Bai giang viem co tim

1. PGS.TS. Vũ Minh Phúc
VIÊM CƠ TIM Ở TRẺ EM

2. MỤC TIÊU
1. Xác định các nguyên nhân gây viêm cơ tim ở trẻ em.
2. Áp dụng cơ chế sinh bệnh giải thích 5 bệnh cảnh trong diễn tiến của
viêm cơ tim do siêu vi.
3. Phân tích giá trị của các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, chẩn đoán
nguyên nhân viêm cơ tim do siêu vi.
4. Giải thích 6 nguyên tắc điều trị viêm cơ tim do siêu vi.

3. GIỚI THIỆU
• Viêm cơ tim là một tiến trình thâm nhiễm tế bào viêm ở cơ tim, kèm theo
hoại tử và/hoặc thoái hóa tế bào cơ tim lân cận, không giống với tổn
thương do thiếu máu trong bệnh lý mạch vành
• Tần suất mắc < thực sự vì có những BN không triệu chứng & chỉ chẩn đoán
tình cờ khi tử thiết.
Trên tử thiết, tần suất mắc: - 0,05-0,1% (dân số chung)
- 0,6-1,8% (trẻ em, người trẻ)
• Tuổi hay gặp: nhũ nhi, thiếu niên.
• Giới: trẻ lớn nam > nữ

4. NGUYÊN NHÂN
• Nhiễm trùng
- Siêu vi: thường gặp nhất
Adenovirus, Coxsackie virus, Echovirus: chiếm đa số
Các virus khác: hiếm
- Vi trùng, KST, nấm, protozoan, rickettsia: hiếm gặp
• Bệnh miễn dịch: thấp tim, bệnh Kawasaki, lupus đỏ, …
• Bệnh mạch máu mô liên kết
• Nhiễm độc: thuốc, độc tố bạch hầu, …..

5. Ari Pollack, Amy R. Kontorovich, Valentin Fuster, G. William Dec. Viral myocarditis -diagnosis, treatment options,
and current controversies.Nature Reviews Cardiology, volume 12, pages 670–680(2015)

6. VIÊM CƠ TIM DO SIÊU VI
(Viral myocarditis)

7. 1. BỆNH HỌC
• Tổn thương tim trong viêm cơ tim do siêu vi là do
- virus phá huỷ trực tiếp
- phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
• Đại thể: cơ tim mềm, nhão, xanh với những vùng sẹo
• Vi thể
- Giai đoạn cấp: thâm nhiễm tương bào, BC đơn nhân, BC ái toan
- Giai đoạn muộn: thâm nhiễm tế bào khổng lồ

8. Mô học tế bào cơ tim bình thường
GPB tế bào cơ tim trong viêm cơ tim cấp GPB tế bào cơ tim trong viêm cơ tim giai đoạn muộn
GPB: Đại thể - tim trong viêm cơ tim

9. 2. SINH BỆNH HỌC

10. • Gene và viêm cơ tim siêu vi

11. CTL: Cytotoxic T Lymphocyte
Laurent Andréoletti, Nicolas Lévêque, Camille Brasselet, Paul Fornes. Viral causes of human myocarditis.
Archiveof Cardiovascular disease. Vol 102, Issue6-7, June–July 2009, Pages 559-568
f)
tbgiettn?
NK:tb nhien
gréttrhvi
+betray,
EFF → mail.aygy.es/-WM
I
lilhrirnsman tharhtuon tinta
;

12. Ingrid Kindermann, Christine Barth, Felix Mahfoud,Christian Ukena, Matthias Lenski, Ali Yilmaz, Karin Klingel, Reinhard Kandolf, Udo
Sechtem, Leslie T. Cooper and Michael Böhm. Update on Myocarditis. Journal of the American College of Cardiology. Vol 59, isuue 9,
February 2012.
✓
E
tb as tins toNthud
Y '
↳
pug oiein
-
kdai in Hot leis tb
cdtimtthuldy →
Be

15. Schultheiss HP, Kühl U, Cooper LT. The management of myocarditis.
Eur Heart J. 2011; 32:2616–2625.
¥:*
:-b:*,
¥haintb
)
twirl boy
nvheinleis
-
☐
Be
hphutc ↓
hHañ [
htoñn

