/mL)<br />N=21<br />0<br />≤2<br />≥3<br />Number of Exacerbations in Previous Year<br />IL-8 Is Elevated in Frequent Exacerbators1<br />Fibrinogen Levels Are Elevated Prior to Exacerbations2<br />100<br /><3.45 g/L<br />90<br />≥3.45 g/L<br />80<br />No Severe Exacerbation (%)<br />70<br />60<br />50<br />0<br />3<br />6<br />9<br />12<br />Months<br />1. Bhowmik et al. Thorax. 2000;55:114-120.<br />2. Groenewegen et al. Chest. 2008;133:350-357.<br />
  74. 74. Aumento de Neutrófilos Durante Agudización<br />This study shows that the numbers of neutrophils was significantly increased during exacerbations (P<0.01).<br />300<br />* P<0.01 versus stable disease<br />*<br />250<br />200<br />Neutrophils/mm2<br />150<br />100<br />50<br />Acute Exacerbation, Neutrophil<br />0<br />Exacerbations<br />Stable Disease<br />Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652. <br />
  75. 75. Marcadores de Inflamación Sistémica en Exacerbaciones.<br />Persistent, low-grade systemic inflammation is thought to play a key role in the pathogenesis of atherothrombosis.<br />41 exacerbaciones<br />* P<0.001 versus baseline<br />*<br />Serum Concentration<br />*<br />Acute Exacerbation, CRP, IL-8<br />Hurst JR, et al. Am J Crit Care Med. 2006;71-78.<br />
  76. 76. Aumento Inflamación Esputo Durante Exacerbación y al Mes<br />Esputo inducido <br />800<br />500<br />IL-8<br />TNF-<br />400<br />600<br />300<br />400<br />200<br />[TNF] % Change from Baseline<br />[IL-8] % Change from Baseline<br />100<br />200<br />0<br />0<br />-100<br />-200<br />-200<br />Baseline<br />Exacerbation<br />Convalescent<br />Baseline<br />Exacerbation<br />Convalescent<br />Patient Status (n = 14)<br />Patient Status (n = 14)<br />Aaron SD, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:349-355. <br />
  77. 77. La Inflamación Sistémica se Relaciona con Deterioro Función Pulmonar en Exacerbaciones.<br />8000<br />6000<br />4000<br />Increase in peripheral blood neutrophilsat exacerbation (cells/dL)<br />2000<br />r=0.5518P<0.001<br />0<br />-2000<br />-4000<br />-5<br />0<br />5<br />10<br />15<br />20<br />25<br />30<br />Percent decrease FEV1 at exacerbation<br />Papi A, et al. 2006, “Infections and Airway Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Severe Exacerbations ,”American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 173:1114-1121. Official Journal of the American Thoracic Society © American Thoracic Society, Christina Shepherd, Managing Editor, 12/18/08.<br />
  78. 78. Prevención de Exacerbaciones<br />
  79. 79. Subtotal (95% CI)<br />46<br />51<br />58.2%<br />1.06 [0.48, 2.33]<br />Subtotal (95% CI)<br />62<br />63<br />41.8%<br />0.46 [0.22, 1.42]<br />Total events: 49 (Treatment), 55 (Placebo)<br />Heterogeneity: not applicable<br />Test for overall effect: Z = 1.23 (P = 0.22)<br />Total (95% CI)<br />108<br />114<br />100.0%<br />0.81 [0.44, 1.48]<br />Total events: 74 (Treatment), 82 (Placebo)<br />Heterogeneity: Chi2 = 13.74, df = 2 (P = 0.001); 12 = 8%<br />Test for overall effect: Z = 0.69 (P = 0.49)<br />Test for subgroup differences: Chi2 = 1.06, df = 1 (P = 0.30), 12 = 6%<br />Influenza Vaccination: Risk for Any Exacerbation<br />Weight(%)<br />Placebo n/N<br />Peto Odds RatioPeto, Fixed, 95% CI<br />Treatmentn/N<br />Peto Odds RatioPeto, Fixed, 95% CI<br />Study or subgroup <br />1 Clinical exacerbations<br />Fell 1977<br />5.42 [1.64, 17.96]<br />15/20<br />7/22<br />25.4%<br />Howells 1961<br />32.8%<br />10/26<br />20/29<br />0.30 [0.10, 0.86]<br />Total events: 25 (Treatment), 27 (Placebo)<br />Heterogeneity: Chi2 = 12.68, df = 1 (P = 0.00037); 12 =92%<br />Test for overall effect: Z = 0.14 (P = 0.89)<br />2 Any acute respiratory illness<br />Wongsurakiat 2004<br />49/62<br />55/63<br />41.8%<br />0.56 [0.22, 1.42]<br />META-ANALISIS: Vacunar disminuye exacerbaciones<br />0.2<br />0.5<br />2<br />5<br />1<br />Favors Placebo<br />Favors Antibiotic<br />Poole PJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD002733.<br />
  80. 80. Vacunación Neumococo.<br />¿?<br />Acute Exacerbation<br />Pneumococcal Vaccinen/N<br />Study or subgroup <br />Controln/N<br />Odds RatioM-H, Fixed, 95% CI<br />Odds RatioM-H, Fixed, 95% CI<br />1 Vaccine > 14 serotypesSteentoft 2006<br />30/37<br />9/12<br />1.43 [0.31, 6.69]<br />2 Vaccine 14 or less serotypes<br />0.1<br />1<br />10<br />Favors control<br />Favors treatment<br />Hospitalization for Acute Exacerbation<br />log [Rate Ratio] n/N<br />Study or subgroup <br />Rate RatioIV, Fixed, 95% CI<br />Rate RatioIV, Fixed, 95% CI<br />1 Vaccine > 14 serotypes<br />2 Vaccine 14 or less serotypesLeech, 1987<br />-0.185 (0.2178)<br />0.83 [0.54, 1.27]<br />0.0<br />1<br />10<br />0.1<br />100<br />Favors control<br />Favors treatment<br />Granger R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD001390. Permission requested.<br />
  81. 81. P=0.025<br />1.8<br />1.6<br />1.49<br />1.4<br />1.23<br />1.2<br />1.07<br />1.0<br />Number of Exacerbations per Patient Year<br />0.8<br />0.6<br />0.4<br />0.2<br />0.0<br />Tiotropium<br />Salmeterol<br />Placebo<br />Efecto de los Broncodilatadores en Frecuencia Exacerbaciones.<br />NS<br />Brusasco V, et al. Thorax. 2003;58:399-404. <br /><ul><li>3.48</li></li></ul><li>Estudio TORCH: Menos Exacerbaciones conLABA + ICS<br />*<br />*<br />*<br />*<br />*<br />*<br />*<br />*<br />* P<0.05 versus placebo<br />Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775-789.<br />
  82. 82. Corticoides Inhalados<br />ICS no previenen la caída del FEV1.<br />Disminuyen la frecuencia de exacerbaciones.<br />Dados de manera aislada, podrían aumentar la frecuencia de NAC.<br />Mejoran la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con FEV1 <50%.<br />Guía GOLD 2011.<br />
  83. 83. 0.85/yr<br />0.73/yr; P<0.001<br />(14% reduction)<br />Tiotropio- Estudio UPLIFT: Efecto en Exacerbaciones.<br />80<br />Control<br />60<br />Tiotropium<br />Probability of exacerbation (%)<br />Hazard ratio = 0.86, <br />(95% CI, 0.81, 0.91)<br />P< 0.0001 (log-rank test)<br />40<br />20<br />0<br />0<br />6<br />12<br />18<br />24<br />30<br />36<br />42<br />48<br />Months<br />Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.<br />
