混合診療とカウンセリング

1. 混合診療とカウンセリング

2. 混合診療とは？
3～1割の自己負担で受けられる保険診療の一部負担
と
10割負担の保険外診療
（保険診療として認められていない特殊な療法）
を一括して患者さんから徴収する事を、「混合診療」
といいます。

3. 混合診療は、原則禁止されている
保険診療の一部負担金＋保険外診療
を一括して患者さんから徴収する事（混合診療）は、
原則禁止されています。
↓併用すると、
本来保険が使える部分も含め、 全て 自由診療 として
全額患者の自己負担 になってしまうのです。

4. 公認心理師によるカウンセリン
グは、保険外。
診察とカウンセリングを、
同一疾患（診察で治療しているのと同じ疾患）
を
同一期間内に
同一の医療機関で
行ってはいけない ということになります。
行うなら、
①カウンセリング無料にするか
②診察料も全て自費として請求する
か

5. 混合診療が発覚した場合
どうなるか？
 その疾病に関する一連の診療の費用は、
過去に保険給付された分も、初診に遡って
「自由診療」として全額患者負担 となる。
 複数回の指導後、改善がなければ
保険医療機関の指定取り消し処分
なども考えられる。

6. じゃあ、混合診療を回避して、
カウンセリング（有料）を行うに
は
どうすればよいか？
→ はっきりとした手段はない。
しかし、回避の可能性を高める
手段は次のものがある。

7. 混合診療の回避(できる可能性のある）手段
① 保険診療を全て自費として請求する
② カウンセリング料金を無料にする
③ カルテを分ける（保険診療のカルテ／保険外診療のカルテ）
④ 病名を分ける（同じ病名を対象としない）
⑤ 会計を分ける
⑥ 施設を分ける（別の入り口の導線を設置する）
⑦ 営業日・診療時間によって自費診療と保険診療を区分けする
⑧ 担当者によって自費診療と保険診療を区分けする
医療機関と独立した、
カウンセリングセンターの設置な
ど
確実に回避できる手段

8. 混合診療には例外があり、
①評価療養、②選定療養
に関しては併用が認められています。
「その時間の予約をとるための料金（選定療
養）」という名目でカウンセリング料金を徴収
しているクリニックがあるという噂を聞いた事
があります。
さらにグレーな手段

9. 混合診療の例外（保険外併用療養費制度）
評価療養 医学的な価値が定まっていない新しい
治療法や新薬など、将来的に保険導入
するか評価される療養
先進医療
治験医療
選定療養 患者さんの選択を広げる意味合いで、
特別な療養環境（特別な病室の提供など）
など患者が自ら希望して選ぶ療養で、
保険導入を前提としない療養
歯科では前歯の金合金等、金属床総義
歯、予約診療、時間外診療、小児う触
の指導管理など
特別の療養環境の提供
予約診療
時間外診察
200床以上の病院の未紹
介患者の初診
200床以上の病院の再診
180日を超える入院
など

10. 混合診療の例外（保険外併用療養費制度）
患者申出療養 （2016年4月から開始）
患者からの、「未承認薬などの先進的な医療を、迅速に身近な
医療機関で“保険外併用療養”として使用したい」という申出を受
けて、安全性・有効性などを確認したうえで、できる限り身近
な医療機関で受診できるようにするための制度（先進医療より審査期間
が短いなど基準が緩い）
患者申出療養としての承認を受けられれば、「健康保険の範囲
を超えた部分」自体は全額自己負担となるが、「健康保険の範
囲内の診療」については健康保険の適用となり、3割負担で受け
ることができる。

11. 本来、認められてはいない
「犯罪被害者等に対する心理療法の費用の公費負担に関する検討
会」 最終取りまとめ 平成２５年１月
Q 臨床心理士等によるカウンセリングについても、
保険外併用療養費の仕組みが使えないか
A 当該制度は療養の対象範囲が限定されており、
保険外併用療養費の仕組みを使うことは難しい。
臨床心理士等によるカウンセリングについてはその
性格を踏まえても、保険外併用療養費の仕組みを使
うことは極めて困難

