گاهی اوقات همه چیز طبق نقشه پیش نمی‌رود و حتی ممکن است که بهترین نقشه‌هایمان هم با شکست مواجه شوند. در چنین مواقعی، دانستن علت دقیق به وقوع پیوستن چنین اتفاقی، می‌تواند مفید باشد، در این صورت می‌توانیم از تکرار دوباره‌ی آن جلوگیری کنیم. در چنین لحظاتی است که ما به فرآیند ساده و در عین حال بسیار مؤثری به نام فرآیند ۵ چرا روی می‌آوریم. همان‌طور که از نامش پیداست. این فرآیند شامل بحث درباره‌ی رویداد یا چالش غیرمنتظره‌ای است که با پنج مرتبه پرسیدن «چرا؟» برای درک ریشه‌ی اصلی این حادثه، قطاری از افکار گوناگون را برای نتیجه‌گیری منطقی و کشف علت به راه خواهد انداخت.

2. ‫عنوان‬:
‫ش‬‫و‬‫ر‬5-‫چرایی‬(five whys)
‫مربوطه‬ ‫استاد‬:
‫شیدی‬‫ر‬‫خو‬‫یاسر‬
‫دهنده‬‫ائه‬‫ر‬‫ا‬:
‫نژاد‬‫ینتی‬‫ز‬‫مریم‬
‫دانشجویی‬‫ه‬‫ر‬‫شما‬:
981424015
2

3. ‫مقدمه‬
‫گاهی‬‫اوقات‬‫همه‬‫چیز‬‫طبق‬‫نقشه‬‫پیش‬‫د‬‫و‬‫ر‬‫نمی‬‫و‬‫حتی‬‫ممکن‬‫است‬‫که‬‫بهترین‬‫هایمان‬‫نقشه‬‫هم‬‫با‬‫شکست‬‫مواجه‬‫شوند‬.
‫در‬‫چنین‬،‫مواقعی‬‫دانستن‬‫علت‬‫دقیق‬‫به‬‫وقوع‬‫پیوستن‬‫چنین‬،‫اتفاقی‬‫تواند‬‫می‬‫مفید‬،‫باشد‬‫در‬‫این‬‫ر‬‫صو‬‫ت‬‫توانیم‬‫می‬‫از‬
‫تکرار‬‫ی‬‫ه‬‫ر‬‫دوبا‬‫آن‬‫ی‬‫جلوگیر‬‫کنیم‬.‫در‬‫چنین‬‫لحظاتی‬‫است‬‫که‬‫ما‬‫به‬‫فرآیند‬‫ساده‬‫و‬‫در‬‫عین‬‫حال‬‫بسیار‬‫مؤث‬‫ی‬‫ر‬‫به‬‫نام‬
‫فرآیند‬۵‫چرا‬‫ی‬‫و‬‫ر‬‫یم‬‫ر‬‫آو‬‫می‬.
‫ر‬‫طو‬‫همان‬‫که‬‫از‬‫نامش‬‫پیداست‬.‫این‬‫فرآیند‬‫شامل‬‫بحث‬‫ی‬‫ه‬‫ر‬‫با‬‫ر‬‫د‬‫یداد‬‫و‬‫ر‬‫یا‬‫چالش‬‫ای‬‫غیرمنتظره‬‫است‬‫که‬‫با‬‫پنج‬‫مرتبه‬
‫پرسیدن‬«‫چرا؟‬»‫برای‬‫درک‬‫ی‬‫یشه‬‫ر‬‫اصلی‬‫این‬،‫حادثه‬‫ی‬‫قطار‬‫از‬‫افکار‬‫ن‬‫گوناگو‬‫ا‬‫ر‬‫برای‬‫ی‬‫گیر‬‫نتیجه‬‫منطق‬‫ی‬‫و‬‫کشف‬
‫علت‬‫به‬‫اه‬‫ر‬‫خواهد‬‫انداخت‬.
3

4. ‫یخچه‬‫ر‬‫تا‬five whys
‫ساکیچی‬‫تویودا‬‫یکی‬‫از‬‫پیشگامان‬‫انقالب‬‫صنعتی‬‫در‬‫اپن‬‫ژ‬‫است‬‫که‬‫تکنیک‬5‫چرا‬‫ا‬‫ر‬‫در‬‫سال‬1930‫ابداع‬‫نمود‬.‫او‬‫از‬
‫صاحبان‬،‫صنایع‬‫مخترع‬‫و‬‫بنیانگذار‬‫شرکت‬‫تویوتا‬‫به‬‫شمار‬‫می‬‫د‬‫و‬‫ر‬.‫تکنیک‬‫ی‬‫و‬‫در‬‫دهه‬1970‫بسیار‬‫شهرت‬‫یافت‬‫و‬
‫حتی‬‫ه‬‫ز‬‫و‬‫امر‬‫نیز‬‫تویوتا‬‫در‬‫حل‬‫مسائل‬‫از‬‫آن‬‫استفاده‬‫می‬‫کند‬.
‫فلسفه‬‫ش‬‫و‬‫ر‬‫تویودا‬‫بر‬‫پایه‬‫مشاهده‬‫از‬‫نزدیک‬(‫و‬‫بر‬‫و‬‫ببین‬)‫است‬.‫به‬‫این‬‫معنی‬‫که‬‫تصمیم‬‫ی‬‫گیر‬‫ب‬‫یشتر‬‫بر‬‫مبنای‬
‫فهم‬‫عمیقی‬‫است‬‫که‬‫از‬‫فرایندها‬‫و‬‫شرایط‬‫موجود‬‫در‬‫عمل‬‫حاصل‬‫می‬‫شود؛‬‫تا‬‫اینکه‬‫مبتنی‬‫بر‬‫افکار‬‫و‬‫فرض‬‫یات‬‫افراد‬
‫در‬‫اتاق‬‫هیأت‬‫مدیره‬‫در‬‫ابطه‬‫ر‬‫با‬‫آنچه‬‫اتفاق‬‫خواهد‬،‫افتاد‬‫باشد‬.
4

