Взгляд со стороны национальных сообществ   Эффект румынской национальной программы по   развитию интервенционного лечения ...
персонала вследствие низкой оплаты труда, плохая инфраструктура, наличие крупных горныхсельских регионов и плохой уровень ...
Национальная система оказания догоспитальной экстренной медицинской помощиВ Румынии разработана интегрированная трехкомпон...
В 10 участвующих центрах работало 35 кардиологов, обученных проводить пЧКВ, но не все из нихпрошли формальную сертификацию...
Рисунок 1. Центры-участники Румынского регистра инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (RO-STEMI).
Рисунок 2. Распределение центров регистра RO-STEMI.         Пациенты         В период с 01 января 1997 г. по 31 декабря 20...
период 2002-2007 гг.). Тем не менее, в период между 2007 и 2011 гг. мы отметили наличие      тренда в сторону повышения ра...
ЛечениеПервичная ангиопластика/тромболитическая терапия/отсутствие реперфузионной терапииНа рис. 4 показано распределение ...
Рисунок 5. Региональные сети интервенционного лечения пациентов с ИМСПST.   Рисунок 6. Число первичных ЧКВ на миллион чело...
(после перевода в кардиологическую палату); 28,70% пациентов с ИМСПST (в 2010 г.) и 27,21% (в2011 г.) получили подобную ко...
между пЧКВ-центрами и «неинвазивными» учреждениями с высокой частотойприменения тромболитиков, с одной стороны, и центрами...
Рисунок 9. Госпитальная смертность среди пациентов регистра RO-STEMI,пролеченных с помощью пЧКВ, тромболитической терапии ...
ОбсуждениеПредставлены первые объединенные данные регистра RO-STEMI, полученные после начала нашейнациональной программы р...
звонка в экстренные медицинские службы; для достижения последней цели мы недавно получилизначимый грант от инициативы SFL....
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

22 impact of the romanian national programme for interventional therapy in st elevation myocardial infarction рус

462 views
333 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
462
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
9
Actions
Shares
0
Downloads
6
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

22 impact of the romanian national programme for interventional therapy in st elevation myocardial infarction рус

  1. 1. Взгляд со стороны национальных сообществ Эффект румынской национальной программы по развитию интервенционного лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Gabriel Tatu-Chiţoiu1*, MD, PhD, FESC; Raed Arafat2, MD, PhD; Dan Deleanu3, MD, PhD, FESC; DragoşVinereanu4, MD, PhD, FESC; Cristi Udroiu4, MD; Antoniu Petris5, MD, PhD, FESC 1. Клиника экстренной медицины Floreasca, Бухарест, Румыния (“Floreasca” Emergency Hospital, Bucharest, Romania); 2. Министерство здравоохранения Румынии, Бухарест, Румыния (The Romanian Health Ministry, Bucharest, Romania); 3. Институт сердечно-сосудистых заболеваний имени проф. CC Iliescu, Бухарест, Румыния (Institute of Cardiovascular Diseases “Prof. Dr. CC Iliescu”, Bucharest, Romania); 4. Университетская клиника экстренной медицины, Бухарест, Румыния (University Emergency Hospital, Bucharest, Romania); 5. Клиника экстренной медицины Gr T. Popa, Sf Spiridon при Университете медицины и фармацевтики, Иаси, Румыния (University of Medicine and Pharmacy “Gr T. Popa”,“Sf Spiridon” Emergency Hospital, Iaşi, Romania). *Автор для переписки: Spitalul de Urgenţă Floreasca, Calea Floreasca nr. 8, sector 1, Bucharest, Romania. E-mail: ro_stemi@yahoo.com Резюме Национальная программа развития пЧКВ при ИМСПST была начата в августе 2010 г. на основе интегрированной и хорошо обученной службы догоспитальной экстренной медицинской помощи. Работа 10 национальных центров, имеющих опыт проведения пЧКВ, была организована в круглосуточном ежедневном режиме, и они были включены в состав пяти региональных сетей, организованных с целью оказания помощи пациентам с ИМСПST (проведение пЧКВ) в течение первых двух часов после первого контакта с врачом. Для центров, расположенных дальше, рекомендовалась стратегия тромболизиса «на месте» с последующей транспортировкой пациентов в ближайший пЧКВ-центр. Общее количество пЧКВ-процедур возросло с 1289 в 2010 г. до 4209 в 2011 г. Процент использования пЧКВ увеличился с 25,0% в 2010 г. до 49,32% в 2011 г. От 40 вмешательств на миллион человек в 2009 г. мы достигли показателей в 64 операции на миллион человек в 2010 г. и 210 процедур на миллион жителей в 2011 г. В районе Бухареста этот показатель составил 640 пЧКВ на