En la última década la sepsis grave y el shock séptico han sido objeto de intenso estudio, y la multiplicación de la evidencia científica nos ha permitido mejorar y profundizar en el conocimiento de esta patología. Una simple búsqueda de estos términos en PubMed demuestra que, entre 2001 y 2011 la cantidad de artículos publicados se duplico con respecto a la década anterior. La sepsis grave es una patología con elevada mortalidad, especialmente cuando se asocia a shock. Además, varios estudios epidemiológicos han mostrado un aumento de la incidencia de sepsis grave(1;2). En España, la incidencia de sepsis grave es de 104 casos por 100.000 habitantes/año y la incidencia de shock séptico es de 31 casos por 100.000 habitantes/año(3). En un importante esfuerzo por comprender y tratar adecuadamente la sepsis grave y el shock séptico, en el año 2002 surgió la Surviving Sepsis Campaign (SSC). Se trata de una iniciativa internacional, sostenida por varias Sociedades Científicas de cuidados críticos del mundo, que tiene por objetivo de disminuir la mortalidad de esta patología por medio de la elaboración e implementación de guías de práctica clínica (4). Una de las aportaciones más relevantes de la SSC ha sido el concepto de “tiempo-dependencia”. De tal manera que, como ocurre en otras patologías agudas, cuanto menos tiempo transcurra desde el inicio del insulto hasta la implementación de las medidas terapéuticas, habrá menos disfunciones orgánicas y, en consecuencia, menor mortalidad. Resumido en forma de eslogan: “Tiempo es tejido” (4). Consecuentemente, la SSC incluyó en su guía una recomendación para que los tratamientos se administraran con el mínimo retraso desde el diagnóstico.
Es bien sabido que el desarrollo de guías de tratamiento por sí sólo no conlleva un cambio en la práctica diaria de la medicina(5). En consecuencia, la fase III de la SSC implicó el desarrollo de programas multimodales de educación continua para que el conocimiento actualizado se transfiriera oportunamente al tratamiento del día a día de los pacientes sépticos. Estos programas incorporaron los “paquetes de medidas” o “bundles” que permitían evaluar de forma objetiva el seguimiento de las guías de tratamiento.
El estudio Edusepsis, llevado a cabo en 59 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) españolas, demostró que la aplicación de un programa de educación dirigido a mejorar el seguimiento de las guías de la SSC produce un incremento del cumplimiento de los “bundles” de tratamiento y una disminución de la mortalidad de la sepsis grave/shock séptico(6). Dicho proyecto también contribuyó a que las UCIs participantes mejoraran la evaluación de su propia práctica clínica. En la actualidad, los intensivistas de varios hospitales están liderando iniciativas para coordinar mejor el manejo de la sepsis, como por ejemplo la introducción del Código Sepsis, Unidades Multidisciplinares de Sepsis o Equipos de Respuesta Rápida especialmente focalizados en la sepsis.
2. La sepsis es una de las enfermedades más
frecuentes pero menos reconocidas del
mundo
1. INTRODUCCIÓNMEDICINA INTENSIVA
3. Su incidencia está
aumentando de
forma
exponencial.
Los hospitalizados
por sepsis se han
duplicado en los
últimos 10 años.
1. INTRODUCCIÓNMEDICINA INTENSIVA
4. En un año, por cada
100.000 personas, 377
sufrirán sepsis, 135 su
forma grave o shock
séptico.
1. INTRODUCCIÓNMEDICINA INTENSIVA
5.
6. Entre 20-30
millones de
personas en todo
el mundo son
afectadas cada
año. De las cuales
8 millones
mueren.
1. INTRODUCCIÓNMEDICINA INTENSIVA
15. Phase 1 Barcelona declaration
Phase 2 Evidence based guidelines
Phase 3 Implementation and
Education
Surviving Sepsis
16.
17. Phase 1 Barcelona declaration
Phase 2 Evidence-based guidelines
Phase 3 Implementation and education
Surviving Sepsis
18. SSC Phase III: Methodology
• Partner with Institute for Healthcare
Improvement (IHI)
–Develop sepsis “change bundles”
• Facilitate adoption of guidelines
– VAP, CLABSI
• 15 member panel
– Gap analysis
19. Surviving Sepsis Campaign: Timeline
Barcelona
Declaration
SSC
Guidelines
2010
Phase IV
Guidelines
And
bundles
Revision
2005
NEJM editorial
2004
2002
Guidelines
Revision
Phase III starts:
IHI partnership
2008 2012
Results
published
15,000 pts
20% RRR
2006 2012--
20. EDUSEPSIS es una organización
independiente de profesionales que
atienden al paciente crítico, tanto adulto
como pediátrico, cuyo objetivo es reducir la
mortalidad de la sepsis grave y el shock
séptico mediante la evaluación de la
eficacia y eficiencia de los tratamientos y la
transferencia del conocimiento científico.