12. これは絶対にダメ
精神科医による精神療法は保険診療
通院・在宅精神療法 精神科医師が
対象疾患の患者さんに行った場合に限り算定
入院精神療法
実際は公認心理師が行ったにも関わらず、
「精神科医が行ったこと」にして保険診療として請求する
という医療機関があるという噂を聞きますが、違法です。

13. じゃあ、診察日とカウンセリング日を
別の日にすれば、混合診療にならないの
か？
→ 同一疾患に対して行うならば、
日を変えても禁止されている。

14. 日を変えても、同一疾患に対し
て行うならばだめ
（愛知県保険医協会）
Ｑ 日を変えれば、
保険診療と保険外診療が混
在しても、混合診療に該当
しないか。
Ａ 同一の病気の診療で、
「保険→自費→保険」とい
うように、一連の診療の中
に、保険と自費が混在する
場合は、日が違っても混合
診療に該当する
（医療事務サイト）
Q A病を○月1日に保険診療、○月10
日に保険適応外の特殊療法をして、
診察料を含めてすべて自費で徴収し、
○月15日に再び保険診療を実施した
場合。（同月内に、同一疾病に対す
る保険診療と自費診療が混在する場
合）
A 混合診療に該当し認められない。
A病に係る保険適応外の特殊療法を
行っているので、保険診療と自費診
療の日が異なっても一連の治療と判
断される。

15. 日を変えても、同一疾患に対し
て行うならばだめ
（兵庫県保険医協会）
Q 保険診療で治療中の患者から、治療の一環と
して保険収載されていない薬剤を使用したり、
検査を実施した場合に、その費用を自費徴収で
きるか。
A 混合診療に該当するため自費徴収は認められな
い。保険診療と自費診療の日を変えて行っても、
一連の診療とみなされるため認められない。

16. じゃあ、病名を変えれば、混合診療になら
ないのか？
→ 特に精神科で別病名と証明できるか？
→ 42条主治医の指示をどうするか？
→ 実際横行しているがグレー

17. 同一疾患なのかどうか？
特に精神科で診察を受けている患者が同一医療
機関でカウンセリングを受ける場合、「同一疾
患を対象としていない」と証明することは難し
いのではないか？
（特に精神科で診察を受ける患者にカウンセリングの需要があるのだ
ろうし、公認心理師の所属が多いのも精神科なのだろうが…）

18. 公認心理師法 42条がおかしい
（第42条の２）
公認心理師は、その業務を行うに当たって心
理に関する支援を要する者に当該支援に係る
主治の医師があるときは、その指示を受けな
ければならない。

19. 公認心理師法 42条がおかしい
（公認心理師法第42条第２項に係る
主治の医師の指示に関する運用基準について）
主治の医師からの指示は、公認心理師が、主治の
医師の治療方針とは異なる支援行為を行うこと等
によって要支援者の状態に効果的な改善が図られ
ないこと等を防ぐため、主治の医師と公認心理師
が連携して要支援者の支援に当たることを目的と
するものである。

20. 公認心理師法 42条がおかしい
公認心理師と主治の医師が、同一の医療機関において業
務を行っている場合、主治の医師の治療方針と公認心理
師の支援行為とが一体となって対応することが必要であ
る。
このため、公認心理師は、当該医療機関における連携方
法により、主治の医師の指示を受け、支援行為を行うも
のとする。
（勤務先が同一の医療機関ではない場合であっても主治医

21. 公認心理師法 42条がおかしい
同一医療機関であっても、公認心理師が、
主治の医師の治療方針と公認心理師の支援行為とが
一体となって対応する
（主治医の治療方針と異なる支援行為を行わない）
→同一医療機関でも同一疾患対象（混合診療）を
前提としているように読める。
逆に、同一疾患を対象としないのなら、主治医は
何を指示するのか？
（運用基準より要約）