миллион жителей в 2011 г. Общая госпитальная смертность снизилась с 13,5% в 2009 г. до 9,93% в 2011 г. В 2011 г. госпитальная смертность составила 4,39%, 8,32% и 17,11% при пЧКВ, тромболитической терапии и отсутствии реперфузионной терапии, соответственно. Показатель госпитальной смертности составил 7,28% в ЧКВ-центрах, но 14,20% в «неинвазивных» учреждениях. Национальная программа развития пЧКВ оказала большое влияние на госпитальную смертность при ИМСПST в Румынии. Введение Румыния занимает девятое место по площади среди стран Европейского союза (ЕС) (238400 квадратных километров), и ее 19 миллионов жителей представляют седьмую крупнейшую популяцию ЕС (1). Бухарест, столица Румынии, шестой крупнейший город ЕС, в нем проживает около двух миллионов человек, и он входит в тройку городов ЕС с самой высокой плотностью населения (более 5000 человек на км2), наряду с городами О-де-Сен (Hauts-de-Seine) (Франция) и Брюсселем (Bruxelles-Capitale) (Бельгия) (2). До 2009 г. реперфузионной стратегией при ИМСПST являлся госпитальный тромболизис. Приблизительно 40% пациентов получали тромболитическую терапию. Только небольшая доля пациентов (менее 5%) подвергались первичной ангиопластике, и более 50% пациентов не получали никакой реперфузионной терапии. Как следствие, госпитальная смертность оставалась высокой (около 13,5%) в период 2000-2009 гг. (3). Основными препятствиями на пути широкомасштабного внедрения интервенционного лечения пациентов с ИМСПST в Румынии являлись низкая оплата ЧКВ-процедур, малое количество рентген-операционных (только 16 государственных учреждений обладали условиями для проведения инвазивных процедур и обученным персоналом и шесть других публичных стационаров имели рентген-операционные, но не имели опыта проведения пЧКВ), низкое число обученных интервенционных кардиологов (только 35 аккредитованных специалистов, неостаточная мотивация
  2. 2. персонала вследствие низкой оплаты труда, плохая инфраструктура, наличие крупных горныхсельских регионов и плохой уровень знаний населения о симптомах ИМСПST и важности быстрогообращения в службу экстренной помощи.В октябре 2009 г. совместная команда экспертов Румынского общества кардиологов (RomanianSociety of Cardiology) и Министерства здравоохранения (Health Ministry) организовалинациональную программу по развитию интервенционного лечения пациентов с ИМСПST. Ихусилия были основаны на данных, предоставленных Румынским регистром инфаркта миокарда сподъемом сегмента ST (RO-STEMI). Его результаты позволили получить представление ореалистичной картине проблем лечения ИМСПST по всей стране, включая демографическиехарактеристики пациентов, временные задержки между началом заболевания и госпитальнымлечением, тип госпитального лечения, госпитальные исходы, осложнения и смертность. Наосновании этих данных совместная команда смогла оценить заболеваемость ИМСПST в ближайшембудущем, равно как и затраты на проведение национальной программы по развитию пЧКВ приИМСПST.В августе 2010 г. был запушен пилотный проект, включавший создание пяти региональных сетейлечения ИМСПST. Внедрение этой программы региональных сетей в реальную клиническуюпрактику было возможным, благодаря прямому вовлечению Министерства здравоохранения (HealthMinistry), которое основало национальную программу, специально разработанную для пациентов сИМСПST.В августе 2010 г. Румыния также присоединилась к европейской инициативе «Stent for Life» (SFL),продвигавшей широкое применение пЧКВ в качестве основной стратегии лечения пациентов сИМСПST. Румынская инициатива SFL основывается на кооперации между Министерствомздравоохранения (Health Ministry) и Румынским обществом кардиологов (Romanian Society ofCardiology). Представители обеих организаций входят в состав исполнительного комитетарумынской инициативы SFL.Цели исследованияЦелью настоящего отчета является обзор эффектов, оказанных нашей национальной программой поразвитию интервенционного лечения пациентов с ИМСПST. В этом отношении мы представляемданные регистра RO-STEMI, собранные в течение последних 10 лет (2002-2011 гг.).Методы исследованияОрганизация национальной программы по развитию интервенционного лечения при ИМСПSTЦелью национальной программы явилось обеспечение возможности интервенционного лечениявсех пациентов в течение 12 часов после развития ИМСПST и в течение двух часов от первогоконтакта с пациентом. Эта программа основывалась на нижеследующих компонентах.