21. Acciones
• Intervenciones de Transferencia del
Conocimiento en Sepsis.
– Adultos
– Pediatría
• Evaluaciones de la efectividad de los
tratamientos de la sepsis.
– Nacional
– Internacional: SSC
• Evaluaciones de costes y Coste-Efectividad.
25. Variability in Clinical Practice
• Variability based on:
– Knowledge deficits
– Faulty application of knowledge
– Simple forgetting
– UANACCEPTABLE
• Variability based on
– Different weighting of relevant knowledge
– EXPECTED
• Performance measures, check-lists, bundles:
– Making the clinical decision-making process explicit
– Aids in identifying source of variability
45. Objectives
• Efficacy:
– Reduce time to empiric antibiotic in severe sepsis.
– Increase appropriateness of antibiotic treatment
– Reduce hospital mortality.
• Safety:
– Increase antibiotic deescalation.
By a multifaceted quality-improvement
intervention in patients with severe sepsis/septic
shock admitted to the Spanish ICUs.
46. Multifaceted Intervention
• Audit and Feed-back.
• Educational meetings: PP presentation.
• Interactive Sepsis simulation on-line.
• Posters and pocket material about initial TTM.
• Support for antibiotic prescription.
• Remainders by mail and SMS to all staff
assisting to educational meetings.
49. 120 hospitals were invited to participate and received the
educational material:
-Poster “La Sepsis Mata”: 360
-Poster “Pilares del tratamiento de la Sepsis”: 360
-Poster “Juego interactivo”: 360
-Triptics “Pilares del tratamiento de la Sepsis”: 6000
Educational intervention:
-80 hospitals complete the educational intervention
-4567 doctors and nurses attend to the meetings and provide a
email address and/or mobile phone for remainders.
Educational Meetings
51. Prescription Support
• Local Guidelines of empiric antibiotic treatment
• Spanish Society of Intensive Care Guidelines of empiric
antibiotic treatment
53. Remainder. SMSs
• En sepsis la administración del antibiótico adecuado es una
emergencia.Consulta tu guia local de tto antibiotico
empirico.TU VELOCIDAD ES VIDA.
• Los pilares del tratamiento de la sepsis son:antibióticoterapia,
control del foco y resucitación hemodinámica.¡COMPLETALOS
RAPIDAMENTE!
• Tardamos 3 horas en administrar antibiótico empírico en
sepsis con mortalidad 33%. Administrado en 1h la mortalidad
sería inferior!.
• Antes del tto antibiótico, recuerda tomar hemocultivos +
cultivos adicionales según foco de sepsis, después podrás
ajustar tu tto empírico!.
73. Assessment of the Effects of Treatments
for Severe Sepsis on Mortality
Randomized
Control Trials
Observational
Studies
74. Randomized Control Trials in CCM
Pros:
• RCT is the standard
for generating
evidence.
• Bias are minimized.
• Confounders are
limited.
• Data about efficacy
and safety.
Cons:
• Lack of biomarkers:
Heterogeneous
groups of patients.
• Stringent eligibility
criteria.
• Difficult to
homogenize
treatments.
• Complex outcomes.
• Ethical constraints.
75. • Consistency:
– Biological plausibility.
– Confirmatory studies of single RCT.
– Multicentric confirmation of unicentric studies.
• Effectiveness studies in “real world scenario”.
– Patients excluded from RCT.
– Effect of combining several treatment.
– Feasibility of complex therapeutic
interventions/algorithms.
• Efficiency: Cost-effectiveness studies.
• Pharmacovigilance/Post-commercialization
studies: Safety
Knowledge Generation
76. Objective: To analyze the impact on hospital
mortality of severe sepsis treatments
included in the SSC guidelines in a
prospective multicenter observational
study (n= 2,796 adult patients with
severe sepsis in 77 Spanish ICUs).
Method: The effectiveness of each sepsis
treatment was estimated by using PS.
AJRCCM 2009;180:861–866.