5. ‫ش‬‫و‬‫ر‬5‫ایی‬‫ر‬‫چ‬‫در‬‫تعیین‬‫ابط‬‫و‬‫ر‬‫علت‬‫و‬‫معلولی‬‫موجود‬‫در‬‫یک‬‫مسئله‬‫یا‬‫یداد‬‫و‬‫ر‬‫منجر‬‫به‬‫شکست‬‫به‬‫اد‬‫ر‬‫اف‬‫کمک‬‫می‬‫کن‬‫د‬.‫این‬‫ش‬‫و‬‫ر‬
‫ا‬‫ر‬‫می‬‫توان‬‫در‬‫هر‬‫مانی‬‫ز‬‫که‬‫علت‬‫اصلی‬‫یک‬‫موقعیت‬‫یا‬‫یداد‬‫و‬‫ر‬‫خاص‬‫به‬‫ر‬‫طو‬‫شفاف‬‫و‬‫واضح‬‫مشخص‬،‫نباشد‬‫به‬‫کار‬‫گ‬‫ی‬‫یر‬‫کرد‬.
‫استفاده‬‫از‬‫ش‬‫و‬‫ر‬5‫چرایی‬‫نوعی‬‫اه‬‫ر‬‫حل‬‫ساده‬‫و‬‫جایگزین‬‫می‬،‫باشد‬‫برای‬‫پیدا‬‫کردن‬‫جواب‬‫یک‬‫مسئله‬‫ن‬‫بدو‬‫استفاده‬‫از‬‫جزئیات‬
‫گ‬‫ر‬‫بز‬‫و‬‫تحقیقاتی‬‫که‬‫مند‬‫ز‬‫نیا‬‫منابع‬‫متعدد‬‫است‬.‫مانی‬‫ز‬‫که‬‫این‬‫مسائل‬‫ها‬‫ر‬‫فاکتو‬‫و‬‫عوامل‬‫انسانی‬‫ا‬‫ر‬‫نیز‬‫شامل‬‫م‬‫ی‬،‫شوند‬‫این‬
‫ش‬‫و‬‫ر‬‫کمترین‬‫سطح‬‫استرس‬‫ا‬‫ز‬‫بودن‬‫ا‬‫ر‬‫برای‬‫افراد‬‫شرکت‬‫کننده‬‫به‬‫دنبال‬‫خواهد‬‫داشت‬.‫این‬‫ش‬‫و‬‫ر‬‫یکی‬‫از‬‫ساده‬‫تری‬‫ن‬‫های‬‫ر‬‫ابزا‬
‫تحقیق‬‫و‬‫ی‬ ‫س‬‫ر‬‫بر‬‫می‬‫باشد‬‫که‬‫ن‬‫بدو‬‫نیاز‬‫به‬‫تحلیل‬‫های‬‫ی‬‫آمار‬‫پیچیده‬‫و‬‫طوالنی‬‫قابل‬‫کامل‬‫شدن‬‫است‬.‫عالوه‬‫بر‬‫ا‬‫ین‬‫ش‬‫و‬‫ر‬5
‫چرایی‬‫ا‬‫ر‬‫با‬‫نام‬‫خت‬‫ر‬‫د‬‫چرایی‬‫نیز‬‫می‬،‫شناسند‬
5
‫چرا‬‫پنج‬(five whys)

6. 5‫چرا‬‫یک‬‫ش‬‫و‬‫ر‬‫سؤال‬‫ی‬ ‫پرس‬‫ای‬‫ر‬‫ب‬‫برای‬‫پی‬‫بردن‬‫به‬‫ابط‬‫و‬‫ر‬‫علت‬‫و‬‫معلولی‬‫در‬‫د‬‫ر‬‫مو‬‫یک‬‫مسئله‬‫یا‬‫مشکل‬‫خ‬‫اص‬
‫است‬.
‫هدف‬‫اصلی‬‫این‬،‫ش‬‫و‬‫ر‬‫یافتن‬‫علت‬‫اصلی‬‫وقوع‬‫یک‬‫نقص‬‫یا‬‫مشکل‬‫است‬.
‫از‬‫دو‬‫تکنیک‬‫دیاگرام‬‫استخوان‬‫ماهی‬‫و‬‫یک‬‫قالب‬‫جدولی‬‫برای‬‫نمایش‬‫این‬‫اصل‬‫استفاده‬‫شود‬‫می‬.
6
‫چرا‬‫پنج‬(five whys)

7. ‫ل‬‫معلو‬‫و‬ ‫علت‬‫نمودار‬ ‫یا‬‫ماهی‬ ‫استخوان‬‫نمودار‬
‫تکنیک‬‫استخوان‬‫ماهی‬‫یا‬‫نمودار‬‫استخوان‬‫ماهی‬‫یکی‬‫از‬‫های‬‫تکنیک‬‫مهم‬،‫خالقیت‬‫ی‬‫پرداز‬‫ایده‬‫و‬‫مسئله‬‫حل‬‫است‬.‫ای‬‫ن‬‫تکنیک‬
‫برای‬‫شناسایی‬‫علل‬‫و‬‫عوامل‬‫مؤثر‬‫در‬‫ز‬‫و‬‫بر‬‫مسئله‬‫و‬‫تجزیه‬‫و‬‫تحلیل‬‫این‬‫عوامل‬‫است‬.
‫استفاده‬‫از‬‫این‬‫ابزار‬‫برای‬‫طبقه‬‫بندی‬‫کردن‬‫و‬‫ه‬‫و‬‫گر‬‫بندی‬‫کردن‬‫علل‬‫می‬‫تواند‬‫بسیار‬‫مفید‬‫باشد‬.
7