Подробный проект развития пЧКВСпециальный проект развития интервенционного лечения при ИМСПST, основанный нарекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology Guidelines), былнаписан экспертами Румынского общества кардиологов (Romanian Society of Cardiology). В этомдокументе были детально просчитаны затраты на проведение пЧКВ, согласно смете,представленной стационарами. Этот проект также определял критерии включения центров внациональную программу на основании их показателей эффективности и подчеркивал ролькооперации между службой оказания догоспитальной экстренной помощи и пЧКВ-центрами сцелью снижения времени от первого контакта с пациентом до проведения реперфузии. ПроектРумынского общества кардиологов (Romanian Society of Cardiology) был представлен Министерствуздравоохранения (Health Ministry) в октябре 2009 г.БюджетОценка ежегодного числа пациентов с ИМСПST и стоимости их лечения посредством пЧКВ былапроведена на основе данных регистра RO-STEMI. Основная проблема, с которой пришлосьстолкнуться, заключалась в том, что выплаты по страховым обязательствам не покрывали основныхзатрат на проведение пЧКВ, что означало невозможность рутинного внедрения этого вида лечения вработу стационаров. Даже тромболитическая терапия не применялась рутинно в некоторых центрахвследствие низкой оплаты. Решение проблемы, найденное Министерством здравоохранения (HealthMnistry) для национальной программы развития пЧКВ, заключалось в создании специальногогосударственного бюджета, покрывающего стоимость расходных материалов (включая стенты),использовавшихся при пЧКВ. Компенсации из фонда социального страхования использовались бытолько для возмещения основных затрат, связанных с госпитализацией и приобретениемназначенных пациенту лекарственных препаратов.
  3. 3. Национальная система оказания догоспитальной экстренной медицинской помощиВ Румынии разработана интегрированная трехкомпонентная система оказания догоспитальнойэкстренной помощи при сотрудничестве Министерства здравоохранения с другимиминистерствами. Догоспитальные экстренные службы включают:а. расположенных на базе отделений пожарной охраны сотрудников службы спасения,использующих машины скорой медицинской помощи или другие транспортные средства,экипированные медицинским оборудованием, включая автоматические внешние дефибрилляторы(финансируются из государственного бюджета);б. национальную службу скорой медицинской помощи (National Ambulance Service), состоящую измедицинских бригад, в состав которых входит средний медицинский персонал или врачи общейпрактики, специально обученные оказывать догоспитальную экстренную медицинскую помощь(финансируется Государственной компанией социального страхования (State Social InsuranceCompany));в. интегрированные мобильные бригады интенсивной терапии (МБИТ) (Integrated mobile intensivecare units (MCU)), функционирующие в партнерстве со службами пожарной безопасности иприемными отделениями стационаров; эти бригады также используют вертолеты, сотрудничая скомандой Министерства внутренней авиации (Ministry of Interior aviation) (финансируются изгосударственного бюджета);г. приемные отделения, считающиеся частью госпитальной службы, но отдельно финансирующиесяиз государственного бюджета.Более 900 машин скорой медицинской помощи, управляемых пожарными или средниммедицинским персоналом, экипированы оборудованием для телемедицины, позволяющим передачуданных в реальном времени, включая мониторирование ЭКГ, пульсоксиметрию, показателиартериального давления (неинвазивно) и запись ЭКГ в 12 отведениях. Все эти машины и четыревертолета находятся на связи с национальным координационным центром. Ответственные врачи вцентре направляют транспортировку пациентов с ИМСПST в ближайший экстренный стационар,сотрудники которого имеют опыт проведения реперфузионной терапии в максимально короткиесроки. Система телемедицины также соединена с приемными отделениями региональных илокальных или окружных стационаров. Эта система связывает все отделения экстренной медициныс региональным стационаром с помощью видеопередачи данных в реальном времени иаудиопередачи ЭКГ и других показателей, позволяя специализированным врачам давать советысвоим коллегам из службы скорой помощи или из других стационаров и помогать в решениивопроса о способе транспортировки пациента: посредством вертолета, наземных МБИТ или машинскорой медицинской помощи. В течение первых восьми месяцев 2011 г. только в Бухаресте и егоокрестностях экстренными службами при отделениях пожарной охраны и бригадами скороймедицинской помощи осуществлено более 16000 передач информации в реальном времени дляразных категорий пациентов, включая таковых с болевым синдромом в грудной клетке, что привелок диагностике более 300 случаев ИМСПST и позволило направить этих пациентов в пЧКВ-центры.