1. ‫מדינת ישראל‬
State of Israel
‫בקשה לאשרת עולה/אשרה לישיבת קבע‬
APPLICATION FOR IMMIGRANT’S/PERMANENT RESIDENT’S VISA
: Name ‫1. שם‬
Father's name ‫שם האב‬ First name ‫שם פרטי‬ Surname ‫שם משפחה‬
Previous name (if there has been a change of name) (‫השם הקודם במלואו )אם חל שיונוי‬
Address ‫2. כתובת‬
Place and date of Birth ‫3. מקום ותאריך הלידה‬
‫ מקום‬Place ‫ תאריך‬Date
Religion ‫5. דת‬ Sex ‫4. מין‬
Personal Status (Single, Married, Widowed, Divorced) (‫6. מצב משפחתי )רווק, נשוי, אלמן, גרוש‬
Present Nationality ‫8. אזרחות‬ Occupation ‫7. משלוח יד‬
Previous Nationality ‫9. אזרחויות קודמות‬
Passport Number ‫01. מספר דרכון‬
Valid until ‫תוקפו יפה עד‬ On ‫בתאריך‬ Issued at (‫11. ניתן ב-)מקום‬
Particulars of members of family accompanying the applicant ‫21. פרטים בנוגע לבני המשפחה הנלווים למבקש‬
Relationship Occupation
Religion ‫דת‬ Sex ‫מין‬ Age ‫גיל‬ Name ‫שם‬
‫קרבה משפחתית‬ ‫משלוח יד‬
Particulars of persons dependent on the applicant and NOT included in the application.13
:‫פרטים בנוגע לתלויים במבקש ואינם נלווים אליו‬
Relationship Occupation
Religion ‫דת‬ Sex ‫מין‬ Age ‫גיל‬ Name ‫שם‬
‫קרבה משפחתית‬ ‫משלוח יד‬
1

2. :(‫41. שהויות קודמות בארץ )זמני שהות ותאריכים, אם כתייר/תושב או עולה‬
Previous stays in the country (state approximate dates of entry and exit and whether as tourist / temporary resident or
immigrant):
Name and address of relatives or acquaintances in Israel and aboard: :‫51. שמות קרובים או מכרים בארץ ובחו"ל‬
:In Israel ‫- בישראל‬
.1
Address ‫כתובת‬ Name ‫שם‬
.2
Address ‫כתובת‬ Name ‫שם‬
:Aboard ‫- בחו"ל‬
.1
Address ‫כתובת‬ Name ‫שם‬
.2
Address ‫כתובת‬ Name ‫שם‬
Intended occupation in Israel (name and address of employer): :(‫61. במה יעסוק במדינה )שם וכתובת המעסיק‬
Means of support at applicant’s disposal: :‫71. ברשות המבקש האמצעים הבאים‬
:‫81. שם וכתובת של קרוב במדינת ישראל או בחו"ל אשר החזקתו של המבקש תהא עליו‬
Name and address of relative in Israel or abroad who will support applicant:
Has the applicant been guaranteed accommodation :(‫91. האם מובטח למבקש שכון בארץ )ציין פרטים‬
.‫אני מבקש/ת להעניק לי אשרת כניסה למדינת ישראל כעולה /כתושב/ת קבע והנני מצהיר/ה בזה שכל הפרטים דלעיל הינם נכונים‬
‫כמו כן אני מצהיר/ה בזה שלא עברתי עבירה פלילית .לא פעלתי נגד העם היהודי ובטחון מדינת ישראל ,לא חליתי במחלה העלולה לסכן את בריאות‬
.‫הציבור ,לא קיים נגדי צו מעצר שפוטי ואינני מבוקש/ת ע"י משטרה של מדינה כלשהי‬
I hereby apply for an immigrants/permanent resident’s visa to Israel and declare that all the above particulars are correct.
I also declare that I have not committed any criminal offence or any act directed against the Jewish people or the security of the
State of Israel and that I am not affected with any illness which might endanger public health. There is no judicial warrant of arrest
against me and I am not wanted by the police of any country.
‫חתימה‬ ‫תאריך ומקום‬
Signature Place and date
To be signed by all applicants for an immigrants visa to whom the law of return applies, with the exception of stateless
persons.
I the undersigned declare hereby that it is known to me that I shall automatically acquire Israel nationality upon my entry into Israel
as an immigrant, unless I make a declaration in writing on the prescribed form, prior to or on entry or during the three months
following my entry, in accordance with section 2 (c) (2) of the Nationality Law, that I do not wish to acquire Israel nationality and that
I wish to retain my present nationality. It is also known to me that should I not include my minor children in the above-mentioned
declaration, they will automatically acquire Israel nationality.
‫חתימה‬ ‫תאריך ומקום‬
Signature Place and date
:‫לשימוש המדור הקונסולרי‬
:‫תאריך קבלת הבקשה‬
:‫הנמקה והחלטה‬ :‫הערות‬
2