HEN PHẾ QUẢN HÔ HÂP

1. XỬ TRÍ CƠN HEN QUA MỘT
TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG
ThS.BS. Lê Khắc Bảo
Giảng viên Bộ môn Nội – ĐHYD TPHCM

2. QUÍ VỊ LÀM VIỆC TẠI ĐÂU ?
1. Khoa phòng khám
2. Khoa cấp cứu
3. Khoa hô hấp
4. Khoa nội tổng hợp
5. Các khoa khác
0
0
0
0
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5
0:30 Voted: 0 Correct: 0 (0.0%)

3. NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Tiêu chí chẩn đoán cơn hen cấp :
1. Chẩn đoán xác định
2. Đánh giá mức độ nặng
II. Điều trị cơn hen cấp:
1. Xử trí ban đầu
2. Phòng ngừa tái phát sớm
III. Kết luận

4. CA LÂM SÀNG (1)
Nam 26 tuổi, thợ làm bánh mì
 5 tuổi, xuất hiện t/chứng hen chủ yếu vào mùa lạnh
 20 tuổi, làm bánh mì  t/chứng thường xuyên  khám BS
 Thuốc dùng không thường xuyên (chủ yếu vì lý do tài chính)
 Trong năm vừa qua nhập viện 4 lần vì hen, chưa lần nào phải
đặt nội khí quản, thở máy
 1 tuần nay, thức giấc 2 lần về đêm/ tuần, dùng thuốc Ventolin
cắt cơn mỗi ngày 2 – 3 lần.

5. CA LÂM SÀNG (2)
Từ tối hôm qua,
 Ho, khó thở, khò khè nặng hơn, phải xịt Ventolin giảm triệu
chứng mỗi 2 – 3 giờ sau đó xịt mỗi giờ vẫn không bớt
 Phải ngồi để thở
 Chỉ có thể nói được câu ngắn nhưng vẫn tỉnh táo, môi hồng
 Đến trạm y tế, được phun khí dung bớt khó thở cho về nhà
nhưng ngay sau đó lại khó thở trở lại bệnh nhân cảm giác sợ
hãi  nhập viện trở lại

6. D MỨC KIỂM SOÁT HEN
CÂU I: Mức kiểm soát hen của BN thời điểm này:
1. Hen kiểm soát
2. Hen kiểm soát một
phần
3. Hen không kiểm soát
4. Hen cơn cấp thực sự
0
0
0
0
1
2
3
4
1 2 3 4
0:30 Voted: 0 Correct: 0 (0.0%)

7. CÁC MỨC KIỂM SOÁT HEN
Bateman et al. ERS 2006
Kiểm soát
Không
kiểm soát
Cơn cấp
Kiểm soát
một phần

8. TIÊU CHÍ
1. Có triệu chứng ban ngày  2
lần / tuần.
2. Phải dùng thuốc giảm triệu
chứng  2 lần / tuần.
3. Không có triệu chứng ban
đêm .
4. Không có giới hạn hoạt động.
5. PEF hoặc FEV1 > 80%.
(TE: Không kể tiêu chí này)
ĐÁNH GIÁ
 Đạt cả 5 tiêu chí  kiểm
soát.
 Đạt 3 – 4 tiêu chí  kiểm
soát một phần.
 Đạt 0 – 2 tiêu chí  không
kiểm soát.
 Cơn hen cấp ???
TIÊU CHÍ KIỂM SOÁT HEN
Modified from GINA 2011

9. “ĐỢT KỊCH PHÁT HEN (CƠN HEN hoặc HEN CẤP) là các giai
đoạn nặng dần lên của khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, hoặc
sự kết hợp của các triệu chứng này ”.
GINA 2011, trang 71
“CƠN HEN CẤP là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen
vượt ra ngoài giao động bình thường hàng ngày ”.
HỘI NGHỊ THƢỜNG NIÊN ERS, 2009
ĐỊNH NGHĨA CƠN HEN CẤP

10. 1. Tiêu chí cường độ:
− Triệu chứng nặng hơn “bình thường”.
− Triệu chứng nặng làm bệnh nhân “sợ hãi”.
− Khó thở nhiều đến mức “chỉ nói được thành câu ngắn”.
2. Tiêu chí thời gian:
Triệu chứng kéo dài sau khi đã:
− Dùng thuốc giảm triệu chứng liên tục 3 lần cách 20 phút.
− Dùng thuốc giảm triệu chứng nhiều hơn 1 lần/ 4giờ.
TIÊU CHÍ CƠN HEN CẤP ?
Modified from GINA 2011