Национальная сеть проведения пЧКВ при ИМСПSTКо времени организации нашей программы в Румынии было 10 государственных центров,обладавших опытом проведения пЧКВ. Работа этих центров была организована в круглосуточномежедневном режиме для лечения пациентов с ИМСПST из окружающих областей, предлагаяпроведение пЧКВ в течение двух часов после первого контакта с пациентом. Все 10 центровявлялись также университетскими клиниками, в которых возможно было обучать местныйперсонал. Четыре из них расположены в Бухаресте и обслуживают три миллиона человек,проживающих в столице и окружающих областях. Эти центры дежурили в сменном режиме (двадня в неделю для трех центров и один раз в неделю для четвертого). Четыре государственныхцентра были организованы в Трансильвании (два в Клуж-Напока(Cluj-Napoca) и два в Тыргу-Муреш(Târgu-Mureş), в обоих городах в сменном режиме), один в Тимишоара (Timişoara) и один в Иаси(Iaşi). Не включен был в государственную национальную программу частный стационар собученным персоналом, расположенный в Брашов(Braşov), приблизительно в центре страны, в зонеответственности которого также находилась крупная область (рис. 5). Для регионов, расположенныхслишком далеко от пЧКВ-центров, была рекомендована стратегия тромболизиса «на месте» споследующей транспортировкой пациента в ближайший пЧКВ-центр. Согласно протоколу, всепациенты с ИМСПST получали аспирин, нагрузочную дозу клопидогреля 600 мг и внутривенноеболюсное введение нефракционированного гепарина (60 ЕД/кг массы тела) или эноксапарина (30 мгвнутривенно) до транспортировки в пЧКВ-центр.Персонал сети проведения пЧКВ при ИМСПST
  4. 4. В 10 участвующих центрах работало 35 кардиологов, обученных проводить пЧКВ, но не все из нихпрошли формальную сертификацию, позволявшую им проводить пЧКВ. Для этих кардиологовМинистерство здравоохранения (Health Ministry) обеспечило:юридическую базу для образовательной программы и сертификационный экзамен по специальностиинтервенционной кардиологии;законные основания для организации круглосуточных оплачиваемых дежурств.В каждом пЧКВ-центре администрацией также были организованы бригады медицинских сестердля поддержания готовности рентген-операционных к проведению пЧКВ.Мониторирование внедрения программы с помощью Румынского регистра инфаркта миокарда сподъемом сегмента ST (RO-STEMI)Регистр RO-STEMI был начат в 1997 г. Румынским обществом кардиологов (Romanian Society ofCardiology). В период 1997-1998 гг. этот регистр был посвящен только пациентам послетромболитической терапии. Между 2000 и 2010 гг. данные всех пациентов с ИМСПST, получившихили не получивших реперфузионную терапию, регистрировались в компьютеризированнойцентральной базе данных (Microsoft Office Access 1985-2003, Microsoft Corporation). Информациякодировалась. Данные 469 и 231 пациентов, соответственно, существовавшие в двух другихнебольших регистрах также были внесены в центральную базу данных.Новая онлайн база данных была создана в 2011 г. и стала доступной 01 ноября 2011 г. На 2012 г.Румынское общество кардиологов (Romanian Society of Cardiology) получило неограниченнуюфинансовую поддержку для проведения регистра RO-STEMI от компании Астра-Зенека (Astra-Zeneca). От всех пЧКВ-центров требуется предоставлять ежемесячные отчеты обо всех процедурах,проведенных в рамках программы, и регистрировать данные пациентов с ИМСПST в базе данныхрегистра RO-STEMI. Центрам, не проводящим пЧКВ, в 2010 и 2011 гг. требовалось сообщать: a)ежегодное количество пациентов с ИМСПST и смертность среди них после проведениятромболитической терапии и без проведения реперфузионного лечения; б) всю информацию опациентах с ИМСПST, госпитализированных в течение двух месяцев (февраль и ноябрь в 2010 г. иноябрь и декабрь в 2011 г.). Эти данные были внесены в центральную базу данных.Статистические методыВсе информация была экспортирована в базу данных EXCEL и проанализирована с использованиемпакета программ SPSS 15.0 for Windows (LEAD technologies, Inc.). Частота встречаемостипеременных в базе данных RO-STEMI рассчитывалась только для показателей, данные по которымбыли подтверждены, с использованием формулы X = n / (общее количество пациентов – НД-пациенты), где X означает частоту, n – количество пациентов, удовлетворяющих критерию, НД -«нет данных» (например, когда не известно, удовлетворяют ли данные критерию). Результатыпредставлены в виде процентов, среднего значения±стандартного отклонения и медиан. Длясравнения средних значений мы использовали t-критерий и для сравнения пропорций мы применяликритерий хи-квадрат. Наличие статистической значимости предполагалось при p<0,05.