  84. 84. Nuevas Moléculas<br /><ul><li> Roflumilast
  85. 85. Indacaterol</li></li></ul><li>1.4<br />1.2<br />1.0<br />0.8<br />0.6<br />0.4<br />0.2<br />0<br />p=0.0029 Roflumilast vs Placebo<br />1.13<br />1.03<br />34% menos exacerbac.<br />0.75<br />Mean Number of<br />Exacerbations per Patient<br />Placebo<br />Roflumilast 250 µg<br />Roflumilast500 µg<br />RoflumilastDisminuyelasExacerbacionesvs Placebo<br />Rabe et al. Lancet. 2005;366:563-571. <br />
  86. 86. Efecto del Roflumilast en las Exacerbaciones (estudio OPUS)*<br />Todos los pacientes (n=1513)<br />Pacientes con EPOC muy severo†<br />P=0.024<br />P=0.451<br />1.59<br />1.6<br />1.6<br />1.2<br />1.2<br />1.01<br /><ul><li> 36%</li></ul>0.92<br />0.86<br />Exacerbations / patient / year<br />Exacerbations / patient / year<br />0.8<br />0.8<br />0.4<br />0.4<br />0<br />0<br />Roflumilast<br />Placebo<br />Roflumilast<br />Placebo<br />* Exacerbaciones moderadas o severas<br />† Analysis Post-hoc<br />Calverley et al. Am JRespir Crit Care Med. 2007;176:154-161. <br />
  87. 87. Nuevas Moléculas<br /><ul><li> Roflumilast
  88. 88. Indacaterol</li></li></ul><li>†††<br />†††<br /> *** <br /> *** <br /> INHANCE<br />Estudio Inhance: Indacaterol Disminuye Medicación de Rescate vs Placebo y Tiotropio<br />Placebo (n=351)<br />Tiotropio 18 µg o.d. (n=383)<br />80<br />60<br />40<br />20<br />0<br />Indacaterol 150 µg o.d. (n=380)<br />Indacaterol 300 µg o.d. (n=377)<br />57.8<br />56.7<br />36% Mejora<br />46.1<br />Dias libres de medicación de rescate (%)<br />41.8<br />Durante 26 semanas<br />***p<0.001 vs placebo; †††p<0.001 vs tiotropio<br />Lötvall, et al. ERS 2009<br />
  89. 89. ††<br /> *** <br /> INVOLVE<br />Estudio INVOLVE: Indacaterol Disminuye Medicación de Rescate vs Placebo y Formoterol<br />Placebo (n=364) Formoterol 12 μg b.i.d. (n=373)<br />Indacaterol 300 μg o.d. (n=383)<br />70<br />60<br />50<br />40<br />30<br />20<br />10<br />0<br />58.3%<br />***<br />52.1%<br /> 68% Mejora<br />34.8%<br />Dias libres de medicación de rescate (%)<br /> Durante 52 semanas<br />***p<0.001 vs placebo; ††p=0.007 vs formoterol.<br />Nonikov, et al. ERS 2009<br />
  90. 90. INLIGHT 2<br />Estudio INLIGHT: IndacaterolDisminuyeMedicación de Rescatevs Placebo y Salmeterol.<br />Indacaterol 150 µg o.d. (n=320)<br />Salmeterol 50 µg b.i.d. (n=317)<br />Placebo (n=321)<br />††<br />70<br />**<br />***<br />60<br />60<br />55<br />30% Mejora<br />50<br />42<br />40<br />Dias libres de medicación de rescate (%)<br />30<br />20<br />10<br />0<br /> Durante 26 semanas<br />**p<0.01, ***p<0.001 vs placebo; ††p<0.01 vs salmeterol.<br />Kornmann, et al. ACCP 2009<br />
  91. 91. Prevención de exacerbaciones.Nuevas líneas.<br />Macrólidos<br />Seemungal TAR et al, AMRCCM 2008<br />Estatinas<br />Soyseth V et al, ERJ 2007<br />Blamoun AI et al, Int J Clin Pract 2008<br />Mucolíticos (Carbocisteina)<br />Zheng JP et al Lancet 2008<br />
  92. 92.