16. 3. LÂM SÀNG
• Bệnh sử
- Triệu chứng NSV hô hấp hoặc tiêu hoá (sốt, ho, sổ mũi, đau cơ, đau bụng, ói,
tiêu chảy): +/-
- Trẻ lớn: mệt, ói, khó thở, đau ngực
- Sơ sinh, nhũ nhi: bú kém, bỏ bú, ói, li bì, vả mồ hôi.
• Khám: bệnh cảnh suy tim, sốc tim
- Da xanh, vả mồ hôi, chi mát
- Mạch nhanh/chậm, đều/không đều, có thể không bắt được mạch; huyết áp
thấp hoặc không đo được; hiếm khi tím (SpO2 giảm khi phù phổi)
- Thở nhanh, có thể phổi có rale ẩm
- Nhịp tim nhanh/chậm, có thể có RLNT, gallop T3, có thể có âm thổi tâm thu
- Gan to
→ ¥1k tb
↳ d-hi the
"
di.ch : IDEg .
C. chins elm ctaiigdtoieap
thick
hint

17. 4. CẬN LÂM SÀNG
• Xét nghiệm máu → chẩn đoán
▪ Tăng các men tim, thường vào ngày 2-7 → tổn thương cơ tim
- Troponin I & T (bình thường 2 ng/ml)
- Creatinin kinase (CK)
- MB isoenzyme của CK (CK-MB)
- SGOT, SGPT
Nếu men tim bình thường → không loại trừ viêm cơ tim
▪ BNP & NT-proBNP tăng → suy tim
▪ Tăng bạch cầu máu & CRP ()
▪ Huyết thanh chẩn đoán siêu vi đặc hiệu (Mac Elisa)
• Dịch mũi họng: RT-PCR phát hiện siêu vi

18. 4. CẬN LÂM SÀNG
• ECG: có thể thấy
- Điện thế thấp
RDI + RDII + RIII < 15 mm
Biên độ QRS tối đa ở 1
đạo trình chi < 0,5 mV
- Thay đổi ST-T
- PR dài, QT dài
- Ngoại tâm thu, nhịp
nhanh thất, block
AV
https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/myocarditis/
¥-1
0

19. 4. CẬN LÂM SÀNG
• XQ ngực
- Bóng tim to (trường hợp tối cấp
có thể không to)
- Phổi ứ huyết (phù mô kẽ)
- Phù phổi, tràn dịch màng phổi ()
https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/postquestions/posttest.html

20. 4. CẬN LÂM SÀNG
• Siêu âm tim
- Dãn 4 buồng tim, tràn dịch màng tim (+/-)
- Suy chức năng thất trái: EF, SF giảm
- Dầy thành thất trái
- Huyết khối trong thành thất: hiếm gặp

21. 4. CẬN LÂM SÀNG
• Giai đoạn bán cấp, mãn
- MRI tim: đánh giá chức năng tim và
tiên lượng
- Radionuclide scanning (gallium-67
hoặc technetium-99n pyrophosphate)
tìm tổn thương viêm, hoại tử
- Sinh thiết nội mạc cơ tim: mô học, hoá
mô miễn dịch (không làm giai đoạn
cấp)
Cardiac magnetic resonance imaging (MRI) images of a young patient presenting with acute
chest pain syndrome due to acute myocarditis. (A) Long-axis and (B) short-axis T2-weighted
edema images demonstrating focal myocardial edema in the subepicardium of the left
midventricular lateral wall (red arrows). Corresponding (C) long-axis and (D)short-axis T1-
weighted late gadolinium enhancement images demonstrate presence of typical late
gadolinium enhancement in the subepicardium of the left midventricular lateral wall and the
basal septum (red arrows).
Ingrid Kindermann, ChristineBarth, Felix Mahfoud, Christian Ukena, Matthias
Lenski, Ali Yilmaz, Karin Klingel, Reinhard Kandolf, Udo Sechtem, LeslieT.
Cooper and Michael Böhm. Updateon Myocarditis. Journal of the American
College of Cardiology. Vol 59, isuue 9, February2012.