РезультатыВ настоящий отчет включены данные регистра RO-STEMI за последнее десятилетие (2002-2011 гг.).Участвующие центрыДанные, проанализированные в настоящем отчете, представляют 53 центра со всей территориистраны, как это показано на рис. 1. Среди центров – 14 традиционных университетских клиник(26,4%), 30 окружных стационаров (56,3%), шесть муниципальных или городских учреждений(municipal or city hospitals) (11,3%), два военных госпиталя (3,7%) и одна частная больница (1,9%)(рис. 2).
  5. 5. Рисунок 1. Центры-участники Румынского регистра инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (RO-STEMI).
  6. 6. Рисунок 2. Распределение центров регистра RO-STEMI. Пациенты В период с 01 января 1997 г. по 31 декабря 2011 г. мы собрали информацию о госпитальной смертности в зависимости от вида проведенного лечения (пЧКВ, тромболизис или отсутствие реперфузии) для 33199 пациентов с ИМСПST. Полная информация о демографических данных, коронарных факторах риска, локализации инфарцированной зоны, классе Killip при поступлении, времени до поступления, времени до начала лечения, госпитальном лечении, осложнениях ИМСПST и лечения была зарегистрирована для 21948 пациентов. В настоящем отчете представлены данные, полученные в течение последнего десятилетия (2002-2011 гг.). За этот период времени мы зафиксировали информацию о госпитальной смертности для 30923 пациентов и полный спектр данных для 21948 пациентов (70,97%). Возраст и пол пациентов Из 21948 пациентов с полнотой данных 15027 (68,47%) были мужского пола и 6921 (31,53%) женского. Средний возраст для женщин составил 68±12 лет, что на восемь лет больше, чем для мужчин (60±12 лет, p<0,0001). Транспортировка в стационар 84% пациентов из регистра прибыли в стационар по линии системы оказания догоспитальной экстренной медицинской помощи (на специализированных машинах и вертолетах). Оставшиеся 16% пациентов были доставлены частным или общественным транспортом. Основные факторы риска Артериальная гипертензия была наиболее частым фактором риска среди пациентов в регистре, уровень распространенности составил около 55% в 2002-2009 гг. Этот показатель увеличился до 65% в 2010 г. и до 71% в 2011 г. Курение было вторым по распространенности фактором риска, на уровне 45%, за прошедшие 10 лет. Дислипидемия находилась на третьем месте (около 40% в
  7. 7. период 2002-2007 гг.). Тем не менее, в период между 2007 и 2011 гг. мы отметили наличие тренда в сторону повышения распространенности дислипидемии, которая достигла пика на уровне 54,70% в 2011 г. Распространенность сахарного диабета была стабильной, составляя 22- 24% пациентов с ИМСПST (рис. 3).Рисунок 3. Основные факторы риска у пациентов, включенных в регистр RO-STEMI в период2002-2011 гг. Передний/непередний инфаркт миокарда ИМСПST передней локализации (передний распространенный, передне-верхушечный, передне- перегородочный или высокий боковой) отмечался у 51,63% пациентов и непередний инфаркт миокарда (задне-нижний, нижний, задне-базальный или задне-боковой) у 48,37% больных. Класс KILLIP при поступлении 68% пациентов регистра имели Killip I класс при поступлении, 17,65% - Killip II, 7,93% - Killip III, и 6,06% - Killip IV. Время от развития заболевания до поступления в стационар Медиана времени от развития заболевания до поступления в стационар составила 210 мин. для пациентов, поступавших в 2002-2005 г., 262 мин. в 2006-2009 гг. и 326 мин. в 2010-2011 гг. Прогрессивное увеличение времени до поступления в стационар коррелирует с постоянным увеличением количества пациентов, отправленных для проведения пЧКВ. Медиана времени от развития заболевания до поступления в стационар для пациентов, получивших тромболитическую терапию, пЧКВ или не подвергнутых реперфузионной терапии, увеличилось от 155, 260 и 600 мин., соответственно (2010 г.), до 253, 300 и 617 мин., соответственно (2011 г.). Временные промежутки «дверь-баллон» и «дверь-игла» В регистре RO-STEMI медиана времени «дверь-баллон» составила 55 мин., и медиана времени «дверь-игла» - 30 мин. для всех пациентов с ИМСПST, госпитализированных в течение последнего десятилетия.
