1. Συμπληρώνονται από την υπηρεσία
Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΓΡΑΦΟΜΕΝΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ
ΕΠΙΘΕΤΟ ΟΝΟΜΑ
ΑΓΟΡΙ
Έχει το παιδί αδερφό ή αδερφή που φοιτά τώρα στο σχολείο μας;
ΟΧΙ ΝΑΙ. Φοιτά στη ........ τάξη.
1/2
ΑΑ
ΤΑΞΗ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΙΔΟΣ ΑΙΤΗΣΗΣ
ΝΗΠ ΕΜΒ ΔΙΕΥΘ ΟΛΟΗΜ Α.Δ.Υ.
ΦΥΛΟ Α.Μ.Κ.Α.ΚΟΡΙΤΣΙ
ΤΟΠΟΣ
ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΤΟΠΟΣ
ΜΗΤΡ. ΑΡΡΕΝΩΝ
ΤΟΠΟΣ
ΔΗΜΟΤΟΛΟΓΙΟΥ
ΙΘΑΓΕΝΕΙΑ
(ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ)
ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ
ΕΤΟΣ ΕΛΕΥΣΗΣ
ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
ΤΗΛΕΦΩΝΑ
Α' ΕΓΓΡΑΦΗ
ΜΕΤΕΓΓΡΑΦΗ
Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΤΕΡΑ
ΕΠΙΘΕΤΟ
ΟΝΟΜΑ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ
ΓΝΩΣΕΙΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ
ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ -
Γ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
ΕΠΙΘΕΤΟ
ΟΝΟΜΑ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ
ΓΝΩΣΕΙΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ
ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ -
Ε. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΗΔΕΜΟΝΑ
ΕΠΙΘΕΤΟ
ΟΝΟΜΑ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ
ΓΝΩΣΕΙΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ
ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ -
Δ. ΚΗΔΕΜΟΝΑΣ ΕΙΝΑΙ:
................................ Ο ΠΑΤΕΡΑΣ
................................ Η ΜΗΤΕΡΑ
..... ΑΛΛΟΣ
ΣΤ. ΑΔΕΡΦΙΑ
ΠΙΣΤ
Αν οι φυσικοί γονείς δεν είναι κηδεμόνες,
συμπληρώστε τα στοιχεία κηδεμόνα:
Α Ι Τ Η Σ Η
& ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
ΓΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗ
ΣΤΟ ΔΗΜΟΤΙΚΟ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
ΓΕΝΝΗΣΗΣ - - 2 0
E-MAIL
● Σας παρακαλώ να εγγράψετε τ….. παρακάτω κηδεμονευομεν..…. μου στο Σχολείο σας.
● Δηλώνω πως τα στοιχεία και τα δικαιολογητικά που υποβάλλω είναι ορθά, αληθή και ακριβή.
● Εξουσιοδοτώ το Σχολείο να αναζητήσει αυτεπάγγελτα το απαραίτητο Πιστοποιητικό Γέννησης
................................ ΟΙ ΓΟΝΕΙΣ
• Συμπληρώστε τα στοιχεία με πεζά γράμματα και βάλτε ‘Χ’ στις επιθυμητές επιλογές.
• Όλα τα στοιχεία είναι εμπιστευτικά
3ο Παπάγου
2. 1. Είναι ο πατέρας εν ζωή;
2. Είναι η μητέρα εν ζωή;
3. Είναι οι γονείς σε διάσταση;
Αν ΝΑΙ, υπάρχει εκκρεμότητα κηδεμονίας;
4. Το παιδί θα φεύγει μόνο του από το σχολείο;
Αν ΟΧΙ, ποιος θα το συνοδεύει;
ΝΑΙ ΟΧΙ
ΝΑΙ ΟΧΙ
ΝΑΙ ΟΧΙ
ΝΑΙ ΟΧΙ
ΝΑΙ ΟΧΙ
5. Έχει το παιδί κάποιο χρόνιο πρόβλημα υγείας; ΝΑΙ ΟΧΙ
Αν ΝΑΙ περιγράψτε το παρακάτω:
6. Έχει διαγνωσμένη μαθησιακή δυσκολία; ΝΑΙ ΟΧΙ
Αν ΝΑΙ περιγράψτε τη παρακάτω:
7. Αν θέλετε να προσθέσετε οτιδήποτε νομίζετε πως πρέπει να γνωρίζουν οι δάσκαλοι, παρακαλούμε
συμπληρώστε το παρακάτω:
................................ , ...... / ...... / 20....
........ ΚΗΔΕΜΟΝΑΣ
(ονοματεπώνυμο υπογραφή)
2/2
Συμπληρώστε τα στοιχεία με πεζά γράμματα και βάλτε ‘Χ’ στις επιθυμητές επιλογές.
Όλα τα στοιχεία είναι εμπιστευτικά
Ζ. ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Αν ΝΑΙ, ποιος έχει την επιμέλεια; ΠΑΤΕΡΑΣ ΜΗΤΕΡΑ
3ο Παπάγου