8. ‫ل‬‫معلو‬‫و‬‫علت‬‫نمودار‬‫یا‬ ‫ماهی‬‫استخوان‬‫نمودار‬
‫در‬‫سر‬‫ماهی‬:
‫مساله‬(CDP‫یا‬SDP)‫د‬‫ر‬‫مو‬‫نظر‬
‫در‬‫تیغه‬‫های‬‫اصلی‬:
‫ه‬‫و‬‫گر‬‫های‬‫مختلف‬‫عوامل‬‫دخیل‬‫در‬‫حادثه‬/‫یداد‬‫و‬‫ر‬
‫در‬‫هر‬‫تیغه‬‫کوچک‬:
‫علل‬‫ویژه‬‫مشخص‬‫شده‬‫برای‬‫هر‬‫دسته‬‫بندی‬‫هر‬‫ماهی‬‫برای‬‫شناسایی‬‫عوامل‬‫دخیل‬‫مربوط‬‫به‬‫یک‬‫مساله‬‫است‬.
8

9. ‫ماهی‬ ‫استخوان‬‫نمودار‬-‫یداد‬‫و‬‫ر‬ ‫یک‬‫در‬ ‫دخیل‬ ‫عوامل‬ ‫بندی‬ ‫طبقه‬
9

10. ‫استخوان‬‫نمودار‬‫تکنیک‬‫از‬ ‫استفاده‬ ‫ایای‬‫ز‬‫م‬‫ماهی‬
1.‫قبل‬‫از‬‫ی‬‫گیر‬‫تصمیم‬‫در‬‫د‬‫ر‬‫مو‬‫مسئله‬‫همه‬‫اجزای‬‫آن‬‫ی‬ ‫س‬‫ر‬‫بر‬‫شود‬‫می‬.
2.‫ضمن‬‫توجه‬‫به‬‫جزئیات‬،‫مسئله‬‫در‬‫یک‬‫تصویر‬‫کلیات‬‫مسئله‬‫ا‬‫ر‬‫هم‬‫توان‬‫می‬‫به‬‫ت‬‫ر‬‫صو‬‫ی‬‫بصر‬‫درک‬‫کرد‬.
3.‫در‬‫این‬‫ش‬‫و‬‫ر‬‫به‬‫دلیل‬‫استفاده‬‫از‬‫تکنیک‬‫ش‬‫ر‬‫با‬‫ی‬‫فکر‬(‫طوفان‬‫ی‬‫فکر‬)،‫حل‬‫خالقانه‬‫مسئله‬‫پذیر‬‫امکان‬‫شود‬‫می‬.
4.‫با‬‫توجه‬‫به‬‫ساختار‬‫استخوان‬‫ماهی‬‫که‬‫شرح‬‫داده‬،‫شد‬‫توالی‬‫منطقی‬‫برای‬‫حل‬‫مسئله‬‫داستفاده‬‫ر‬‫مو‬‫قرار‬‫گیر‬‫می‬‫د‬.
7.‫با‬‫این‬‫ش‬‫و‬‫ر‬‫یک‬‫مسئله‬‫پیچیده‬‫به‬‫مسائل‬‫تر‬‫کوچک‬‫شده‬‫تقسیم‬‫و‬‫تر‬‫احت‬‫ر‬‫حل‬‫شود‬‫می‬.
8.‫با‬‫توجه‬‫به‬‫اینکه‬‫اشراف‬‫کلی‬‫نسبت‬‫به‬‫مسئله‬‫وجود‬‫به‬،‫آید‬‫می‬‫جای‬‫به‬‫این‬‫شاخه‬‫و‬‫آن‬‫شاخه‬،‫پریدن‬‫ی‬‫و‬‫ر‬‫مسئ‬‫له‬‫واقعی‬
‫تمرکز‬‫شود‬‫می‬
10

11. ‫قالب‬‫تکنیک‬‫جدولی‬
‫ش‬‫و‬‫ر‬5‫پ‬‫و‬ ‫سواالت‬‫از‬ ‫متوالی‬ ‫لیستی‬ ‫ای‬‫ر‬‫ب‬ ‫ایی‬‫ر‬‫چ‬ ‫ل‬‫جدو‬ ‫یک‬‫از‬ ‫ا‬‫ر‬‫چ‬‫اسخ‬
‫کند‬ ‫می‬ ‫استفاده‬ ‫ها‬ ‫آن‬ ‫های‬
11

12. ‫مرتبط‬ ‫های‬‫ر‬‫ابزا‬
‫برنامه‬‫عملیاتی‬:Action Plan
‫نقشه‬‫عیوب‬:Defect Map
‫دیاگرام‬‫علت‬‫و‬‫ل‬‫معلو‬:Cause and effect Diagram (CED)
‫برگه‬‫ثبت‬‫داده‬‫ها‬:Check Sheet
‫چرخه‬‫دومینگ‬:Deming Pdsa Cycle
‫دیاگرام‬‫خت‬‫ر‬‫د‬‫تصمیم‬:Decision Tree Diagram
‫آنالیز‬‫شکاف‬:Gap Analysis
12

13. ‫پنج‬ ‫ش‬‫و‬‫ر‬‫مراحل‬‫چرا‬
‫این‬‫مدل‬‫یک‬‫فرایند‬‫هفت‬‫مرحله‬‫ای‬‫بسیار‬‫ساده‬‫ا‬‫ر‬‫دنبال‬‫می‬‫کند‬:
‫یک‬ ‫مرحله‬:‫تیم‬ ‫یک‬ ‫ی‬‫ر‬‫گردآو‬
‫جمع‬‫ی‬‫ر‬‫آو‬‫افرادی‬‫که‬‫با‬‫جزئیات‬‫مشکل‬‫و‬،‫ندی‬‫و‬‫ر‬‫که‬‫شما‬‫در‬‫حال‬‫تالش‬‫برای‬‫فع‬‫ر‬‫آن‬،‫هستید‬‫آشنایی‬‫ند‬‫ر‬‫دا‬.‫فردی‬‫ا‬‫ر‬‫ب‬‫ه‬‫عنوان‬
‫کننده‬‫تسهیل‬‫در‬‫نظر‬،‫بگیرید‬‫که‬‫تواند‬‫می‬‫تیم‬‫ا‬‫ر‬‫بر‬‫ی‬‫و‬‫ر‬‫شناسایی‬‫موثر‬‫اقدامات‬‫مقابل‬‫متمرکز‬‫نگه‬‫د‬‫ر‬‫دا‬.
13