22. 公認心理師法 ４２条は
混合診療を前提にしてしまっている？

23. 公認心理師法 42条がおかしい
42条に基づき、同一医療機関の主治医が、
公認心理師に同一疾患に対する指示を、
カルテに記載すれば、
→ 混合診療をしている証明になってしまう。

24. 公認心理師法 42条
主治医の指示に従わないと？
（https://www.iryo.co.jp/wp- content/uploads/2019/04/ccp_gimu.pdf）
42条に違反したら、罰則はないが、行政処分がある。
「文部科学大臣及び厚生労働大臣は（略）
登録を取消し、又は
期間を定めて公認心理師の名称及びその名称中に
おける心理師という文字の使用の停止
を命じることができる」

25. 別の病名と偽装して行う所も
あるらしいが…グレー。
（Wikipedia）
不正請求 以下のような手法で事実上の混合診療が横行しているとされる。
東京大学医科学研究所の上昌広特任教授は、「保険診療と保険外診療のカル
テを分けるなど、同じ患者の疾病に対する一連の治療を別々の治療に偽装す
るなどして、混合診療の発覚を免れようとする手段が医師の間で広く行われ
ている」と指摘している（“【ドラッグ・ラグ】（３）混合診療「なぜ自己負担」”. 産経新聞.
(2010年3月15日) 2010年11月12日閲覧。）
東京医科歯科大学の川渕孝一教授は、「適応外の薬を処方するために嘘の病
名を書いたりするなどの辻褄を合わせる形で「ヤミの混合診療」が日常的に
横行している」と指摘している（“混合診療を考える（下）”. 日本経済新聞. (2004年10月21
日)）。
（例：勃起不全の患者にバイアグラを出すと混合診療になってしまうので、
糖尿病など別の治療をしたことにしてバイアグラの分だけ全額自己負担で処
方する）

26. → 別機関の自由診療担当者から受けるならば
よいとする意見もある
→ それも混合診療と主張する機関もある
→ リファー時、利益誘導・二重関係になる恐
れ
じゃあ、
施設を変えれば、混合診療にならないの
か？

27. 別の施設ならば回避でき
る？健康保険法第64条で保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師は保
険医でなければならないとされるが、保険外診療を禁止する法的根拠はない。
つまり、患者としては、保険医療機関で保険診療を受けながらの別の自由診療
機関で保険外診療を受けることで保険外診療も受けながら保険医療機関におけ
る保険診療により健康保険からの給付を受ける形を取ることで混合診療を受け
る時と同様の恩恵を受けることが可能である
（abc 中間とりまとめ (Report). 内閣府規制改革会議. (2004-08-03).）
例えば大学病院で保険診療を受けつつも、患者が別の病院に行って自由診療を
受けるならば（このときの主治医は保険医ではなく自由診療担当医であるこ
と）良い。
（がん免疫療法のパイオニアセルメディシン株式会社（2012.11.15））

28. 別の施設ならば回避でき
る？
（高知医療センター）
「他の医療機関で保険外診療を行った場
合、その病気に関連した保険診療は混合
診療となるためできません。つまり、保
険外診療を行った場合は、関連ある治療
に対する費用が過去に遡って全額自己負
担（健康保険適応外）となってしまいま
す。」
画像引用（https://www2.khsc.or.jp/info/dtl.php?ID=2018）
→別施設であっても禁止とする意見もある。

29. 別の施設ならば回避でき
る？
（心理オフィスK）
医療機関がカウンセリングセンターを別機関として併設することは適法だが、
その併設したカウンセリングルームのパンフレットを待合・受付におくことや、
併設カウンセリングルームにクライエントを紹介することは、
「公認心理師必携テキスト」によると、二重関係や利益誘導となり、
倫理違反となる。
二重関係： ①治療者-クライエント関係 ＋ ②商品の販売する者-購入する者
利益誘導： 利益関係のある所にクライエントを紹介することが利益誘導とみなさ
→ リファー時に倫理違反の恐れ。