  93. 93. Tiempo hasta 1ª Exacerbac<br />Tiempo a 1ª IOT<br />
  94. 94. Reducción de Volumen<br /> The effect of lung volume reduction surgery on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations.<br />Washko GR et al, Am J Respri Crit Care Med 2008;177(2):164-9.<br /> Conclusiones: LVRS reduce la frecuencia de exacerbaciones.<br />
  95. 95. El nº de exacerbaciones a un año fue 325 en el grupo carbocisteina y 439 en el grupo placebo (p=0.004)<br />Zheng JP. Et al. Lancet 2008;371:2013-18<br />
  96. 96. Tratamiento de las Exacerbaciones<br />
  97. 97. Severidad de la Exacerbación<br />Acidosis: pH <7.36 y pCO2 > 45 mmHg.<br />Rx tórax (PA y perfil): diagn. diferencial.<br />ECG: descartar arritmias, isquemia, hipetrofia ventricular.<br />Esputo.<br />Hemograma: leucocitosis. Poliglobulia. Anemia.<br />
  98. 98. Treatment Algorithm for Mild-toModerate Exacerbations<br />Initiate or increase short acting bronchodilator therapyConsider antibiotics<br />Reassess within hours<br />No improvement<br />Improvement ofsigns/ symptoms<br />Add oral corticosteroids<br />Continue managementStep down when possible<br />Reassess within hours,exclude complications<br />Review long term management<br />Worsening of signs/symptoms or failure<br />Refer to hospital<br />Rodríguez-Roisin R. Thorax. 2006;61:535-544.<br />
  99. 99. Indications for Hospital Management of Acute Exacerbations<br />Marked increase in intensity of symptoms, such as sudden development of resting dyspnoea<br />Severe underlying COPD<br />Onset of new physical signs (e.g., cyanosis, peripheral oedema)<br />Failure of exacerbation to respond to initial medical management<br />Significant comorbidities<br />Frequent exacerbations<br />Newly occurring arrhythmias<br />Diagnostic uncertainty<br />Older age<br />Insufficient home support<br />From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.<br />
  100. 100. Indications for Intensive Care Unit Admission for Acute Exacerbations<br />Severe dyspnoea that responds inadequately to initial emergency therapy<br />Changes in mental status (confusion, lethargy, coma)<br />Persistent or worsening hypoxaemia (PaO2 <5.3 kPa, 40 mm Hg), and/or severe/worsening hypercapnia<br />(PaCO2 >8.0 kPa, 60 mmHg), and/or severe/worsening respiratory acidosis (pH <7.25) despite supplemental oxygen and noninvasive ventilation<br />Need for invasive mechanical ventilation<br />Haemodynamic instability—need for vasopressors<br />From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.<br />
  101. 101. Management of Severe, but Not Life-threatening Exacerbations* <br />Assess severity of symptoms, blood gases, chest X-ray<br />Administer controlled oxygen therapy and repeat arterial blood gas measurement after 30-60 minutes<br />Bronchodilators:<br />Increase doses and/or frequency<br />Combine β2-agonists and anticholinergics<br />Use spacers or air-driven nebulizers<br />Consider adding intravenous methylxanthines, if needed<br />Add oral or intravenous glucocorticosteroids<br />Consider antibiotics (oral or occasionally intravenous) when signs of bacterial infection<br />Consider noninvasive mechanical ventilation<br />At all times:<br />Monitor fluid balance and nutrition<br />Consider subcutaneous heparin<br />Identify and treat associated conditions (e.g., heart failure, arrhythmias)<br />Closely monitor condition of the patient<br />* In the Emergency department or hospital<br />From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.<br />
  102. 102. Meta-analysis of Efficacy: Systemic Corticosteroids and Risk for Treatment Failure<br />Favors Placebo<br />Favors Steroid<br />Bullard et al, 1996<br />Thompson et al, 1996<br />Davies et al, 1999<br />Niewoehner et al, 1999<br />Maltais et al, 2002<br />Aaron et al, 2003<br />Pooled summary(RR, 0.54; 95% CI, 0.41-0.71)<br />10<br />0.1<br />0.2<br />0.5<br />2<br />5<br />1<br />Relative Risk (95% Confidence Interval)<br />Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. <br />
  103. 103. Recommended Antimicrobial Therapy<br />Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcome<br />Group B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcome<br />Group C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa infection<br />From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.<br />