14. ‫دو‬ ‫مرحله‬:‫کنید‬ ‫تعریف‬ ‫ا‬‫ر‬ ‫مشکل‬
‫اگر‬،‫توانید‬‫می‬‫مشکل‬‫ا‬‫ر‬‫در‬‫حین‬‫رخ‬‫دادن‬‫مشاهده‬،‫کنید‬‫آن‬‫ا‬‫ر‬‫با‬‫تیم‬‫خود‬‫د‬‫ر‬‫مو‬‫بحث‬‫قرار‬‫دهید‬‫و‬‫یک‬‫بیانیه‬‫مختصر‬‫و‬‫شن‬‫و‬‫ر‬
‫ه‬‫ر‬‫با‬‫ر‬‫د‬‫مشکل‬–‫که‬‫همه‬‫شما‬‫در‬‫آن‬‫موافق‬‫هستید‬–‫بنویسید‬.
‫به‬‫عنوان‬،‫مثال‬“‫تیم‬‫آ‬‫اهداف‬‫مان‬‫ز‬‫پاسخ‬‫خود‬‫ا‬‫ر‬‫ده‬‫ر‬‫برآو‬‫کند‬‫نمی‬”‫یا‬“‫نسخه‬‫ی‬ ‫مایش‬‫ز‬‫آ‬‫نرم‬‫افزار‬‫ب‬‫در‬‫پرداخت‬‫ز‬‫با‬‫هزی‬‫های‬‫نه‬
‫خود‬‫شکست‬‫د‬‫ر‬‫خو‬.”
،‫سپس‬‫بیانیه‬‫خود‬‫ا‬‫ر‬‫در‬‫یک‬‫تخته‬‫سفید‬‫بنویسید‬‫و‬‫فضای‬‫کافی‬‫در‬‫اطراف‬‫آن‬‫در‬‫نظر‬،‫بگیرید‬‫تا‬‫ها‬‫پاسخ‬‫ا‬‫ر‬‫ب‬‫ه‬‫پرسش‬‫ر‬‫مکر‬‫چرا‬
‫بنویسید‬.
14
‫پنج‬ ‫ش‬‫و‬‫ر‬‫مراحل‬‫چرا‬

15. ‫مرحله‬‫سوم‬:‫بپرسید‬ ‫ا‬‫ر‬‫چرا‬ ‫اولین‬
‫از‬‫تیم‬‫خود‬‫بپرسید‬‫که‬‫چرا‬‫این‬‫مشکل‬‫اتفاق‬‫افتاده‬‫است؟‬‫پرسیدن‬“‫ا؟‬‫ر‬‫چ‬”‫ساده‬‫به‬‫نظر‬،‫سد‬‫ر‬‫می‬‫اما‬‫پاسخ‬‫به‬‫آن‬‫نیا‬‫ز‬‫به‬‫فکر‬‫و‬‫اهبرد‬‫ر‬
‫هوشمند‬‫است‬.‫جستجو‬‫برای‬‫هایی‬‫پاسخ‬‫که‬‫بر‬‫حقیقت‬‫مبتنی‬‫هستند‬:
‫آنها‬‫باید‬‫ای‬‫مجموعه‬‫از‬‫دی‬‫ر‬‫موا‬‫باشند‬‫که‬‫واقعا‬‫اتفاق‬‫اند‬‫افتاده‬‫توان‬‫نمی‬‫حدس‬‫د‬‫ز‬‫که‬‫اتفاقی‬‫چه‬‫افتاده‬‫است‬‫و‬‫نباید‬‫ب‬‫ر‬‫حدس‬‫و‬
‫گمان‬‫مبتنی‬‫باشند‬.‫این‬‫به‬‫این‬‫معنی‬‫است‬‫که‬‫پنج‬،‫چرا‬‫به‬‫یک‬‫ایند‬‫ر‬‫ف‬‫استدالل‬‫استنتاجی‬‫تبدیل‬‫شده‬،‫است‬‫که‬‫م‬‫تواند‬‫ی‬‫تعداد‬‫یادی‬‫ز‬
‫از‬‫علل‬‫احتمالی‬‫ا‬‫ر‬‫تولید‬‫کند‬‫و‬‫گاهی‬‫اوقات‬‫که‬‫به‬‫دنبال‬‫مشکالت‬‫ی‬ ‫فرض‬،‫هستید‬‫باعث‬‫ایجاد‬‫سردرگمی‬‫ی‬‫بیشتر‬‫ش‬‫ود‬.‫اعضای‬‫تیم‬
‫شما‬‫ممکن‬‫است‬‫یک‬‫دلیل‬‫آشکار‬‫و‬‫یا‬‫چند‬‫د‬‫ر‬‫مو‬‫قابل‬،‫ل‬‫قبو‬‫داشته‬‫باشند‬.‫های‬‫پاسخ‬‫آنها‬‫ا‬‫ر‬‫یر‬‫ز‬‫بیانیه‬‫مشکلتان‬‫به‬‫ع‬‫نوان‬‫ات‬‫ر‬‫عبا‬
‫محتمل‬‫ثبت‬‫کنید‬.‫این‬‫های‬‫گزینه‬‫از‬‫ات‬‫ر‬‫عبا‬،‫مختصر‬‫و‬‫از‬‫کلمات‬‫تک‬‫و‬‫یا‬‫ات‬‫ر‬‫اظها‬،‫طوالنی‬‫بهتر‬‫است‬
15
‫پنج‬ ‫ش‬‫و‬‫ر‬‫مراحل‬‫چرا‬

