MGH GIM カンファレンス Case1-1
- 7. 概観:ぐったりしている。身長 138.1cm、体重 18.9kg、BMI 9.9。
バイタル:体温36.7℃、血圧86mmHg(拡張期血圧測定不可)、脈拍数80/min(整)、SpO2 95%(RA)、呼吸数16/
頭頸部:正常。
呼吸音:正常。
心臓:Ⅰ音正常、Ⅱ音正常、Ⅲ音なし、Ⅳ音なし。雑音なし。
背部:正常。
腹部:膨満軟、お腹はポンポンに膨らんでいる、腸雑音亢進、筋性防御なし。肝触れず。脾触れず。腹部圧痛
皮膚:正常。
リンパ節:触知しない。
四肢:両側の前腕・大腿・下腿・足背に浮腫なし。
直腸診:未検。
[神経]
見当識正常。意識清明。
Ⅰ:嗅覚脱失(コーヒー豆)
反射:バビンスキー反射両側陰性
DTR(R/L):上腕二頭筋反射(+/+)、上腕三頭筋反射(+/+)、膝蓋腱反射両側(+/+)、アキレス腱反射(+/+)
感覚:上下肢末端の触覚異常なし(筆擦過)、温痛覚異常なし(アル綿)
その他は全て正常。
- 8. TP 5.6g/dL↓
Alb 3.5g/dL↓
AST 112U/L↑
ALT 96U/L↑
LDH 297U/L↑
ALP 169U/L
ChE 257U/L
CK 67U/L
Amy 80U/L
UA 5.5mg/dL
BUN 16mg/dL
Cre 0.48mg/dL
Na 139mEq/L
K 4.5mEq/L
Cl 103mEq/L
Ca 8.6mg/dL↓
P 3.8mg/dL
Mg 2.5mg/dL↑
Zn 50μg/dL↓
Cu 74μg/dL
Fe 74μg/dL
T-Chol 212mg/dL
TG 88mg/dL
HDL-Chol 73mg/dL
BS 52mg/dL
HbA1c 5.5%
CRP 0.0mg/dL
TSH 1.548μU/mL
VitB1 27ng/ml
VitB12 1040.7pg/mL↑
WBC 2470/μL↓
好塩基球 0.4%
好酸球 0.4%
好中球 54.7%
単球 4.0%
リンパ球 40.5%
RBC 381×104/μL
Hb 11.5g/dL
Ht 34.6%
MCV 90.8fL
MCH 30.2pg
MCHC 33.2g/dL
RDW-CV 12.0%
Plt 20.5×104/μL
- 9. <検尿定性>
色調 褐色, 混濁 (-), 比重 1.032↑, pH 6.0, 尿蛋白定性 (±), 尿糖定性 (-), ケトン体 (2+), 潜血反応 (-
<尿沈渣>
赤血球 1未満/視野, 白血球 1~4/視野, 扁平上皮 1~4/視野, ガラス円柱 (-),
細菌 (-), 尿細管上皮 1未満/視野
<心電図>
洞調律、HR 74bpm、正軸、移行帯V1-V2、P波(+)、PR 142ms、QRS 86ms、QT/QTc(E) 368/3
<腹骨盤部単純CT>
腹腔内free airなし。腸管:著明な拡張あり、便少量あり、腸内液体なし。脂肪肝なし。