22. 4. CẬN LÂM SÀNG
Indications for endomyocardialbiopsy (EMB).
Guideline-based algorithm for whether EMB
is indicated. COR indicates Class of Recommendation;LOE, Level of
Evidence; and MRI, magnetic resonanceimaging. *Usually a
dilated cardiomyopathy. Fulminantmyocarditis may havenormal
end-diastolicdiameter with mildly thickened walls. Exclude
ischemic, hemodynamic(valvular, hypertensive), metabolic, and
toxic causes of cardiomyopathyas indicated clinically. Reprinted
from Bozkurt et al.3 Copyright © 2016, American Heart
Association, Inc.
=
-
r
Ew

23. 5. CHẨN ĐOÁN
• Chẩn đoán xác định: sinh thiết nội mạc cơ tim, MRI tim
• Chẩn đoán lâm sàng dựa vào
▪Những triêu chứng có ở hầu hết BN
- Suy tim cấp, gallop T3, RLNT
- Tăng troponin máu
- Siêu âm tim: suy chức năng tim mà không có bất thường cấu trúc tim
▪ Những triệu chứng có ở một số BN
- Triệu chứng NSV hô hấp hoặc tiêu hoá trong vòng 2 tuần trước đó
▪ ECG: gợi ý tổn thương cơ tim, RLNT

24. 5. CHẨN ĐOÁN
• Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào
- Phết mũi họng: cấy phân lập virus, giải trình tự gen
- Mac Elisa: huyết thanh chẩn đoán siêu vi
• Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh cơ tim
- ALCAPA (ĐM vành trái xuất phát từ ĐMP)
- Bệnh Kawasaki
- Nhiễm trùng huyết nặng
- RLNT nguyên phát

26. 6. XỬ TRÍ
• Điều trị sốc tim: nội khoa thất bại → ECMO
• Điều trị suy tim: lợi tiểu, dãn mạch (ACEI)
• Điều trị RLNT: nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ-thất
• Thuốc chống đông
- BN nặng trong ICU: unfractionated heparin phòng ngừa huyết khối
- Huyết động ổn định: aspirin cho đến khi chức năng thất cải thiện (EF > 40%)
- Có huyết khối trong tim: heparin phân tử lượng thấp (< 1 tuổi), warfarin (> 1 tuổi)
• Điều hoà miễn dịch: TTM gamma globulin
• Thuốc kháng virus: không thường quy

27. 7. TIÊN LƯỢNG ARVD: Arrythmogenic Right Ventricular Dysplasia
Diễntiến: tuỳ BN
- Tử vong, sơ sinh có thể 75%
- Phục hồi hoàn toàn
- Bệnh cơ tim dãn nở
- Viêm cơ tim kéo dài do tự miễn
- Viêm cơ tim mạn do virus
Biến chứng cấp
• Suy tim – Sốc tim
• RLNT nặng
- nhịp nhanh thất
- Rung thất
- Block nhĩ thất III
• Huyết khối thành tim Laurent Andréoletti, Nicolas Lévêque, Camille Brasselet, Paul Fornes. Viral causes of human myocarditis.
Archiveof Cardiovascular disease. Vol 102, Issue6-7, June–July 2009, Pages 559-568
what
youku.im/vet
"
ÑwinÑ

28. 7. TIÊN LƯỢNG
• Tử vong: 6-14% (giai đoạn cấp), < 5% (giai đoạn mạn tính)
• Yếu tố nguy cơ tử vong
- Thể tối cấp
- Suy chức năng thất trái nặng (EF <30% hoặc FS có Z-score <-2)
- ECMO, VAD (ventricular assistance device)
- Điều trị vận mạch (milrinone, dobutamine, dopamine)
- RLNT nhanh
- Peak B-type natriuretic peptide >10,000 pg/mL
• Ghép tim: 5-20% BN giai đoạn cấp có chỉ định
• Bệnh cơ tim dãn nở: 27-40% những BN hồi phục diễn tiến thành bệnh cơ tim dãn nở