16. ‫م‬‫ر‬‫چها‬ ‫مرحله‬:‫بپرسید‬‫دیگر‬‫بار‬‫چهار‬“‫چرا؟‬”
‫به‬‫ت‬‫ر‬‫صو‬‫مرتب‬‫با‬‫یکی‬‫از‬‫هایی‬‫پاسخ‬‫که‬‫در‬‫مرحله‬‫سوم‬‫ایجاد‬،‫اید‬‫کرده‬‫درگیر‬‫شوید‬.‫چهار‬‫بار‬‫دیگر‬‫به‬‫دنبال‬“‫چ‬‫راها‬”‫بگردید‬.‫هر‬
‫بار‬‫در‬‫پاسخ‬‫به‬‫پاسخی‬‫که‬‫قبال‬‫ثبت‬،‫اید‬‫کرده‬‫ی‬ ‫پرسش‬‫ا‬‫ر‬‫مطرح‬‫کنید‬‫و‬‫ه‬‫ر‬‫دوبا‬‫های‬‫پاسخ‬‫خود‬‫ا‬‫ر‬‫ضبط‬‫کنید‬.‫س‬‫عی‬‫کنید‬‫به‬‫سرعت‬
‫از‬‫یک‬‫سوال‬‫به‬‫سوال‬‫بعد‬‫حرکت‬،‫کنید‬‫به‬‫ی‬‫ر‬‫طو‬‫که‬‫قبل‬‫از‬‫اینکه‬‫به‬‫ی‬‫گیر‬‫نتیجه‬،‫برسید‬‫تصویر‬‫کاملی‬‫از‬‫آن‬‫ا‬‫ر‬‫داشته‬‫باشید‬.
‫پنج‬،‫چرا‬‫همچنین‬‫به‬‫شما‬‫ه‬‫ز‬‫اجا‬‫دهد‬‫می‬‫تا‬‫از‬‫چندین‬‫خط‬‫پرس‬‫و‬،‫جو‬‫ر‬‫همانطو‬‫که‬‫در‬‫تصویر‬،‫دو‬‫به‬‫شکل‬‫یر‬‫ز‬‫نشان‬‫د‬‫اده‬‫شده‬
،‫است‬‫ی‬‫و‬‫ر‬‫دنبال‬‫کنید‬.
16
‫پنج‬ ‫ش‬‫و‬‫ر‬‫مراحل‬‫چرا‬

17. ‫پنچ‬ ‫مرحله‬.‫توقف‬ ‫مان‬‫ز‬ ‫دانستن‬
‫وقتی‬‫پرسیدن‬‫چرا‬‫پاسخهای‬‫ی‬‫مفیدتر‬‫ا‬‫ر‬‫تولید‬،‫کنید‬‫نمی‬‫ماهیت‬‫علت‬‫یشه‬‫ر‬‫ا‬‫ر‬‫مشخص‬‫اید‬‫کرده‬‫و‬‫توانید‬‫نمی‬‫ب‬‫یشتر‬‫پیش‬‫ید‬‫و‬‫بر‬.
‫سپس‬‫یک‬‫شگر‬‫ر‬‫شما‬‫ه‬‫ز‬‫اندا‬‫ی‬‫گیر‬‫مناسب‬‫یا‬‫تغییرات‬‫فرآیند‬‫باید‬‫آشکار‬‫شود‬.(‫ر‬‫همانطو‬‫که‬‫قبال‬،‫گفتیم‬‫اگر‬‫م‬‫طمئن‬‫نیستید‬‫که‬
‫آیا‬‫علت‬‫واقعی‬‫یشه‬‫ر‬‫ا‬‫ر‬‫کشف‬،‫اید‬‫کرده‬‫ش‬‫و‬‫ر‬‫حل‬‫مشکل‬‫ی‬‫تر‬‫عمیق‬‫از‬‫قبیل‬‫ش‬‫و‬‫ر‬‫تحلیل‬‫علت‬‫و‬،‫اثر‬‫تحلیل‬‫یشه‬‫ر‬‫م‬‫شکل‬‫یا‬
FMEA‫ا‬‫ر‬‫در‬‫نظر‬‫بگیرید‬.)
17
‫پنج‬ ‫ش‬‫و‬‫ر‬‫مراحل‬‫چرا‬

18. ‫نکته‬
‫پنجمین‬‫چرا‬‫در‬‫ش‬‫و‬‫ر‬‫پنج‬،‫چرا‬‫یک‬‫قاعده‬‫کلی‬‫است‬.‫در‬‫ی‬ ‫بعض‬،‫د‬‫ر‬‫موا‬‫ممکن‬‫است‬‫قبل‬‫از‬‫اینکه‬‫به‬‫یشه‬‫ر‬‫مشکل‬،‫برسید‬
‫ممکن‬‫است‬‫نیاز‬‫به‬‫ادامه‬‫دادن‬‫پرسش‬‫ه‬‫ر‬‫چندبا‬‫چرا‬‫داشته‬‫باشید‬.‫در‬‫دیگر‬،‫د‬‫ر‬‫موا‬‫ممکن‬‫است‬‫قبل‬‫از‬‫اینکه‬‫به‬‫پ‬‫نجمین‬
‫چرا‬،‫برسید‬‫به‬‫نکته‬‫د‬‫ر‬‫مو‬‫نظر‬‫دست‬‫یابید‬.‫اگر‬‫این‬‫شرایط‬‫پیش‬،‫آمد‬‫باید‬‫مراقب‬‫باشید‬‫که‬‫خیلی‬‫د‬‫و‬‫ز‬‫متوق‬‫ف‬‫نشوید‬‫و‬‫به‬
‫سادگی‬‫های‬‫پاسخ‬‫دم‬‫دستی‬‫ا‬‫ر‬‫نپذیرید‬.
‫نکته‬‫مهم‬‫این‬‫است‬‫که‬‫چه‬‫مانی‬‫ز‬‫پرسیدن‬‫چرا‬‫ا‬‫ر‬‫متوقف‬‫کنیم؟‬”‫هنگامی‬‫که‬‫های‬‫پاسخ‬‫مفید‬‫تمام‬‫شوند‬‫می‬
18