30. 公認心理師法 倫理違反をする
と？
↓違反をすると
（https://www.iryo.co.jp/wp-content/uploads/2019/04/ccp_gimu.pdf）
行政処分： 「文部科学大臣及び厚生労働大臣は（略）
登録を取消し、又は 期間を定めて公認心理師の名称及びその名称中に
おける心理師という文字の使用の停止 を命じることができる。」
（心理オフィスK) 公認心理師法40条
「公認心理師は、公認心理師の信用を傷つけるような行為をしてはなら
ない。」
これは、法的違反のみならず、倫理違反や不品行なども慎まなければな
らないということ。

31. 定義も曖昧なので回避方法も曖昧
混合診療禁止を明文化している法律はない。
厚生労働省は混合診療禁止の法的根拠は、混合診療禁止の
例外として認められている保険外併用療養費制度（健康保険法第８６
条）
の反対解釈
保険医は保険診療を行わなければならず、患者からの法定一部
負担金以上の費用の徴収や特殊療法等を禁止する保険医療機
関および保険医療費担当規則（いわゆる療担規則（厚生労働省令））
により導かれるとしている
（規制改革会議厚生労働省資料 2013年12月５日）。

32. カウンセリングを無料にするか、
保険診療も含め全て自費にする以外で、
混合診療を確実に避けられる方法はない

33. 混合診療禁止のデメリット
自由診療を受けたい患者の選択肢が狭まること。
保険診療内でもそれなりの治療を受けることが可能である
が、それでも「保険診療内で可能な治療はもうありません。
対症療法のみ行いましょう」というケースが生じうる。
海外で十分なエビデンスが得られている治療法があれば、
保険適応が通ってなくても試してみたいと患者や医療者が
思うのは当然のこと。
しかし、混合診療が禁止されているため、保険適応が通っ
ていない治療を受けるには、併用する治療や検査費用、
入院費用もすべて全額自費となる。（NATROMのブログよ

34. じゃあ、
なんで、混合診療という制度があるの
か？

35. ①保険診療範囲が減る
→ 医療の質が下がる
参考：（NATROMのブログ 名取宏さん）（m3.com編集部）（混合診療に関す
る一考察-先進諸国の状況参考に-松原由美）
混合診療が解禁されて一定の売り上げが見込めるのであれば、
新しい技術や薬なども保険適用をとるメリットが低下する
わざわざ保険診療を取るための時間とコストをかける必要が減る
エビデンスある医療技術の普及が減る
保険給付範囲内の医療が狭まり、エビデンスに基づいた医療が減る
（例えば、薬の治験が実施されないまま患者に利用される危険性が高まる）

36. ②病院で金儲けを目的とした
営業が増える
混合診療解禁になれば、保険診療に加え、
オプションの自由診療部分を提供しやすくなる。
そうなると、例えば、風邪で来院した患者さんに、
ビタミン注射を勧めることが増える可能性が高い
（ビタミン注射は医学的に不要）。
保険診療内の治療のみより利益になるので、経営努力を行
う。
医療者－患者間の情報の非対称性が大きく、
患者が必要かどうか判別をするのは難しい

37. ②病院で金儲けを目的とした
営業が増える → 患者負担増大・医療の不公平
へ
注射用のビタミン製剤の薬価は70円程、溶解用の生理食塩水は100円程（に加え
て、点滴セットなどの消耗品や技術料もかかるが、たかが知れている）だが、
保険診療ではないので、価格は自由につけられる。
（例えば「点滴バー」ではビタミン点滴に3200円〜15000円の値段をつけてい
る。）
画期的な新薬が開発されれば高くても入手したい患者は多い。
自由診療価格は値上がりしていく。患者負担が際限なく増大する。
開発された新しい医療技術や新薬の使用は高所得者に限られ、
一般の人々が享受することが難しくなるなど、受療公平性が阻害される。
一時的には自己負担を下げるが、保険適用の幅が狭くなり、長期的には患者の
不利益になる可能性がある。