  8. 8. ЛечениеПервичная ангиопластика/тромболитическая терапия/отсутствие реперфузионной терапииНа рис. 4 показано распределение пациентов с ИМСПST по типу терапии: первичнаяангиопластика, тромболитическая терапия и отсутствие реперфузионной терапии. Первыйпациент, подвергшийся пЧКВ, был зарегистрирован в базе данных регистра RO-STEMI в 2003 г.Постепенный рост числа процедур пЧКВ от 2% до 20% был зафиксирован в период между 2003и 2009 гг. Доля пациентов, получивших тромболизис, снизилась с 42% до 22% в тот же периодвремени. Тем не менее, число пациентов, не получивших ни пЧКВ, ни фибринолиз оставалосьпрактически неизменным в этот период времени (примерно 55%).Процент пациентов, пролеченных с помощью пЧКВ, увеличился с 20,0% в 2009 г. (40вмешательств на миллион человек) до 25,0% в 2010 г. (суммарно 1289 операций, или 64процедуры на миллион жителей) и до 49,32% в 2011 г. (суммарно 4209 пЧКВ, 210 операций намиллион человек, рис. 6). Среди трех миллионов жителей Бухареста и окрестностей в 2011 г.суммарно было проведено 1920 процедур пЧКВ (640 вмешательств на миллион человек).Доля пациентов, получивших тромболитическую терапию, снизилась с 17,14% в 2010 г. до10,27% в 2011 г. В целом, 59,59% наших пациентов с ИМСПST получили реперфузионнуютерапию в 2011 г. (рис. 4). 2011 г. был первым годом, когда процент пациентов, не получившихреперфузионное лечение, значительно снизился в сравнении с предыдущими годами (с 55% до40%).Рисунок 4. Распределение первичных чрескожных коронарных вмешательств (пЧКВ),тромболитической терапии и непроведения реперфузии среди пациентов в регистре RO-STEMIв период 2003-2011 гг.
  9. 9. Рисунок 5. Региональные сети интервенционного лечения пациентов с ИМСПST. Рисунок 6. Число первичных ЧКВ на миллион человек в 2009, 2010 и 2011 гг.Антикоагулянты Антикоагулянты применялись более, чем у 95% пациентов с ИМСПST в течение предыдущего десятилетия с постепенной сменой нефракционированного гепарина (НФГ) на эноксапарин (рис. 7). Новый тренд был отмечен после 2006 г.: комбинация НФГ (назначаемого в ОИТ) и эноксапарина
  10. 10. (после перевода в кардиологическую палату); 28,70% пациентов с ИМСПST (в 2010 г.) и 27,21% (в2011 г.) получили подобную комбинацию препаратов.АнтиагрегантыПроцент пациентов с ИМСПST, получивших антиагреганты, увеличился с 83% в 2002 г. до 95% в2007 г. и оставался относительно постоянным до 2011 г. Аспирин был единственнымантиагрегантом, назначавшимся до 2002 г. Начиная с того года, быстро возрастало использованиедвойной антитромбоцитарной терапии (аспирина и клопидогреля). Таким образом, 88,79%пациентов с ИМСПST (в 2010 г.) и 93,92% (в 2011 г.) получили двойную антитромбоцитарнуютерапию (рис. 7).Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бета-блокаторы и статиныПовышение использования ИАПФ и бета-блокаторов отмечалось с 2002 по 2011 гг., от 68% (дляобоих типов лекарств) до 87,17% (для бета-блокаторов) и 81,95% (для ИАПФ). Наиболеевпечатляющий рост был показан для использования статинов: от 32,45% в 2002 г. до 95,0% в 2011 г.(рис. 7).Рисунок 7. Динамика фармакортерапии у пациентов из регистра RO-STEMI за период 2002-2003 гг.(по графику – 2002-2011 гг.)Госпитальная смертностьОбщая госпитальная смертность снизилась с 15,9% в 2002 г. до 13,8% в 2004 г., чтообъяснялось увеличением применения тромболитиков. С 2004 по 2009 гг. госпитальнаясмертность при ИМСПST оставалась неизменной на уровне около 13,5%. После 2009 г.общая госпитальная смертность снизилась до 12,2% в 2010 г. и до 9,93% в 2011 г.(p<0,001 для 2011 г. относительно 2009 г.) (рис. 8). В 2011 г. госпитальная смертностьсоставила 4,39%, 8,32% и 17,11% среди пациентов с ИМСПST после пЧКВ,тромболитической терапии и без реперфузионной терапии, соответственно (рис. 9). Темне менее, снижение показателей смертности не было равномерным. В целом,госпитальная смертность была равной 7,28% в пЧКВ-центрах (включаянереперфузированных пациентов по причине позднего поступления), но на 50% выше(14,20%) в «неинвазивных» учреждениях. Различия в показателях смертности отмечались