77. TREATMENTS and MORTALITY
• Adjust for possible confounders:
–Clinical risks factors for mortality
–Other treatments and therapeutic
goals
–Propensity Score
79. 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8
Odds ratio
OR and 95% CI
Broad spectrum AB:
Fluid challenge#
0-1 Hour
1-3 Hour
3-6 Hour
Previous AB
No AB first 6H
Steroids in septic shock
APC in MOF
Fluid challenge, only severe sepsis
Ferrer R et al. AJRCCM 2009;180:861–866
Effectiveness of APC in MOF
Final Model: All risk factors + Other TTMs + PS
80. time from hypotension onset (hrs)
fractionoftotalpatients
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0 survival fraction
cumulative antibiotic
initiation
Early antibiotic treatment
Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96
• Retrospective
• Only septic shock
• Only adequate treatment
81. Time to Treatment. Antibiotics
Ferrer et al. ESICM 2011, Abstract 139; Annals Internal Medicine Submitted
25.089 patients with severe sepsis or septic shock
Predicted Mortality with 95% CI
0
.1
.2
.3
.4
HospitalMortality
0 1 2 3 4 5 6
Time to ABX, hours
Patient: North America, one baseline organ failure, and community acquired infection
Hospital Mortality by Time to ABX
Time to ABX,
hrs
OR 95% CI p-value
0 (ref) 1.00 --- --- ---
1 1.05 1.02 1.07 < 0.001
2 1.09 1.04 1.15 < 0.001
3 1.14 1.06 1.23 < 0.001
4 1.19 1.08 1.32 < 0.001
5 1.25 1.11 1.41 < 0.001
6 1.31 1.13 1.51 < 0.001
82. Time to Treatment. Antibiotics
25.089 patients with severe sepsis or septic shock
Predicted Mortality with 95% CI0
.1
.2
.3
.4
0 1 2 3 4 5 6
Time to ABX, hours
Severe sepsis Septic shock
Patient: North America, one baseline organ failure, and community acquired infection
Hospital Mortality by Time to ABX
Ferrer et al. ESICM 2011, Abstract 139; Annals Internal Medicine Submitted
83.
84.
85. Cox proportional hazard regression of PP < 30 cm H2O in patients without ALI
Cox proportional hazard regression of PP < 30 cm H2O in patients with ALI
86. Factores de Riesgo de Muerte
en Pacientes > 80 años
Hospital Mortality 48%
Multivariate Analysis
87.
88. Coste y
Coste-Efectividad
Can it work?Efficacy
Does it work?Effectiveness
Efficiency Is it worth it?
Life year gained (LYG)
Quality adjusted life year (QALY)
90. Cost-Effectiveness Analysis
• Ratio of the cost of the intervention to a
relevant measure of its effect.
THERAPEUTIC
INTERVENTION
Expenditures
Outcome
Improvement in HealthCosts
Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER)
Incremental Cost-Utility Ratio (ICUR)
92. Distribution of mean costs per patient
12963
14018
3100
3773
820
826
54
52
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
Control group Treatment group
Costperpatient(Euros2006)
ICU Ward SSC protocol interventions Emergy Department
94. Premios
1. Premi a la millor comunicació presentada a la SOCMIC 2008, Badalona.
2. Mejores Ideas Diario Médico 2008 Política profesional por el Estudio
Edusepsis.
3. Accèsit a la millor comunicació mèdica presentada SOCMIC 2009.
4. Premi mutual médica Dr. Josep Font millor article científic 2008.
5. Award for the best abstract on sepsis (International Sepsis Forum):
Poster Award Winner 2009. 23rd Annual Congress ESICM.
6. Millor Comunicació Publicada SOCMIC 2010. AJRCCM.
7. Millor comunicació mèdica presentada SOCMIC 2010.
8. Premis Científics Capio – Hospital General de Catalunya, Edició 20.
Categoria Assistencial.
9. Mejor Comunicación XLVII CONGRESO NACIONAL DE LA SEMICYUC
10. Millor comunicació mèdica presentada SOCMIC 2013.
95. Conclusions
1. La sepsia greu continua teneint una elevada
incidència i mortalitat. El reconeixement
social encara és escàs.
2. La sepsia greu és una emergencia mèdica. Cal
que rebi una atenció multidisciplinar,
coordinada i precoç.
3. Pla Nacional de Sepsis. Indicadors de Qualitat.
4. Codi de Sepsis