38. ③ 公的保険財政
保険診療が縮小されれば、公的保険財政は改善する
だろう。それがメリットとなるのは、保険者（政府・組合な
ど）
多くの被保険者（患者）にとって、公的保険が無くなる
ぐらいであればまだ混合診療解禁の方がマシではある
が、税金や保険料を上げて公的保険を支えるほうが
メリットがあるのではないか。
ビタミン注射や代替医療に費やされるであろう医療費を、
再分配して保険診療に使うほうが、全体からみたら効率的だろ

39. （補足）
今後の
混合診療解禁・カウンセリング保険
適用
について

40. アメリカからの解禁要請
アメリカは日本に混合診療の解禁を求めている。
日本では薬価制度があり、厚生労働省から認可を得て価格が
ついた薬しか保険適用されない。しかも新薬（医療機械も）
が認証されるのにかなりの時間がかかってしまう。
最終的にTPPで混合診療解禁は回避されたが、今後アメリカ
からの医療市場の開放、規制緩和要求は強まるとの予測され
ている（アメリカからの混合診療解禁・株式会社の医療参
入・医薬品医療機器の市場開放等の要求は1990年代から始
まっている）。
TPPには一旦規制緩和を行うと元には戻せないという条項が
盛り込まれている。

41. （引用：2005年4月9日 熊本県保険医協会 混合診療の狙いを探る）

42. 混合診療解禁の流れ
今後アメリカからの医療市場の開放、規制緩和要求は強まる
安倍首相も混合診療の拡大を望んでおり、患者申出療養もそ
うした背景から創設された。
事実上の混合診療解禁に向けて動こうとしている流れはある。
→ カウンセリングの普及だけを考えると望ましいが、
医療業界全体への影響は大きいと考えられる。

43. 国家資格になったから保険適用化へ？
「犯罪被害者等に対する心理療法の費用の公費負担に関する検討
会」 最終取りまとめ 平成２５年１月
Q 心理職が国家資格となることで、あんま・鍼灸・マッサー
ジ・柔道整復等の「医業類似行為」同様、療養費扱いに含めら
れないか
A 歴史的経緯から「医業類似行為」が医療保険制度に含まれ
ているところ
医療保険制度が本来「医療」のための制度であることから、新
たな「医業類似行為」を認めることが難しい

44. 花粉症薬を保険外適用へ
 健康保険組合連合会は花粉症治療薬のうち、市販
薬と効能が同じものについては保険の適用外として、
費用をすべて患者に負担してもらうべきだとした。
実現すれば、年間最大約600億円の医療費削減の効
果があると試算。「財政が厳しくなる中で、一定の
痛みを伴う改革が必要になっている」として会見に
て理解を求めた。
→ 今後公認心理師のカウンセリングが
保険適用になるとは考えにくい…。

45. まとめ
混合診療禁止はやむを得ない。
混合診療を回避するために、カルテ・病名・日・
施設・会計を分けるとおそらく大丈夫だろうが、
はっきりしない。
特に精神科で同一疾患でないと証明するのは難し
い。42条に基づき、主治医の指示をカルテ記載され
るとさらに難しい（そもそも42条が混合診療を前提としているのが
おかしい）。
後々、混合診療を指摘されると、過去に保険給付
された分が自費扱いになったり、（複数回の指導後改善がな
ければ）保険医療機関の指定取り消し処分などになる

46. 考察
今まで見過ごされていたとしても、財政難の昨今、今後も指摘を受
けないとは限らない。
混合診療が発覚した場合、誰の責任になる？
そんなリスクを抱えてまで、経営者は公認心理師に
カウンセリングをさせたいと思うだろうか？
国家資格であるにも関わらず、制度が非常に曖昧で、危うい。
従ったら混合診療、違反したら行政処分になってしまうような42条
は
見直すべきではないか？