多发伤的病理生理综述Pathophysiology in patients with polytrauma.pptx

1. 多发伤的病理生理综述
Pa t hophys iology in pa t ie nt s w ith polyt ra uma

3. a new, evidence-based definition of polytrauma
创伤后死亡的时间和原因也发生了变化，特别是晚期死亡。晚期创伤死亡率在过去几十年里有所下降，但其主要原
因仍然是多器官衰竭(MOF)和急性肺衰竭/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)。

4. ●出血导致死亡发生在24小时内，主要发生在3-6小时内
●多器官功能衰竭(MOF)在第一周后占主要死因
●对这些死亡的根本原因的理解有助于为我们理解可生存和无法治疗的
伤害

5. The effects of severe trauma are associated with acute blood loss and resulting hypoperfusion, soft
tissue and injuries that activate the immune system, coagulation which provokes and inflammatory
response, and loss of integument protection, especially if open wounds are present

6. ●低灌注的影响
●对创伤的固有免疫的影响
●组织损伤的影响：胸部和软组织
●四种致病性病理变化的相互作用
●外科手术治疗时机的影响

7. 低灌注的影响（Effects of hypoperfusion）
●内皮功能紊乱的一般影响 General effects of
endothelial dysfunction
●器官功能紊乱相关的渗透性改变：肺和胃肠道 Permeability
changes associated with organ dysfunction: lung and
intestine

8. General effects of endothelial dysfunction
● 内皮损伤是早期创伤后改变的标志之一，
它的作用发生在整个身体中，并引起不
同程度的变化
● 最明显的表现是液体进入间隙，会影响
到所有的器官，主要发生在肺和肠
● 在临床上，这些患者需要更大量的静脉
输液，通常需要血管升压药来维持足够
的全身灌注压，同时尿量减少，凝血功
能障碍，血小板减少

9. ● 在毛细血管水平上，血管外液体阻碍了氧气的运输，从而减少了区域细胞营养
● 血管内皮通透性变化和免疫变化之间的密切关系是重要的，在损伤后的最初几个小时内，可识别
出免疫系统激活和抑制的征象
● 例如：巨噬细胞被发现从促炎M1表型重编程为抗炎M2表型
● 在细胞水平上，伤产生的DAMPs(例如，线粒体DNA)诱导粘附分子的表达会增加，增加了内皮细
胞的损伤，因为内皮细胞中粘附分子的表达促进了白细胞的粘附

10. 器官功能紊乱相关的渗透性改变：肺和胃肠道
● 因为肺包含了人体中最大的内皮网络（一个足球场
的大小）
● 它并减少了氧气从肺泡到毛细血管的运输，导致
ALI和ARDS。
● 肺中含有大量的固定的和循环的免疫细胞。因此，
它代表了一个具有免疫活性的器官。肺泡巨噬细胞，
肺巨噬细胞可以是静止的，也可以通过迁移进入肺。
已被证明具有广泛的分化潜力。
● 股骨骨折手术可引起肺内内皮反应的激活

11. 肠道
● 人们早就知道，急性失血会导致内脏灌注不足，尤其是肠道。
● 研究揭示：在生理条件下，肠道和血液之间有一个功能良好的屏障。它是由黏液、肠上皮细胞
(IECs)和许多其他类型的免疫活性细胞形成的。它们分离了大量的保护性共生细菌和病原微生物。
研究对细菌的一致性和分布进行了研究，并观察到肠道微生物群中存在一种病原体的转移，这被
称为“生态失调”。
● 在一个健康的个体，肠道微生物系统是很平衡的，防止病理感染。在严重休克或直接腹部损伤的
情况下，会发生生态失调，并可能是脓毒症和感染性并发症的原因
● 全身出血、内脏血管收缩和相关的缺血/再灌注损伤共通导致肠绒毛功能障碍
● 细菌转移到邻近的淋巴系统，在那里它们被分解，内毒素被运输到肺和其他器官。

12. 对于创伤的固有免疫
● DAMPs（损伤相关的分子模式）和PAMPs（病原体相关的分子模式）均可诱导炎症反应。
● PAMPs是由感染因子（细菌、病毒和真菌）引起的，DAMPs是大量的“自我”损伤相关分子模
式引起的，如ATP、HMGB-1，冷诱导rna结合蛋白，组蛋白和线粒体DNA。
● 中性粒细胞在传递信号中起着关键作用。
● DAMPs和PAMPs都能够通过某些能够识别特定模式的受体(模式识别受体，PRRs)将其信号传递
给白细胞。如果这种机制失调，就会发生过度的炎症，导致有害的组织损伤和各种疾病的愈合受
损。
● 到目前为止，已经鉴定出四种类型的PRRs，toll样受体(TLRs)、Node样受体(NLRs)、rig样受体
(RLRs)和c型凝集素受体(CLRs)。研究最多的prr是TLRs，特别是TLR4。它们代表了一个典型
的PRR家族，可以成为强大的抗炎靶点。