  104. 104. Meta-analysis of Efficacy: Antibiotic Therapy and Risk for Treatment Failure<br />Favors Placebo<br />Favors Antibiotics<br />Elmes et al, 1965<br />Pines et al, 1968<br />Anthonisen et al, 1987<br />Jorgensen et al, 1992<br />Nouira et al, 2001<br />Pooled summary(RR, 0.54; 95% CI, 0.32-0.92)<br />10<br />0.1<br />0.2<br />0.5<br />2<br />5<br />1<br />Relative Risk (95% Confidence Interval)<br />Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. <br />
  105. 105. Meta-analysis of Efficacy: Antibiotic Therapy and Risk for Mortality<br />Weight(%)<br />Placebo Groupn/N<br />Relative Risk (Forced)95% CI<br />Relative Risk (Forced)<br />95% CI<br />Study<br />Antibiotic Groupn/N<br />0.33 [0.07, 1.52]<br />Alonso 1992<br />2/29<br />6/29<br />3.5<br />0.70 [0.45, 1.11]<br />Anthonisen 1987<br />19/57<br />28/59<br />16.2<br />Elmes 1965a<br />6/29<br />19/29<br />11.2<br />0.32 [0.15, 0.68]<br />Jorgenson 1992<br />49/132<br />49/136<br />28.4<br />1.03 [0.75, 1.41]<br />Pines 1968<br />6/15<br />15/15<br />8.8<br />0.40 [0.22, 0.74]<br />Pines 1972<br />31/89<br />53/86<br />31.8<br />0.57 [0.41, 0.79]<br />Total (95% CI)<br />351<br />354<br />100.0<br />0.67 [0.56, 0.80]<br />Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group)Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = 5 p = 0.009 F = 67.7%<br />Test for overall effect z=4.27 p=0.00002<br />10<br />0.1<br />0.2<br />0.5<br />2<br />5<br />1<br />Favors Placebo<br />Favors Antibiotic<br />Ram FS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD004403. Permission requested.<br />
  106. 106. Noninvasive Mechanical Ventilation (NIV)<br />Selection Criteria<br />Moderate to severe dyspnoea with use of accessory muscles and paradoxical abdominal motion<br />Moderate to severe acidosis (pH ≤7.35) and/or hypercapnia (PaCO2 > 6.0 kPa, 45 mm Hg)<br />Respiratory frequency >25 breaths per minute<br />Contraindications<br />Respiratory arrest<br />Cardiovascular instability (hypotension, arrhythmias, myocardial infarction)<br />Change in mental status; uncooperative patient<br />High aspiration risk<br />Viscous or copious secretions<br />Recent facial or gastroesophageal surgery<br />Craniofacial trauma<br />Fixed nasopharyngeal abnormalities<br />Burns<br />Extreme obesity<br />From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.<br />
  107. 107. Meta-analysis of Efficacy: NIV<br />Risk for Intubation<br />Risk for In-hospital Mortality<br />Favors NPPV<br />Favors NPPV<br />Favors StandardTherapy<br />Favors StandardTherapy<br />Bolt et al, 1993<br />Desinkpoulou et al, 1993<br />Servillo et al, 1994<br />Brochard et al, 1995<br />Kramer et al, 1995<br />Angus et al, 1996<br />Cellical et al, 1998<br />Plant et al, 2000<br />Olkensoy et al, 2002<br />CRC et al, 2005<br />Dharnja et al, 2005<br />Keenan et al, 2005<br />Pooled summary(RR.036: 96% CL 0.26-0.47)<br />Bolt et al, 1993<br />Servillo et al, 1994<br />Brochard et al, 1995<br />Kramer et al, 1995<br />Angus et al, 1996<br />Cellical et al, 1998<br />Plant et al, 2000<br />Olkensoy et al, 2002<br />CRC et al, 2005<br />Dharnja et al, 2005<br />Keenan et al, 2005<br />Pooled summary(RR.045: 95% CL 0.30-0.66)<br />0.01<br />0.1<br />10<br />100<br />1<br />0.01<br />0.1<br />10<br />100<br />1<br />Relative Risk (95% Confidence Interval)<br />Relative Risk (95% Confidence Interval)<br />Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. <br />
  108. 108. Indications for Invasive Mechanical Ventilation<br />Unable to tolerate NIV or NIV failure<br />Severe dyspnoea with use of accessory muscles and paradoxical abdominal motion<br />Respiratory frequency >35 breaths per minute<br />Life-threatening hypoxaemia<br />Severe acidosis (pH <7.25) and/or hypercapnia (PaCO2 >8.0 kPa, 60 mm Hg)<br />Respiratory arrest<br />Somnolence, impaired mental status<br />Cardiovascular complications (hypotension, shock)<br />Other complications (metabolic abnormalities, sepsis, pneumonia, pulmonary embolism, barotrauma, massive pleural effusion)<br />From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.<br />
  109. 109. Gracias<br />pablo.rubinstein@separ.es<br />
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×