Najbolji apstrakt XVIII kongresa kardiologa Srbije, Nagrada Srecko Nedeljkovic za oblast interventne kardiologije

1. Dugorocni rezultati lecenja koronarne in-stent restenoze balonom sa secivima Z. Mehmedbegovic, V. Dedovic, G. Stankovic, V. Vukcevic, D. Orlic, S. Stojkovic, B. Beleslin, A. Aranđelovic, M. Dikic, M. Živkovic, M. Nedeljkovic, M. Ostojic Klinika za kardiologiju Klinicki Centar Srbije

2. In-stent restenoza (ISR) Bojenje kolagena Bojenje glatkih misicnih celija Circulation. 2006;114:1745-1754. Post PTCA (balon) - oko 30-40% N Engl J Med. 1994;331:496–501 Post BMS - 20-30% Post DES - 10-20% Nakon implantacije stenta

3. 5-37% Tretman in stent restenoze i ponovna revaskularizacija (TLR)

4. Balon sa secivima (BS) B alon sa secivima sadrži 3 ili 4 mikrohirurska seciva longitudinalno postavljena na njegovoj povrsini i potpuno je nekomplijantan ( Barath sa saradnicima 1991 ) Na balonima dijametra od 2 do 3.25 mm montirana su po tri seciva, a na balonima dijametra 3.5 do 4 mm po cetiri seciva Duzina balona sa secivima (Cutting Balloon, Boston Scientific, Natick, MA) iznosi 6, 10 ili 15 mm , a dostupne su dimenzije balona od 2 do 4 mm , sa porastom od 0.25 mm. N aduvavanjem balona seciva se eksternalizuju na povrsinu balona U neekspandiranoj formi balona seciva se nalaze sakrivena – “spakovana” Inflacija balona Secivo

5. Mehanizam angioplastike BS je bifazni: 1. inicijalna kontrolisana incizija aterosklerotskog plaka mirkotomskim secivima, 2. ravnomerna dilatacija arterije balonom. Prednost: odsustvo istezanja zida arterije i nekontrolisanog prskanja plaka u tackama najmanjeg otpora, koje su najcesci uzrok disekcija zida krvnog suda. Klinicki racionale: Manja trauma krvnog suda # > Manja inflamatorna reakcija * > Manja verovatnoca restenoze * Inoue et al. Circulation 1998; 97(25):2511-2518 # Hara et al, A J Cardiol 2002; 89(11):1253-1256 BS - mehanizam, efekat I prednosti

6. Cilj istrazivanja Primarni cilj : Ucestalost nezeljenih srcanih dogadjaja MACE* (smrt, infarkt miokarda i ponovna revaskularizacija lecenog suzenja (TLR) ) u periodu pracenja kod pacijenata sa ISR lecenih dilatacijom BS vs B S + dodatnim sredstvom (D S ) Sekudarni cilj: Ucestalost TLR ISR lecenih BS vs BS + DS Identifikacija klinickih/proceduralnih prediktora za TLR * Mayor adverse cardiac events

7. Studirana populacija 10364 broj PCI Retrospektivn a analiza CardioReport , S al a za kateterizaciju KCS, 1.1. 2006- 1.1. 2011. godine. 143 bolesnika/167 suzenja Balon sa secivima (BS) upotrebljen u sklopu PCI procedura 111 bolesnika 129 ISR BS lecenje In stent restenoza (ISR) 32 bolesnika BS lecenje De novo suzenja

8. 111 bolesnika 129 ISR BS lecenje In stent restenoza (ISR) Studirana populacija Vs 75 bolesnika 83 ISR Samo BS GRUPA 1 36 bolesnika 46 ISR BS + NC balon/BMS/DES GRUPA 2

9. BM Stent Dec 2009 Apr 2010 ISR Balon sa secivima Finalni rezultat

10. Metodologija: Follow-up Fizicki pregled ili telefonski kontakt sa bolesnikom i nadležnim kardiologom nakon mesec dana od procedure, 6 i 12 meseci od procedure i nakon toga sukcesivno svake n aredne godine. Bolesnicima je radjena kontrolna angiografija prema klinickim indikacijama ( u slucaju ponovne pojave simptoma i/ili pozitivnog testa opterecenja.

