Surat keterangan ini dikeluarkan oleh Kepala Desa Guluk-Guluk untuk memverifikasi identitas Hodaihah binti Abd. Wali yang lahir di Sumenep pada 1982 sebagai warga Desa Guluk-Guluk dan memenuhi syarat untuk pembuatan paspor.

1. PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN GULUK-GULUK
KEPALA DESA GULUK-GULUK
Jl. Ponpes Al-Is’af Kalabaan Guluk-Guluk Sumenep
SURAT KETERANGAN
Nomor...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Guluk-Guluk, Kecamatan Guluk-Guluk
Kabupaten Sumenep, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : HODAIFAH BINTI ABD. WALI
NIK : 35290945118200005
Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep, 05-11-1982
Alamat : Dusun Barakas Dajah RT 004 / RW 007
Desa : Guluk-Guluk
Kecamatan : Guluk-Guluk Sumenep
Pekerjaan : Wiraswasta
Adalah Benar-benar Warga Desa atau magarsari Desa Guluk-Guluk Kecamatan Guluk-Guluk
Kabupaten Sumenep putri dari ABD. WALI BIN APNAN nama yang di usulkan untuk pembuatan
paspor adalah HODAIFAH ABD. WALI BIN
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebanarnya atas permintaan yang
bersangkutan sebagai persyaratan pembuatan paspor.
Sumenep, 06-04-2013
Kepala Desa Guluk-Guluk
M. IQBAL