19. ‫چرا‬‫پنج‬ ‫ش‬‫و‬‫ر‬‫مزایای‬
‫کمک‬‫به‬‫تعیین‬‫علت‬‫یشه‬‫ر‬‫ای‬‫یک‬‫مساله‬.
‫تعیین‬‫ابط‬‫و‬‫ر‬‫بین‬‫علتهای‬‫یشه‬‫ر‬‫ای‬‫مختلف‬‫یک‬‫مساله‬.
‫یکی‬‫از‬‫ساده‬‫ترین‬‫ها‬‫ر‬‫ابزا‬‫که‬‫برد‬‫ر‬‫کا‬‫احتی‬‫ر‬‫داشته‬‫و‬‫نیاز‬‫به‬‫تحلیل‬‫ی‬‫آمار‬‫د‬‫ر‬‫ندا‬.
19

20. ‫بردها‬‫ر‬‫کا‬
‫برای‬‫تعیین‬‫دالیل‬‫شرایط‬‫یا‬‫موقعیت‬‫غیرنرمال‬
‫برای‬‫تعیین‬‫علت‬‫های‬‫یشه‬‫ر‬‫ای‬‫مسئله‬
‫برای‬‫ع‬‫و‬‫شر‬‫فرآیند‬‫جمع‬‫ی‬‫ر‬‫آو‬‫داده‬‫ها‬
20

21. ‫نیاز‬ ‫د‬‫ر‬‫مو‬‫منابع‬
o‫مان‬‫ز‬
o‫نیروی‬‫کار‬
o‫هزینه‬
o‫دانش‬
21

22. ‫موقع‬‫چه‬۵‫است؟‬ ‫مفید‬ ‫ا‬‫ر‬‫چ‬
‫وقتی‬‫در‬‫مسائل‬‫عوامل‬‫انسانی‬‫نیز‬‫موثر‬‫است‬.
‫وقتی‬‫در‬‫مسائل‬‫چندین‬‫عامل‬‫و‬‫ابط‬‫و‬‫ر‬‫بین‬‫آنها‬‫موثر‬‫است‬.
‫در‬‫عملیات‬‫مره‬‫ز‬‫و‬‫ر‬‫کسب‬‫و‬‫کار‬‫می‬‫تواند‬‫استفاده‬‫شود‬.
22

23. ‫نکات‬
‫اگرچه‬‫تکنیک‬۵‫چرا‬‫برای‬‫حل‬،‫مساله‬‫بهبود‬‫کیفیت‬‫و‬‫فع‬‫ر‬‫مشکالت‬‫استفاده‬‫می‬‫شود‬،‫اما‬‫در‬‫مسائل‬‫ساده‬‫و‬‫با‬‫دش‬‫ی‬‫وار‬
‫متوسط‬‫ی‬ ‫اثربخش‬‫د‬‫ر‬‫دا‬.‫وقتی‬‫از‬۵‫چرا‬‫در‬‫ی‬ ‫س‬‫ر‬‫بر‬‫مسائل‬‫پیچیده‬‫یا‬‫حیاتی‬‫استفاده‬‫می‬،‫شود‬‫بایستی‬‫دقت‬‫بیشتر‬‫ی‬‫به‬‫خرج‬
‫داد‬.
‫تکنیک‬۵‫چرا‬‫ممکن‬‫است‬‫منجر‬‫به‬‫طی‬‫کردن‬‫یک‬‫مسیر‬‫یا‬‫تعداد‬‫محدودی‬‫مسیر‬‫در‬‫حل‬‫مساله‬،‫شود‬‫در‬‫حالی‬‫که‬‫می‬‫ت‬‫واند‬
‫مسیرهای‬‫مختلفی‬‫برای‬‫وقوع‬‫مساله‬‫دشوار‬‫و‬‫پیچیده‬‫وجود‬‫داشته‬‫باشد‬.‫در‬‫چنین‬‫مساله‬،‫هایی‬‫ش‬‫و‬‫ر‬‫های‬‫با‬‫دا‬‫منه‬
‫گسترده‬‫تر‬‫مانند‬‫تحلیل‬‫علت‬‫و‬‫ل‬‫معلو‬‫یا‬‫تحلیل‬‫حاالت‬‫خرابی‬‫و‬‫اثرات‬‫آن‬‫موثرتر‬‫است‬.‫البته‬‫تکنیک‬۵‫چرا‬‫در‬‫اغلب‬‫مسائل‬
‫پیچیده‬‫می‬‫تواند‬‫ع‬‫و‬‫شر‬‫خوبی‬‫برای‬‫شناخت‬‫بیشتر‬‫مساله‬‫باشد‬.
23