11.  ….
 Ho, khó thở, khò khè nặng hơn, phải xịt Ventolin giảm triệu
chứng mỗi 2 – 3 giờ sau đó xịt mỗi giờ vẫn không bớt
 … khó thở trở lại bệnh nhân cảm giác sợ hãi …
 Mức độ kiểm soát hen của BN thời điểm này:
A. Kiểm soát
B. Kiểm soát một phần
C. Không kiểm soát
D. Cơn hen cấp thực sự

12. D MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN
CÂU II: Mức độ nặng cơn hen tại thời
điểm này:
A. Nhẹ – I
B. Trung bình – II
C. Nặng – III
D. Rất nặng – IV
0
0
0
0
A
B
C
D
A B C D
0:30 Voted: 0 Correct: 0 (0.0%)

13. Độ nặng I II III IV
Khó thở Khi đi lại Khi nói Khi nghỉ
Tư thế Nằm Ngồi Cúi trước
Nói thành Nguyên câu Cụm từ Từng từ
Tri giác K/ thích(±) K/thích (+) K/thích (+) Lơ mơ, hôn mê
Tần số thở Tăng Tăng > 30/phút
Co kéo cơ hô
hấp phụ
Không Có Có Di chuyển ngực -
bụng nghịch chiều
Thở rít Vừa, thở ra Lớn Thường lớn Không nghe
Nhịp mạch <100/phút 100–120 /phút > 120/phút Nhịp chậm
Mạch nghịch < 10 mmHg 10-25mmHg > 25 mmHg Không
MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN
PEF > 80% 60% - 80% < 60% (< 100L/phút)
Đáp ứng kéo dài < 2 giờ
PaO2 ±
PaCO2
> 80 mmHg
< 45 mmHg
> 60 mmHg
< 45 mmHg
< 60mmHg ± xanh tím
> 45mmHg ± suy hô hấp
SpO2 > 95% 91 – 95% < 90%
* Chỉ cần hiện diện vài thông số để phân độ nặng cơn hen

14.  Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen:
– Từng bị cơn hen nặng phải đặt NKQ + thở máy.
– Từng nhập viện/ khám cấp cứu trong năm vừa qua.
– Đang dùng vừa mới ngưng dùng prednisone uống.
– Không tuân thủ điều trị (Không dùng ICS thường xuyên.
– Quá lệ thuộc vào b2(+) (dùng > 1 hộp Ventolin/tháng)
– Có vấn đề tâm thần kinh, không thừa nhận hen.
 Đã được điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó thất bại.
YẾU TỐ LÀM NẶNG HƠN CƠN HEN
Các yếu tố này (+)  mức độ nặng của cơn hen + 1
GINA 2011, trang 71

15.  …
 Phải ngồi để thở, chỉ có thể nói được câu ngắn nhưng vẫn
tỉnh táo, môi hồng
 Đã từng nhập viện 4 lần vì cơn cấp /năm qua, sử dụng thuốc
không thường xuyên vì lý do tài chính
 Mức độ nặng cơn hen tại thời điểm này:
A. Nhẹ – I
B. Trung bình – II
C. Nặng – III
D. Rất nặng – IV

16. D (+) CƠN HEN CẤP MỨC ĐỘ NẶNG
CƢỜNGĐỘ
THỜI GIAN
CƠN CẤP
THỰC SỰ
DỌA VÀO
CƠN CẤP
NGAY SAU
CƠN CẤP
Partridge MR et al. BMC Pulmonary Medicine 2006
5.1 ngày 6.2 ngày

17. NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Tiêu chí chẩn đoán cơn hen cấp :
1. Chẩn đoán xác định
2. Đánh giá mức độ nặng
II. Điều trị cơn hen cấp:
1. Xử trí ban đầu
2. Phòng ngừa tái phát sớm
III. Kết luận

18. CA LÂM SÀNG (3)
Khi vào viện,
 Nhịp thở 30 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp phụ, ngồi
để thở, SpO2 = 92% với oxy qua sonde mũi 3 l/phút
 Phổi ran rít lan tỏa cả hai phế trường.
 BN được điều trị :
– Thở oxy + lập đường truyền tĩnh mạch
– Tiêm Methylprednisolon 40 mg
– Và sử dụng thuốc giản phế quản

19. q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN
VÀO CƠN CẤP
CÂU III: Quí vị lựa chọn thuốc giãn phế quản nào:
A. Salbutamol MDI xịt qua buồng
đệm
B. Salbutamol pha NaCl PKD
C. Salbutamol pha MgSO4 PKD
D. Salbutamol pha Budesonide
PKD
E. Salbutamol TDD hay TTM
0
0
0
0
0
A
B
C
D
E
A B C D E
0:30 Voted: 0 Correct: 0 (0.0%)