11. Statisticka analiza Analiticke metode koje s koriscene : Kontinuirane varijable su poredjene Studentovim t-testom i analizom varijanse (ANOVA, sa Bonferoni i Scheffe korekcijom) a kategorijske χ2- testom po Pearson-u , sa Yates-ovom korekcijom u (slucaju malog broja slucajeva) Dugorocno preživljavanje bolesnika prikazano je Kaplan-Meier- ovim krivama preživljavanja. Log-rank testom je izvrseno poredjnje krivih u predefinisanim populacijama bolesnika. Univarijantni i multivarijantni regresioni modeli primenjeni su radi ispitivanja moguce znacajne povezanosti neželjenih srcanih dogadjaja sa pojedinim demografskim, klinickim, angiografskim i proceduralnim parametrima.

12. Klinicke karakteristike ispitivane populacije Broj bolesnika 111 Starost, godine (raspon) 58 . 22  8 . 72 (3 5 - 81 ) Muskarci 87 (78.3%) Hipertenzija 63 ( 56 . 8 %) Diabetes mellitus 30 ( 27 . 0 %) Bivsi ili sadasnji pusac 56 ( 51 .4%) Hiperholesterolemija 65 (5 8 . 6 %) Porodicna anamneza za KB 39 ( 35 . 1 %) Prethodni infar k t miokarda 65 (5 8 . 6 %) Prethodni by-pass 6 ( 5 . 4 %) Indikacije za intervenciju Stabilna angina pektoris 85 ( 86 . 6 %) Nestabilna angina pektoris 2 1 ( 1 8 . 9 %) NSTEMI 1 ( 0 . 9 %) STEMI 4 (3.6%)

13. Klinicke karakteristike populacije BS 75 pts BS + DS 36 pts Total 111 pts P BS vs BS+DS Starost, godine (raspon) 58.5  8.5 57.8  8.3 58 . 22  8 . 72 0.855 Muskarci 59 (78.7%) 28 (77.8%) 87 (78.3%) 0.55 Hipertenzija 42 (56%) 20 (55.6%) 6 2 ( 5 5 . 8 %) 0.80 Diabetes mellitus 17 (22.6) 12 (33%) 29 (26.1%) 0.22 Bivsi ili sadasnji pusac 39 (52%) 17 (47.3%) 56 ( 51 .4%) 0.09 Hiperholesterolemija 40 (60%) 20 (55.6%) 65 (5 8 . 6 %) 0.94 Porodicna anamneza za KB 24 (32%) 14 (38.4%) 3 8 ( 34 . 2 %) 0.69 Prethodni infar k t miokarda 44 (58.7%) 21 (58.3%) 65 (5 8 . 6 %) 0.55 Prethodni by-pass 4 (5.3%) 2 (5.6%) 6 ( 5 . 4 %) 0.90 Stabilna angina pektoris 53 (70.7%) 32 (88.9%) 85 ( 86 . 6 %) 0.056 Nestabilna angina pektoris 18 (24%) 4 (11.1%) 2 2 ( 1 9 . 8 %) 0.22 NSTEMI 0 (0%) 0 (0%) 0 ( 0 %) NA STEMI 4 (5.3%) 0 (0%) 4 (3.6%) 0.16

14. PCI BS dilatacijom prema broju lezija 15 3 93 Broj bolesnika 111 Broj tretiranih lezija 16.2%

15. Angiografske karakteristike Broj bolesnika 111 Broj lecenih lezija 167 De-novo lezija 38 (22.8%) In-stent restenoza 129 (77.2%) Lokalizacija lezije (No lezija/% ukupnog broja): LAD 68 (40.7%) Cx 34 (20.4%) RCA 58 (34.7%) SVG 2 (1.2%) RI 2 (1.2%) GS 2 (1.2%) Ostijalna 4 (2.4%) Proksimalna 64 (38.3%) Medijalna 59 (35.3%) Distalna 40 (24%)

16. Angiografske karakteristike tretiranih ISR BS 83 ISR (%) BS + DS 46 ISR (%) Total 129 ISR P BS vs BS+DS LAD 36 (43.3) 21 (55.6) 57(44.2 ) za sve 0.225 RCA 25 (30.) 19 (33.3) 34 (26.4) CX 21 (25.3) 6 (11.1) 27 (20.9) SVG 1 (1.3) 0 (0) 1 (1) Ostijalna 1 (1.3) 2 (4.3) 3 (2) za sve 0.545 Proksimalna 38 (45.8) 12 (26.1) 50 (38.8) Medijalna 25 (30.1) 20 (43.4) 45 (34.9) Distalna 19 (22.9) 12 (26.1) 21 (24.1)