  11. 11. между пЧКВ-центрами и «неинвазивными» учреждениями с высокой частотойприменения тромболитиков, с одной стороны, и центрами с высокой частотойнепроведения реперфузии, с другой (рис. 10).Рисунок 8. Госпитальная смертность среди пациентов регистра RO-STEMI за период2002-2011 гг.
  12. 12. Рисунок 9. Госпитальная смертность среди пациентов регистра RO-STEMI,пролеченных с помощью пЧКВ, тромболитической терапии и не получившихреперфузионную терапию, в 2011 г.Рисунок 10. Госпитальная смертность в 31 центре регистра RO-STEMI.
  13. 13. ОбсуждениеПредставлены первые объединенные данные регистра RO-STEMI, полученные после начала нашейнациональной программы развития интервенционного лечения пациентов с ИМСПST (01 августа2010 г.). Настоящие результаты показывают, что эта программа оказывает большое влияние вРумынии. Использование телеметрии в интегрированной национальной догоспитальной системеоказания экстренной помощи привело к идентификации более 300 случаев ИМСПST на местевызова и отправке пациентов непосредственно в пЧКВ-центры. На практике в 2011 г. 50%пациентов с ИМСПST получили лечение с помощью пЧКВ, что было на 60% больше, чем в 2009 г.,и на 50% больше, чем в 2010 г. Тромболитики применялись у 10,27% пациентов, пролеченных в2011 г., первом году, когда число пациентов без реперфузионного лечения снизилось (с 55% в 2010г. до 40% в 2011 г.). Мы увеличили интенсивность вмешательств с лишь 40 на миллион человек в2009 г. до 64 на миллион жителей в 2010 г. и 210 на миллион человек в 2011 г. В районе Бухареста иприлегающих областях этот показатель составил 640 операций на миллион жителей в 2011 г., чтоблизко к целевому значению проекта SFL.Основное влияние программы заключалось в значительном снижении госпитальной смертности. В2011 г., когда программа была полностью внедрена, общая госпитальная смертность составила9,93%, что значительно ниже показателя в 13,5%, которые практически был неизменен с 2004 г.Интересно отметить, что число пациентов без реперфузии не смогло быть уменьшено во второйполовине 2010 г., немедленно после начала программы. Этому есть два возможных объяснения: 1)прошло три месяца, прежде чем «неинвазивные» центры смогли преодолеть психологическийбарьер необходимости отправлять пациентов с ИМСПST в пЧКВ-центры вместо того, чтобы лечитьих на месте; 2) на практике в первые месяцы существования программы отмечались значительныеизменения лишь в центрах, обладавших опытом проведения реперфузионной терапии(тромболитической терапии), которые начали тогда постепенно «переключаться» на пЧКВ. Такимобразом, эти центры в очень редких случаях применяли нереперфузионную терапию, и в настоящеевремя они лишь переходят к более эффективной реперфузионной стратегии (пЧКВ).После полного внедрения программы обратная тенденция была отмечена среди кардиологов«неинвазивных» центров. Стали очевидными постоянно растущие предпочтения транспортировкипациентов в пЧКВ-центры, и не только из регионов, откуда пациентов возможно было доставить втечение двух часов после первого контакта с врачом. Это объясняет повышение медианы времениот начала заболевания до поступления в стационар с 260 мин. в 2010 г. до 300 мин. в 2011 г. в пЧКВ-центрах. Проведение тромболитической терапии в «неинвазивных центрах», расположенных далекоот пЧКВ-учреждений, до транспортировки пациентов отмечалось реже, чем ожидалось.