20.  b2(+) tác dụng nhanh ưu tiên hàng đầu (Chứng cứ A)
 PKD hay MDI + buồng đệm hiệu quả tương đương
GINA 2011; 75
 TTM chỉ định cơn hen nguy kịch không đáp ứng PKD
Chest 2004;125;1081-1102
q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN
VÀO CƠN CẤP
 b2(+) là liều cao để có thể kích thích tối đa thụ thể b2 (+)
nhưng không gây tác dụng phụ
 PKD: 2.5 – 7.5 mg lập lại mỗi 20 phút trong 1 giờ
 MDI + Buồng đệm: 4 – 6 nhát lập lại mỗi 10 phút trong 1 giờ
 Run tay  biểu hiện quá liều
Chest 2004;125;1081-1102

21.  MgSO4
 TTM MgSO4 2 g /20 phút chỉ định cơn hen nặng, không
đáp ứng PKD b2 (+) ban đầu (Chứng cứ A)
 PKD MgSO4 đẳng trương pha b2 (+) hiệu quả hơn b2 (+)
đơn thuần (Chứng cứ A)
GINA 2011, trang 76
 Cơ chế tác dụng: ức chế kênh Ca2+ trên tế bào cơ trơn phế
quản  ức chế co thắt cơ trơn phế quản
Ann Emerg Med. 1990 Oct;19(10):1107-12
q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN
VÀO CƠN CẤP

22.  ICS
 Là một thành phần điều trị cơn hen cấp.
 PKD liều cao Budesonide (2400 mcg) + b2 (+) hiệu quả hơn
b2 (+) đơn thuần (Chứng cứ B)
GINA 2011, trang 76
 Cơ chế tác dụng:
 Tác dụng đồng vận giữa ICS và b2(+)
 Tác dụng “nhanh” của ICS
q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN
VÀO CƠN CẤP
Barnes. ERJ 2002;19:182–191
Rodrigo GJ Arch Bronconeumol 2006;42 (10):533-40

24. Tác dụng kháng viêm Giãn PQ
 Tác dụng của corticosteroid lên thụ thể β2
 Tác dụng của đồng vận β2 lên thụ thể glucocorticoid
Thụ thể
Glucocorticoid
Corticosteroid
β2-adrenoceptor
Đồng vận β2
ĐỒNG VẬN b2 GIAO CẢM VÀ CORTICOID CÓ
TÁC DỤNG HỖ TƢƠNG
Barnes PJ. Eur Respir J 2002;19:182–191
Barnes PJ. Eur Respir J 2007;29:587–595.

25. Gene thụ thể β2
Nhân
GREGREGRE
Thụ thể
glucocorticoid mRNA
β2-adrenoceptorCorticosteroid
CS CHỐNG ĐIỀU HÒA HƢỚNG XUỐNG THỤ
THỂ b2 NHỜ KÍCH THÍCH TĂNG TỔNG HỢP
Barnes PJ. ERJ 2002;19:182–191
Barnes PJ. ERJ 2007;29:587–595.

26. CS CHỐNG LẠI HiỆN TƢỢNG “TRƠ” THỤ THỂ
b2 NHỜ ỨC CHẾ GRK2
Barnes PJ. ERJ 2002;19:182–191
Barnes PJ. ERJ 2007;29:587–595.

27. β2-adrenoceptorsCorticosteroid
Gene đáp ứng với steroid
Nhân
GREGREGRE
mRNA
Thụ thể
glucocorticoid
ProteinHsp90
PKA
MAPK
cAMP
+
Đồng vận β2
ĐỒNG VẬN b2 GIAO CẢM HOẠT HÓA THỤ
THỂ GLUCOCORTICOID

28. Barnes PJ. ERJ 2002;19:182–191
Barnes PJ. ERJ 2007;29:587–595.
b2 (+)
VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA b2 (+) VÀ ICS

30. CƠ CHẾ TÁC DỤNG NHANH NGOÀI NHÂN
(NONGENOMIC) CỦA GLUCOCORTICOID
Gustavo J. Rodrigo. Chest 2006;130;1301-1311

31. SO SÁNH TÁC DỤNG TRONG & NGOÀI
NHÂN CỦA GLUCOCORTICOID
Trong nhân Ngoài nhân
Thụ thể Thụ thể trong bào tương Thụ thể màng tế bào
Khởi phát Chậm (vài giờ  ngày) Nhanh (giây  phút)
Cơ chế Điều hòa ức chế giải mã
men gây viêm
Ức chế chuyển hóa
cathecholamin tại
chỗ
Hiệu quả  tăng sinh mạch máu
 tưới máu mô
 tính thấm thành mạch
 hóa ứng động tế bào viêm
Co mạch
Gustavo J. Rodrigo. Chest 2006;130;1301-1311

32. Cải thiện chức năng phổi bệnh nhân ngƣời
lớn trong cơn hen cấp sau 24 giờ điều trị
D. Ediger et al. Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(2):128-136