17. Angiografske karakteristike tretiranih ISR BS 83 ISR (%) BS + DS 46 ISR (%) Total 129 ISR P BS vs BS+DS Bifurkacija 16 (19.3) 10 (21.7) 26 (20.2) 0.74 Totalna okluzija 2 (2.4) 3 (6.5) 5 (3.9) 0.25 Kompleksna PCI 23 (27.7) 12(26.1) 35 (27.1) 0.85 Komplikacija 1 ( 1.2 ) 1 ( 2.1 ) 1 (0.8) 0.18 Disekcija 2 (2.4) 0 (0) 2 (1.6) 0.23 Dijametar krvnog suda < 3mm 28 (33.7%) 9 (18.4%) 37 (28.7) 0.088 Duzina ISR >20mm 26 (31) 15 (32.6) 41 (31.8) 0.88 Rezidualna stenoza >30% 3 (3.6) 0 (0) 3 (2.3) 0.19 Izrazene kalcifikacije 19 (24) 10 (21.7) 29 (22.5) 0.88 Tip ISR Fokalna (<10mm) 46 (55) 16 (34.8) 62 (48.1) za sve 0.075 Difuzna (u stentu) 31 (37.5) 26 (56.5) 57 (44.7) Proliferativna (van stenta) 6 (7.2) 3 (6.5) 9 (7)

18. 60.5 % 12.6% 6.6% 20.4% 101 21 11 34 Definitivan tretman lezija prema tipu sredstva Total broj lezija 167: De novo 38 + 129 ISR

19. 6 4 . 3% 8.5% 4.7% 22.5% 83 11 6 29 Definitivan tretman ISR prema tipu sredstva 129 ISR 29+6+11= 46 ISR

20. Uporedne tehnicke karakteristike dilatacije ISR sa BS 129 ISR BS 83 ISR (Mean ± SD) BS + Dodatno sredstvo 46 ISR (Mean ± SD) p B S dijametar (mm) 3.017 ± .38714 3.00 ± .32183 N s BS duzina (mm) 10.70 ± 2.017 12.11 ± 3.671 0.008 BS pritisak (atm) 12.78 ± 2.683 12.65 ± 3.02 N s BS No inflacija 1.45 ± 1.044 1.13 ± 0.40 <0.001

21. Primarni cilj: ucestalost MACE-a u dugorocnom pracenju Klinicki follow-up je urađen u 91,9% pacijenata prosecne dužine 21,6+/-16,7 m es eci A ngiografsku kontrolu imalo ukupno 43 pacijenta (38,7%; 43/111). Total: 111 pts B S 75 pts No (%) BS + DS 36 pts No (%) p Smrt Srcana 0 (0%) 1 (2.8%) Nesrcana 0 (0%) 1 (2.8%) 0.194 Infarkt miokarda 1 (1.3%) 1 (2.8%) 0.592 TLR 14 (18.7%) 8 (22.2%) 0.438 MACE total 26/111 (23.4%) 15 (20.0%) 11 (30.5%) 0.219

22. Kaplan-Meier kriva prezivljavanja bez MACE-a Log Rank (Mantel-Cox) p=0.128 B S Dodatno sredstvo Total:111 pts

23. 18 . 6% 14 / 75 22 . 2% 8 / 36 Sekundarni cilj: ucestalost TLR u dugorocnom pracenju prema broju pacijenata Total: 111 pts p=0.438 % Total Re PCI ISR = 19,8% pts

24. 1 6.9% 14 / 83 1 9 . 5% 9 / 46 Sekundarni cilj: ucestalost TLR u dugorocnom pracenju prema broju tretiranih ISR Total broj: 129 ISR p=0.701 % Total Re PCI ISR = 17,8% lezija

25. Kaplan-Meier kriva prezivljavanja bez TLR Log Rank (Mantel-Cox) p=0.505 CB Dodatno sredstvo Total:129 ISR

26. 16.8% 0% 9% 27.6% 83 6 Ucestalost TLR prema tipu sredstva Total broj: 129 ISR 14 69 11 21 8 BS vs NC B p =0.21 BS vs BMS p=0.99 BS vs DES p=0.31 p za sve >0.05 B ez TLR TLR