13. 失衡的早期炎症反应
● 研究表明，白细胞的能量代谢可以发生一定的变化。这些变化包括从氧化磷酸化向有氧糖酵解的
转变，被称为“瓦伯格”效应，这也在组织创伤和感染后的脓毒性并发症中被发现
● 这种效应背后的临床情况是，如果患者“处于严重创伤”，先天免疫反应是不平衡的
● 其结果包括对几个级联系统的失调。持续的低体温和凝血功能障碍之间的关系早已为人所知。此
外，失血性休克已被证明可诱发急性创伤诱导的补体病和凝血病。所有这些机制导致了四个交互
式病理周期的概念，包括休克、凝血功能障碍、失温和软组织损伤。

14. 基因风暴理论
● 在烧伤患者中，有人认为与相关死亡风险相关的创伤负荷可引起急性基因变化，导致功能优先级调整
● 值得注意的是，到目前为止，遗传性风暴的后果只在一项规模有限的临床研究中进行了研究。
● 在一项对167名患者（1637例可变损伤患者，年龄18-55岁）的多中心研究中，获得了血液白细胞，
并对AffymetrixU133基因芯片进行了全基因组表达分析。
● 根据研究结果，随着时间的推移，基因变化的程度与创伤引起的改变有关。它包括某些基因表达的增
加，以及其他基因表达的减少，其中最持续的变化发生在12小时的时间点。在超过一半的基因中，钝
器伤28天后和烧伤伤90天后都没有检测到回到基线水平。几乎所有在损伤后最受抑制的基因家族都参
与了抗原呈递和T细胞活化。

15. 组织损伤的影响：胸部和四肢
● 即使在今天，与无胸损伤的创伤患者相比，有胸损伤的多
发性创伤患者的通气时间（2天对8天）和重症监护病房住
院时间（4天对11天）显著增加
● 此外，胸部损伤与近40%的致死率相关，约占创伤相关死
亡人数的20-25%。
● 直接肺损伤或挫伤破坏肺组织和血管，随后立即向支气管
肺泡腔和肺间质出血，立即导致氧合减少，动脉氧分压与
吸入氧气的比例降低(PaO2/FiO2)。这种破坏导致凝血系
统的快速激活和血栓的形成，从而影响了灌注和气体交换
● 肺泡巨噬细胞可以通过PRRs感知DAMPs和PAMPs和细
胞外基质片段，如透明质酸，并对肺和肺外创伤产生反应，
最初会加重促炎和促凝反应。肺挫伤后，肺泡巨噬细胞上
调其先天免疫受体TLR4的表达。这种效应似乎支持了对
细菌的防御机制，直接肺损伤和间接肺损伤有不同的后果

16. 周围软组织损伤
局部炎症导致细胞软组织改变，随后产生全身影响。由于三磷酸腺苷(ATP)由于局部缺氧而供应减
少，细胞稳态改变，可通过直接破坏细胞、随后的膜破裂、凋亡或坏死。当血小板的止血功能被激
活时，血小板也会分泌一些介质——如PDGF——从而促进和激活损伤组织中的巨噬细胞和成纤维
细胞。巨噬细胞分泌进一步的生长因子，如PDGF或VEGF，促炎细胞因子和一氧化氮。损伤的组
织细胞分泌血管活性和趋化介质，招募炎症性白细胞到损伤部位；在这里，血小板为细胞迁移提供
了一个临时基质。浸润的中性粒细胞清除损伤部位的外来颗粒和细菌，并被巨细胞噬挤压或消化。
通过各种促炎介质，巨噬细胞似乎在从组织炎症到组织修复的转变中发挥着关键作用。

17. 四种致病性变化的相互作用
● 这四种途径都可能相互作用，并刺激剩下的三种
途径，从而导致恶性循环。
● 严重的出血也与止血异常有关，并与炎症反应有
交互关系
● 手术控制出血是第一道防线，同时通过恢复循环
血容量。虽然可以使用各种血液制品，但关于输
血成分的最佳成分尚未达成国际协议。氨甲环酸
似乎在院前和急诊室的使用方面发挥着越来越大
的作用

18. 外科手术治疗的影响
● 在严重受伤的患者到达时，需要区分立即手术干预（通常是为了控制出血）和那些可以按计划的、
半紧急方式进行的手术至关重要的。在完成初步评估(ATLS原则)后，治疗医生应该知道患者是否
有急性出血的风险，或其他可能与并发症相关的问题
● 损伤后早期，血管损伤的再灌注损伤的大小，或手术冲击已被确定起作用。在后期，感染并发症
更常见，其继发并发症(肺炎、脓毒症、脓毒症MOF)是重要。

19. TAKE HOME MESSAGE
● 多发性创伤后的病理生理学是一个复杂的交互网络。
● 虽然长期以来人们认为低灌注的影响与内皮通透性的变化最相关，但人们发现对创伤的先天免疫
反应在改变器官反应方面同样重要。最近的多中心研究提供了一个“遗传风暴”理论。
● 四个致病性病理变化（休克、凝血功能障碍、低体温和软组织损伤）之间会相互作用。
● 不合时机的手术及其相关的软组织损伤和失血会导致患者病情的继发性恶化 。因此，合适时机
进行分期手术十分重要。

20. 谢谢！