33. EE Matthews1, Acta Pñdiatr 88: 841±3. 1999
Cải thiện chức năng phổi bệnh nhi 5 – 16
tuổi trong cơn hen cấp sau 24 giờ điều trị

34. Cải thiện rõ rệt các triệu chứng trong cơn
hen cấp
D. Ediger et al. Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(2):128-136

35. Tại thời điểm BN vừa vào viện, chúng ta có thể chỉ định
thuốc giảm triệu chứng:
A. Salbutamol MDI xịt qua buồng đệm
B. Salbutamol pha NaCl phun khí dung
C. Salbutamol pha MgSO4 phun khí dung
D. Salbutamol pha Budesonide phun khí dung
E. Salbutamol TDD hay TTM

36. CA LÂM SÀNG (4)
Sau khi điều trị tại bệnh viện được 2 ngày,
 Bệnh nhân khỏe hơn
 Phổi chỉ còn ran rít rải rác + chút ran ứ đọng
 Không phải xịt thuốc Ventolin giảm triệu chứng
nữa
 Bệnh nhân muốn xuất viện

37. q KHI HEN VỪA RA KHỎI CƠN CẤP
CÂU IV: Bệnh nhân nên được cho thuốc điều trị phòng ngừa
tái phát cơn hen sớm trong 1 tuần :
A. Prednison uống 40 mg
B. BUD phun khí dung 500 mcg x4
C. BUD/FOR 160/4,5 mcg 1 hút x 2 +
1 khi cần
D. FLU/SAL 25/125 mcg 2 nhát x 2
E. Prednison uống + BUD phun khí
dung
0
0
0
0
0
A
B
C
D
E
A B C D E
0:30 Voted: 0 Correct: 0 (0.0%)

38.  ICS liều cao + b(+) tốt hơn GCS + b(+) trong kiểm
soát hen sau xuất viện trên mọi tiêu chí đánh giá kể cả
số lần tái nhập viện, đặc biệt ở BN nhiều cơn cấp nặng.
 ICS + Prednison > Prednison đơn thuần trên giảm cơn
hen cấp tái phát sau khi xuất viện. (Chứng cứ B)
 Budesonide 2400 mg/24g hiệu quả ~ Prednisone 40 mg
/24g trên giảm tái phát cơn hen. (Chứng cứ A).
GINA 2011, trang 76
VAI TRÒ ICS TRONG HEN NGAY SAU
CƠN CẤP

39. Sau khi bệnh nhân ổn định, chúng ta có thể chỉ định
thuốc kiểm soát hen trong vòng 1 tuần tới:
A. Prednison uống 40 mg
B. Budesonide phun khí dung 500 mcg x 4
C. Budesonide/formoterol 160/4,5 mcg 1 hút x 2 + 1 hút khi cần
D. Fluticasone/salmeterol 25/125 mcg 2 nhát x 2
E. Prednison uống + Budesonide phun khí dung

40. NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Tiêu chí chẩn đoán cơn hen cấp :
1. Chẩn đoán xác định
2. Đánh giá mức độ nặng
II. Điều trị cơn hen cấp:
1. Xử trí ban đầu
2. Phòng ngừa tái phát sớm
III. Kết luận

41. CHẨN ĐOÁN CƠN HEN CẤP
Bƣớc 1: Xác định giai đoạn diễn biến cơn hen cấp
DỌA VÀO
CƠN CẤP Xuất hiện ≥ 3 tiêu chí hen không kiểm soát
CƠN CẤP
THỰC SỰ Triệu chứng hen “nặng nề” hơn và “kéo dài” hơn
NGAY SAU
CƠN CẤP Nhu cầu dùng thuốc giảm triệu chứng< 1 lần/4h
Bƣớc 2: Xác định mức độ nặng cơn hen
Tiêu chí mức độ nặng nhẹ cơn hen Yếu tố làm nặng thêm cơn hen

42. CƠN CẤP
THỰC SỰ
(chọn cả 2)
1. Corticoid toàn thân uống hay tiêm
2. Budesonide liều cao + Salbutamol PKD
NGAY
SAU CƠN
CẤP
(chọn 1)
1. Prednison 40 mg/ ngày uống 5 – 7 ngày
2. Budesonide liều cao 5 – 7 ngày
3. Budesonide liều cao + Salbutamol PKD
4. Budesonide liều cao + Prednison uống
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

43. KẾT LUẬN
1. Chẩn đoán xác định vào cơn hen cấp và mức độ nặng
cơn hen cấp là rất quan trọng
2. Điều trị cơ bản cơn hen cấp vẫn là sử dụng thuốc giãn
phế quản đúng mức + corticoid toàn thân
3. ICS là thành phần không thể thiếu trong điều trị cơn
hen cấp vì :
• Tăng hiệu quả điều trị của thuốc dãn phế quản.
• Tăng hiệu quả kiểm soát hen sau xuất viện.