27. Univarijantni prediktori za TLR Demografske karakteristike pacijenata Total: 111 pts TLR 22 pts Bez TLR 89 pts p Starost, godine (raspon) 55.74 ± 9.63 58.74 ± 8.00 0.567 Muskarci 17 (77.2%) 70 (78.6%) 0.888 Hipertenzija 10 (45.4%) 45 (50.6%) 0.089 Diabetes mellitus 7 (31.8%) 20 (22.4%) 0.250 Bivsi ili sadasnji pusac 18 (81.8%) 57 (64%) 0.259 Hiperholesterolemija 14 (63.6%) 44 (49.4%) 0.469 Porodicna anamneza za KB 12 (54.5%) 25 (28%) 0.033 Prethodni infar k t miokarda 11 (50%) 51 (57.3%) 0.242 Prethodni by-pass 2 (9%) 4 (4.5%) 0.470 Nestabilna angina pektoris 8 (36%) 13 (14.6%) 0.039 NSTEMI 1 (4.5%) 0 (%) 0.550 STEMI 2 (9%) 2 (2.3%) 0.138

28. Univarijantni prediktori za TLR P roceduralne karakteristike dilatacije CB Total: 129 ISR TLR 23 lezije Bez TLR 106 lezija p BS dijametar (mm) 2.954 ± .3 982 3.01 6 ± .3 6 7 5 0.801 BS duzina (mm) 1 1 .0 9 ± 2. 938 11.30 ± 2.245 0.938 BS pritisak (atm) 12.7 6 ± 2. 743 12.13 ± 3.079 0.356 BS No inflacija 1.87 ± 1.517 1. 23 ± . 643 0.002 Odnos Diam BS / Dijametar kr. suda (DKS) 1: 1.04 1: 1.02 0.893

29. Univarijantni prediktori za TLR Angiografske karakteristike lokalizacije ISR Total: 129 ISR TLR 23 lezije Bez TLR 106 lezija p LAD 14 (61%) 42 (39.6%) 0.139 RCA 6 (26.1%) 35 (33%) 0.517 Cx 3 (13%) 18 (16.9%) 0.643 SVG 0 (0%) 1 (0.9%) 0.337 O stijalna 1 (4.3%) 2 (1.8%) 0.478 P roksimalna 10 (43.4%) 35 (33%) 0.340 M edijalna 9 (39.1%) 34 (32%) 0.515 D istalna 3 (1342/%) 25 (39.1%) 0.304

30. Univarijantni prediktori za TLR Karakteristike ISR Total: 129 ISR TLR 23 lezije Bez TLR 106 lezija p Bifurkacija 6 (26.1%) 20 (18.9%) 0.584 Totalna okluzija 3 (13%) 2 (1.9%) 0.019 Kompleksna PCI 11 (47.8%) 24 (22.6%) 0.031 Komplikacija 0 (%) 2 (1.9%) 0.623 Disekcija 0 (%) 2 (1.9%) 0.989 Dijametar krvnog suda < 3mm 9 (39%) 26 (24.6%) 0.225 Duzina ISR >20mm 6 (26.1%) 33 (31.8%) 0.447 Rezidualna stenoza >30% 0 (%) 3 (2.8%) 0.391 Izrazene kalcifikacije 5 (21.7%) 22 (20.7%) 0.904 Tip ISR Fokalna (<10mm) 10 (43.4%) 35 (33%) za sve 0.380 Difuzna (u stentu) 9 (39.1%) 34 (32%) Proliferativna (van stenta) 3 (13%) 25 (23.6%)

31. Mult ivarijantni prediktori za TLR Total: 129 pts TLR 23 lezije Bez TLR 106 lezija UniVar P MultiVar p Porodicna anamneza za K VB 12 (52.2%) 25 (23.5%) 0.033 0.178 Nestabilna angina pektoris 8 (34.8%) 13 (12.3%) 0.039 0.022 CB No inflacija 1.87 ± 1.517 1. 23 ± . 643 0.002 0.063 Okluzivna ISR 3 (13%) 2 (1.9%) 0.019 0.275 Kompleksna PCI 11 (47.8%) 24 (22.6%) 0.031 0.466

32. Bare metal stent restenosis is not a benign clinical entity Michael S Chen et al. Am Heart J 2006;151:12602 4 1186 BMS ISR kod 984 bolesnika

34. Hvala na paznji!