24. ‫مثال‬
‫ل‬‫جدو‬‫ه‬‫ر‬‫شما‬1‫نمونه‬‫مثالی‬‫از‬‫یک‬‫ل‬‫جدو‬‫کامل‬5‫چرایی‬‫مربوط‬‫به‬‫تحویل‬‫با‬‫تاخیر‬‫محصوالت‬‫یک‬‫شرکت‬‫که‬‫باعث‬‫از‬‫دست‬‫ف‬‫ر‬‫تن‬
‫یک‬‫ی‬‫مشتر‬‫مهم‬‫آن‬‫شرکت‬‫شده‬‫ا‬‫ر‬‫نشان‬‫می‬‫دهد‬.‫توجه‬‫کنید‬‫که‬‫هر‬‫یک‬‫جواب‬‫ها‬‫خود‬‫به‬‫سوال‬‫بعدی‬‫تبدیل‬‫می‬‫شود‬.
‫استفاده‬‫کردن‬‫از‬‫پاسخ‬‫یک‬‫سوال‬‫به‬‫عنوان‬‫سوال‬‫بعدی‬‫ی‬‫امر‬‫حیاتی‬‫و‬‫مهم‬‫در‬‫این‬‫ش‬‫و‬‫ر‬‫محسوب‬‫می‬،‫شود‬‫ن‬‫چو‬‫این‬‫ن‬‫و‬‫ر‬‫د‬
‫نوعی‬‫تباط‬‫ر‬‫ا‬‫واضح‬(‫شفاف‬)‫و‬‫ناپذیر‬‫ر‬‫انکا‬‫بین‬‫آن‬‫ها‬‫ا‬‫ر‬‫به‬‫وجود‬‫می‬‫د‬‫ر‬‫آو‬.‫تنها‬‫مانی‬‫ز‬‫که‬‫سواالت‬‫و‬‫پاسخ‬‫های‬‫آن‬‫ها‬‫بهم‬‫مرتبط‬
‫باشند‬‫می‬‫توان‬‫با‬‫قطعیت‬‫در‬‫د‬‫ر‬‫مو‬‫ل‬‫معلو‬‫ی‬ ‫ناش‬‫از‬‫علت‬‫بیان‬‫شده‬‫و‬‫همچنین‬‫مسیر‬‫شکست‬‫از‬‫مان‬‫ز‬‫خداد‬‫ر‬‫تا‬‫یشه‬‫ر‬‫ه‬‫ای‬‫آن‬
‫صحبت‬‫کرد‬.
24

25. 25
‫سواالت‬ ‫ل‬‫جدو‬5‫ا‬‫ر‬‫چ‬
‫اعضای‬‫تیم‬‫تاریخ‬
‫توضیحی‬‫در‬‫مورد‬‫مسئله‬(‫مشکل‬):‫در‬‫مسیر‬‫برگشت‬‫به‬‫خانه‬‫از‬،‫سرکار‬‫ماشین‬‫وسط‬‫جاده‬‫متوقف‬‫می‬‫شود‬.
‫تجارت‬‫به‬‫مربوط‬ ‫کل‬ ‫شده‬ ‫زده‬ ‫تخمین‬ ‫ای‬ ‫هزینه‬:‫ی‬ ‫تاکس‬ ‫کرایه‬X2=50‫رفته‬‫دست‬‫از‬ ‫ساعت‬‫دو‬ ،‫دالر‬=100‫ا‬‫تاخیر‬‫به‬ ‫بسته‬‫ارسال‬‫و‬ ‫نشده‬‫حاضر‬‫سرکار‬‫موقع‬ ‫به‬‫دار‬‫مغازه‬ ‫که‬ ‫دلیل‬‫این‬ ‫به‬‫داشته‬‫تاخیر‬ ‫ی‬‫مشتر‬ ‫دست‬‫به‬‫رسیدن‬ ‫ای‬‫ر‬‫ب‬ ‫خرید‬ ‫دستور‬ ،‫دالر‬‫ف‬‫ت‬‫است‬ ‫اده‬
‫ی‬‫مشتر‬ ‫قوانین‬ ‫براساس‬‫و‬25000‫کرد‬ ‫تحمیل‬‫فروشنده‬‫بر‬‫مجازات‬‫دالر‬.‫ی‬‫مشتر‬ ‫این‬‫از‬ ‫آینده‬‫در‬ ‫که‬‫آمدهای‬‫ر‬‫د‬‫تمامی‬‫و‬‫رفته‬‫دست‬‫از‬ ‫ی‬‫مشتر‬(‫وجودش‬ ‫صورت‬‫در‬)‫تقریبا‬‫شد‬‫می‬ ‫فرد‬ ‫نصیب‬‫سال‬ ‫ده‬‫ل‬‫طو‬‫در‬2‫است‬ ‫شده‬ ‫زده‬ ‫تخمین‬‫دالر‬‫ن‬‫میلیو‬.
‫اه‬‫ر‬‫حل‬‫های‬‫پیشنهادی‬:‫حمل‬‫کردن‬‫کارت‬‫اعتباری‬‫برای‬‫ی‬ ‫دسترس‬‫داشتن‬‫به‬‫ل‬‫پو‬‫در‬‫هر‬‫لحظه‬
‫مسائل‬‫نهان‬:‫استفاده‬‫از‬‫تمامی‬‫ل‬‫پو‬‫در‬‫قمار‬‫کردن‬‫نشان‬‫از‬‫نقص‬‫ل‬‫کنتر‬‫شخصیت‬‫و‬‫مسئولیت‬‫در‬‫قبال‬‫ل‬‫پو‬‫دارد‬
‫اه‬‫ر‬‫حل‬‫مدارک‬‫و‬‫شواهد‬‫های‬ ‫پاسخ‬3W2H‫سوال‬‫های‬‫ایی‬‫ر‬‫چ‬
‫ماشین‬‫در‬‫یک‬‫سمت‬‫خیابان‬‫توقف‬‫کرده‬‫بود‬‫ن‬‫چو‬‫در‬‫خیابان‬‫در‬‫مسیر‬‫خانه‬‫بنزین‬‫آن‬‫تمام‬‫شده‬‫بود‬1.‫ا‬‫ر‬‫چ‬‫ماشین‬‫توقف‬‫کرد؟‬
‫با‬‫محل‬‫کار‬‫تماس‬‫گرفته‬‫و‬‫شخص‬‫دیگری‬‫را‬‫برای‬‫انجا‬‫م‬‫کار‬
‫تعیین‬‫کرد‬.
‫آمپر‬‫بنزین‬‫نشان‬‫از‬‫خالی‬‫بودن‬‫باک‬‫را‬‫می‬‫داد‬
‫ن‬‫چو‬‫من‬‫امروز‬‫صبح‬‫در‬‫مسیر‬‫محل‬‫کارم‬‫بنزینی‬‫در‬‫باک‬‫ماش‬‫ین‬
‫نریختم‬
2.‫ا‬‫ر‬‫چ‬‫بنزین‬‫تمام‬‫شد؟‬
‫یک‬‫کارت‬‫اعتباری‬‫را‬‫همیشه‬‫در‬‫کیف‬‫ل‬‫پو‬‫خود‬‫داشته‬
‫باشید‬
‫کیف‬‫ل‬‫پو‬‫خالی‬‫بود‬‫و‬‫پولی‬‫داخل‬‫آن‬‫پیدا‬‫نشد‬‫ن‬‫چو‬‫هیچ‬‫پولی‬‫برای‬‫خرید‬‫بنزین‬‫در‬‫کیف‬‫پولم‬‫نداشتم‬
3.‫ا‬‫ر‬‫چ‬‫امروز‬‫صبح‬‫بنزینی‬‫برای‬‫ریختن‬‫در‬‫باک‬‫ماشین‬‫خری‬‫داری‬
‫نشد؟‬
‫بازی‬‫پوکر‬‫هر‬‫سه‬‫شنبه‬‫شب‬‫ها‬‫در‬‫هفته‬‫انجام‬‫می‬‫شود‬
‫ن‬‫چو‬‫من‬‫تمامی‬‫پولم‬‫را‬‫دیشب‬‫در‬‫یک‬‫بازی‬‫پوکر‬‫در‬‫خانه‬‫ی‬‫کی‬‫از‬
‫دوستانم‬‫باختم‬
4.‫ا‬‫ر‬‫چ‬‫هیچ‬‫پولی‬‫برای‬‫خرید‬‫بنزین‬‫در‬‫اختیار‬‫نداشتید؟‬
‫به‬‫مدرسه‬‫پوکر‬‫بازان‬‫رفته‬‫و‬‫در‬‫آنجا‬‫به‬‫یک‬‫بولوف‬‫ب‬‫از‬‫بهتر‬
‫تبدیل‬‫شوید‬.
‫ل‬‫پو‬‫زیادی‬‫بازی‬‫در‬‫های‬‫متعدد‬‫پوکر‬‫از‬‫دست‬‫رفته‬‫است‬
‫ن‬‫چو‬‫من‬‫در‬‫بولوف‬‫زدن‬‫خوب‬‫نیستم‬‫وقتی‬‫در‬‫پوکر‬‫دست‬‫ب‬‫دی‬
‫برای‬‫من‬‫می‬‫آید‬
5.‫ا‬‫ر‬‫چ‬‫این‬‫ل‬‫پو‬‫ها‬‫ا‬‫ر‬‫در‬‫بازی‬‫پوکر‬‫دیشب‬‫بر‬‫باد‬‫دادید؟‬