ЗаключениеВ течение последних 10 лет были достигнуты большие изменения в лечении пациентов с ИМСПST вРумынии (повышение частоты использования двойной антитромбоцитарной терапии, бета-блокаторов, ИАПФ и статинов; переход от применения нефракционированного гепарина киспользованию эноксапарина). Внедрение национальной программы развития интервенционноголечения пациентов с ИМСПST в августе 2010 г. сопровождалось 60%-повышением частоты пЧКВ в2011 г. относительно 2009 г. (50%-повышение в сравнении с 2010 г.). 60% пациентов с ИМСПSTполучили реперфузионное лечение в 2011 г. (в 50% случаев путем пЧКВ, в 10% путемтромболизиса). Программа оказала большое влияние на госпитальную смертность, котораяснизилась с 13,5% в 2009 г. до 12,2% в 2010 г. и 9,93% в 2011 г. Влияние на смертность, тем неменее, было неравномерным: госпитальная смертность снизилась в пЧКВ-центрах (7,28%), ноосталась высокой (14,20%) в «неинвазивных» учреждениях.Ближайшее будущееОсновываясь на результатах первого отчета, мы определили следующие пути совершенствованиянациональной программы развития пЧКВ в ближайшем будущем:- начало обучения молодых кардиологов по программе интервенционной кардиологии, котораядолжна стартовать в марте 2012 г.;- переход на использование оборудования последнего поколения в 10 пЧКВ-центрах, ужевключенных в нашу программу (запланирован на 2012-2013 гг.);- открытие четырех новых «инвазивных» центров в регионах, «неохваченных» процедурой пЧКВ(запланировано на 2012-2014 гг.);- проведение обучающей программы для общей популяции с целью предоставить информацию ораннем распознавании симптомов острого коронарного события и необходимости своевременного
  14. 14. звонка в экстренные медицинские службы; для достижения последней цели мы недавно получилизначимый грант от инициативы SFL.БлагодарностьМы благодарны Dr. Gabriel Adelam за его вклад в процесс редактирования настоящего отчета.Заявление о конфликте интересовУ авторов отсутствует конфликт интересовСписок литературы1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD, Brown TM, Carnethon MR, Dai S, de SimoneG, Ford ES, Fox CS, Fullerton HJ, Gillespie C, Greenlund KJ, Hailpern SM, Heit JA, Ho PM, Howard VJ,Kissela BM, Kittner SJ, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Makuc DM, Marcus GM, Marelli A,Matchar DB, McDermott MM, Meigs JB, Moy CS, Mozaffarian D, Mussolino ME, Nichol G, Paynter NP,Rosamond WD, Sorlie PD, Stafford RS, Turan TN, Turner MB, Wong ND, Wylie-Rosett J. Heart diseaseand stroke statistics--2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation.2011;123:e18-e209.2. Eurostat regional yearbook 2011. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2011.3. Tatu-Chitoiu G, Arsenesu-Georgescu C, Babes K, Benedek I, Capalneanu R, Cinteza M, Craiu E, DatcuMD, Deleanu D, Dobreanu D, Dorobantu M, Dragulescu SI, Firastrau V, Ginghina C, Ionescu DD, MacarieC, Manitiu I, Minescu B, Mot S, Nechita E, Olariu C, Olinic D, Ortan F, Petrescu I, Petrescu L, Petris A,Pop C, Radoi M, Sinescu C, Stanciulescu P, Serban L, Tase A, Tomescu M, Vida-Simiti L, Vinereanu D,Vintila M, Vladoianu M, Andritoiu M, Balea IS, Balaceanu A, Chiriac L, David C, Dimulescu D, GhenceaB, Dan GA, Girbea S, Kiss L, Ludusan G, Malaescu I, Nanea T, Stancu V, Topolnitschi L. The firstRomanian registry for ST-elevation myocardial infarction (1997-2009). Final report. Amaltea MedicalPublishing House, Bucharest 2010. http://www.cardioportal.ro/files/RO_STEMI_EN.pdf

×