Surat izin orang tua memberikan izin kepada anaknya untuk mengikuti pelantikan passus pada bulan Juni 2010, dengan pernyataan bahwa izin diberikan secara sukarela tanpa paksaan dan orang tua bersedia menerima konsekuensinya jika mengingkari pernyataan tersebut.

1. SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon :
Adalah benar orang tua dari :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan ijin kepada anak saya tersebut di atas, untuk
mengikuti pelantikan passus.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun, dan apabila di kemudian hari saya mengingkari isi surat pernyataan ini, maka saya
bersedia menerima konsekuensi yang berlaku.
……………………….., Juni 2010
Orang tua,
……………………………………..