26. ‫توجه‬
‫اگر‬‫سوال‬‫صحیح‬‫پرسیده‬،‫نشود‬‫به‬‫پاسخ‬‫صحیح‬‫نخواهیم‬‫سید‬‫ر‬.
‫سوالی‬‫که‬‫به‬‫نحو‬‫ست‬‫ر‬‫د‬‫پرسید‬،‫شود‬‫اغلب‬‫منجر‬‫به‬‫پاسخ‬‫خود‬‫می‬‫شود‬.
‫پرسیدن‬‫سوال‬‫همانند‬‫الفبای‬‫ضه‬‫ر‬‫عا‬‫یابی‬‫است‬.
‫فقط‬‫ذهنهای‬‫پرسشگر‬‫می‬‫توانند‬‫مساله‬‫ا‬‫ر‬‫حل‬‫کنند‬
26

27. ‫ی‬‫گیر‬‫نتیجه‬
‫روش‬‫تحلیل‬‫و‬‫آنالیز‬‫علت‬‫ریشه‬‫ای‬5-‫چرایی‬‫در‬‫معنا‬‫و‬‫مفهوم‬‫بسیار‬‫ساده‬‫می‬،‫باشد‬‫اما‬‫استفاده‬‫کردن‬‫از‬
‫آن‬‫نیازمند‬‫مدارک‬‫و‬‫شواهد‬،‫واقعی‬‫منطق‬‫مطمئن‬‫و‬‫نظم‬‫فوق‬‫العاده‬‫می‬،‫باشد‬‫البته‬‫در‬‫صورتی‬‫که‬‫بخواه‬‫ید‬
‫علت‬‫ریشه‬‫ای‬‫و‬‫اصلی‬‫را‬‫در‬‫مورد‬‫یک‬‫رویداد‬‫شکست‬‫یا‬‫مسئله‬‫پیدا‬‫کنید‬.
‫اگر‬‫در‬‫ابتدای‬‫امر‬‫درخت‬‫چرایی‬‫صحیح‬‫را‬‫در‬‫مورد‬‫یک‬‫واقعه‬‫در‬‫اختیار‬،‫دارید‬‫فقط‬‫کافیست‬‫تا‬‫یک‬‫جد‬‫ول‬5-
‫چرایی‬‫را‬‫نیز‬‫تکمیل‬‫کنید‬.
‫وقایع‬‫و‬‫رویدادهای‬‫متعددی‬‫وجود‬‫دارند‬‫که‬‫می‬‫توانند‬‫باعث‬‫شکست‬‫در‬‫باالترین‬‫سطح‬(‫شکست‬‫در‬‫باال‬‫ترین‬
‫نقطه‬)‫شده‬‫و‬‫در‬‫حین‬‫فرایند‬‫تحقیق‬‫و‬‫بررسی‬‫بایستی‬‫تمامی‬‫شاخه‬‫های‬‫علت‬‫و‬‫معلولی‬‫منتهی‬‫به‬‫ع‬‫لل‬‫ریشه‬
‫ای‬‫را‬‫نیز‬‫پیدا‬‫کنید‬.
27

28. 28