Dokumen ini berisi formulir pendaftaran untuk menjadi agen Virtual Payment (VPay) dari Veritra Sentosa International (VSI). Formulir ini meminta informasi pribadi pendaftar dan data bank untuk pembayaran. Terdapat tiga jenis keagenan yaitu provinsi, regional, dan mobile yang memiliki cakupan wilayah yang berbeda.

1. VIRTUAL PAYMENT
PROVINCIAL VSI AGENCY
REGIONAL VSI AGENCY
MOBILE VSI AGENCY
APPLICATION FORM
PRM
DATA PENDAFTAR
Info VSI / VPay
Diperoleh melalui :
Iklan Media
Broadcast
Kantor VSI
Berita
email
Ket :
ID
Nama
Kode Area / SLJJ
Mitra/Refferal ID
Lain-lain
Sosial Media
SMS
VP
Nomor HP :
ID Provincial
ID Regional :
DATA PENGELOLA
Nama di KTP/SIM
Tgl. Lahir
L
Jenis Kelamin :
dd-mm-yyyy
P
Alamat Pengelola
No. KTP/SIM
No Telp/HP :
DATA ALAMAT
Alamat Agency
Propinsi
Kotamadya/Kabupaten :
Cakupan Wilayah
Kota :
Kecamatan :
email
Facebook :
DATA BANK
Twitter
:
Atas Nama
Nama Bank
Cabang
No. Rekening
VSI / Provincial / Regional
Nama Lengkap
No Agency
Tanda Tangan
( ....................................... )
:
Nama Lengkap
.
.
No Agency
POINT REWARDS
BISA ANDA TUKARKAN,
DIANTARANYA : *
:
.
PROVINCIAL VSI AGENCY
.
.
REGIONAL VSI AGENCY
* Syarat & Ketentuan Berlaku
Info VSI / Vpay Diperoleh melalui :
KANTOR PUSAT :
VSI
MERCHANT
Veritra Sentosa International
.
Gunting Disini
................,............................
Penanggung Jawab / Pengelola
VSI
Tanda Tangan
( ....................................... )
PAM
NPWP :
PRM
Nama :
No HP :
Jl. Soekarno Hatta No.543A Bandung 40275 Telp.(022) 7302462, 081224222014
Support Center : 0888 2314 868 (SMS/Whatsapp/Line) email/ym : vsi_sc@yahoo.com
Customer Care : vsi_cso@yahoo.com, Pin BB : 2AE6E25C
Rekening BANK MANDIRI a/c 1310081388888 a/n Yusuf Mansur
www.blogvpay.com - www.klikvsi.com - www.klikvsi.co.id
Pin BB :
MOBILE VSI AGENCY